ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ЭКОНОМИЧЕСКИ РАЗВИТЫХ СТРАНАХ В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ COVID-19 (ОБЗОР ЗАРУБЕЖНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ)

Мингазова Э.Н.; Тлиашинова И.А.

COVID-19

Мингазова Э. Н.1,2 3, Тлиашинова И. А.1

ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ЭКОНОМИЧЕСКИ РАЗВИТЫХ СТРАНАХ В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ COVID-19 (ОБЗОР ЗАРУБЕЖНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ)

'ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064,

г. Москва;

2ФГБОУ ВО «Российский Национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России, 117997,

г. Москва;

3ФГБУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420012, г. Казань

Представлены современные тенденции репродуктивно-демографического процесса в зарубежных развитых странах. На сегодняшний день суммарный коэффициент рождаемости во всех европейских странах ниже минимального показателя, необходимого для обеспечения воспроизводства населения в долгосрочной перспективе: на одну женщину в течение жизни приходится 2,1 ребенка. Согласно статистике, в 2019 г. в европейских странах родилось 4,167 млн детей, что соответствует 9,3 рождения на 1 тыс. человек. В 2019 г. в этих странах на одну женщину пришлось 1,53 ребенка (1,54 в 2018 г.). Самые низкие суммарные коэффициенты рождаемости в 2019 г. были зарегистрированы на Мальте (1,14), в Испании (1,23), в Италии (1,27). В США отмечается снижение уровня бездетности среди женщин с высшим образованием, что ставит под сомнение устоявшееся наблюдение о наличии положительной взаимосвязи между образованием и бездетностью. Бесплодие затрагивает примерно 8—12% пар во всем мире, при этом в развитых странах бесплодны около 15% всех пар. В связи с проблемой сокращения рождаемости в развитых странах исследователи выделяют также проблемы увеличения среднего возраста матерей при родах (30—35 лет и старше), интервалов между родами, развития вспомогательных репродуктивных технологий, исходов беременности, здоровья новорожденных в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Исследователи, отмечая вызванные глобальной пандемией новой коронавирусной инфекции COVID-19 дефицит ресурсов, сложности с предоставлением медицинских услуг в области репродуктивного здоровья, риски для материнских и перинатальных исходов у беременных женщин с COVID-19, полагают, что в настоящее время еще нет полной картины влияния пандемии на глобальные показатели репродуктивно-демографического процесса.

Ключевые слова: рождаемость; бесплодие; низкая масса тела при рождении; вспомогательные репродуктивные технологии; COVID-19.

Для цитирования: Мингазова Э. Н., Тлиашинова И. А. Особенности репродуктивно-демографического процесса в экономически развитых странах в условиях пандемии COVID-19 (обзор зарубежной литературы). Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2022;30(2):185—194. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2022-30-2-185-194

Для корреспонденции: Мингазова Эльмира Нурисламовна, д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБНУ «Национальный научно-исслдовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, e-mail: [email protected]

Mingazova E. N.L 2 3, Tliashinova I. A.1 THE CHARACTERISTICS OF REPRODUCTIVE DEMOGRAPHIC PROCESSES IN ECONOMICALLY DEVELOPED COUNTRIES IN CONDITIONS OF COVID-19 PANDEMIC: INTERNATIONAL

PUBLICATIONS REVIEW

1N. A. Semashko National Research Institute of Public Health, 105064, Moscow, Russia;

2The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education "N. I. Pirogov Russian National Research Medical University" of Minzdrav of Russia, 117997, Moscow, Russia;

3The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education "The Kazan State Medical University of

Minzdrav of Russia, 420012, Kazan, Russia

The article presents current trends in reproductive demographic process economically developed countries. Today, the total fertility rate in all European countries is below the minimum required to ensure population reproduction in long term — 2.1 children per woman during her life. According statistic data, 4.167 million children were born in the EU in 2019 that corresponds to 9.3 births per 1000 of population. In the EU, 1.53 children went to one woman in 2019 (in 2018 — 1.54). The lowest total fertility rates in 2019 were registered in Malta (1.14), Spain (1.23) and Italy (1.27). In the United States, fall of rate of childless women with higher education disputes well-established observation of positive relationship between education and childlessness. The infertility affects approximately 8—12% of couples worldwide, at that in developed countries, up to 15% of all couples are infertile. In connection with the problem of birth rate reduction in developed countries, researchers highlight such problems as increasing of average age of mothers at delivery (30—35 years and older) and intervals between labors, development of subsidiary reproductive technologies, pregnancy outcomes, newborns health in short and long perspective. The global COVID-19 pandemic resulted in resources deficiency, complexities with medical services support related to reproductive health, risks for maternal and perinatal outcomes in pregnant women with COVID-19. However, actually still there is no complete picture of pandemic impact on global indices of reproductive demographic process.

Keywords: fertility; infertility; low body weight of children at birth; subsidiary reproductive technologies;

COVID-19.

COVID-19

For citation: Mingazova E. N., Tliashinova I. A. The characteristics of reproductive demographic processes in economically developed countries in conditions of COVID-19 pandemic: international publications review. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2022;30(2):185—194 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2022-30-2-185-194

For correspondence: Mingazova E. N., doctor of medical sciences, professor, the Chief Researcher of the Federal State Budget Scientific Institution "The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health" of the Minobrnauka of Russia. e-mail: [email protected]

Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support

Received 05.07.2021 Accepted 26.10.2021

В XXI в. ожидается значительное увеличение населения мира, что во многом обусловлено увеличением числа людей, доживающих до репродуктивного возраста, а также такими факторами, как увеличение показателя рождаемости, растущая урбанизация и увеличение масштабов миграции. Согласно прогнозам, к 2030 г. население в мире достигнет 8,5 млрд, к 2050 г. — 9,7 млрд человек. Однако в 55 странах наблюдается противоположная тенденция — уменьшение населения. Так, к 2050 г. в 26 странах население сократится на 10%, а в таких странах Европы, как Болгария, Босния и Герцеговина, Венгрия, Латвия, Литва, Республика Молдова, Сербия, Украина, Хорватия,— более чем на 15%. Среди основных факторов, влияющих на рост населения, называют уровень рождаемости. На сегодняшний день суммарный коэффициент рождаемости (СКР) во всех европейских странах ниже минимального показателя, необходимого для обеспечения воспроизводства населения в долгосрочной перспективе, т. е. на одну женщину в течение жизни приходится рождение 2,1 ребенка. При этом в некоторых странах уровень рождаемости находится ниже этой отметки на протяжении уже нескольких десятилетий [1, 2].

В последние десятилетия отмечается замедление роста населения Евросоюза (ЕС). Согласно статистике, в 2019 г. в ЕС родились 4,167 млн детей, что соответствует 9,3 рождения на 1 тыс. человек. В 2019 г. в ЕС на одну женщину пришлось 1,53 ребенка (против 1,54 в 2018 г.). Франция сообщила о самом высоком суммарном коэффициенте рождаемости в 2019 г. (1,86 рождения на женщину), Румыния — 1,77, Ирландия, Швеция и Чехия — 1,71 рождения на женщину. Самые низкие суммарные коэффициенты рождаемости в 2019 г. были зарегистрированы на Мальте (1,14), в Испании (1,23), Италии (1,27), Греции и Люксембурге (1,34) и на Кипре (1,33) [3].

С учетом очевидной зависимости роста населения от СКР исследователи обращают особое внимание на роль таких факторов, влияющих на рождаемость, как образовательный уровень (среднее количество лет в школе для женщин), экономика (валовой внутренний продукт — ВВП — на душу населения), религиозность, показатели использования противозачаточных средств и эффективность программ планирования семьи. Анализ взаимосвязей между СКР и указанными факторами в 141 стране показал отрицательную корреляцию СКР с образо-

ванием, показателями использования противозачаточных средств и ВВП на душу населения, однако выявил положительную связь с религиозностью. В Европе СКР увеличивается с образованием и уменьшается с религиозностью; также обнаружено , что в целом образование положительно коррелирует с ВВП на душу населения [1].

Разрыв в показателях бездетности между женщинами с высшим образованием и без такового в странах с низкой рождаемостью часто фиксируется в исследованиях. Однако в США отмечается снижение уровня бездетности среди женщин с высшим образованием, что ставит под сомнение устоявшееся наблюдение о наличии положительной взаимосвязи между образованием и бездетностью. Анализ тенденции постоянной бездетности по уровням образования в 1976—2018 гг. и различий в распространенности бездетности в образовательных подгруппах выявил, что в США показатели бездетности среди женщин с высшим образованием в возрасте 40— 44 лет являются самыми низкими за последние три десятилетия. Снижение показателей бездетности и сближение их среди женщин со средним и высшим образованием наблюдаются для всех трех крупнейших расовых/этнических подгрупп американских женщин: белых неиспаноязычных, чернокожих не-испаноязычных и испаноязычных женщин. Это исследование свидетельствует о сближении показателей бездетности в подгруппах женщин с разным уровнем образования [4].

Исследователи обращают особое внимание на проблему распространения бесплодия в развитых странах как фактор сокращения рождаемости [5— 7]. По оценкам, бесплодие затрагивает примерно 8—12% пар во всем мире [6], при этом в развитых странах бесплодны до 15% всех пар [5]. Так, в Великобритании бесплодие затрагивает примерно 1 из 7 гетеросексуальных пар, желающих зачать ребенка [8]. В Германии в 2014 г. около 53 тыс. немецких женщин прибегли к вспомогательным репродуктивным технологиям, согласно данным первого крупного проспективного когортного исследования [5].

Обычно бесплодие связывают с возрастом женщины и наличием у нее заболеваний, влияющих на фертильность [9]. При этом мужское бесплодие является причиной бездетности примерно у 50% пар. Причины бесплодия у мужчин могут быть связаны с врожденными, приобретенными или идиопатиче-скими факторами, нарушающими сперматогенез [6].

COVID-19

Риск первичного бесплодия у мужчин может быть связан с различными заболеваниями, например с предиабетом. Так, анализ данных 744 бесплодных мужчин показал, что около 15% из них имели критерии, позволяющие предположить недиагно-стированный предиабет. Было показано, что более старший возраст, значения фолликулостимулирую-щего гормона (ФСГ) и статус идиопатической необ-структивной азооспермии, индекс фрагментации ДНК сперматозоидов можно рассматривать как параметры для распознавания предиабета у мужчин, что может быть связано с бесплодием [7]. При очевидных гендерных различиях в подходах к проблеме бесплодия исследователи отмечают ассоциацию бесплодия с эмоциональными проблемами, затрагивающими оба пола [10—13].

Для европейских стран характерно не только сокращение среднего числа детей, рожденных одной женщиной, но и увеличение среднего возраста матери при родах. С 2001 г. там отмечается рост рождаемости среди женщин старше 30 лет на фоне устойчивого снижения коэффициента рождаемости среди женщин до 30 лет. Если в 2001 г. больше всего родов было среди женщин 25—29 лет, то в 2019 г. чаще стали рожать женщины 30—35 лет и старше. В ЕС в 2019 г. средний возраст женщин при рождении первого ребенка составил 29,4 года. Самый низкий средний возраст при рождении первого ребенка наблюдался в Болгарии (26,3 года) и Румынии (26,9 года), самые высокие значения наблюдались в Италии (31,3 года), в Испании и Люксембурге (31,1 года). По показателям коэффициента рождаемости выделяются четыре основные группы государств — членов ЕС. В первую группу входят Дания, Германия, Ирландия, Нидерланды, Швеция и Норвегия, где СКР и средний возраст женщин при рождении первого ребенка были выше среднего показателя по ЕС. Вторая группа включает в себя Хорватию, Мальту, Польшу, Северную Македонию и Сербию, в которых СКР и средний возраст женщин при рождении первого ребенка были ниже средних показателей по ЕС. Третья группа включает Грецию, Испанию, Италию, Кипр, Люксембург, Австрию, Португалию и Швейцарию, где зарегистрирован более высокий возраст женщин при рождении первого ребенка, но более низкий общий коэффициент фертильности, чем в среднем по ЕС. В последнюю группу входят Бельгия, Болгария, Чехия, Эстония, Франция, Латвия, Литва, Венгрия, Румыния, Словения и Словакия, а также Исландия и Турция, в которых СКР выше, но средний возраст женщин при рождении первого ребенка ниже, чем в среднем по ЕС. В Финляндии средний возраст женщин при рождении первого ребенка равен таковому в среднем по ЕС, а СКР ниже среднего по Европе [3].

Интересен тот факт, что женщины-иммигранты в европейских странах также вносят свой вклад в рост рождаемости среди матерей старшего возраста. Так, в Дании роженицы родом из Сомали, Германии, Швеции, Таиланда и Ирана имели наибольшее

количество рождений в возрастной группе старше 35 лет [14].

В Японии также отмечен рост среднего возраста матери при первых родах. Японскими исследователями поднимается такой характерный для этой страны вопрос, как влияние будущего бремени стареющих родителей на бесплодие пар. В работе показано, что среди пар послевоенной когорты вероятность бездетности увеличивается по мере необходимости заботиться о пожилых родителях. Анализ показывает, что возраст, в котором женщина выходит замуж, оказывает статистически значимое влияние на решение о том, иметь или не иметь детей. В случае, когда пара решает иметь детей, возраст, когда они станут родителями, также в большинстве случаев статистически значим. Бремя заботы о родителях имеет значительное отрицательное влияние на ожидаемое количество детей [15, 16].

В развитых странах в связи с такими актуальными вопросами рождаемости, как бесплодие, более старший возраст матерей, развитие вспомогательных репродуктивных технологий, особый интерес представляют вопросы исходов беременности [17 , 18]. Ввиду увеличения возраста первородящих женщин в развитых странах исследователи обращаются к вопросам рисков для здоровья детей, связанных с возрастом матери [19—21].

Анализ данных из историй болезни во время первого дородового приема европейских женщин показал, что женщины старше 35 лет имели более высокий процент лечения бесплодия и выкидышей в анамнезе по сравнению с другими женщинами. При этом в данной когорте были более низкие показатели ожирения, курения и употребления запрещенных наркотиков во время беременности [21].

Оценка абсолютных рисков акушерских исходов (многоплодная беременность, кесарево сечение, ранние и поздние преждевременные роды, маленький младенец для гестационного возраста, мертво-рождение, неонатальная смертность, постнеона-тальная младенческая смертность) в США в зависимости от возраста матерей (п=16 514 849) от 15 до 45 лет при первых родах показала рост риска негативных исходов для женщин старше 30 лет. Рост рисков в более старшем возрасте был характерен для чернокожих женщин и женщин американских индейцев / коренных жителей Аляски, для которых задержка деторождения была наименее распространенной [20].

В Японии также наблюдается рост рисков для здоровья ребенка в связи с возрастом матери. Так, анализ 38 412 случаев первородящих одноплодных беременностей показал, что возраст матери >30 лет при первых родах был независимым фактором риска преждевременных родов (до 37 и 34 нед), низкой массы тела при рождении (<2500 г и <1500 г) и маленького для гестационного возраста младенца [19].

Как показали исследования корейских ученых, наблюдавших 2 161 908 рожениц, 49,4% на момент родов были в возрасте 30—34 лет. Было показано,

что возраст матери старше 40 лет был связан с относительно более высоким риском для младенца, вплоть до ранней неонатальной смерти [22]. Исследователи обращают особое внимание и на связи между возрастом отцов при первых родах, заболеваемостью и смертностью детей. Показано, что мужчины, у которых первый ребенок родился в 35— 45 лет, имели более низкие показатели заболеваемости и смертности в связи с потреблением алкоголя, чем мужчины, чей первый ребенок родился, когда им было 25—29 лет. Мужчины, у которых в возрасте до 20 лет родился первый ребенок, имели самые высокие показатели заболеваемости и смертности в связи с алкоголем среди всех возрастных групп отцов. При этом обнаружено, что связь между возрастом мужчин при рождении первого ребенка и связанной с алкоголем заболеваемостью и смертностью не зависит от семейных характеристик [23].

Исследователи отмечают рост неблагоприятных неонатальных исходов среди недоношенных одиночных детей, рожденных после лечения бесплодия, включая гиперовуляцию и искусственное оплодотворение. Это может быть связано с высокими показателями множественных и преждевременных родов после лечения бесплодия. Частота малых для ге-стационного возраста младенцев была значительно выше после гиперовуляции матери и искусственного оплодотворения по сравнению с другими младенцами. Частота врожденных дефектов была значительно выше у детей женщин, получивших лечение при помощи репродуктивных технологий, риск некротического энтероколита увеличился на 43%, риск серьезного хирургического вмешательства увеличился на 71% [17].

Исследования показали, что в 2015—2019 гг. доля преждевременных родов в США выросла с 9,6 до 10,2% в основном за счет роста количества преждевременных родов среди афроамериканок на 13,8%, американских индейцев и коренных жителей Аляски на 11,6% по сравнению с женщинами других этнических групп. Дети гестационного возраста (до 37 нед) более подвержены инфекциям и респираторным заболеваниям, могут иметь нарушения развития и разные девиации по сравнению с доношенными детьми [24].

Отмечен рост в развитых странах частоты кесарева сечения. Анализ данных дородового приема европейских женщин показал, что среди женщин, выбравших частный медицинский уход, общий уровень кесарева сечения был выше по сравнению с женщинами, выбравшими медицинские государственные организации и соответствующее социальное финансирование (42,7% против 25,3%). Выявлено, что рост частоты кесарева сечения был связан с увеличением количества плановых, а не неотложных медицинских услуг. Обнаружено, что при вторых родах 89,7% женщин выбрали кесарево сечение повторно. Авторы полагают, что женщины, которые могут позволить себе медицинскую страховку, выбирают более качественное наблюдение, даже

COVID-19

при отсутствии риска они хотят иметь возможность выбора кесарева сечения [25].

По данным Всемирной организации здравоохранения, курение отмечается как один из наиболее важных факторов риска неблагоприятных исходов беременности в промышленно развитых странах. Определено, что уровень преждевременных родов прямо пропорционален потреблению женщинами никотина. Так, среди 220 339 одноплодных беременностей выборки частота преждевременных родов составляла 6,8% среди некурящих и 13,2% среди заядлых курильщиц (>22 сигарет в день). Количество выкуренных сигарет >22 в день оказало заметное влияние на преждевременные роды (<28 нед и 28— 31-я неделя беременности). В целом количество преждевременных родов увеличилось на 1,2% среди заядлых курильщиц. Отмечается, что пол плода также влиял на преждевременные роды: младенцы мужского пола преобладали почти во всех группах женщин, родивших недоношенных детей, что позволяет сделать вывод о том, что курение во время беременности и мужской пол плода являются факторами риска преждевременных родов [18].

Ввиду роста в развитых странах показателей низкой массы тела при рождении особый интерес исследователей вызывает проблема последствий такой массы на здоровье детей в будущем [26—29]. Анализ тенденций низкой массы тела при рождении в странах Организации экономического сотрудничества и развития в 2000—2015 гг. обнаружил взаимосвязь показателей массы тела при рождении с демографическими и экономическими переменными, привычками в отношении здоровья, профилактическими мерами в области женского здоровья, организацией и финансированием системы здравоохранения, персоналом здравоохранения и акушерской помощью. Было установлено, что показатели низкой массы тела при рождении были выше в Южной Европе (7,61%) и ниже в Северной Европе (4,68%). При этом наблюдался рост показателей низкой массы тела при рождении примерно на 20% в Южной Европе, в меньшей степени в Восточной Европе (7%) и странах Азии/Океании, в то время как в США, Центральной Европе и Северной Европе показатели оставались стабильными. Факторами, связанными с более низкими показателями массы тела при рождении, были уровень охвата медицинским обслуживанием и системой общественного здравоохранения, количество больниц на 1 млн жителей и соотношение работников здравоохранения, врачей, акушерок и медсестер. В целом в странах Организации экономического сотрудничества и развития показатели низкой массы тела при рождении связаны с фактором ВВП на душу населения, который обратно пропорционален уровню низкой массы тела при рождении. Факторы системы здравоохранения, включая охват медицинским обслуживанием или инвестиции в систему общественного здравоохранения, напрямую связаны с более низкими показателями массы тела при рождении [28].

COVID-19

Известно, что низкая масса тела при рождении может влиять на развитие и задержку роста у детей в возрасте 6—24 мес [27]. Анализ данных недоношенных новорожденных с массой тела при рождении <500 г и гестационным возрастом >22 нед показал, что у 50% детей было легкое нарушение умственного развития, у 25% — нарушения двигательной функции, у 65% — неврологические нарушения. Выживаемость составила 37% для всех живорожденных и 42% для младенцев, получавших стандартную помощь [26].

Многофакторный анализ ассоциации между ростом и индексом массы тела (ИМТ) отца и массой тела при рождении потомства в общей популяции Японии (выборка из 33 448 беременных женщин) показал, что рост отца был связан с массой тела при рождении потомства и имел более сильное влияние, чем ИМТ отца, что говорит о возможном влиянии генетических факторов. Зависящее от пола влияние отцовского ИМТ на массу тела ребенка при рождении может быть связано с эпигенетическими эффектами [29]. Исследование влияния ИМТ отца на исходы новорожденных у одиночных детей (п=7908), рожденных после циклов переноса замороженных-размороженных эмбрионов, показало влияние ИМТ отца на массу тела при рождении одиночных детей. Избыточная масса тела и ожирение у отца были независимыми факторами риска рождения больших для гестационного возраста детей после циклов переноса замороженных-размороженных эмбрионов. При этом избыточная масса тела отца была независимым фактором риска для отцовства с макросомией или рождения младенцев , очень больших для гестационного возраста [30].

Когортное исследование новорожденных (п = 82 171) с одноплодной беременностью после 22 нед определило связь между продолжительностью сна матери и рождением младенцев с низкой (<2500 г) и очень низкой (<1500 г) массой тела, а также малых для гестационного возраста детей и детей с макросомией (>4000 г). Было показано, что продолжительность сна матери 9,0—9,9 ч была значимо связана с уменьшением числа новорожденных с низкой массой тела при рождении и маленьких для гестационного возраста младенцев по сравнению с теми, кто спал в течение 6,0—7,9 ч. Результаты исследования говорят о необходимости обеспечения беременным достаточной продолжительности сна для рождения здорового потомства [31].

В связи с развитием и распространением вспомогательных репродуктивных технологий поднимаются вопросы здоровья и развития детей, зачатых с помощью таких методик [32, 33]. Обзор данных о краткосрочных и долгосрочных последствиях для здоровья вспомогательных репродуктивных технологий показал, что многоплодная беременность увеличивает риск для здоровья, но одиночные плоды также подвержены повышенному риску неблаго -приятных акушерских и перинатальных исходов, повышенному риску врожденных дефектов, рака, нарушений роста и развития, а также предрасполо-

женности к повышенному риску хронических заболеваний, связанных со старением (ожирение, диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые заболевания), по сравнению с одиночными детьми, зачатыми естественным образом. Поскольку генетические и другие характеристики родителей не могут быть изменены, необходимы дальнейшие тщательные исследования для определения оптимальных процедур вспомогательных репродуктивных технологий [32].

Исследование рисков долгосрочных офтальмологических осложнений для детей (п = 243 682), рожденных с использованием технологий вспомогательной репродукции, показало, что потомство, рожденное от матерей, прошедших курс лечения бесплодия, значительно чаще госпитализировалось с офтальмологической заболеваемостью по сравнению со спонтанно зачатым потомством (1,2% против 1,0%). При этом была обнаружена значительно более высокая частота офтальмологической заболеваемости после применения вспомогательных репродуктивных технологий. Анализ данных с учетом возраста матери, преждевременных родов, гипер-тензивных расстройств у матери, диабета и способа родоразрешения продемонстрировал, что применение вспомогательных репродуктивных технологий является независимым фактором риска долговременной детской офтальмологической заболеваемости [33].

В исследованиях определяется связь показателей рождаемости в разных странах с такими факторами, как распространенность бесплодия, частота использования вспомогательных репродуктивных технологий, средний возраст рожениц старше 35 лет, экономический статус женщин [3, 14, 21, 34 , 35, 36]. Анализ данных из историй болезни европейских женщин, оформленных со времени первого дородового приема, показал, что женщины, экономический статус которых позволял им посещать частные консультации, были старше и имели более высокий процент лечения бесплодия и выкидышей в анамнезе по сравнению с женщинами, получающими государственное финансирование (р<0,001) [25]. Например, в Великобритании женщины из этнических меньшинств сталкиваются со значительными трудностями при поиске вариантов лечения бесплодия по сравнению со своими белыми сверстницами. Данные из США показывают, что чернокожие женщины реже обращаются за лечением от бесплодия, чем белые женщины, несмотря на то что вероятность бесплодия у них примерно в два раза выше [37].

Известно, что в Европе растет количество детей, родившихся от матерей из семей иммигрантов, которые чаще всего имеют более низкий социально-экономический достаток. Так, более 65% детей, родившихся в Люксембурге в 2019 г., были от матерей иностранного происхождения. В 2019 г. на Кипре, в Австрии и Бельгии около 1/3 детей родились от матерей иностранного происхождения. По сравнению с 2013 г. в большинстве стран ЕС в 2019 г. наблюдался рост числа новорожденных, родившихся от мате-

рей иностранного происхождения. На Мальте зафиксирован самый высокий рост живорождений от матерей иностранного происхождения (с 11% в 2013 г. до 30% в 2019 г.), за ней следуют Греция (с 14 до 21%), Испания (с 22 до 28%) и Швеция (с 26% в 2013 г. до 31% в 2019 г.) [3].

При этом отмечается, что в европейских странах неблагополучные исходы родов чаще бывают у женщин из иммигрантских семей. Так, женщины сирийского и турецкого происхождения имеют наибольшее количество родов в самой молодой возрастной группе. Средняя масса тела при рождении была самой низкой у младенцев, рожденных женщинами из Пакистана и Вьетнама. При этом самый низкий уровень образования у матерей и низкие семейные доходы наблюдались у иммигранток из Турции, Ирака, Ливана, Сомали, Сирии и Афганистана, что отчасти объясняет наблюдаемое неравенство при рождении ребенка [34].

Анализ рисков рождения маленьких для гестаци-онного возраста младенцев (п = 65 909) с учетом социально-экономического состояния, уровня образования и занятости матерей в возрасте >18 лет показал ассоциации с социально-экономическим статусом матери. Безработные матери, получившие образование ниже уровня средней школы и/или живущие с безработными партнерами, имели риск родить маленьких для своего гестационного возраста детей. При этом у матерей-одиночек не было обнаружено более высокого риска родить маленьких для своего гестационного возраста детей по сравнению с матерями, имевшими партнеров. Установлено, что обратная связь между уровнем образования матери и риском рождения малого для гестационного возраста ребенка была сильнее у повторнородящих женщин. Среди безработных матерей, особенно повторнородящих, была обнаружена прямая ассоциация между их статусом и риском рождения такого младенца. Исследователи подчеркивают, что профилактические меры по снижению риска рождения маленьких для своего гестационного возраста детей должны быть нацелены в первую очередь на социально неблагополучных женщин [35].

Около половины (45,8%) детей, родившихся в ЕС в 2019 г., были первенцами. В Румынии, Мальте, Люксембурге, Португалии и Болгарии первенцы составляют больше половины новорожденных. Самые низкие доли первенцев были зарегистрированы в Ирландии и Эстонии (по 38,8%), в Латвии (39%). В ЕС 35,7% всех живорождений в 2019 г. приходилось на детей, рожденных вторыми, 12,6% — на детей, рожденных третьими, а 5,9% — на детей, рожденных четвертыми или последующими. В целом почти 75 детей, родившихся в ЕС в 2019 г., родились третьими или последующими детьми. Среди государств — членов ЕС доля детей, рожденных четвертыми или пятыми, составила в Финляндии 10,3%, в Ирландии 9%, в Бельгии 8,1%. В Турции дети, которые родились четвертыми или пятыми в семье, составили 12,7% [3].

COVID-19

Интервалы между родами, особенно короче 36 мес, имеют большое значение для перинатальных исходов, значимость интервалов между родами обратно пропорциональна уровню образования матери. Так, ретроспективное когортное исследование шведских детей (п = 83 147) в возрасте 3 лет показало связь очередности рождения детей с развитием у них кариеса. В возрасте 3 лет у 94% не было пломб или явных кариесных поражений. За период исследования у 22,5% (п = 14 711) развился кариес зубов. Была обнаружена статистически значимая положительная связь между очередностью рождения и развитием кариеса, притом избыточный риск возрастает с увеличением очередности рождения Анализ данных шведского регистра населения с целью изучения взаимосвязей интервалов между родами матери и последствий для здоровья детей в зрелом возрасте показал незначительное влияние интервалов между родами на долгосрочные результаты здоровья. В моделях, которые не учитывают семейное происхождение, было обнаружено, что короткие и длинные интервалы между родами четко связаны с показателями роста, физической подготовки, избыточной массы тела или ожирения и смертности. С учетом корректировки семейного происхождения и показателей братьев и сестер было показано, что интервалы между рождениями, как правило, не связаны с долгосрочным здоровьем, хотя было обнаружено, что мужчины, родившиеся после очень длительных интервалов между родами, имеют более высокую вероятность избыточной массы тела или ожирения в подростковом возрасте [38—40].

Пандемия СОУГО-19 привела к определенным , объективно объяснимым перегрузкам в системах здравоохранения, к сбоям в работе служб здравоохранения разных стран. По причине нехватки ресурсов и страха заболеть СОУГО-19 во многих странах отмечаются сложности с предоставлением медицинских услуг матерям и детям, включая медицинские осмотры, плановую вакцинацию, дородовой и послеродовой уход [41—43].

Однако надо подчеркнуть, что пандемия СОУГО-19 началась в то время, когда Европа уже переживала период глубоких демографических и социальных изменений [3].

Метаанализ 192 когортных исследований частоты, клинических проявлений, факторов риска, а также материнских и перинатальных исходов у беременных женщин с подозрением или подтвержденным диагнозом СОУГО-19 показал повышенный риск исходов беременности. Было обнаружено, что беременные женщины с СОУГО-19, госпитализированные в больницы, с большей вероятностью будут попадать в отделение интенсивной терапии или нуждаться в инвазивной вентиляции легких, чем небеременные женщины репродуктивного возраста. Существующие ранее сопутствующие заболевания, включая хроническую гипертензию и диабет, а также «небелое» этническое происхождение, старший возраст при родах и высокий ИМТ являются факторами риска тяжелой формы СОУГО-19 во время бе-

COVID-19

ременности. У беременных с СОУГО-19 чаще бывают преждевременные роды, наблюдается повышенный риск попадания в отделение интенсивной терапии и смерти. У детей рожениц с СОУГО-19 высок риск попадания в неонатальное отделение [44].

В настоящее время нет полной картины влияния СОУГО-19 на репродуктивное здоровье и показатели рождаемости в целом. Существуют сведения, что в условиях пандемии СОУГО-19 отмечается глобальный всплеск семейно-бытового насилия, сокращение или прекращение оказания услуг в области сексуального и репродуктивного здоровья, что повлекло за собой увеличение числа нежелательных беременностей и связанных с беременностью осложнений и смертей. Сбои, связанные с пандемией, могут в следующем десятилетии затормозить достижение прогресса в деле искоренения гендерного насилия и калечащих операций на женских половых органах [45]. Работа женщин, зачастую низкооплачиваемая и относящаяся в основном к неформальному сектору и сектору услуг, в наибольшей степени пострадала от пандемии. Женщины чаще сталкиваются с нарушениями их репродуктивных прав и физической неприкосновенности. Независимо от всплеска или падения рождаемости в краткосрочной и долгосрочной перспективе необходима поддержка при принятии решения о рождении ребенка, что предполагает оказание качественного медицинского обслуживания, в том числе охраны репродуктивного здоровья.

Заключение

Рост численности населения мира обусловлен развитием экономики, науки и технологий, высоким уровнем урбанизации и масштабов миграции, что приводит к увеличению числа людей, доживающих до репродуктивного возраста. Однако в развитых странах, в частности в Европе, в последние десятилетия наблюдается замедление роста численности населения в связи со снижением уровня рождаемости, ростом образовательного уровня, развитием экономики, высоким уровнем использования противозачаточных средств и влиянием программ планирования семьи. Исследователи обращают особое внимание на проблему распространения бесплодия в развитых странах. Бесплодие связывают с возрастом женщины и мужчины, когда они решают завести детей, и наличием у них к этому времени заболеваний, влияющих на фертильность.

В связи с проблемой сокращения рождаемости в развитых странах исследователи выделяют проблемы не только роста частоты бесплодия, но и проблемы увеличения среднего возраста матерей при родах (30—35 лет и старше), интервалов между родами, развития вспомогательных репродуктивных технологий, исходов беременности, здоровья новорожденных в краткосрочной и долгосрочной перспективе, в том числе низкой массы тела при рождении. Исследователями ставится вопрос о рисках неблагоприятных акушерских и перинатальных исхо-

дов, врожденных дефектов, нарушений роста и развития, хронических заболеваний при применении вспомогательных репродуктивных технологий. Внимание исследователей привлекает проблема связи показателей рождаемости с социально-экономическим статусом женщин. Показано, что неблагополучные исходы родов, риск рождения малого для своего гестационного возраста младенца чаще бывают у женщин из уязвимых групп: из иммигрантских семей, этнических меньшинств, при низком социально-экономическом и образовательном статусе. Исследователи, отмечая вызванные глобальной пандемией новой коронавирусной инфекции COVID-19 дефицит ресурсов, сложности с предоставлением медицинских услуг в области репродуктивного здоровья, риски для материнских и перинатальных исходов у беременных женщин с COVID-19, полагают, что в настоящее время еще нет полной картины влияния пандемии на глобальные показатели ре-продуктивно-демографического процесса.

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Götmark F., Andersson M. Human fertility in relation to education, economy, religion, contraception, and family planning programs . BMC Public Health. 2020 Feb 22;20(1):265. doi: 10.1186/s12889-020-8331-7

2. Peace, dignity and equality on a healthy planet. Population. United Nations. 2021. Режим доступа: https://www.un.org/ru/global-is-sues/population

3. Fertility statistics. Eurostat statistics explained. 2021. Режим доступа: https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?ti-tle=Fertility_statis-

tics#The_birth_rate_in_the_EU_decreased_at_a_slower_pace_bet ween_2000_and_2019_than_before

4. Rybinska A. A Research Note on the Convergence of Childlessness Rates Between Women with Secondary and Tertiary Education in the United States. Eur. J. Popul. 2020;36:827—39. doi: 10.1007/ s10680-019-09550-z

5. Münster E., Letzel S., Passet-Wittig J. Who is the gate keeper for treatment in a fertility clinic in Germany? — baseline results of a prospective cohort study (PinK study). BMC Pregn. Childbirth. 2018 Mar 5;18(1):62. doi: 10.1186/s12884-018-1690-8

6. AgarwalA., Baskaran S., Parekh N., Cho C.-L., Henkel R., Vij S. Male infertility. Lancet. 2021;397:319—33. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32667-2

7. Boeri L., Capogrosso P., Ventimiglia E., Pederzoli F., Frego N., Caz-zaniga W., Chierigo F., Alfano M., Piemonti L., Vigano P., Pontil-lo M., Montanari E., Montorsi F., Salonia A. Undiagnosed predia-betes is highly prevalent in primary infertile men — results from a cross-sectional study. BJU Int. 2019;123:1070—7. doi: 10.1111/ bju.14558

8. Ekechi C. Addressing inequality in fertility treatment. Lancet. 2021;398:645—6. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01743—8

9. Simionescu G., Doroftei B., Maftei R., Obreja B.-E., Anton E., Grab D., Ilea C., Anton C. The complex relationship between infertility and psychological distress (Review). Exp. Ther. Med. 2021 Apr;21(4):306. doi: 10.3892/etm.2021.9737

10. Salarian N., Hamzehgardeshi Z., Shahhosseini Z. A review of effective interventions to improve emotional risk factors of anxiety, stress, depression in infertile and infertile patients undergoing treatment with assisted reproductive techniques. Eur. Psychiatry. 2021;64:730-S. doi: 10.1192/j.eurpsy.1933

11. Szkodziak F., Krzyzanowski J., Szkodziak P. Psychological aspects of infertility. A systematic review. J. Int. Med. Res. 2020 Jun;48(6):300060520932403. doi: 10.1177/0300060520932403

12. Coughlan C., Walters S., Ledger W., Li T. C. A comparison of psychological stress among women with and without reproductive failure. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2014;124:143—7. doi: 10.1016/j.ij-go.2013.08.006

13. Ma F., Feng Y. The Roles of Stress-Induced Immune Response in Female Reproduction. Adv. Exp. Med. Biol. 2021;1300:161—79. doi: 10.1007/978-981-33-4187-6_8

14. Rasmussen T. D., Villadsen S. F., Andersen P. K. Social and ethnic disparities in stillbirth and infant death in Denmark, 2005—2016. Sci. Rep. 2021 Apr 12;11(1):8001. doi: 10.1038/s41598-021-87084-3

15. Kyozuka H., Fujimori K., Hosoya M., YasumuraS., Yokoyama T., Sato A., Hashimoto K. The Effect of Maternal Age at the First Childbirth on Gestational Age and Birth Weight: The Japan Environment and Children's Study (JECS). J. Epidemiol. 2019;29:187— 91. doi: 10.2188/jea.JE20170283

16. Sakata K., McKenzie C. Does the expectation of having to look after parents in the future affect current fertility? J. Demogr. Econ. Pub. online 02 March 2021. P. 1—29. doi: 10.1017/dem.2020.35

17. Wang A. Y., Chughtai A. A., Lui K. Morbidity and mortality among very preterm singletons following fertility treatment in Australia and New Zealand, a population; Infant and maternal mortality in the USA. Lancet Child Adolesc. Health. 2021;5(1):1. doi: 10.1016/ S2352-4642 (20)30369-2

18. Günther V., Alkatout I., Stein A., Maass N., Strauss A., Voig M. Impact of smoking and fetal gender on preterm delivery. J. Devel. Orig. Health Dis. 2021;12:632—7. doi: 10.1017/S2040174420000999

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

19. Kyozuka H., Fujimori K., Hosoya M., Yasumura S., Yokoyama T., Sato A., Hashimoto K. The Effect of Maternal Age at the First Childbirth on Gestational Age and Birth Weight: The Japan Environment and Children's Study (JECS). J. Epidemiol. 2019;29:187— 91. doi: 10.2188/jea.JE20170283

20. Schummers L., Hacker M. R., Williams P. L., Hutcheon J. A., Vanderweele T. J., McElrath T. F., Hernandez-Diaz S. Variation in relationships between maternal age at first birth and pregnancy outcomes by maternal race: a population-based cohort study in the United States. BMJ Open. 2019 Dec 15;9(12):e033697. doi: 10.1136/ bmjopen-2019-033697

21. Turner M. J., Reynolds C. M. E., McMahon L. E. Caesarean section rates in women in the Republic of Ireland who chose to attend their obstetrician privately: a retrospective observational study. BMC Pregnancy Childbirth. 2020 Sep 21;20(1):548. doi: 10.1186/s12884-020-03199-x

22. Kim Y.-N., Choi D.-W., Kim D.-S. Maternal age and risk of early neonatal mortality: a national cohort study. Sci. Rep. 2021 Jan 12;11(1):814. doi: 10.1038/s41598-021-80968-4

23. Einiö E., Hiltunen E., Martikainen P., Korhonen K. Men's age at first birth and alcohol-related morbidity and mortality among siblings. Drug Alcohol Depend. 2020 Apr 1;209:107942. doi: 10.1016/ j.drugalcdep.2020.107942

24. Infant and maternal mortality in the USA. Lancet Child Adolesc. Health. 2021;5(1):1. doi: 10.1016/S2352-4642(20)30369-2

25. Turner M. J., Reynolds C. M. E., McMahon L. E. Caesarean section rates in women in the Republic of Ireland who chose to attend their obstetrician privately: a retrospective observational study. BMC Pregnancy Childbirth. 2020 Sep 21;20(1):548. doi: 10.1186/s12884-020-03199-x

26. Goeral K., Fuiko R., Binder J., Lindtner C., JernejR. Considerable mortality and morbidity in neonates born below 500 gram. Acta Paediatrica. 2021 Aug;110(8):2359—65. doi: 10.1111/apa.15885

27. Berhe K., Seid O., Gebremariam Y., Berhe A., Etsay N. Risk factors of stunting (chronic undernutrition) of children aged 6 to 24 months in Mekelle City, Tigray Region, North Ethiopia: An unmatched case-control study. PLoS One. 2019 Jun 10;14(6):e0217736. doi: 10.1371/journal.pone.0217736

28. Erasun D., Alonso-Molero J., Gómez-Acebo I. Low birth weight trends in Organisation for Economic Co-operation and Development countries, 2000—2015: economic, health system and demographic conditionings. BMC Pregnancy Childbirth. 2021 Jan 6;21(1):13. doi: 10.1186/s12884-020-03484-9

29. Takagi K., Iwama N., Metoki H., Uchikura Y., Matsubara Y., Mat-subara K., Nishigori H., Saito M., Fujiwara I., Sakurai K., Kuri-yama S., Arima T., Nakai K., Yaegashi N., Sugiyama T. Paternal height has an impact on birth weight of their offspring in a Japanese population: the Japan Environment and Children's Study. J. Dev. Orig. Health Dis. 2019;10:542—54. doi: 10.1017/ S2040174418001162

30. Ma M., Zhang W., Zhang J., Liang Z., Kuang Y., Wang Y. Effect of paternal body mass index on neonatal outcomes of singletons after frozen-thawed embryo transfer cycles: analysis of 7,908 singleton newborns. Fertil. Steril. 2020;113:1215—23.e1. doi: 10.1016/j.fertn-stert.2020.02.100

31. Murata T., Kyozuka H., Fukuda T., Yasuda S., Yamaguchi A., Moro-kuma S., Sato A., Ogata Y., Shinoki K., Hosoya M., Yasumura S.,

COVID-19

Hashimoto K., Nishigori H., Fujimori K. Maternal sleep duration and neonatal birth weight: the Japan Environment and Children's Study. BMC Pregnancy Childbirth. 2021 Apr 12;21(1):295. doi: 10.1186/s12884-021-03670-3

32. Chen M., Heilbronn L. The health outcomes of human offspring conceived by assisted reproductive technologies (ART). J. Development. Orig. Health Dis. 2017;8:388—402. doi: 10.1017/ S2040174417000228

33. Tsumi E., Lavy Y., Sheiner E., Barrett C., Harlev A., Hagbi Bal M., Wainstock T. Assisted reproductive technology and long-term ophthalmic morbidity of the offspring. J. Development. Orig. Health Dis. 2021;12:627—31. doi: 10.1017/S2040174420000938

34. Rasmussen T. D., Villadsen S. F., Andersen P. K. Social and ethnic disparities in stillbirth and infant death in Denmark, 2005—2016, Sci. Rep. 2021 Apr 12;11(1):8001. doi: 10.1038/s41598-021-87084-3

35. Wilding S., Ziauddeen N., Roderick P. Are socioeconomic inequalities in the incidence of small-for-gestational-age birth narrowing? Findings from a population-based cohort in the South of England. BMJ. 2019 Jul 29;9(7):e026998. doi: 10.1136/bmjopen-2018-026998

36. Chung M., Lee K. A recent change in the relation between women's income and childbirth: Heterogeneous effects of work-family balance policy. J. Demogr. Econ. Pub. online 06 April 2021. P. 1—27 , doi: 10.1017/dem.2021.9

37. Ekechi C. Addressing inequality in fertility treatment. Lancet. 2021;398:645—6. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01743-8

38. Molitoris J., Barclay K., Kolk M. When and Where Birth Spacing Matters for Child Survival: An International Comparison Using the DHS. Demography. 2019;56:1349—70. doi: 10.1007/s13524-019-00798-y

39. Barclay K. J., Kolk M. Birth Intervals and Health in Adulthood: A Comparison of Siblings Using Swedish Register Data. Demography. 2018;55(3):929—55. doi: 10.1007/s13524-018-0673-8

40. Julihn A., Soares F. C., Hammarfjord U. Hjern A., Dahllof G. Birth order is associated with caries development in young children: a register-based cohort study. BMC Public Health. 2020 Feb 12;20(1):218. doi: 10.1186/s12889-020-8234-7

41. Akseer N., Kandru G., Keats E. C., BhuttaZ. A. COVID-19 pandemic and mitigation strategies: implications for maternal and child health and nutrition. Am. J. Clin. Nutr. 2020 Aug 1;112(2):251—6 , doi: 10.1093/ajcn/nqaa171

42. Tracking the situation of children during COVID-19. UNICEF. 2021. Режим доступа: https://data.unicef.org/resources/rapid-situ-ation-tracking-covid-19-socioeconomic-impacts-data-viz/

43. Pulse survey on continuity of essential health services during the COVID-19 pandemic: interim report. WHO. 2021. Режим доступа: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-EHS_continuity-survey-2020.1

44. Allotey J., Stallings E., Bonet M., Yap M., Chatterjee S., Kew T., De-benham L., Llavall A. C., Dixit A., Zhou D., Balaji R., Lee S. I., Qiu X., Yuan M., Coomar D., Sheikh J., Lawson H., Ansari K., van Wely M., van Leeuwen E., Kostova E., Kunst H., Khalil A., Tiberi S., Brizuela V., Broutet N., Kara E., Kim C. R., Thorson A., Ol-adapo O. T., Mofenson L., Zamora J., Thangaratinam S. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020;370:m3320. doi: 10.1136/bmj.m3320

45. Kanem N. In Times of Baby Boom or Bust, Reproductive Rights and Choices Are Still the Answer. United Nations. 2021. Режим доступа: https://www.un.org/en/un-chronicle/times-baby-boom-or-bust-reproductive-rights-and-choices-are-still-answer

Поступила 05.07.2021 Принята в печать 26.10.2021

REFERENCES

1. Gotmark F., Andersson M. Human fertility in relation to education, economy, religion, contraception, and family planning programs. BMC Public Health. 2020 Feb 22;20(1):265. doi: 10.1186/s12889-020-8331-7

2. Peace, dignity and equality on a healthy planet. Population. United Nations. 2021. Available at: https://www.un.org/ru/global-issues/ population

3. Fertility statistics. Eurostat statistics explained. 2021; Available at: https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?ti-tle=Fertility_statis-

tics#The_birth_rate_in_the_EU_decreased_at_a_slower_pace_bet ween_2000_and_2019_than_before

4. Rybinska A. A Research Note on the Convergence of Childlessness Rates Between Women with Secondary and Tertiary Education in

COVID-19

the United States. Eur. J. Popul. 2020;36:827—39. doi: 10.1007/ s10680-019-09550-z

5. Münster E., Letzel S., Passet-Wittig J. Who is the gate keeper for treatment in a fertility clinic in Germany? — baseline results of a prospective cohort study (PinK study). BMC Pregn. Childbirth. 2018 Mar 5;18(1):62. doi: 10.1186/s12884-018-1690-8

6. Agarwal A., Baskaran S., Parekh N., Cho C.-L., Henkel R., Vij S. Male infertility. Lancet. 2021;397:319—33. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32667-2

7. Boeri L., Capogrosso P., Ventimiglia E., Pederzoli F., Frego N., Caz-zaniga W., Chierigo F., Alfano M., Piemonti L., Vigano P., Pontil-lo M., Montanari E., Montorsi F., Salonia A. Undiagnosed predia-betes is highly prevalent in primary infertile men — results from a cross-sectional study. BJU Int. 2019;123:1070—7. doi: 10.1111/ bju.14558

8. Ekechi C. Addressing inequality in fertility treatment. Lancet. 2021;398:645—6. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01743-8