CC BY
27
УДК 616.133:616.24-008.47
О.О. ГРИЩЕНКО1, Т.О. БРОДОВСКАЯ2, И.Ф. ГРИШИНА2, Т.Ф. ПЕРЕТОЛЧИНА2
Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка МО РФ, г. Москва 2Уральский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Екатеринбург
Особенности ремоделирования сонных артерий у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна в контексте концепции раннего старения
Контактная информация:
Грищенко Ольга Олеговна — врач-кардиолог кардиологического отделения Центра преморбидных и неотложных состояний Адрес: 121002, г. Москва, Серебряный переулок, д. 4, тел. (495) 695-56-01, e-mail: olga.nov@mail.ru
Цель — оценить особенности ремоделирования общих сонных артерий у пациентов с обструктивным апноэ сна в контексте концепции раннего сосудистого старения.
Материал и методы. Проведено кросс-секционное исследование, включавшее 72 мужчин, средний возраст 39,1±5.7 лет, из них 41 обследуемый страдал нарушениями дыхания во сне. Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование сонных артерий, оценка функции эндотелия.
Результаты. Установлены факты ремоделирования общих сонных артерий по концентрически-эксцентрическому типу, изменения их упруго-эластических свойств, нарушение функции эндотелия. Биологический возраст пациентов с нарушениями дыхания во сне характеризовался превышением показателя календарного возраста на 12,5%.
Вывод. Нарушения дыхания во сне связаны с ремоделированием общей сонной артерии, нарушением функции эндотелия, а также с достоверным повышением сосудистого возраста.
Ключевые слова: ремоделирование, раннее сосудистое старение, апноэ сна.
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-2-84-88
(Для цитирования: Грищенко О.О., Бродовская Т.О., Гришина И.Ф., Перетолчина Т.Ф. Особенности ремоделирования сонных артерий у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна в контексте концепции раннего старения. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 2, C. 84-88)
O.O. GRISHCHENKO1, T.O. BRODOVSKAYA2, I.F GRISHINA2, T.F. PERETOLCHINA2
1Central Military Clinical Hospital named after P.V. Mandryka, Moscow 2Ural State Medical University, Ekaterinburg
Features of carotid artery remodeling in patients with obstructive sleep apnea syndrome in the context of the concept of early aging
Contact details:
Grishchenko O.O. — Cardiologist at the Cardiology Department of the Center for Premorbid and Urgent Conditions Address: 4 Serebryanyy Alley, Moscow, Russian Federation, 121002, tel. (495) 695-56-01, e-mail: olga.nov@mail.ru
Objective — to evaluate the features of remodeling of the common carotid arteries in patients with obstructive sleep apnea in the context of the concept of early vascular aging.
Material and methods. The cross-sectional study was conducted with 72 men, with an average age of 39.1±5.7 years, of which 41 subjects suffered from respiratory impairment during sleep. All patients underwent ultrasound of the carotid arteries, endothelial function evaluation.
Results. The facts of remodeling of the common carotid arteries according to the concentric-eccentric type, changes in their elastic-elastic properties, impaired endothelial function were established. The biological age of patients with respiratory disorders in sleep was characterized by an excess of the calendar age by 12.5%.
Conclusion. Respiratory impairment during sleep is associated with remodeling of the common carotid artery, impaired endothelial function, as well as with a significant increase in vascular age.
Key words: remodeling, early vascular aging, sleep apnea.
(For citation: Grishchenko O.O., Brodovskaya T.O., Grishina I.F., Peretolchina T.F. Features of carotid artery remodeling in patients with obstructive sleep apnea syndrome in the context of the concept of early aging. Practical medicine. 2019. Vol. 17, no. 2, P. 84-88)
Среди различных проблем современной кардиологии весьма актуальным является дальнейшее углубленное изучение вопросов, касающихся борьбы с болезнями сердечно-сосудистой системы. Важность проблемы определяется тенденцией к нарастанию частоты кардиоваскулярных заболеваний, их ведущим значением в инвалидизации и летальности населения. Так, в структуре инвалидизации и общей смертности печальное лидерство приходится на долю болезней сердечно-сосудистой системы, что дает основания рассматривать сложившуюся ситуацию как угрожающую для национальной безопасности России. Некоторые состояния, часто встречающиеся в клинической практике, такие как нарушения дыхания во сне, способны оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность [1, 2]. Несмотря на определенную изученность эпидемиологических взаимосвязей между синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и кардиоваскулярной заболеваемостью, литературные данные об особенностях ремодели-рования сосудов у лиц с нарушениями дыхания во сне крайне разноречивы и до настоящего времени остаются дискуссионными.
Общепринятые шкалы оценки кардиоваскуляр-ного риска, основанные на календарном возрасте пациентов, в настоящее время подвергаются критике в связи с недоучетом такого фактора как биологический возраст пациента, который способен оказывать существенное влияние на риск сердечно-сосудистых заболеваний [3-5]. Для преодоления этого недостатка учеными предлагается определение биологического возраста, синонимами которого являются «сосудистый возраст», «сердечный возраст», «возраст сердечно-сосудистого риска». Несмотря на определенные успехи в изучении влияния некоторых факторов, таких как курение, пол на сосудистый возраст, значение таких патологических состояний как СОАС, в изменении биологического возраста остается практически неизученным, что и определило цель настоящего исследования.
Цель работы — оценить особенности ремодели-рования общих сонных артерий у пациентов с об-структивным апноэ сна в контексте концепции раннего сосудистого старения.
Материал и методы
Проведение исследования получило разрешение этического комитета медицинского автономного учреждения «Екатеринбургский Консультативно-диагностический центр», г. Екатеринбург, Российская
Федерация, протокол №3 от 18.04.2018. Все участники исследования подписывали добровольное информированное согласие.
Проведено одномоментное кросс-секционное исследование с применением метода выборочного наблюдения. Критерии включения в исследование: лица мужского пола, трудоспособного возраста с установленным диагнозом обструктивного апноэ сна. Критерии исключения — артериальная гипер-тензия, ожирение, ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения, хроническая сердечная недостаточность, клапанные болезни сердца, сахарный диабет I и II типа, эндокринные, инфекционные, психические, респираторные, онкологические заболевания, хроническая болезнь почек, анемии. Пациентам проводилась общеклиническая оценка, кардиореспираторное монито-рирование, ультразвуковое исследование общих сонных и плечевых артерий. Всего в исследование включено 72 пациента.
Оценка нарушений дыхания во сне проводилась методом кардиореспираторного мониторирования на аппарате «Кардиотехника-07-АД-3/12 Р» (ЗАО «ИНКАРТ», Россия). Верификация синдрома обструктивного апноэ сна проводилась по стандартной методике, рекомендованной Американской Академией Медицины Сна. Выраженность СОАС оценивалась по индексу апноэ-гипопноэ (ИАГ), считалась значимой при ИАГ>5 в час, СОАС легкой степени определялся при ИАГ 5-14 в час, СОАС средней степени тяжести — при ИАГ 15-29 в час, СОАС тяжелой степени — при ИАГ > 30 в час. Помимо ИАГ оценивались средняя сатурация сна.
Для оценки структурно-функционального состояния сосудов выполнялось дуплексное сканирование сонных артерий линейным датчиком 5-12 МГц ультразвукового сканера PhilipsHD 15 (Нидерланды). Оценивалась толщина комплекса интима-медиа (ТКИМ) общей сонной артерии (ОСА) (мм). Нормальными значениями ТКИМ в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2007 г.) считались показатели <0,9 мм. Рассчитывали следующие показатели ремоделирова-ния и жесткости сосудистой стенки [6, 7]:
Относительнуютолщинустенкиартерии: RWT=2h/ Dd, где — толщина стенки, Dd — диаметр в диастолу;
Индекс жесткости = 1п(САД/ДАД^й/(5й^й); где САД — систолическое артериальное давление, а ДАД — диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.; Dd и Sd — диаметры в диастолу и систолу соответственно;
Эластический модуль Петерсона (мм рт. ст. на единицу относительной деформации): Ер=ПАД (Dd)/(Sd - Dd), где Dd и Sd — диаметры в диастолу и систолу соответственно, а ПАД — пульсовое артериальное давление, рассчитанное как разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением, мм рт. ст.;
Статический эластический модуль Юнга (мм рт. ст. на единицу относительной деформации) Es=Ер х Dd/(2 х h); где h — толщина стенки артерии, мм;
Циркумферентное напряжение ЦН (мм рт. ст.) = АДср/(1г^), где АДср — среднее артериальное давление, h — толщина стенки артерии, мм, D — диаметр просвета артерии, мм;
Коэффициент растяжимости = 2(Sd-Dd)/ (Dd*nAU);
Деформация просвета, % = (Sd-Dd)/Dd*100%;
Для оценки скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) пользовались расчетным методом Mоens-Kоrteweg: PWV = V (Es*h)/(2pR), где Es — эластический модуль Юнга, h — толщина стенки, R — радиус сосуда, p — плотность крови. Последнюю величину принимали равной 1.06x103 кг/мЗ.
Для оценки функционального состояния эндотелия выполнялась проба с постокклюзионной реактивной гиперемией по классической методике (D.S. Се1егта}ег, 1992). На плечо накладывалась манжета сфигмоманометра. Для измерения диаметра сосуда использовался линейный датчик с частотой 7,5 МГц, снабженный доплеровской функцией. Локацию артерии осуществляли из продольного доступа, на 2-10 см проксимальнее локтевого сгиба. Определялся базальный диаметр сосуда как расстояние между проксимальным и дистальным по отношению к датчику сигналом. Стимулом, вызывающим реактивную гиперемию в плечевой артерии являлась пятиминутная компрессия сосуда, достигавшаяся нагнетанием в манжету давления, на 50 мм рт. ст. превышающего систолическое АД, измеренное до начала проведения теста. После декомпрессии манжеты проводились измерения диаметра на 1 и 5 минутах в фазу диастолы. Реакция на усиление кровотока рассчитывалась как разница диаметров на фоне реактивной гиперемии, выраженная в процентах. Нормальной реакцией считалась дилатация артерии на фоне реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра,
меньшее ее значение или вазоконстрикция считались патологическими, и свидетельствовало о снижении вазомоторной функции эндотелия. Помимо диаметра плечевой артерии оценивалась усредненная по времени скорость кровотока (TAPV, м/с).
Оценка сосудистого возраста проводилась по шкале ADVANT'AGE для смартфонов (версия 2, 2015), разработанной на основе шкалы ASCORE в результате исследования ASCOT-BPLA [8].
Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета статистических программ Stаtisticа 10. Для описания полученных данных использовали методы непараметрической статистики — критерий Краскела — Уоллиса — определяли медиану (Ме), 25 и 75 процентили (Р10, Р90), параметрической статистики — t-критерий Стьюдента. Силу статистических взаимосвязей оценивали с помощью коэффициентов корреляции Спирмана или Пирсона для непараметрических и параметрических распределений соответственно. Принятый уровень значимости p<0,05.
Результаты
Обследованные были разделены на 2 группы. В первую группу включен 41 пациент с синдромом об-структивного апноэ (СОАС) сна, средний паспортный возраст которых составил 40,2±8.6 лет. Показатель индекса массы тела (ИМТ) составил 22.8±2.3 кг/м2, индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) — 11±1.7 в час. Группа контроля представлена 31 здоровым мужчиной, показатель среднего календарного возраста составил 37.1±11.6 лет, ИМТ 22.6±2.1 кг/м2 (p=0.9), ИАГ 3.1±0.7 (p=0.01).
C целью оценки структурно-функционального состояния общей сонной артерии в исследуемых группах, всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование общих сонных артерий, результаты которого представлены в таблице 1.
Как видно из представленных в таблице 1 данных, морфологические характеристики ОСА в группе пациентов с нарушениями дыхания во сне достоверно отличались от показателей здоровых лиц. Обращает внимание достоверное увеличению толщины комплекса интима-медиа у пациентов с СОАС в сравнении с контролем, что может указывать на
Таблица 1.
Показатели структурно-функционального состояния общей сонной артерии Table 1.
Indicators of the structural and functional state of the common carotid artery
Показатель Основная группа N=41 Контрольная группа N=31 Р
КИМ, мм 0.63±0.12 0.5±0.1 0.02
Диаметр ОСА, мм 6.1±1.3 5.8±1.2 0.04
RWT 3.7±0.9 3.2±0.87 0.01
Эластический модуль Юнга 2 8015 (1248; 5375) 1 457 (789; 2107) 0.02
Эластический модуль Петерсона 39.7 (24;59) 27.5 (18; 37.2) 0.037
Индекс жесткости 1.0±0.4 0.87±0.3 0.1
Индекс растяжимости 0.001 (0.0003; 0.002) 0.001 (0.0003; 0.005) 0.8
Циркумферентное напряжение 119.7±27.5 113.3±9.3 0.2
Деформация просвета, % 0.05 (0.02; 0.09) 0.07 (0.05; 0.1) 0.1
Скорость пульсовой волны 11.1±5.3 4.9±1.5 0.0001
формирование ремоделирования общей сонной артерии у данной категории пациентов. Увеличение показателя диаметра ОСА, который составил 6.1±1.3 мм в основной группе и 5.8±1.2 мм в группе контроля, р=0.04 может указывать на эксцентрическое ремоделирование ОСА. При этом значение относительной толщины стенки у пациентов с СОАС также продемонстрировало тренд к увеличению, по сравнению с контролем. Такие особенности могут указывать на формирование смешанных эксцентрически-концентрических типов ремоделирования у пациентов с нарушениями дыхания во сне.
Особый интерес могут представлять данные о различиях в показателях оценки эластичности и жесткости сосудистой стенки в сравниваемых группах. Так, значения модуля Петерсона оказались достоверно выше у пациентов с СОАС (39.7 (24; 59) и 27.5 (18; 37.2) соответственно, р=0.037), что в сочетании с явной тенденцией к аугментации показателей индекса жесткости (1.0±0.4 и 0.87±0.3, р=0.1), и росту значений циркумферентного напряжения (119.7±27.5 и 113.3±9.3, р=0.2) в группе СОАС позволяют судить о снижении линейной растяжимости ОСА у пациентов с данной патологией. Кроме того, высокие значения модуля Юнга 2 8015 (1248; 5375), 1 457 (789; 2107) (р=0.02) подтверждают повышение ригидности стенок сосудов у лиц с СОАС. Результирующим эффектом является достоверное повышение показателя скорости пульсовой волны у пациентов с нарушениями дыхания во сне (11.1±5.3 м/с против 4.9±1.5 м/с в группе контроля, р=0.0001).
На следующем этапе нашего исследования проведена оценка вазомоторной функции эндотелия у пациентов с СОАС (табл. 2).
При сравнительном анализе данных дуплексного сканирования артерий верхних конечностей с проведением теста эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) был установлен факт отсутствия нормального прироста диаметра плечевой артерии в тесте с поток-зависимой дилатацией в группе лиц с СОАС. Это может свидетельствовать о нарушениях эндотелий-зависимых механизмов регуляции сосудистого тонуса на фоне СОАС. Справедливо отметить, что по данным 25 процентиля в группе пациентов с нарушениями дыхания во сне после манжеточного теста у некоторых пациентов даже наблюдалась парадоксальная констрикторная реакция и спазм плечевой артерии. Подтверждением этому являются резуль-
таты теста с реактивной гиперемий. Показатели 25 и 75 процентилей в основной группе указывают на разнонаправленные реакции на фоне нарушений дыхания. У части пациентов регистрировалось существенное снижение скорости кровотока плечевой артерии, в то время как у других пациентов этой же группы наблюдался чрезмерный прирост ТАР^ что может рассматриваться как гипо- и гиперперфузия соответственно. Факт амбивалентности кровотока после декомпрессии может рассматриваться в качестве доказательства напряжения эндотелий-зависимых механизмов регуляции сосудистого тонуса на фоне СОАС .
При оценке сосудистого возраста получены достоверные различия, указывающие на старение пациентов, страдающих нарушениями дыхания во сне. Так, биологический возраст в группе контроля составил 33.6±5.2 лет и отличался от паспортного в меньшую сторону (р<0.05), в то время как в группе пациентов с СОАС значения этого показателя оказались выше паспортного возраста — 45,1±6.3 лет (р<0.05).
Таким образом, у пациентов с СОАС отмечаются морфофункциональные изменения, указывающие на структурную перестройку стенок общих сонных артерий, формирование ремоделирования по смешанному концентрически-эксцентрическому типу, снижение эластичности и повышение жесткости стенки общей сонной артерии, а также нарушение вазомоторной функции эндотелия с формированием у части обследованных парадоксальной кон-стрикторной реакции в ответ на тест с реактивной гиперемией. Указанные особенности ремоделиро-вания сонных артерий у пациентов с нарушениями дыхания во сне сопряжены с повышением сосудистого возраста на 12,5% от показателя паспортного возраста.
Обсуждение
В концепции раннего сосудистого старения важное место занимает старение Штса mediа артерий. Известно, что возрастные изменения сопряжены с повышением толщины стенки и жесткости артерий, нарушением эндотелиальной функции [3-5]. Выявленные в настоящем исследовании изменения общих сонных артерий можно рассматривать в качестве доказательств преждевременного сосудистого старения у пациентов с СОАС. Наши наблюдения подтверждаются результатами исследования
Таблица 2.
Результаты пробы с реактивной гиперемией, эндотелий-независимой вазодилатацией Table 2.
Results of the test with reactive hyperemia, endothelium-independent vasodilation
Показатель Основная группа N=41 Контрольная группа N=31 Р
Диаметр плечевой артерии до пробы, мм 4.6±0.7 4.4±0.7 н.д.
Диаметр плечевой артерии после пробы, мм 4.7±0.8 5.1±0.9 н.д.
TAPV до пробы, м/сек 21 (8; 37) 18 (11; 29) н.д.
TAPV после пробы, м/сек 34 (7; 52) 49 (19; 61) н.д.
Поток-зависимая дилатация, % 0 (-11.1; 12.9) 15.1 (3; 21) 0.01
Реактивная гиперемия, % 95 (-25; 300) 153 (63; 201) 0.04
Tsioufis et al., показавшем повышение СРПВ у пациентов СОАС в сравнении с контрольной группой [99]. Исследования Drager et а1. не только подтвердили такие данные [10], но и позволили убедиться во вкладе степени тяжести СОАС в артериальную жесткость [11]. Chung et а1., напротив, не выявил различий в скорости распространения пульсовой волны между пациентами с легкой и средней степенью СОАС и здоровыми лицами, однако отметил повышение СРПВ у пациентов с тяжелым апноэ сна в сравнении с контрольной группой [12]. Вклад СОАС в артериальную жесткость установлен в исследовании Beetle et а1. [13]. Авторами отмечается рост ригидности сосудов пропорционально степени тяжести апноэ. Выявленная в нашем исследовании дилатация общей сонной артерии может рассматриваться в качестве компенсаторного механизма, направленного на сохранение сосудистого просвета с целью обеспечения периферической перфузии.
Ключом к пониманию выявленных особенностей могут быть такие факторы как гипоксия, активные формы кислорода, симпатическая гиперактивация. Гипоксия для клеток сосудов, характеризуются высокой потребностью в кислороде, является энергетически невыгодным состоянием. Малый сдвиг парциального давления кислорода в крови может приводить к ишемии эндотелиоцитов, гладкомы-шечных клеток tunica media, развитию асептического воспаления и репаративному фиброзирова-нию, результирующим эффектом которого является снижение эластичности, повышение жесткости. Дополнительный вклад в процессы фиброзиро-вания могут вносить активные радикальные и нерадикальные формы кислорода (АФК), появление которых сопряжено с развитием гипоксии. Особенностью их влияния на клетки стенки сосудов является повреждающее действие на мембраны клеток, снижение активности внутриклеточных ферментов, окисление липидов, нуклеиновых кислот. Длительный период полужизни некоторых АФК, например, супероксидных радикалов, создает предпосылки для их проникновения в цитоплазматический ре-тикулум и повреждения основных энергетических станций клеток — митохондрий. Результирующим эффектом является повреждение ультраструктуры клеток. Следующие за стадией альтерации в процессе воспаления репарация и фиброз оказывают аддитивное влияние на нарушение эластичности, аугментацию жесткости стенок сонных артерий. Считаем важным отметить, что воспаление, являясь универсальным патофизиологическим механизмом, способно оказывать влияние на функции эндотелия, в т.ч. вазомоторную, пролиферативную и др., и приводить к ремоделированию и гипертонусу стенок сосудов. Еще одним патофизиологическим механизмом, реализующимся через снижение напряжения кислорода к крови, является катехо-ламиновая гиперактивация в ответ на снижение парциального давления кислорода, спазм артерий, повышение жесткости.
Заключение
Результаты настоящего исследования представляют новые данные о влиянии нарушений дыхания во сне на ремоделирование сосудов. Наряду с дисфункцией эндотелия и изменением упруго-эластических свойств сосудов представлены доказательства особого концентрически-эксцентрического паттерна ремоделирования у лиц основной группы. Указанные особенности ремоделирования связаны с повышением биологического возраста пациентов изучаемой группы. В целом, выявленные структурно-функциональные особенности можно рассматривать в качестве фактических доводов раннего сосудистого старения у пациентов с нарушениями дыхания во сне.
Грищенко О.О. http:/orcid.org/0000-0001-8764-4877. Бродовская Т.О. http:/orcid.org/0000-0002-2847-4422. Гришина И.Ф. http:/orcid.org/0000-0002-9004-3711. Перетолчина Т.Ф. http:/orcid.org/0000-0002-1847-1172.
ЛИТЕРАТУРА
1. Chami H.A., Devereux R.B., Gottdiener J.S., et al. Left ventricular morphology and systolic function in sleep disordered breathing: the Sleep Heart Health Study // Circulation. — 2008. — 117. — P. 25992607. DOI: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.107.717892
2. Korcarz C.E., Peppard P.E., Young T.B. et al. Effects of Obstructive Sleep Apnea and Obesity on Cardiac Remodeling: The Wisconsin Sleep Cohort Study // Sleep. — 2016. — 39. — P. 1187-1195. D0I:10.5665/ sleep.5828.
3. Стражеско И.Д., Акашева Д.У., Дудинская Е.Н., Ткачева О.Н. Старение сосудов: основные признаки и механизмы // Кардиова-скулярная терапия и профилактика. — 2012. — №4. — С. 93-100.
4. Троицкая Е.А., Велькин С.В., Кобалава Ж.Д. Концепция сосудистого возраста: новый инструмент оценки сердечно-сосудистого риска // Артериальная гипертензия. — 2017. — 2. — С. 160-171. doi:10.18705/1607-419X-2017-23-2-160-171
5. Карпов Ю.А. Как предупредить раннее сосудистое старение у пациентов с артериальной гипертонией? // Атмосфера. Новости кардиологии. — 2016. — 3. — С. 2-10.
6. Агафонов А.В. Клинические и структурно-функциональные особенности состояния сердца и сосудов эластического и мышечного типов, их прогностическая значимость у больных артериальной гипертензией старших возрастов: автореф. ди^ ... док. мед. наук. — Пермь, 2007. — 49 с.
7. Вишнякова А.Ю., Лелюк С.Э., Осипов А.Н., Лелюк В.Г. Эхо-графические признаки возрастной инволюции сосудистойстенки позвоночных артерий // Вестник РГМУ. — 2012. — №2. — С. 58-62.
8. Prieto-Merino D., Dobson J., Gupta A.K., et al. ASCORE: an up-to-date cardiovascular risk score for hypertensive patients reflecting contemporary clinical practice developed using the (ASCOT-BPLA) trial data // Journal of Human Hypertension. — 2013. — 27 (8). — P. 492-496. doi:10.1038/jhh.2013.3
9. Ts^ufis C., Thоmоpоulоs K., Dimitri8dis K. et а!. The incremental effect оf оbstructive sleep apnоea syndrome оп arterial stiffness in newly diagnоsed essen^l hypertensive subjects // Jоurnal оf Hypertens^n. — 2007. — Vd. 25. — P. 141-146.
10. D^ger L.F., ВогЫоМо L^., Figueiredо А.С. et ак Obstructive sleep apnea, hypertensiоn, and their interactiоn оп arterial stiffness and h^rt remodeling // Chest. — 2007. — Vd. 131. — P. 1379-1386.
11. D^ger L.F., ВогЫоМо L^., МаИ-Nunes C. et ак The incremental role оf оbstructive sleep apnоea ошпа^^ оf atherоsclerоsis in patients with metabоlic syndrome // Аtherоsclerоsis. — 2010. — Vd. 208. — P. 490-495.
12. Chung S., Yооn I.Y., Lee C.H., Kim J.W. The assоciatiоn оf nоcturnal hypоxemia with arterial stiffness and endоthelial dysfunct^n in m^le patients with оbstructive sleep apnea syndrome // Respiraticn. — 2010. — Vd. 79. — P. 363-369.
13. Seethо I.W., Parker R.J., C^ig S. et ак Obstructive sleep apnea is assоciated with increased arterial stiffness in severe оbesity // Jоurnal Qf Sleep Research. — 2014. — Vd. 23. — P. 700-708.
