CC BY
106
Н. О. Мусин, Г. Ж. Жазбаева, Т. И. Цой, Г. Е. Сембекова, Н. И. Юн
ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА
Курс реаниматологии Карагандинского государственного медицинского университета (Караганда)
Синдром токсического шока (СТШ) впервые описан в 1978 г. J. K. Tadd у женщин при использовании вагинальных тампонов. В США с 1980 г. СТШ считается отдельным заболеванием. В 1997 г. в Лондоне состоялась международная конференция по СТШ.
Между тем частота развития СТШ составляет в среднем 0,016% (16 случаев на 100 000), у менструирующих женщин 3-14,4 случая на 100 000 в г. Отмечается рост заболеваемости СТШ, не связанной с менструациями, и в настоящее время приближается к 50% от всех случаев.
Установлено, что СТШ вызывается специфическим токсином St. aureus - ТСТШ-1. Появление признаков СТШ связано не с массивным ростом бактерий, а с продуцируемым ими токсином. Поэтому при тяжелой клинической симптоматике локальные проявления инфекции могут отсутствовать или быть незначительными. ТСТШ-1 является антигеном, который воздействует на иммунную систему, а затем на жизненно важные органы. СТШ развивается преимущественно у лиц с низким уровнем антител к ТСТш-1.
Примерно у 10% женщин влагалищная микрофлора содержит St. aureus, десятая часть которых продуцирует ТСТШ-1. Антитела на защитном уровне обнаружены у 98% женщин, носителей St. aureus, выделяющих ТСТШ-1.
СТШ развивается у лиц различного возраста и пола, а не только у женщин во время менструации при использовании тампонов. СТШ встречается при ожоговой болезни, ЛОР-патологии, в челюстно-лицевой, реконструктивной, абдоминальной хирургии, инфекционных заболеваниях.
В акушерско-гинекологической практике СТШ поражает в основном молодых женщин после родов и абортов.
При носительстве штаммов St. aureus, выделяющих ТСТШ-1, для развития СТШ необходимо иметь очаг погибших клеток при ожоге, травме, некрозе раны; в матке, влагалище после родов, аборта, во время менструаций; из-за наличия инородного тела (тампон, дренаж, катетер). Имеет значение и «фактор прорыва»: вторичная обработка гнойной раны, ожоговой поверхности, различные манипуляции и инструментальные исследования.
При низком уровне антител к ТСТШ-1 или их отсутствии в ответ на активацию Т-лимфоци-тов, Д-галактозамин-чувствительных систем и последующий выброс цитокинов (IL-1,2,6, TNF)
происходит накопление последних в серозных оболочках, что приводит к нарушению микроциркуляции и другим проявлениям СТШ.
Клинические проявления СТШ могут начаться через 2-25 сут от момента воздействия этиологического фактора, однако в большинстве случаев это происходит в первые дни. Для СТШ характерны острое начало с появлением гипертермии (обычно выше 39°С), артериальной гипотонии и сыпи. Сыпь появляется в начале болезни в виде солнечной эритемы, на которую могут не обращать внимания или принять за аллергию на лекарства. Эти три признака встречаются в 100% случаев. В первые дни бывают также рвота и диарея (у 90% больных). При неблагоприятном течении заболевания через 48 ч развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) как признак полиорганной недостаточности.
К наиболее частым симптомам относят миалгию (мышечные и кожные боли при движении, дотрагивании), боли в области суставов. На второй неделе болезни появляется шелушение на лице, туловище и конечностях (100% случаев). На ладонях и стопах пласты кожи сходят, как кожура.
У женщин наблюдается кольпит, гиперемия половых губ, слизистой влагалища или гнойные выделения. СТШ может развиться после нормальных родов. У большинства родильниц с СТШ отсутствует эндометрит. При СТШ у больных аку-шерско-гинекологического профиля в большинстве случаев первично-очаговые признаки инфекции не обнаруживаются или минимальны. Через 2 мес. могут проявиться отдаленные последствия в виде миалгии, аменорреи, расслоения ногтей. СТШ может рецидивировать в случаях, связанных с менструацией (30%).
При своевременной диагностике СТШ и рано начатой терапии можно избежать летального исхода.
При постановке диагноза опираются на симптомы заболевания и лабораторные данные. St. aureus может быть высеян из очага инфекции или крови. Токсин (ТСТШ-1) выделяется с раневой поверхности, из спинно-мозговой жидкости, влагалища, крови, регионарных лимфоузлов.
Одним из лабораторных признаков СТШ является отсутствие или низкий уровень антител к ТСТШ-1. За рубежом разработан экспресс-метод, результаты которого готовы через 10 мин.
Лечение СТШ заключается в устранении инфекции и борьбе с нарушениями гемодинамики и функций жизненно важных органов и систем (санация очага, удаление инородного материала; антибиотики: клиндамицин, диклоксациллин, циклоспорин-А, полимиксин В, полусинтетические пенициллины или цефалоспорины). Для борьбы с синтезом токсина применяют ингибиторы протеинового синтеза (клиндамицин, гента-мицин, эритромицин или кларитромицин).
Для оптимизации транспорта кислорода рекомендуется искусственная вентиляция легких
в разных режимах в зависимости от наличия или отсутствия ОРДС.
Противошоковая терапия включает в себя борьбу с гиповолемией (инфузия плазмозамени-телей) и введение дофамина. Для пассивной иммунизации внутривенно вводят иммуноглобулин G: интраглобин - 2-5 мл/кг в течение 2-3 сут, пентаглобин (IgG и IgM) по 5 мл/кг/сут трижды, а также антистафилококковую плазму и антистафилококковый гамма-глобулин.
Ретроспективный анализ неясных случаев шока с летальным исходом у 4 больных позволяет нам думать о развитии у них СТШ. Два случая были связаны с родами у молодых женщин, когда был высеян St. aureus. Однако им был выставлен септический шок. Один случай имел место у ребенка 5 лет с ожоговой болезнью, который умер от шока накануне выписки домой, когда площадь ожога после длительного лечения уменьшилась до размера монеты. Ему тоже был выставлен септический шок, однако все симптомы соответ-
ствовали СТШ. Также имел место случай у женщины 48 лет с небольшой площадью ожога (1012% 1-2 степени) с типичной клиникой сТш, который приняли за анафилактический шок.
ВЫВОДЫ
1. СТШ зачастую расценивается как септический или анафилактический шок, а имеющиеся симптомы ошибочно относят к другим заболеваниям из-за недостаточной информации и неосведомленности врачей об этой патологии.
2. Для своевременной диагностики СТШ необходимо знание клинических признаков этого заболевания наряду с серологическим типирова-нием и бактериологическим исследованием.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коноводова Е. Н. Синдром токсического шока у женщин детородного возраста //Рос. мед. журн. - 2002. - №6. - С. 43 - 47.
2. Мусин Н. О. Септический шок. Синдром токсического шока. Учебно-методическое пособие. -Караганда, 2007. - 46 с.
N. O. Musin, G. Z. Zhazbayeva, T. I. Tsoi, G. Y. Sembekova, N. I. Yun PECULIARITIES OF TOXIC SHOCK SYNDROME
Syndrome of toxic shock (STS) is often estimated as septic or anaphylactic shock. Except it there isn't sufficient doctors' inquiry about this pathology. For opportune diagnostics of (STS) it is important to know clinical signs of this disease with serologic typing and bacteriological investigation.
Н. О. Мусин, Г. Ж. Жазбаева, Т. И. Цой, Г. Е. Сембекова, Н. И. Юн ТОКСИКАЛЬЩ ШОК СИНДРОМЫНЬЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Токсикалык шок синдромы (ТШС) кебшесе септикалык жэне анафилактикалык шок ретшде бараланады. Солай болранымен осы патология туралы дэр^ерлердщ хабардар болу декгей жетктказ. Токсикалык шок синдромын тикт уакытында диагностикалау Yшiн осы аурудьщ клиникалык белплерш, серологиялык бел^ мен бактериологиялык зерттелуш бту мачызды.
С. А. Тугузбаева
АНАЛИЗ ПРИЧИН СМЕРТНОСТИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Областной противотуберкулезный диспансер (Караганды)
Туберкулез остается важной проблемой общественного здравоохранения во всем мире. Согласно оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2005г. в мире выявлено 8,8 миллионов случаев туберкулеза, 1,6 млн человек умерли от туберкулеза [1].
Общеизвестный кризис в начале 90 годов после распада СССР имел тяжелые последствия. Экономический спад, ухудшение экологической обстановки, миграционные процессы, снижение жизненного уровня уязвимых групп населения, недостаточное финансирование здравоохранения в целом и противотуберкулезных мероприятий в частности привели к значительному ухудшению ситуации с туберкулезом. Все это способствовало стремительному росту заболеваемости и смертности населения от туберкулеза [2].
Последние годы эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Карагандинской области стабилизировалась, но при этом вопросы борьбы с данной патологией сохраняют свою актуальность. Государственные затраты на профилактику и лечение растут из года в год, смертность от туберкулеза снижается медленно. Как правило, умирают социально и экономически уязвимые люди, чаще всего не имеющие постоянного места работы, в основном жители города, многие из них - вернувшиеся из мест заключения (СИЗО, тюрьмы, колонии).
Так, в Карагандинской области показатель смертности от туберкулеза остается высоким. За последние три года этот показатель колеблется в пределах 18,5-26 на 100 000 населения.
Целью исследования явилось изучение причин смерти больных, страдающих хроническими формами туберкулеза легких.
Изучены причины смертности среди больных с хроническими формами туберкулеза органов дыхания в специализированном отделении Карагандинского областного противотуберкулезного диспансера, рассчитанного на 90 коек. При этом акцентировалось внимание на основных
Медицина и экология, 2010, 3
199
