CC BY
96
Особенности респираторных проявлений аллергии в зимний период
Л.В. Лусс1, Е.В. Назарова2
ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России, Москва 1 Д.м.н., профессор 2 К.м.н., старший научный сотрудник, врач аллерголог-иммунолог
В настоящее время около трети населения планеты страдает различными аллергическими заболеваниями. Аллергия и аллергические заболевания давно вышли за рамки узкоспециализированных дисциплин и представляют серьезную медико-социальную проблему в связи с высокой распространенностью, тяжестью клинического течения и прогноза, большими финансовыми затратами на лечение и реабилитацию пациентов. Лидирующие позиции в структуре аллергических заболеваний занимают респираторные проявления аллергии - бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР).
Известно, что в различные сезоны (лето, осень, зима, весна) течение любого аллергического заболевания характеризуется своими особенностями, требующими коррекции терапии и специальных мероприятий, направленных на максимальное снижение негативных сезонных влияний на течение болезни.
Дыхательная система в значительной степени обеспечивает успешную адаптацию человека к условиям окружающей среды, и поэтому ее функциональное состояние может значимо менять-
ся в зависимости от сезона года. Многочисленные исследования подтверждают, что изменения окружающей среды в зимний период оказывают существенное влияние на течение БА и АР.
Бронхиальная астма в зимний период
На частоту обострений и степень тяжести БА в зимний период оказывают влияние многие факторы (табл. 1).
Влияние низкой температуры
Характерным признаком БА является бронхиальная гиперреактивность (БГР) - бронхо-
констрикторная реакция дыхательных путей, развивающаяся при воздействии на слизистую оболочку аллергенов и/или неспецифических провоцирующих факторов, одним из которых является холодный воздух. По данным Э.А. Доценко и соавт., около 50% больных БА демонстрируют ухудшение легочной функции при проведении холодовой пробы. Холодовая БГР существенно ухудшает течение заболевания и снижает качество жизни у пациентов с БА в зимний сезон. Е.А. Григорьевой и Л.П. Кирьян-цевой было доказано, что тепло-потери органами дыхания за счет
Таблица 1. Особенности течения и контроля БА в зимний период
Сезонные особенности
Возрастает роль
неспецифических
раздражителей
(холод и др.).
Чаще обострение
хронических
воспалительных
заболеваний —
триггеры.
Больше
заболеваемость респираторными инфекциями — триггеры. Усиление тяжести клинического течения БА
Особенности терапии
Контроль за адекватностью базисной терапии (в том числе пикфлоуметрия). Дифференцированный подход к усилению противовоспалительной или бронхолитической терапии (зависит от выраженности аллергического воспаления и неспецифической гиперреактивности дыхательных путей. Обязательно выдавать паспорт больного аллергическим заболеванием
Особенности профилактики
Элиминация причинно-значимых аллергенов и устранение/уменьшение контакта с неспецифическими раздражителями. Профилактика обострений инфекций (закаливание, ограничение контактов с больными, вакцинация, иммуномодулирующая терапия).
Профилактика обострений БА (АСИТ, неспецифическая гипосенсибилизация)
нагревания вдыхаемого воздуха и насыщения его влагой зимой в 1,5 раза выше, чем в переходные периоды, и в 2 раза выше, чем летом. В исследовании R.D. Farley et al. выявлено, что охлаждение слизистой дыхательных путей -более мощный триггер бронхо-констрикции, чем воздействие сухого воздуха.
В основе БГР при БА лежат повреждение эпителия дыхательных путей, увеличение его проницаемости для аллергенов, раздражение нервных окончаний различными медиаторами воспаления, что и приводит к развитию бронхоспазма. В механизмах хо-лодовой БГР существенная роль принадлежит неспецифической дегрануляции тучных клеток. Формирование БГР связано не только с альтерацией эпителия, но и с уровнем IgE в сыворотке крови. Отмечено, что чем выше уровень IgE, тем выше уровень БГР и наоборот.
Важную роль в развитии брон-хоспазма в ответ на вдыхание холодного воздуха играют лей-котриены. Это подтверждают исследования, в которых доказывается эффективность антагонистов лейкотриеновых рецепторов в предупреждении бронхо-констрикции при эукапнической гипервентиляции холодным воздухом.
Таким образом, формирование БГР у больных БА обусловлено комплексным воздействием различных факторов: персисти-рующее воспаление в бронхах, наличие структурных изменений стенки бронхиального дерева, характерных для ремоделин-га, нарушение нейрорегуляции бронхомоторного тонуса, высокий уровень IgE в сыворотке кро-
ви, изменение функции гладкой мускулатуры бронхов и др.
Клиницистам следует учитывать, что БГР отмечается не только у больных БА, но и при таких аллергических заболеваниях, как АР и атопический дерматит. Транзиторное повышение БГР может сохраняться после бактериальных и вирусных инфекций в течение нескольких недель и даже лет, проявляясь периодами навязчивого кашля и одышки. Даже среди практически здоровых лиц у 4-48% выявляется БГР.
Низкая температура окружающей среды оказывает как прямое воздействие на течение бронхиальной астмы, так и опосредованное, связанное с учащением респираторных инфекций, изменением уровня аллергенов и поллютантов, использованием обогревателей и др.
Существенную роль в ухудшении течения БА в зимний период играют колебания температуры, особенно неблагоприятны переходы через ноль. Z. Хи а1. выявили статистически значимую взаимосвязь между колебаниями температуры воздуха в течение дня и частотой госпитализации детей, больных БА. Наиболее сильное воздействие оказывали колебания температуры воздуха больше 10°С: это сопровождалось учащением госпитализаций на 31%. Дело в том, что изменение погоды может оказывать влияние на иммунную систему. А. а1. сообщают, что рез-
кое изменение температуры вдыхаемого воздуха ассоциируется с высвобождением провоспали-тельных медиаторов из тучных
клеток. Данная проблема особенно актуальна в связи с современными изменениями климата.
Температура окружающей среды может оказывать и непрямое воздействие на течение БА через другие триггеры заболевания, такие как вирусная инфекция, уровень аллергенов и поллютантов, использование обогревателей или кондиционеров, количество времени, проводимое на улице, физическая активность. Так, в холодное время года концентрация озона в атмосфере выше, чем в теплое, поэтому возможно причиной ухудшения заболеваний респираторного тракта является сочетанное воздействие озона и низкой температуры.
Каждый сезон характеризуется уникальным сочетанием атмосферных факторов, влияющих на больных БА. В ряде исследований показано, что метеорологическими факторами риска ухудшения течения БА, кроме низкой температуры окружающей среды, являются высокое атмосферное давление, слишком низкая или высокая относительная влажность воздуха, выраженные колебания влажности. Согласно данным Э.А. Доценко и соавт., к обострению БА зимой приводит рост относительной влажности на фоне увеличения колебаний между максимальной и минимальной температурами в течение дня.
Влияние респираторной инфекции
Ведущими причинами снижения контроля над БА, учащения обострений заболевания в зимний период являются увеличение частоты острых респираторных инфекций и обострение
хронических воспалительных заболеваний (вирусных, бактериальных или грибковых). Согласно результатам многоцентрового исследования, посвященного влиянию простуды на течение БА, около половины (44%) всех случаев острых респираторных инфекций за год приходится на зимний сезон. А поскольку более 80% обострений БА у детей и около 50% обострений БА у взрослых связаны с вирусными инфекциями, увеличение частоты обострений БА в зимний период является закономерным.
Воздействие аллергенов
Если рассматривать спектр аллергенов в различные сезоны, то можно заметить, что любая группа аллергенов может стать причиной обострения аллергического заболевания независимо от времени года, но этиологическая значимость аллергенов в различные сезоны проявляется по-разному (табл. 2).
Так, известно, что в летний и весенний периоды отмечается более высокая этиологическая значимость аллергенов пыльцы растений, перепончатокрылых насекомых, плесневых грибов. В осенний период увеличивается этиологическая роль бытовых, эпидермальных, грибковых аллергенов.
В свою очередь, зимний период характеризуется высокой этиологической значимостью всех групп аллергенов. Исключение составляет пыльца растений. Однако обострение полли-ноза встречается даже зимой при контакте с пыльцой цветов или комнатных растений. В зимний период значительно увеличивается роль бытовых (особенно
постельных клещей) и эпидермальных аллергенов. По данным I.S. Choi et al., выраженность у больных БА клинически значимой сенсибилизации (по прик-тесту) к клещам домашней пыли различалась в разное время года: 70,4% летом, 88,5% весной/осенью, 95,2% зимой. Корреляционный анализ в рамках того же исследования подтвердил наличие прямой зависимости между сенсибилизацией к клещу домашней пыли и БГР у больных БА в зимний период.
Витамин D
Свой вклад в ухудшение течения БА вносит и дефицит (недостаток) витамина Б, чаще встречающийся в зимнее время года. Связь между дефицитом витамина Б и БГР, более низкими значениями функции внешнего дыхания и худшим контролем БА подтверждена во многих исследованиях. Стоит отметить, что эта проблема встречается не только у детей. Так, недавнее исследование М. Со1ишЪо а1. у пожилых больных БА, проведен-
Таблица 2. Аллергены и аллергические заболевания, наиболее часто встречающиеся в различные сезоны
Сезон Этиологически значимые аллергены Аллергические заболевания, наиболее часто обостряющиеся в сезоне
Зима Бытовые Эпидермальные Пищевые Инсектные (нежалящие) Холод Инфекционные (вирусы, грибы, бактерии) Лекарственные БА, АР, атопический дерматит (бытовые аллергены, инфекции, особенно вирусы) Холодовая аллергия (системная) Холодовая крапивница Пищевая аллергия Лекарственная аллергия
Весна Пыльцевые Бытовые Эпидермальные Пищевые Инсектные Холод Инфекционные (грибы, вирусы, бактерии) Лекарственные БА, АР, атопический дерматит (бытовые, вирусы, грибы) Поллиноз ("весенний") Пищевая аллергия Лекарственная аллергия Холодовая аллергия (системная) Холодовая крапивница
Лето Пыльцевые Бытовые Эпидермальные Пищевые Инсектные (перепончатокрылые и др.) Инфекционные (грибы, вирусы, бактерии) Лекарственные Поллиноз ("летний") Пищевая аллергия Атопический дерматит Инсектная аллергия БА и АР (пыльцевые, бытовые, грибы) Холодовая аллергия (системная) Холодовая крапивница
Осень Пыльцевые Бытовые Эпидермальные Пищевые Инсектные Холод Грибковые Лекарственные БА и АР (особенно грибковые) Атопический дерматит Поллиноз ("осенний") Пищевая аллергия Инсектная аллергия (нежалящие, "домашние" и др.) Лекарственная аллергия Холодовая аллергия (системная) Холодовая крапивница
ное поздней осенью-зимой, выявило, что у 79% обследованных уровень витамина D в крови был ниже нормы. В рамках того же исследования ученые подтвердили, что уровень витамина D был ниже у пациентов с неконтролируемым течением БА, а курс терапии витамином D в течение 12 нед улучшает показатели АСТ-теста.
Клинические особенности
В зимний период отмечается более частое обострение БА - как атопической, так и неатопиче-ской форм - и более тяжелое клиническое течение заболевания.
По данным S.L. Janson et al., в зимний сезон у больных БА усиливаются симптомы заболевания, увеличивается потребность в применении пероральных стероидов, учащаются обращения за неотложной медицинской помощью.
Согласно результатам 8-летнего исследования Y. Zhang et al., пик госпитализаций пациентов с БА приходится на зимний период. По данным Y. Zhang et al., снижение температуры воздуха отсроченно воздействует на увеличение числа госпитализаций пациентов с БА и продолжается около 14-30 дней. Это подтверждают и данные R.A. Covar et al., согласно которым обострения БА у детей достоверно чаще встречаются зимой, чем летом. При регрессионном анализе было выявлено, что зимний сезон в 2,3 раза увеличивает риск развития обострения БА у детей. Исследователи из Китая выявили прямую зависимость: чем ниже температура окружающей среды, тем выше риск ухудшения БА у детей.
По данным исследования Н.Л. Перельмана и соавт., средние показатели качества жизни (по вопросникам ЯЕ-Зб и AQLQ) у больных БА ниже зимой, чем в летний период года.
Особенности наблюдения и лечения
Все больные БА нуждаются в профилактическом обследовании (диспансеризации) врачом аллергологом-иммунологом в зимний период с целью персонификации и оценки контроля за симптомами заболевания, а также в проведении профилактических мероприятий (см. табл. 1).
В зимний сезон у больных бронхиальной астмой усиливаются симптомы заболевания, увеличивается частота госпитализации и применения пероральных глю-кокортикостероидов.
По данным ЯХ. Janson а1., зимой у пациентов с БА более выражена среднесуточная вариабельность пиковой скорости выдоха (по данным пикфлоуме-трии), что подтверждает усиление БГР. В рамках того же исследования было доказано, что ре гулярное измерение пиковой скорости выдоха и ведение дневника пикфлоуметрии, составление индивидуального плана лечения БА и регулярный прием пациентами ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) позволяют улучшить контроль БА в зимние месяцы.
Для достижения достаточного клинического эффекта и контроля за симптомами БА у конкретного пациента в зимний период необходимо выявлять доминирующие факторы, ответственные за особенности клини-
ческого течения заболевания, и использовать различные варианты лечения, включающие ИГКС, Р2-адреномиметики длительного действия, их различные сочетания или фиксированные комбинации.
Чрезвычайно важно установить, что именно определяет особенности клинического течения БА у конкретного пациента, связано ли это с преобладанием аллергического воспаления или бронхоспастического (тканевая назальная и бронхиальная гиперреактивность и чувствительность) синдрома. В таких случаях врач проводит индивидуальную коррекцию терапии. При преобладании аллергического воспаления врач усиливает только терапию ИГКС, не меняя количество бронхолитиков, а в случае усиления БГР возможно увеличение дозы только бронхолитиков.
Следует помнить и разъяснять пациентам, что маски, укрывающие нос и рот (с этой целью может быть использован и шарф), а также предварительный прием Р2-адреномиметика уменьшают вероятность развития приступа в ответ на вдыхание холодного воздуха.
Аллергический ринит в зимний период
Существенной коррекции терапии в зимний период требуют и больные АР (табл. 3).
В зимний период для больных АР характерны следующие сезонные особенности:
• возрастает роль неспецифических раздражителей (холод, физические факторы и др.);
• возрастает роль вазомоторного компонента в патогенезе ринита;
• чаще развиваются острые респираторные инфекции, бактериальные и грибковые заболевания - триггеры обострения аллергических заболеваний;
• часто отмечается усиление тяжести клинического течения АР.
В зимний сезон у больных АР, наряду с провоцирующими факторами обострения заболевания, сходными с таковыми у пациентов с БА, возрастает роль вазомоторного компонента в патогенезе ринита. Более полувека назад В.И. Воячек определил вазомоторный ринит как ложный ринит, при котором насморк обусловлен не столько воспалением слизистой оболочки носа, сколько вегетативно-сосудистой дисфункцией, провоцируемой различными триггерами. Дилатация сосудов носовых раковин или назальная гиперреактивность развивается у этих пациентов под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, не связанных с иммунологическими реакциями. Триггерными факторами вазомоторного компонента в патогенезе АР являются: холод, повышенная влажность, табачный дым, алкоголь, сильные запахи, эмоциональный стресс, гормональные дисфункции, прием некоторых лекарственных средств и др. Предполагают, что в генезе вазомоторного компонента при АР, особенно в зимний период, важную роль играет нарушение деятельности эфферентных структур, отвечающих за регуляцию тонуса сосудистой сети носовых раковин, однако пока научного подтверждения эта теория не имеет.
В комплексное лечение больных АР с наличием вазомоторного компонента в зимний период,
Таблица 3. Особенности течения и лечения АР в зимний период
Сезонные особенности
Возрастает роль
неспецифических
раздражителей.
Возрастает роль
вазомоторного
компонента
в патогенезе
ринита.
Чаще
респираторные инфекции, бактериальные и грибковые заболевания — триггеры. Усиление тяжести клинического течения АР
Особенности терапии
Контроль за адекватностью базисной терапии. Дифференцированный подход к усилению противовоспалительной терапии, что зависит от:
• выраженности аллергического воспаления (увеличения дозы противовоспалительных средств)
• выраженности неспецифической тканевой назальной гиперреактивности (увеличения дозы антигистаминных препаратов)
• выраженности вазомоторного компонента (увеличение дозы противовоспалительных средств и неспецифические (физиотерапевтические) методы терапии).
Обязательно выдавать паспорт больного аллергическим заболеванием
Особенности профилактики
Профилактика обострений инфекций (закаливание, ограничение контактов с больными, вакцинация, иммуномодулирующая терапия по показаниям). Профилактика обострений АР:
• АСИТ
• неспецифическая гипосенсибилизация.
Элиминация причинно значимых аллергенов и устранение/уменьшение контакта
с неспецифическими раздражителями
наряду с базисной терапией ин-траназальными глюкокортико-стероидами, входит назначение короткого курса деконгестантов, которые суживают периферические сосуды, уменьшают отечность слизистой оболочки носа,
У пациентов с аллергическим ринитом зимой возрастает роль вазомоторного компонента в патогенезе заболевания, что часто требует консультации отоларинголога и коррекции терапии.
гиперемию и экссудацию. Используются и композитные препараты, содержащие вещества антигистаминного и а-адрено-миметического действия. Однако добиться лучшего клинического эффекта у больных АР с выраженным вазомоторным компонентом возможно только
при совместном ведении таких пациентов врачами аллергологом-иммунологом и отоларингологом.
Заключение
Многими авторами показано, что в экстремальных природных условиях (холод, жара) или в экстремальные сезоны года (холодная зима, жаркое лето) у человека наиболее уязвимыми оказываются органы дыхания. Характерная для холодного времени года увеличенная нагрузка на респираторную систему сопровождается повышенной заболеваемостью респираторными инфекциями и ухудшением течения хронических заболеваний дыхательных путей, в том числе БА и АР. Для успешного лечения данных заболеваний клиницистам необходимо учитывать сезонные особен-
ности течения БА и АР в зимний период.
Следует заметить, что только интегральный подход к лечению аллергических заболеваний с привлечением специалистов различного профиля (аллергологи-иммунологи, пульмонологи, отоларингологи, дерматологи и др.) позволит добиться успешных результатов в контроле за симптомами аллергии.
Рекомендуемая литература
Гавалов С.М. // Consilium Medicum. 1999. № 1. С. 3.
Григорьева Е.А., Кирьянцева Л.П. // Бюл. сиб. мед. 2014. Вып. 51. С. 62. Доценко Э.А. и др. // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2004. № 4. С. 86.
Колосов В.П. и др. // Бюл. сиб. мед. 2010. Вып. 37. С. 35.
Перельман Н.Л. // Бюл. сиб. мед. 2009. Вып. 31. С. 29.
Приходько А.Г. и др. // Бюл. сиб. мед. 2014. Вып. 53. С. 36.
Савельев Б.П. и др. // Бюл. сиб. мед. 2002. № 4. С. 121.
Berline G., Barnes N. // Lancet. 2000. V. 335. P. 1029.
Buckley J.P., Richardson D.B. // Environ. Health. 2012. V. 11. P. 55. doi: 10.1186/1476-069X-11-55.
Choi I.S. et al. // Allergy Asthma Immunol. Res. 2012. V. 4. P. 192.
Columbo M. et al. // Allergy Asthma Clin. Immunol. 2014. V. 10. P. 48. doi: 10.1186/1710-1492-10-48.
Covar R.A. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2008. V. 122. P. 741.
Farley R.D. et al. // Thorax. 1988. V. 43. P. 289.
Fischer A.R. et al. // Thorax. 1997. V. 52. P. 1074.
Fleming D.M. et al. // Thorax. 2000. V. 55. P. 662.
Gao Y., Vanhoutte P.M. // J. Appl. Physiol. 1994. V. 76. P. 1843.
Guo Y. et al. // Plos One. 2012. V. 7. P. e42232. doi: 10.1371/journal.pone.0042232. Janson S.L. et al. // Chest. 2010. V. 138. P. 1148.
Mireku N. et al. // Ann. Allergy Asthma
Immunol. 2009. V. 103. P. 220.
Nadel J.A. // Am. Rev. Respir. Dis. 1988.
V. 138. № 3. Pt. 2. P. 22.
Togias A. et al. // J. Clin. Invest. 1985. V. 1.
P. 127.
Walter M.J. et al. // Eur. Respir. J. 2008. V. 32. P. 1548.
Xu Z. et al. // Environ. Health. 2013. V. 12. P. 12. doi: 10.1186/1476-069X-12-12. Zhang Y. et al. // PLoS One. 2014. V. 9. P. e102475. doi: 10.1371/journal.pone.0102475.
Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования
"РРЙКТННЕСКЙЯ пульмонология"
Журнал выходит 4 раза в год ВМЕСТО журнала "Атмосфера. Пульмонология и аллергология". Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 440 руб., на один номер - 220 руб.
Подписной индекс 81166.
Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий, —
"АСТМА и АЛЛЕРГИЯ"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 300 руб., на один номер - 150 руб.
Подписной индекс 45967.
Подписку на наши журналы можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал нашего издательства можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
