CC BY
10
УДК 616.24-002.2:616.411-089:612.7
ОСОБЕННОСТИ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ И СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАКРЫТЫМИ ТРАВМАМИ СЕЛЕЗЕНКИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
В.В. Масляков1, И.О. Прохоренко, А.П. Табунков
1 Масляков Владимир Владимирович, д-р мед. наук, профессор, проректор по научной работе и связям с общественностью негосударственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Саратовский медицинский институт «РЕАВИЗ». Тел.: 8-903-023-71-69. E-mail: maslyakov@inbox.ru
НОУ ВПО «Саратовский медицинский институт «РЕАВИЗ» г. Саратов
Проанализировано течение ближайшего послеоперационного периода у 21 пожилого пациента с закрытой травмой селезенки (возраст от 60 до 80 лет). Реологию крови изучали, состояние эндотелия сосудистой стенки у больных, оперированных на селезенке, исследовали с помощью функциональной манжеточной пробы. Установлено, что в ближайшем послеоперационном периоде у пожилых пациентов увеличены показатели вязкости крови при всех скоростях сдвига, и как следствие увеличены и показатели индекса деформации и агрегации эритроцитов. Антитромбогенные свойства эндотелия сосудов изменены неоднородно: на фоне снижения тромборе-зистентности эндотелия сосудов усиливается фибринолитическая активность, однако снижаются резервы тканевого активатора плазминогена в сосудистой стенке и его секреция в кровоток.
Ключевые слова: травма селезенки, пожилые пациенты, реологические свойства крови, эндотелий сосудистой стенки, ближайший послеоперационный период
FEATURES RHEOLOGICAL OF PROPERTIES OF BLOOD AND ENDOTHELIAL VASCULAR WALL IN PATIENTS WITH CLOSED INJURY OF SPLEEN ELDERLY
V.V. Maslyakov1, I.O. Prokhorenko, A.P. Tabunkov
1 Maslyakov Vladimir Vladimirovich, MD, professor, vice-rector for scientific work and public relations of private educational institution of higher education «Saratov Medical Institute REAVIZ». Tel.: 8-903-023-71-69. E-mail: maslyakov@inbox.ru
NOU VPO «Saratov Medical Institute «REAVIZ» г. Саратов
The during of the immediate postoperative period in 21 elderly patients with closed trauma of the spleen (age 60 to 80 years) was analyzed. Blood rheology, the state of vascular endothelium in patients operated on the spleen were examined using functional cuff test. It is found that in the immediate postoperative period in elderly patients increased blood viscosities under all the shear rate and consequently enhanced performance index and deformation and the aggregation of erythrocytes. Antithrombogenic properties of vascular endothelium changed inhomogeneously: based on decrease of thrombo resistency of the vascular endothelium there is an enhance of fibrinolytic activity but reduction of reserves of tissue plasminogen activator in the vascular wall and its secretion into the bloodstream. Keywords: injuru of spleen, elderly patients, blood rheology, vascular wall endothelium, posleoperazionny period
Строение селезенки, хрупкость ее паренхимы обусловливают значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы и делают невозможным достижение надежного гемостаза, вследствие чего хирургическое лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается его удалением [5]. Вместе с тем доказано, что селезенке принадлежит ряд важных функций, основные из них — участие в кроветворении и иммунном статусе организма [4,5]. Известно, что селезенке принадлежит важная роль также в системе гемостаза. Так, в условиях эксперимента на животных установлены более низкое количество тромбоцитов и более высокая коагу-ляционная активность крови в селезеночной вене по сравнению с периферическим кровотоком, что свидетельствует: в селезенке в физиологических условиях происходит разрушение тромбоцитов [3].
После спленэктомии наблюдаются существенные изменения в основных звеньях гемостаза. В частности, происходит изменение основных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: увеличение количества тромбоцитов и их функциональной активности, в том числе адгезивной способности, нарушается реакция высвобождения тромбоцитарных факторов, снижается индекс ретракции.
Изменения прослеживаются и в коагуляци-онном звене системы гемостаза: происходит укорочение активированного парциального тром-бопластинового времени, увеличивается концентрация фибриногена, угнетается фибринолиз. Все это приводит к тромботическим осложнениям [5]. Кроме того, в отдаленный период после спленэктомии у пациентов сохраняется активация коагуляционного звена системы гемостаза за счет увеличения формирования кровяной и тканевой протромбиназы, повышения активности XIII плазменного фактора свертывания крови и уровня фибриногена в крови, а также снижения активности антитромбина III. Нарушаются реологические свойства крови за счет увеличения ее вязкости, возрастания агрегации эритроцитов и способности их к деформации [4]. Вместе с тем, если тактика у пациентов детского, молодого и среднего возраста описана достаточно хорошо, то у пациентов пожилого и старческого возраста недостаточно.
Цель исследования: изучить особенности реологических свойств крови и состояния эндотелия сосудистой стенки у пациентов с закрытыми травмами селезенки в пожилом и старческом возрасте.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа основана на анализе течения ближайшего послеоперационного периода у 21 пожилого пациента (основная группа), возраст которых от 60 до 80 лет. Группу сравнения составили 19 относительно здоровых пожилых пациентов (группа сравнения 1) и 19 пациентов молодого и среднего возраста (группа сравнения 2).
Критерии включения:
1. Возраст 60 лет и старше.
2. Наличие изолированного повреждения селезенки.
Критерии исключения:
1. Наличие множественных или сочетанных повреждений.
2. Терминальное состояние пациента в момент поступления.
Все пациенты имели изолированные повреждения селезенки, малый объем кровопотери, всем пациентам была выполнена спленэктомия.
Изменения реологии крови определяли с помощью учета вязкости крови, изменения индекса деформации и агрегации эритроцитов. Вязкость крови изучали при помощи ротационного вискозиметра АКР-2 при скоростях сдвига: 200; 100; 150; 50 и 20 с 1. Данный прибор отвечает всем требованиям, предъявляемым к приборам, предназначенным для измерения вязкости биологических жидкостей. На основании полученных данных определяли индекс деформации и индекс агрегации эритроцитов [6]. Агрегация эритроцитов (образование линейных агрегатов — монетных столбиков) — один из основных показателей вязкости крови, поэтому его определение весьма важно. Индекс агрегации эритроцитов (ИАЭ) рассчитывали как частное от деления величины вязкости крови, измеренной при 20 с 1, на величину вязкости крови, измеренной при 100 с- . Деформируемость эритроцитов позволяет им проходить через сосуды, диаметр которых соизмерим с их размером. Индекс деформируемости эритроцитов (ИДЭ) рассчитывали как отношение величины вязкости крови, измеренной при скорости сдвига 100 с- , к значению вязкости крови, измеренной при скорости сдвига 200 с 1.
Состояние эндотелия сосудистой стенки больных, оперированных на селезенке, изучали с помощью
функциональной манжеточной пробы, предложенной В.П. Балудой и соавт. [1 ]. Принцип определения ан-титромбогенных свойств стенки сосудов основан на создании 3-минутной локальной ишемии накладыванием манжеты сфигмоманометра на плечо испытуемого и созданием давления в ней, превышающего систолическое на 10 мм рт. ст. Это ведет к освобождению из эндотелия сосудов здоровых людей в кровь простациклина, оксида азота, эндотелинов и других естественных антиагрегантов (антитромбина III, тканевого активатора плазминогена). Это исследование позволяет изучить антиагрегационную, антикоагу-лянтную и фибринолитическую активность эндотелия сосудов. Для характеристики функционального состояния эндотелия сосудов использованы индексы тромборезистентности сосудистой стенки, характеризующие его антиагрегационную, антикоагулянтную и фибринолитическую активность [1]. Результаты пробы относили к положительным, если после ее выполнения отмечалось повышение активности более чем на 25%, а активность фибринолиза и его активаторов увеличивалась на 30% и выше. Доказано, что у пациентов с такими показателями не происходит внутрисосудистое тромбообразование [2]. У больных с усилением антикоагулянтной активности и нарастанием активности активаторов фибринолиза на 15—30% после локальной ишемии конечности возможность тромботических осложнений при дополнительном воздействии на организм экстремальных факторов считалась сомнительной. При незначительном усилении антикоагулянтной и фибринолитичес-кой активности, а также при повышении активности фибринолиза до 15—20% результаты манжеточной пробы считали отрицательными, этих пациентов относили к тромбоопасным [2].
Статистическая обработка данных проводилась при помощи непараметрического метода U-критерия теста Манна-Уитни (пакет программ Statistica 6.0.).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Показатели реологических свойств крови после операций на поврежденной селезенке в ближайшем послеоперационном периоде изучены на 3-5-е послеоперационные сутки (рисунок).
Как видно из данных, представленных на рисунке, у пациентов молодого и среднего возраста умеренно увеличены показатели вязкости крови на всех скоростях сдвига по сравнению с данными 2-й группы сравнения. Однако данное увеличение оказалось статистически недостоверным (p > 0,05). Увеличение показателей вязкости крови ведет к умеренному увеличению показате-
6
■ Основная группа
200 с-1 150 с-1 100 с-1 50 с-1 20 с-1
Реологические свойства крови у пациентов, оперированных на поврежденной селезенке, в ближайшем послеоперационном периоде.
лей ИАЭ 1,21 ± 0,01 в 1-й группе сравнения, данный показатель во 2-й группе сравнения составил 1,20 ± 0,07 (p > 0,05). Показатель ИДЭ в 1-й группе сравнения — 1,048 ± 0,008, во 2 группе — 1,048 ± 0,09 (p > 0,05). Вместе с тем у пациентов основной группы отмечается значительное, статистически достоверное увеличение показателей вязкости крови на всех скоростях сдвига и как следствие увеличение показателей ИАЭ - 2,01 ± 0,2 и ИДЭ - 1,055 ± 0,3.
Таким образом, представленные данные показывают, что у пациентов после спленэктомии в ближайшем послеоперационном периоде отмечается увеличение показателей вязкости крови на всех скоростях сдвига, что приводит к повышению показателей ИАЭ и ИДЭ. Вместе с тем данные изменения в группе пациентов молодого и среднего возраста нельзя назвать специфическими: они статистически недостоверны. В группе пациентов пожилого возраста зарегистрировано значительное увеличение показателей вязкости крови при всех скоростях сдвига и как следствие увеличение показателей ИАЭ и ИДЭ. Причем эти показатели были статистически достоверны, т. е. можно считать, что они специфические.
Результаты исследования функционального состояния эндотелия сосудистой стенки у относительно здоровых пациентов пожилого возраста представлены в табл. 1.
Из данных табл. 1 видно, что после проведения окклюзионной пробы у практически здоро-
вых людей пожилого возраста время свертывания нестабилизированной крови увеличилось на 88%, активность антитромбина III — на 45,1%, эуглобулиновый фибринолиз — на 17,1%, а активность тканевых активаторов плазминогена — на 25,5%. Показатели антитромбогенной активности эндотелия сосудов при этом соответствовали данным практически здоровых лиц, установленным другими авторами [1,3,5].
Результаты окклюзионной пробы, полученные в группе больных после спленэктомии у пациентов молодого и среднего возраста в ближайшем послеоперационном периоде, представлены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, время свертывания нестабилизированной крови увеличилось на 67,7%, активность антитромбина III — на 41,5%, эуглобулиновый фибринолиз — на 111,6%, а активность активаторов плазминогена — на 13,3%, что свидетельствует о сохраненной антикоагу-лянтной активности эндотелия сосудистой стенки. В то же время по отношению к группе сравнения из относительно здоровых людей пожилого возраста отмечено некоторое снижение фибри-нолитической активности сосудистой стенки.
Результаты окклюзионной пробы в группе больных пожилого возраста после спленэктомии в ближайшем послеоперационном периоде, представлены в табл. 3.
Анализируя полученные результаты, можно отметить, что в группе пожилых пациентов после спленэктомии увеличено время свертывания нестабилизированной крови на 60%, в 1-й группе сравнения — на 88% (p < 0,05); активность антитромбина III в основной группе — на 38%, в 1-й группе сравнения — на 45,1% (p > 0,05); эуглобулинового фибринолиза в основной группе — на 23,4%, во 2-й группе сравнения — на 25,5% (p < 0,05); активности активаторов плазминогена — на 13,2%, во 2-й группе сравнения - на 25,3% (p < 0,05).
Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде удаление селезенки приводит к изменению функционального состояния эндотелия сосудистой стенки со снижением его тромбо-резистентности.
Показатели индексов антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки представлены в табл. 4.
Таблица 1
Показатели системы гемостаза у относительно здоровых людей пожилого возраста до и после окклюзионной пробы ^ ± m)
Результаты в группе
Показатели сравнения (n = 19)
до пробы после пробы
Время свертывания нестаби- 7,5 ± 0,3 14,1 ± 0,3*
лизированной крови, мин
Активность 86,3 ± 0,4 125,2 ± 0,1*
антитромбина III, %
Эуглобулиновый 180,6 ± 0,2 154,2 ± 0,2*
фибринолиз, мин
Активность активаторов 66,4 ± 0,3 83,2 ± 0,1*
плазминогена, мм
Примечание: * — знак достоверности различий по сравнению с данными до окклюзионной пробы (р < 0,05).
Таблица 2
Показатели системы гемостаза у пациентов молодого и среднего возраста после спленэктомии
в ближайшем послеоперационном периоде до и после проведения окклюзионной пробы ^ ± m)
Результаты в группе
Показатели сравнения (n = 19)
до пробы после пробы
Время свертывания нестабили- 6,2 ± 0,2 10,4 ± 0,1*
зированной крови, мин
Активность антитромбина III, % 84,3 ± 0,2 119,3 ± 0,1*
Эуглобулиновый 201 ± 0,4 95 ± 0,3*
фибринолиз, мин
Активность активаторов 87,3 ± 0,3 99,4 ± 0,4*
плазминогена, мм
Примечание: * — знак достоверности различий по сравнению с данными до окклюзионной пробы (р < 0,05).
Таблица 3
Показатели системы гемостаза у пациентов
пожилого возраста после спленэктомии в ближайшем послеоперационном периоде до и после проведения окклюзионной пробы ^ ± m)
Результаты в группе
Показатели сравнения (n = 21)
до пробы после пробы
Время свертывания нестабили- 6,0 ± 0,3 9,0 ± 0,3*
зированной крови, мин
Активность антитромбина III, % 82 ± 0,4 102,0 ± 0,2*
Эуглобулиновый 182,1 ± 0,4 140,1 ± 0,2*
фибринолиз, мин
Активность активаторов 67,4 ± 0,3 74,4 ± 0,2*
плазминогена, мм2
Примечание: * — знак достоверности различий по сравнению с данными до окклюзионной пробы (р < 0,05).
Таблица 4
Показатели антитромбогенной активности сосудистой стенки больных, оперированных при травме селезенки, в ближайшем послеоперационном периоде ^ ± m)
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у пожилых больных, оперированных при травме селезенки, в ближайшем послеоперационном периоде после спленэктомии антитромбогенные свойства эндотелия сосудов изменены неоднородно: на фоне снижения тромборезистентности эндотелия сосудов отмечается усиление фибринолитической активности, сопровождающееся, однако, снижением резервов тканевого активатора плазминогена в сосудистой стенке и уменьшением его секреции в кровоток. Представленные данные свидетельствуют о том, что в ткани селезенки вырабатываются биологически активные вещества, способствующие высвобождению в кровоток образуемых в эндотелии тканевых активаторов плазминогена, что, в свою очередь, может привести к внутрисосудистому тромбообразованию у этих больных.
ВЫВОДЫ
1. В ближайшем послеоперационном периоде у пожилых пациентов с закрытой травмой селезенки отмечаются следующие изменения в микроциркуляции: увеличение показателей вязкости крови при всех скоростях сдвига и как следствие увеличение показателей ИАЭ и ИДЭ.
2. Антитромбогенные свойства эндотелия сосудов изменены неоднородно: на фоне снижения тромборезистентности эндотелия сосудов увеличивается фибринолитическая активность, сопровождающаяся, однако, снижением резервов тканевого активатора плазминогена в сосудистой стенке и уменьшением его секреции в кровоток.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балуда В.П., Баркаган З.С., Гольдбег Е.Д. и др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. Томск, 1980. С. 313.
2. Георгиева С.А., Гладилин Г.П. Влияние экспедицион-но-вахтового метода трудовой деятельности на особенности антикоагулянтных и литических свойств крови и сосудистой стенки // Материалы YII Всесоюзной конференции по экологической физиологии. Ашхабад, 1989. С. 86.
3. Киричук В.Ф. Физиология крови. Саратов: Издательство СГМУ, 2002. 103 с.
4. Масляков В.В. Изменение реологических свойств крови, индексов агрегации и деформации эритроцитов у больных, оперированных на травмированной селезенке // Амбулаторная хирургия. 2004. № 4. С. 97.
5. Масляков В.В. Травма селезенки: особенности внутри-сосудистого компонента микроциркуляции в зависимости от выполненной операции: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2010.
6. Парфенов А.С., Пешков А.В., Добровольский Н.А. Анализатор крови реологический АКР-2. Определение реологических свойств крови: Метод. рекомендации. М., 1994.
Поступила 29.04.2015
Результаты в группах
Показатели основная группа 1-я группа сравнения 2-я группа сравнения
Индекс общей тромборезистент-ности сосудов (у.е.) 1,67 ± 0,4* 1,84 ± 0,3 1,88 ± 0,3
Индекс антикоагулянтной активности (у.е.) 1,42 ± 0,1 1,43 ± 0,3 1,45 ± 0,2
Индекс фиброно-литической активности (у.е.) 2,11 ± 0,2* 1,21 ± 0,3 1,17 ± 0,1
Примечание: * — знак достоверности различий с данными группы сравнения из пожилых пациентов (р < 0,05).
