CC BY
70
УДК 616.12-008.331.1:656.2:1616.13.002.2-004.6+616.12-007.61]
ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД
Ольга Евгеньевна Габерман1 *, Николай Иванович Крюков 2
1 Дорожная клиническая больница на станции Самара ОАО «РЖД» ,2 Самарский государственный
медицинский университет
Реферат
Изучены особенности сердечно-сосудистого моделирования при артериальной гипертензии на фоне высокого уровня профессионального напряжения у работников локомотивных бригад. Путем эхокардиографических исследований у данного контингента выявлена большая частота эксцентрического типа гипертрофии левого желудка и признаков атеросклероза брахиоцефальных сосудов, что подтверждает общность процессов сердечного и сосудистого ремоделирования при артериальной гипертензии и указывает на факторы риска, влияющие на формирование органов-мишеней.
Ключевые слова: факторы риска, артериальная гипертензия, органы-мишени, гипертрофия левого желудочка, работники локомотивных бригад.
THE PECULIARITIES OF REMODELING OF THE CARDIOVASCULAR SYSTEM IN ARTERIAL HYPERTENSION IN WORKERS OF LOCOMOTIVE CREWS
O. E. Gaberman1 *, N. I. Kryukov2 1 Russian Railways Rail-road Clinical Hospital at Samara station,2 Samara State Medical UniversitySummary
Summary
Studied were the peculiarities of the cardiovascular modeling in arterial hypertension secondary to high level of professional stress in workers of locomotive brigades. By echocardiography investigation in this group identified was a high frequency of eccentric left ventricular hypertrophy and signs of atherosclerosis of the brachiocephalic vessels, confirming the generality of the processes of cardiac and vascular remodeling in arterial hypertension and indicating the risk factors affecting the formation of target organs.
Key words: risk factors, arterial hypertension, target organs, left ventricular hypertrophy, the workers of locomotive
brigades.
Артериальная гипертензия (АГ) остаётся одним из наиболее часто встречающихся сердечно-сосудистых заболеваний: её распространённость достигает 25—30% в развитых странах мира [11]. По результатам мониторинга эпидемиологической ситуации по АГ, проводимого в рамках целевой федеральной программы «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии в России», в 2004 г. распространённость АГ составляла 36,9% у мужчин и 42% у женщин [5]. К профессиям с риском развития АГ относят работу машинистов и их помощников [4]. В настоящее время гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) при АГ рассматривается как один из наиболее значимых факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний [7]. Увеличение толщины комплекса интима-медиа сонной артерии (ТИМ) является сильным независимым индикатором не только вероятности возникновения ослож-
Автор для переписки: habermann@mail.ru.
нений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС), но и прогрессирования атеросклероза. ТИМ является маркером ранних изменений артериальной стенки, включая атеросклеротические и/или гипертрофию. Определение этого показателя может играть роль в диагностике высокого риска возникновениясердечно-сосудистыхослож-нений [9]. В соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов и Российского медицинского общества по артериальной гипертензии (2008), увеличение толщины комплекса интима—медиа общей сонной артерии >0,9 мм или наличие атеросклеротических бляшек в магистральных сосудах коррелирует с поражением органов-мишеней при АГ [2]. В литературе недостаточно сведений об особенностях сердечно-сосудистого ремоделирования у работников локомотивных бригад с АГ, поэтому их результаты требуют уточнения.
Были обследованы 230 мужчин, ра-
13
Таблица 1
Распространённость основных факторов риска среди работников железнодорожного транспорта
Факторы риска Работники локомотивных бригад (n=119) Прочие работники железнодорожного транспорта (n=111) Межгрупповые различия, Р*, X2**
n % n %
Курение 56 47% 43 39% р=0,2045, х2=1,62
Дислипидемия 77 65% 52 47% р=0,0145, x2=5,97
Глюкоза в плазме натощак (5,6—6,9) ммоль/л 5 4,20% 7 6,30% р=0,4512, x2=0,51
Семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет) 33 38% 50 45% р=0,3350, x2=1,09
АО*** 74 62% 45 41% р=0,012, x2=10,78
Избыточная масса тела (ИМТ>25) 44 37% 40 36% р=0,8108, x2=0,42
Ожирение (ИМТ>30) 53 45% 46 41% р=0,5499, x2=0,55
Примечание:* р — значимость статистических различий, ** х2 — непараметрический критерий для статистической проверки гипотезы о статистической связи между двумя переменными, *** АО — абдоминальное ожирение (окружность талии >102 см у мужчин.
ботников железнодорожного транспорта, с АГ. По профессиональному признаку они были подразделены на две группы. 1-ю группу составили 119 работников локомотивных бригад (машинисты и их помощники), имеющие высокий уровень рабочего напряжения по Kaгasek. Одним из наиболее широко принятых методов измерения профессионального стресса является модель, разработанная R. Kaгasek и Т. ^еогеП, оценивающая восприятие людьми своей работы по двум компонентам: требования, предъявляемые к работе и возможность контроля над ней, а также широта свободы действий. Высокострессовая работа описывается как сочетание высоких требований с низким контролем [10]. Во 2-ю группу вошли 111 работников железнодорожного транспорта других специальностей. Средний возраст пациентов составлял соответственно 47,5±8,8 и 46,6±8,5 года. Все пациенты были обследованы в условиях стационара в соответствии с обязательными диагностическими стандартами [2]. Проведено общеклиническое исследование, определялись факторы риска: курение, дислипидемия, уровень глюкозы в плазме натощак (5,6 — 6,9 ммоль/ л), ожирение, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) выполнялось по общепринятой методике на аппарате СОт^оп 410 плюс (Австрия) из стандартных доступов с использованием М-, В-режимов, непрерывно-волнового, импульсного и цветного допплеров. Оп-
14
ределяли следующие параметры: конечно-диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ), конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ, толщину межжелудоч-ковой перегородки (ТМЖП), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), размер левого предсердия (ЛП). По результатам измерения рассчитывали массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индексированную массу миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ), относительную толщину стенок ЛЖ (ОТ С). Г ипертрофию миокарда ЛЖ (ГЛЖ) диагностировали при ИММЛЖ >125 г/м1. Тип геометрии ЛЖ определяли по принципу A. Ganau et al. (1992), выделяли 4 модели структурно-геометрических изменений ЛЖ: нормальная геометрия (НГ) ЛЖ — ИМ МЛЖ<125 г/м2, ОТС ЛЖ < 0,45; концентрическое ремоделирование (КР) ЛЖ — ИМ МЛЖ <125 г/м2, ОТС ЛЖ>0,45; концентрическая ГЛЖ (КГЛЖ) — ИММЛЖ>125 г/м2, ОТС ЛЖ>0,45; эксцентрическая ГЛЖ (ЭГЛЖ) — ИММЛЖ>125г/м2, ОТС ЛЖ < 0,45.
Дуплекс брахиоцефальных сосудов (ДС БЦС) проводили на аппарате En Vizor C фирмы Philips (Голландия, 2003) линейным датчиком для поверхностных исследований с использованием B-режима, импульсного и цветного допплеров. Определяли ультразвуковые признаки утолщения интимы-медиа сонной артерии и наличие атеросклеротической бляшки.
При обработке результатов исследования использовался пакет прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft Inc.
(США). Все количественные результаты имели нормальный тип распределения, данные представлялись в виде числа наблюдений (п), среднего значения признака (М), среднего квадратического отклонения ^). Группы сравнивали используя критерий t Стъюдента для связанных и несвязанных групп. Для сравнения качественных переменных применяли критерий X2. Пороговым уровнем статистической значимости считали значение р<0,05.
Как представлено в табл. 1, статистически достоверных различий в частоте встречаемости курения между группами не было (%2=1,62, р=0,2045). Обращала на себя внимание высокая частота избыточной массы тела в каждой группе — соответственно 37% и 36% и ожирения — 45% и 41%. По данным отечественных исследований, в Российской Федерации (РФ) среди лиц трудоспособного возраста избыточную массу тела имеют в среднем 25% (индекс массы тела — ИМТ>25), ожирение (ИМТ>30) — 30% [6]. Объём талии (ОТ) более 102 см выявлялся на 21% чаще в локомотивных бригадах, чем у прочих работников железнодорожного транспорта (%2=10,78, р=0,012). Анализ дислипидемий, согласно Российским рекомендациям экспертов [3], показал, что в локомотивных бригадах значимо чаще (47%) отмечались изменения, чем у прочих работников железнодорожного транспорта (х2=5,97, р=0,0145). Таким образом, по наследственному фактору, курению, уровню глюкозы в плазме натощак, избыточной массе тела, ожирению группы существенно не различались. Но выявлены достоверные различия в частоте абдоминального ожирения: у 74 (62%) пациентов 1-й группы с ОТ>102, у 45 (41%) во 2-й (Х2=10,78, р=0,012). Кроме того, значимые различия (х2=5,97, р=0,0145) выявлены и в частоте дислипидемии — соответственно у 77 (65%) и у 52 (47%).
В табл. 2 представлены показатели центральной гемодинамики у пациентов обеих групп. У пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й ММ ЛЖ больше на 7,5% (р<0,05), ИММ ЛЖ — на 6,6%, ЗС ЛЖ — на 4,3% (р<0,05) и на МЖП — на 3,5% (р<0,01). Таким образом, у пациентов 1-й группы выявлены более значительные изменения, свидетельствующие о процессах ремоделирования миокарда по типу
Таблищ 2
Структурно-функциональное состояние левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией (М^)
Показатели ЭхоКГ Работники локомо- тивных бригад (п=119) Прочие работники железнодорожного транспорта (п=111) Межгруп- повые различия, Р*
КСР, см 3,59±0,04 3,53±0,04 0,2791
КДР, см 5,42±0,04 5,33±0,04 0,1153
КС, мл 55,12±1,52 52,72±1,35 0,2421
ФВ, % 62,16±0,46 62,9±0,84 0,4323
КДО,мл 144,32±2,73 138,15±2,48 0,0971
ЛП,см 3,76±0,04 3,72±0,04 0,5316
УО ЖД, мл 88,81±1,53 84,76±1,49 0,0596
ММ ЛЖ, г 245,85±6,84 227,48±6,17 0,0478
МЖП, см 1,41±0,01 1,36±0,01 0,0045
ИМ МЛЖ, г/м2 119,42±2,9 111,49±2,90 0,0545
ЗСЛЖ, см 1,41±0,01 1,35±0,01 0,0027
гипертрофии. Полученные нами данные согласуются с результатами исследований, в которых у лиц с АГ и высокой профессиональной нагрузкой ММЛЖ выше, чем без неё [1, 12].
Частота встречаемости ГЛЖ в 1 и 2-й группах сопоставима (рис. 1) и составляла соответственно 37% и 26%. При анализе типа геометрии ЛЖ (рис. 2) у пациентов 1-й группы НГ ЛЖ определена у 75 (63%), КР — у 1 (1%), КГ ЛЖ — у 6 (5%), ЭГ ЛЖ — у 37 (31%), во 2-й — соответственно у 83 (74%), 1 (1%), 3 (3%), 24 (22%).
Работники Прочие работники
локомотивных ЖД транспорта
бригад
Рис. 1. Частота ГЛЖ у пациентов с АГ.
Отмечены УЗИ-признаки утолщения стенки артерии (ТИМ>0,9 мм) и АБ (ТИМ>1,3 мм). Утолщение стенки общей СА было определено у 35 (29%) пациентов 1-й группы и у 19 (17%) во 2-й, атеросклеротическая бляшка — соответственно у 33 (28%) и у 22 (20%). Таким образом, у работников локомотивных бригад по сравнению с прочими работниками железнодорожно-
15
Рис. 2. Тип геометрии ЛЖ у работников ЖД транспорта с АГ.
го транспорта на 12% (%2=15,44, р=0,0004) чаще встречаются УЗИ-признаки утолщения стенки артерии БЦС (ТИМ>0,9 мм), на 8% — атеросклеротическая бляшка БЦС (ТИМ >1,3 мм). Полученные данные согласуются с результатами исследования, в котором была установлена связь между повышением АД, обусловленным стрессом, и развитием атеросклероза СА [8].
Оценка корреляции ИММ ЛЖ с клинико-функциональными показателями и факторами риска выявила ряд существенных ассоциаций. Обнаружена прямая умеренная связь ИММ ЛЖ с размерами ЛП (г=0,56; р<0,01), ИММ ЛЖ с ОТ (г=0,44; р<0,001), ИММ ЛЖ с возрастом (г=0,47; р<0,001), ИММ ЛЖ с ТИМ (г=0,36; р<0,001), ИММ ЛЖ с ИМТ (г=0,4; р<0,001), что свидетельствует об однонаправленности процессов сердечно-сосудистого ремоделирования. Анализ взаимосвязи ТИМ с факторами риска и морфофункциональным состоянием ССС показал наличие прямой умеренной корреляции ТИМ с размерами ЛП (г=0.22; р=0,009) и возрастом (г=0,5; р<0,001).
Таким образом, пациенты с АГ и высоким уровнем профессионального напряжения имеют большую частоту эксцентрического типа ГЛЖ и признаков атеросклероза БЦС, чем лица с низкострессовой профессией. Особенностью работников локомотивных бригад с АГ является частое выявление поражения органов-мишеней. Обнаруженные взаимосвязи подтверждают общность процессов сердечного и сосудистого ремоделирования при АГ, а также указывают на факторы риска (абдоминальное ожирение), оказывающие влияние на формирование органов-мишеней.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антропова О.Н., Осипова И.В., Лобанова Н.А., Шахматова К.И. Особенности поражения органов-мишеней при стресс-индуцированной артериальной гипертензии // Кардиоваск. тер. профил. — 2009. — № 2. — С. 10—14.
2. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертензии и Всероссийского научного общества кардиологов // Кардиоваск. тер. профил. — 2008. — № 7(6). — C. 1—32.
3. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза // Кардиоваск. тер. профил. — 2009. — № 8 (6), Приложение 3. — С. 1—8.
4. Цфасман А.З., Гутникова А.В., Атькова Е.О. Анти-гипертензивные препараты и психофизиологические качества водителей.— М.: МЦНМО, 2005. — 170 с.
5. Шальнова С.А. Эпидемиология артериальной гипертонии. Руководство по 2005.— С. 79—95.
6. Широкова Е.Н., Ешану В.С., Ивашкин В.Т. Хофи-тол в терапии неалкогольного стеатогепатита // Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2004. — № 2. — С. 74—77.
7. Шляхто Е.В., Конради А.О. Ремоделирование сердца при гипертонической болезни // Сердце. — 2002. — № 1(5). — С. 232—234.
8. Everson S.A., Lynch J.W., Chesney M.A et al. Interaction of workplace demands and cardiovascular reactivity in progression of carotid atherosclerosis: population based study // BMJ. — 1997. — Vol. 314. — P. 553—557.
9. Greenland P., Abrams J, Aurigemma G.P. et al. Prevention Conference V: beyond secondary prevention identifying the high-risk patient for primary prevention: noninvasive tests of atherosclerotic burden; Writing Group Ш // Circulation. — 2000. — Vol. 101. — Р 16—22.
10. KarasekR.A., Theorell T. Healthy work Basic Books. — New York, 1990. —54 p.
11. Kearney R.M., Whelton M, Reynolds K. et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data // Lancet. — 2005. — 365 (9455). — Р. 217—223.
12. Schnall P.L., Schwartz J.E., Landsbergis P.A. et al. Relation between job strain, alcohol, and ambulatory blood pressure // Hypertension. — 1992. — Vol. 19(5). — P. 488—494.
