CC BY
69
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 22009 (выпуск 1)
УДК 612.13:616.127-005.8
М.Ю. Янкин, В.М. Подхомутников
E-mail: [email protected]
ОСОБЕННОСТИ РЕГУЛЯЦИИ РИТМА СЕРДЦА И ГЕМОДИНАМИКИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
ГОН ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей МЗРФ»
ВВЕДЕНИЕ
Ишемическая болезнь сердца остается по-прежнему одной из основных проблем современной медицины, что объясняется ее большой распространенностью, высокой смертностью и инвалидизацией, связанными с этим заболеванием [1, 2, 3, 4]. Среди основных факторов, влияющих на дальнейший прогноз жизни у больных инфарктом миокарда, наиболее значимыми являются нарушения ритма сердца, рецидив острого коронарного синдрома, появление острой сердечной недостаточности. Своевременная оценка предвестников этих осложнений острого периода инфаркта миокарда является весьма актуальной.
Абсолютно все органы и системы нашего организма находятся под постоянным нейрогуморальным контролем. Тесный симбиоз симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и гуморальных влияний обеспечивает достижение оптимальных результатов в плане адаптации к изменяющимся условиям внутренней и внешней
среды. Отклонения, возникающие в регулирующих системах, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно, являются наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия пациента. Вариабельность сердечного ритма является индикатором этих отклонений. В настоящее время существует несколько методик анализа вариабельности ритма сердца (ВРС). Методы временного анализа, частотный (спектральный) анализ ВРС, нелинейный анализ ВРС, вариационная пульсометрия[5]. В последнее время для прогноза исходов инфаркта миокарда ряд исследователей (M.Wolf et al. [6], A. Pipilis et al. [7], G. Casolo et. al [8], M. Malik et. al [9], J. Bigger et. al [10], И.С. Явелов, Н.А. Грацианский [11], А.А. Астахов [12]) используют анализ вариабельности ритма сердца. Однако многие из этих исследований построены на анализе временных показателей вариабельности ритма сердца, в то же время исследований, построенных на анализе спектральных характеристик вариабельности ритма сердца, не так много. В этих исследованиях ВРС учитывается без оценки вариабельности гемодинамики.
Цель работы. Оценить гемодинамические показатели в остром и подостром периодах инфаркта миокарда, в зависимости от возраста. Определить регуляторные механизмы основных гемодинамических показателей у больных разных возрастных групп.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 38 мужчин в возрасте от 45 до 79 лет (57,9±10,3) с диагнозом инфаркт миокарда. Диагноз устанавливался на основании клинико-анамнестических данных, данных электрокардиограммы (в 12 отведениях), биохимических маркеров (кфк,
кфк-мв, асат, алат, лдг). Критерием исключения являлись: наличие у пациентов мерцательной аритмии, трепетания предсердий, АВ-блокады II-III степеней; пациенты с имплантированным искусственным водителем ритма. Исследование ВРС и гемодинамики проводилось мониторным комплексом «Марг 10-01» (Микролюкс, Челябинск), в основе технологии которого лежит метод тетраполярной импедансной кардиографии (реокардиографии). Регистрировалось 500 кардиоинтервалов (в течение 5-15 минут) в положении лежа, в покое при произвольном дыхании. Оценивались следующие параметры: ударный объем (УО (мл.) сердца, частота сердечных сокращений (ЧСС (уд./мин.), сердечный индекс (СИ (л./мин.хм2). Данные показатели исследовались на 1-е, 3-и, 7-е, 14-е сутки.
Оценка вариабельности ритма сердца и гемодинамики производилась частотноспектральным анализом колебаний методом быстрых преобразований Фурье. Таким образом, мы имели возможность анализировать информацию о состоянии основных гемодинамических показателей. Из спектральных характеристик оценивались: общая плотность мощности спектра (Power), отражающая флюктуацию (амплитуду) каждого показателя, которая является интегральным показателем и отражает в том числе воздействие симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы [13] и 4 частотные ее составляющие.
Волны с частотой 0-0,025 Гц Ultra Low Frequency (ULF) являются выражением метаболической регуляции (продукты гликолиза, эндотелиальной функции) [12]. Волны с частотой 0,025-0,075 Гц Very Low Frequency (VLF) являются выражением нейрогуморальной регуляции (ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы, концентрации адреналина, норадрена-лина в крови) [12, 14]. Волны с частотой
0,075-0,15 Гц Low Frequency (LF) являются выражением барорегуляции, отражающей баланс симпатической и парасимпатической систем [12, 13]. Волны с частотой 0,15-
0,4 Гц High Frequency (HF) являются выражением объемной (дыхательной) регуляции, отражающей тонус парасимпатической системы [12, 13, 14]. Частотные составляющие выражались в долях общей мощности.
Регистрация гемодинамических параметров и их спектральных характеристик
Таблица1
Гемодинамические показатели
1-е сутки Абсолютные величины
СИ М±с УО М±с ЧСС М±с
65 лет и старше п=9 (гр. 1) 2,57±0,35 82±12,14 59,11±9,62
55-64 лет п=10 (гр. 2) 2,93±0,47 86,4±26,26 74± 15,42
45-54 лет п=19 (гр. 3) 3,2±0,52 99,1±14,35 68,36±13,27
р1-2 0,05 0,9 0,09
р2-3 0,2 0,05 0,22
р1-3 0,003 0,008 0
р к-У 0,007 0,01 0,05
3-и сутки Абсолютные величины
СИ М±с УО М±с ЧСС М±с
65 лет и старше п=9 (гр. 1) 2,54±0,32 76,77±14,27 62,11±5,15
55-64 лет п=10 (гр. 2) 2,62±0,32 88,6±23,02 63,1±8,92
45-54 лет п=19 (гр. 3) 3,0±0,52 95,1±18,87 67,47±11,11
р1-2 0,7 0,1 0,9
р2-3 0,05 0,1 0,4
р1-3 0,01 0,01 0,2
р к-У 0,02 0,02 0,4
7-е сутки Абсолютные величины
СИ М±с УО М±с ЧСС М±с
65 лет и старше п=9 (гр. 1) 2,64±0,3 77,88±10,55 64±7,74
55-64 лет п=10 (гр. 2) 2,52±0,4 84,50±23,06 63,20±5,57
45-54 лет п=19 (гр. 3) 3,08±0,51 97,36±17,49 66,89±9,20
р1-2 0,5 0,9 0,7
р2-3 0,006 0,05 0,3
р1-3 0,02 0,01 0,5
р к-У 0,008 0,02 0,6
14-е сутки Абсолютные величины
СИ М±с УО М±с ЧСС М±с
65 лет и старше п=9 (гр. 1) 2,7±0,39 79,89±14,91 65,67±8,38
55-64 лет п=10 (гр. 2) 2,62±0,55 80,6±19,93 68,2±9,86
45-54 лет п=19 (гр. 3) 3,14±0,43 99,52±21,48 67,31±10,82
р1-2 0,3 0,7 0,4
р2-3 0,01 0,04 0,5
р1-3 0,07 0,03 0,8
р к-у 0,02 0,03 0,7
р1-2 - достигнутый уровень значимости между 1-й и 2-й группами по критерию Манна-Уитни; р2-3 - достигнутый уровень значимости между 2-й и 3-й группами по критерию Манна-Уитни; р1-3 - достигнутый уровень значимости между 1-й и 3-й группами по критерию Манна-Уитни; р к-у - достигнутый уровень значимости между тремя группами по критерию множественного сравнения Крускала-Уоллиса.
производилась у одних и тех же больных в первые, третьи, седьмые и четырнадцатые сутки от возникновения инфаркта миокарда. Всего проведено 152 исследования. Больные были распределены на 3 возрастные группы. Первая группа - возраст от 65 лет и старше (74±4,8) - 9 человек. Вторая группа - возраст от 55 до 64 лет (59,1± 2,8) - 10 человек. Третья группа
- возраст от 45 до 54 лет (49,8±2,4) - 19 человек. Результаты исследования обрабатывались при помощи пакета MS EXCEL 2007, BIOSTAT, SPSS 11.5. Проверка на соответствие распределения выборки нормальному закону осуществлялась критерием Колмогорова-Смирнова. Данные абсолютных величин представлены в виде M (средняя) ±<7 (стандартное отклонение). В связи с тем что исследуемые спект-
ральные характеристики не имеют нормального распределения, они описаны медианой и 25-, 75-про-центилями. Для парного сравнения использовался критерий Манна-Уитни. Для множественного сравнения - критерий Крускала-Уоллиса. Для сравнения в динамике использовались критерий Фридмана и критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости р=0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В первые сутки от возникновения инфаркта миокарда у больных первой группы СИ (табл. 1) был статистически значимо меньше по сравнению со второй и третьей группами. СИ первой группы был ниже за счет ЧСС и УО, которые были также ниже
Таблица 2
Вариабельность ритма сердца
1-е сутки Power p1 p2 p3 p4
65 лет и старше п=9 (гр. 1) 1,55 (0,81-8,01) 0,14 (0,07-1,45) 0,78 (0,26-4,89) 0,28 (0,11-0,69) 0,02 (0,005-0,27)
55-64 лет п=10 (гр. 2) 5,74 (3,11-12,50) 0,42 (0,26-0,73) 1,63 (0,99-3,33) 1,81 (0,90-5,27) 0,905 (0,03-5,36)
45-54 лет п=19 (гр. 3) 6,19 (3,65-10,21) 0,56 (0,26-1,18) 2,42 (1,45-3,2) 1,66 (0,87-4,84) 0,61 (0,18-2,68)
р1-2 0,07 0,4 0,1 0,03 0,003
р2-3 0,7 0,7 0,5 0,9 0,7
р1-3 0,02 0,2 0,07 0,01 0,005
р к-у 0,07 0.5 0,2 0,009 0,02
3-и сутки Power p1 p2 p3 p4
65 лет и старше п=9 (гр. 1) 2,22 (1,49-4,69) 0,23 (0,11-0,41) 0,75 (0,54-2,0) 0,51 (0,29-1,17) 0,12 (0-0,4)
55-64 лет п=10 (гр. 2) 2,74 (1,07-6,4) 0,14 (0,04-,067) 0,9 (0,31-2,44) 0,76 (0,38-2,84) 0,3 (0,11-0,7)
45-54 лет п=19 (гр. 3) 3,47 (1,72-5,23) 0,27 (0,13-1,12) 1,16 (0,86-2,38) 0,64 (0,36-2,63) 0,15 (0,04-0,35)
р1-2 0,7 0,5 0,9 0,3 0,3
р2-3 0,9 0,2 0,3 0,9 0,5
р1-3 0,5 0,4 0,4 0,2 0,5
р к-у 0,7 0,2 0,3 0,4 0,5
7-е сутки Power p1 p2 p3 p4
65 лет и старше п=9 (гр. 1) 1,02 (0,54-3,94) 0,31 (0,06-1,21) 0,53 (0,14-1,79) 0,42 (0,13-0,79) 0,08 (0,02-0,33)
55-64 лет п=10 (гр. 2) 3,52 (0,94-6,58) 0,29 (0,08-0,43) 1,17 (0,05-3,3) 0,93 (0,15-2,05) 0,13 (0,07-0,95)
45-54 лет п=19 (гр. 3) 4,59 (2,51-9,61) 0,82 (0,29-1,24) 2,23 (0,99-4,52) 1,15 (0,5-2,91) 0,34 (0,05-,095)
р1-2 0,3 0,7 0,3 0,2 0,2
р2-3 0,4 0,01 0,2 0,4 0,7
р1-3 0,02 0,1 0,06 0,005 0,05
р к-у 0,06 0,04 0,1 0,02 0,1
14-е сутки Power p1 p2 p3 p4
65 лет и старше п=9 (гр. 1) 1,92 (1,10-4,41) 0,33 (0,15-1,03) 0,76 (0,42-2,16) 0,52 (0,24-0,98) 0,04 (0-0,32)
55-64 лет п=10 (гр. 2) 2,88 (1,81-5,5) 0,33 (0,13-0,91) 1,27 (0,92-2,29) 0,49 (0,1-1,77) 0,19 (0-1,04)
45-54 лет п=19 (гр. 3) 6,67 (2,39-11,27) 0,69 (0,31-2,02) 2,77 (0,95-5,25) 1,36 (0,76-3,62) 0,28 (0,06-0,73)
р1-2 0,5 0,8 0,6 0,9 0,3
р2-3 0,07 0,1 0,07 0,08 0,8
р1-3 0,02 0,2 0,01 0,008 0,005
р к-у 0,03 0,2 0,03 0,02 0,2
по сравнению с двумя другими группами. При анализе вариабельности ритма сердца (табл. 2) у первой группы мы наблюдали более низкие показатели мощности спектра (Power), спектральные показатели в высокочастотной (HF) и низкочастотной (LF) составляющих спектра были также статистически значимо ниже в сравнении с двумя другими группами. Мощность спектра (Power) ударного объема (табл. 3) ударного объема была статистически значимо ниже, спектральные показатели высокочастотной (HF) и ультранизкочастотной (ULF) составляющих также были статистически значимо более низкими в сравнении с третьей группой. Низкочастотная (LF) составляющая спектра ударного объема первой группы была статистически значимо ниже в
сравнении с третьей группой. СИ второй группы был меньше (табл. 1), чем в третьей группе, за счет статистически значимо более низкого УО. Ультра-низкочастотная (ULF) составляющая спектра ударного объема (табл. 3) во второй группе была статистически значимо ниже, чем в первой и третьей группах. Низкочастотная (LF) составляющая спектра ударного объема второй группы имела тенденцию к более высоким значениям, чем в первой группе, и более низким значениям, чем в третьей. СИ третьей группы был выше (табл. 1) за счет статистически значимо более высокого УО. При этом мощность спектра (Power) ударного объема (табл. 3) была более высокой по сравнению с первой и второй группами. Низкочастотная (LF) составляющая спектра
Таблица 3
Вариабельность ударного объема
1-е сутки Power p1 p2 p3 p4
65 лет и старше п=9 (1 гр.) 15,01 (8,09-25,84) 1,36 (0,27-3,16) 4,44 (1,57-6,66) 7,04 (5,21-13,08) 1,31 (0,57-2,82)
55-64 лет п=10 (2 гр.) 17,41 (13,66-45,25) 0,87 (0,46-1,64) 2,41 (1,92-6,25) 11,27 (7,72-22,44) 4,83 (2,92-6,82)
45-54 лет п=19 (3 гр.) 31,61 (18,41-46,57) 2,05 (1,14-4) 7,73 (4,07-9,83) 16,09 (7,65-23,87) 4,83 (2,17-6,88)
р1-2 0,2 0,8 0,8 0,1 0,02
р2-3 0,13 0,02 0,01 0,3 0,7
р1-3 0,004 0,09 0,02 0,02 0,005
р к-у 0,02 0,05 0,01 0,06 0,02
3-и сутки Power p1 p2 p3 p4
65 лет и старше п=9 (1 гр.) 23,71 (11,32-27,97) 1,05 (0,79-1,68) 5,2 (3,17-6,05) 14,3 (6,99-17,74) 2,91 (1,11-3,65)
55-64 лет п=10 (2 гр.) 22,94 (12,37-38,44) 1,06 (0,63-1,55) 4,79 (3,03-8,26 9,59 (5,03-21,38) 4,25 (1,84-8,84)
45-54 лет п=19 (3 гр.) 16,29 (9,47-28,61) 1,21 (0,71-2,21) 3,46 (2,76-7,66) 8,94 (4,76-13,35) 2,21 (1,55-4,79)
р1-2 0,83 0,9 0,9 0,8 0,2
р2-3 0,61 0,7 0,9 0,8 0,3
р1-3 0,9 0,6 0,9 0,3 0,8
р к-у 0,9 0,8 0,9 0,6 0,3
7-е сутки Power p1 p2 p3 p4
65 лет и старше п=9 (1 гр.) 20,13 (16,5-31,21) 0,98 (0,33-2,5) 6,3 (2,67-10,22) 10,7 (7,42-13,53) 5,3 (1,77-6,2)
55-64 лет п=10 (2 гр.) 32,11 (24,78-41,53) 1,17 (0,92-3,26) 7,61 (6,12-10,43) 14,52 (10,67-19,4) 5,48 (1,86-6,37)
45-54 лет п=19 (3 гр.) 29,28 (15,46-37,95) 1,68 (0,76-3,18) 7,22 (3,35-8,97) 13,84 (7,65-16,59) 4,91 (1,86-6,37)
р1-2 0,07 0,4 0,3 0,1 0,3
р2-3 0,6 0,8 0,4 0,9 0,4
р1-3 0,4 0,3 0,9 0,3 0,7
р к-у 0,3 0,4 0,6 0,4 0,5
14-е сутки Power p1 p2 p3 p4
65 лет и старше п=9 (1 гр.) 15,99 (7,89-35,93) 0,85 (0,45-4,5 3,89 (1,85-13,48) 7,93 (4,05-17,5) 3,03 (2,39-4,59)
55-64 лет п=10 (2 гр.) 15,19 (7,67-29,21) 0,91 (0,38-1,21) 3,75 (2,04-4,68) 6,76 (2,68-11,22) 4,3 (2,1-7,69)
45-54 лет п=19 (3 гр.) 28 (14,4-48,15) 3,22 (0,83-8,82) 7,7 (3,6-17,52) 10,23 (5,42-20,05) 2,7 (2,9-3,5)
р1-2 0,6 0,7 0,9 0,4 0,4
р2-3 0,07 0,003 0,02 0,1 0,4
р1-3 0,2 0,1 0,09 0,7 0,7
р к-у 0,1 0,02 0,04 0,3 0,6
ударного объема третьей группы была статистически значимо выше в сравнении с первой группой.
На третьи сутки от возникновения инфаркта миокарда СИ первой и второй групп (табл. 1) был статистически значимо ниже в сравнении с третьей группой. УО первой группы был статистически значимо ниже в сравнении с третьей группой. ЧСС статистически значимо не различалась. При анализе вариабельности ритма сердца и вариабельности ударного объема (табл. 2 и 3) статистически значимых различий между группами не обнаружено.
В динамике первых-третьих суток в первой группе отмечалась тенденция (p=0,058) к понижению УО, при этом статистически значимого снижения СИ не наблюдалось. Во второй группе в динамике первых-третьих суток статистически значимо (p=0,04) снизился СИ за счет статистически значимого (p=0,01) снижения ЧСС. В третьей группе в динамике первых-третьих суток статистически значимого снижения абсолютных величин не наблюдалось (табл. 1). Снизились мощность спектра (Power) (p=0,06), низкочастотная (LF) (p=0,04) и высокочастотная (HF) (p=0,03) составляющие спектра ритма сердца (табл. 2). Снизилась мощность спектра (Power) (p=0,06) ударного объема, низкочастотная (LF) (p=0,06) составляющая спектра также снизилась (табл. 3). Другие показатели в динамике первых-третьих суток статистически значимо не изменялись.
На седьмые сутки от возникновения инфаркта СИ первой и второй групп был статистически значимо ниже в сравнении с третьей группой, это было обусловлено более низким УО в сравнении с третьей группой (табл. 1). ЧСС статистически значимо не различалась. Мощность спектра (Power) ритма сердца (табл. 2) первой группы была статистически значимо ниже в сравнении с третьей. Спектральные показатели в ультранизкочастотной (ULF), низкочастотной (LF) и высокочастотной (HF) составляющих спектра ритма сердца были также статистически значимо ниже в сравнении с третьей группой (табл. 2). Во второй группе спектральные показатели в ультранизкочастотной (ULF) и низкочастотной (LF) составляющих спектра ритма сердца были также статистически значимо ниже в сравнении с третьей группой (табл. 2).
В динамике первых - седьмых суток в первой группе статистически значимо (p=0,01) увеличилась высокочастотная составляющая (HF) спектра ударного объема (табл. 3). В динамике первых-седьмых суток во второй группе мы наблюдали статистически значимое (p=0,04) снижение СИ за счет статистически значимого (p=0,05) снижения ЧСС (табл. 1). Высокочастотная составляющая (HF) спектра ритма сердца (табл. 2) статистически значимо (p=0,02) снизилась. В третьей группе в динамике первых-седьмых суток статистически значимого снижения абсолютных величин не наблюдалось. Другие пока-
затели в динамике первых-седьмых суток статистически значимо не изменялись.
В динамике третьих-седьмых суток в третьей группе статистически значимо (p=0,004) увеличились мощность спектра (Power) ударного объема, низкочастотная (LF) (p=0,005) и высокочастотная (HF) (p=0,01) составляющие спектра (табл. 3). В первой и второй группах статистически значимых различий в динамике третьих-седьмых суток не наблюдалось. Другие показатели в динамике первых-седьмых суток статистической значимости не имели.
На четырнадцатые сутки от возникновения инфаркта миокарда СИ первой и второй групп был статистически значимо ниже в сравнении с третьей группой. УО первой и второй групп был статистически значимо ниже в сравнении с третьей группой. ЧСС между группами на четырнадцатые сутки значимо не различалась (табл. 1). Мощность спектра (Power) вариабельности ритма сердца первой и второй групп, а также очень низкочастотной (VLF), низкочастотной (LF) составляющих спектра были статистически значимо ниже в сравнении с третьей группой. Спектральные показатели в высокочастотной (HF) ритма сердца составляющей первой группы были статистически значимо ниже в сравнении с третьей группой (табл. 2). Спектральные показатели в ультранизкочастотной (ULF), очень низкочастотной (VLF) составляющих спектра ударного объема второй группы были также статистически значимо ниже в сравнении с третьей группой (табл. 3).
В динамике первых-четырнадцатых суток в первой группе статистически значимо увеличилась ЧСС (p=0,007) (табл. 1). Во второй группе в динамике первых-четырнадцатых суток статистически значимо (p=0,05) снизились спектральные и высокочастотная (HF) составляющие ритма сердца, показатели низкочастотной (LF) имели тенденцию (p=0,07) к снижению (табл. 2). В динамике седьмых-четырнадцатых суток во второй группе статистически значимо (p=0,05) увеличилась ЧСС (табл. 1). Показатели мощности спектра (Power) ударного объема (p=0,007), а также очень низкочастотная (VLF) (p=0,02), низкочастотная (LF) (p=0,02) составляющие спектра второй группы снизились в динамике седьмых-четырнадцатых суток (табл. 3). Во второй группе в динамике третьих-четырнадцатых суток статистически значимо (p = 0,05) снизился УО (табл. 1). В третьей группе в динамике седьмых-четырнадцатых суток мощность спектра (Power) (p=0,06) ритма сердца, а также очень низкочастотной (VLF) (p=0,08) составляющей спектра имели тенденцию к увеличению (табл. 2). Другие показатели в динамике к четырнадцатым суткам были статистически незначимы.
ОБСУЖДЕНИЕ
В первые сутки от возникновения инфаркта миокарда при анализе ритма сердца больных старше
65 лет мы обратили внимание на резко сниженные мощность спектра (Power), HF и LF составляющие спектра ритма сердца, доминирующая роль была отведена волнам VLF. Все это говорит о преобладании нейрогуморальной регуляции. По данным Bigger J.T et al. [10], повышение мощности в диапазоне VLF наблюдается у больных с сердечной недостаточностью. У обследованных нами больных старше 65 лет регистрировались сниженный СИ (2,57±0,35) и повышенная мощность волн VLF, что дает основание говорить о риске развития сердечной недостаточности. При этом явных клинических признаков сердечной недостаточности не наблюдалось. В динамике у этих больных мы наблюдали тенденцию к снижению ударного объема на третьи сутки от возникновения инфаркта миокарда. При этом сохранялось доминирование нейрогуморальной регуляции, в спектре ритма сердца преобладали волны VLF. В дальнейшей динамике до четырнадцатых суток ударный объем у больных этой группы статистически значимо не изменялся. На седьмые сутки от возникновения инфаркта миокарда в спектре ритма сердца доминировали волны VLF и LF, что свидетельствует о воздействии симпатического отдела ВНС и нейрогумо-ральном влиянии на ЧСС. При этом ЧСС увеличивалась в динамике первых-четырнадцатых суток, что было расценено нами как компенсаторный механизм, направленный на поддержание минутного объема кровообращения. Компенсаторное увеличение ЧСС можно считать независимым фактором сердечной недостаточности. Таким образом, у пациентов с инфарктом миокарда старше 65 лет сохраняется риск развития сердечной недостаточности в остром и подостром периодах заболевания.
У больных 55-64 лет в первые сутки от возникновения инфаркта миокарда доминирующая роль в спектре ритма принадлежала волнам LF, мощность спектра также была снижена. Это говорит от доминировании барорефлекторной регуляции и об усиленном влиянии симпатического отдела ВНС. По данным ряда авторов, уже в ранние сроки инфаркта миокарда наблюдается усиление симпатического влияния [13, 15]. Есть основания полагать, что усиление симпатической активности, выявленное спектральным методом анализа ВРС, может спровоцировать развитие фатальных для жизни аритмий [14, 16, 17]. Таким образом, больные в возрасте 55-64 лет наиболее подвержены риску развития фатальных аритмий в первые сутки от возникновения инфаркта миокарда. У больных этой группы наблюдалось снижение ЧСС к третьим и седьмым суткам, при этом отмечалась тенденция к снижению влияния симпатического и парасимпатического отделов ВНС, об этом символизировало снижение волн HF и LF на четырнадцатые сутки. Сердечный индекс при этом также снижался на третьи (2,62±0,3) и на седьмые сутки (2,52±0,4) и был приближен к критическому значению. Уже с 7-х суток наблюдалось доминирование
VLF спектра у данных больных, это прежде всего говорит о доминировании нейрогуморальной регуляции. В динамике седьмых-четырнадцатых суток наблюдалась тенденция к увеличению ЧСС, при этом мы наблюдали снижение ударного объема, мощности спектра ударного объема и волн VLF и LF к 14-м суткам. Таким образом, увеличение ЧСС отражало компенсаторный механизм, направленный на поддержание минутного объема кровообращения. Компенсаторное увеличение ЧСС расценено нами как независимый фактор сердечной недостаточности.
У больных 45-54 лет в течение всего наблюдения доминирующая роль в спектре ритма принадлежала волнам VLF, что можно также расценить как доминирование нейрогуморальной регуляции, так же как и у больных старше 65 лет. Но при этом в этой группе больных наблюдался высокий СИ, обусловленный высоким УО. В то время как у больных старше 65 лет мы регистрировали статистически значимо низкие показатели СИ и УО. Мощность спектра ударного объема и его составляющие были выше у больных 45-54 лет в сравнении с другими группами. Ударный объем и сердечный индекс на третьи сутки у данных больных не изменялся, отмечалась тенденция к снижению мощности спектра ритма сердца за счет снижения LF и HF компонентов, доминировала нейрогуморальная регуляция, отмечалась тенденция к снижению мощности спектра и LF составляющей ударного объема. Эти изменения не отразились на СИ, УО, ЧСС. Мы предполагаем, что это говорит о более высокой адаптированности этой группы больных и более высоких резервах. К седьмым суткам мощность спектра ударного объема статистически значимо увеличилась за счет увеличения LF и НЕ компонента, а к четырнадцатым суткам увеличилась мощность спектра ритма сердца и волн VLE Это можно расценить как синхронное повышение нейро-гуморальной регуляции в сочетании со статистически значимым повышением парасимпатических и симпатических влияний по сравнению с первой группой больных.
Мощность спектра ритма сердца на четырнадцатые сутки во всех группах была различной, в то же время это никак не отразилось на ЧСС, которая статистически была неразличима. УО на четырнадцатые сутки у более молодых больных (3-я группа) был выше в сравнении с двумя другими группами (1-й и 2-й группами), при этом в спектре ударного объема волны VLE и ULE более молодых больных (3-я группа) были выше в сравнении с двумя другими группами (1-й и 2-й группами). Это еще раз подтверждает, что у больных инфарктом миокарда более молодого возраста в остром и подостром периодах заболевания выше метаболические резервы по сравнению с пациентами более старших возрастных групп. Эти резервы являются протекторным средством в плане сердечной недостаточности.
ВЫВОДЫ
1. Больные инфарктом миокарда старше 65 лет более привержены к развитию сердечной недостаточности как в остром, так и в подостром периодах.
2. Больные в возрасте 55-64 лет в первые сутки от возникновения инфаркта миокарда более подвержены риску развития фатальных аритмий, а в последующем - появлению сердечной недостаточности.
3. Больные в возрасте 45-54 лет имеют большие адаптационные резервы и меньший риск появления фатальных аритмий и сердечной недостаточности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кемпбелл В.Ф. (ред.) Международное руководство по инфаркту миокарда. / М., «Медицина». - 1997. - 87 с.
2. Мартынов И.В., Господаренко А.Л. Инфаркт миокарда
- В кн.: Диагностика и лечение внутренних болезней. В 3 т. / Под ред. Ф.И. Комарова. Том 1. - М., «Медицина».
- 1991. - С. 162-205.
3. Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда. М., «Медицина». - 1981. - 288 с.
4. Чазов Е.И. (ред.) Болезни органов кровообращения. -М., «Медицина», 1997. - 832 с.
5. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода. - Иваново. - 2000.
- 200 с.
6. Wolf M.M., Varigos G.A., Hunt D et al. Sinus arrhythmia in acute myocardial infarction/ Med J Austr 1978;2;52 - 53.
7. Pipilis A., Flatyer M., Ormerod O. et al. Heart rate variability in Acute Myocardial Infarction and Its association with Infarct Site and Clinical Course. Am J Cardiol 1991:67; 1137
- 1139.
8. Casolo G.C., Stroder P, Signorini C. et al. Heart rate variability during the acute phase of myocardial infarction. Circulation 1992;85:2073 - 2079.
9. Malik M., Farrell T., Camm A.J. Circadian Rhythm of Heart Rate Variability After Acute Myocardial Infarction and Its Influence in The Prognostic Value of Heart Rate Variability. Am J Cardiol 1990;66:1049 - 1054.
10. Bigger J.T., Fleiss J.L., Steinman R.C. et al. RR Variability in Healthy, Middle-Aged Persons Compared With Patients With Chronic Coronary Heart Disease or Recent Acute Myocardial Infarction. Ibid 1995;91:1936 - 1943.
11. Явелов И.С., Грацианский Н.А., Зуйков Ю.А. Вариабельность при острых коронарных синдромах: значение для
оценки прогноза заболевания (часть 1). Кардиология №2 - 1997. - 61-68 с.
12. Астахов А.А. Физиологические основы биоимпедансно-го мониторинга гемодинамики в анестезиолгии. - Челябинск. - 1996.
13. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology Heart Rate Variability Standarts of Measurements, Physiolog-ical Interpretation, and Clinical Use. Circulation 1996;93: 1043-1065.
14. Askerold S., Gordon D., Ubel F.A. et al. Power Spectrum Analysis of Heart Rate Fluctua-tion: A Quiantitative Probe of Beat-to-Beat Cardiovascular Control/ Science 1981;213:220 - 222.
15. Bigger J.T., Fleiss J.L., Rolnitzky L.M. et al. Time Course of Recovery of Heart Period Variability After Myocardial Infarction. J Am Coll Cardol 1991;18:1643-1649.
16. Баевский PM., Кириллов О.И., Клецкин С.3. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе.
- М.: Наука, 1984. - 221 с.
17. van Ravenswaaij-Arts C.A., Kolle L.A., Hopman J.C., Stoelinga G.B. Heart rate variability. - Ann. of intern. Med., 1993. V. 118. P 436-447.
PECULIARITIES OF HEART RATE AND HEMODYNAMIC REGULATION IN PATIENTS OF SEVERAL AGE HAVING MYOCARDIAL INFARCTION
M.Yu. Yankin, V.M. Podhomutnikov
SUMMARY
Age-related hemodynamic data in acute and subacute periods of myocardial infarction were assessed and regulatory mechanisms of major hemodynamic indices in patients of different age were defined. We have shown that myocardial infarction patients over 65 years were more prone to the development of heart failure both in acute and in subacute periods.
Key words: myocardial infarction, age peculiarities, hemodynamics, variability, regulating mechanisms.
Информация для читателя
Обратите внимание! В редакцию журнала продолжают поступать книги от авторов с целью опубликования рецензии. Напоминаем, что в журнале будут обязательно опубликованы ОТЗЫВ или КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ об издании (учебник, монография и т.д.) на каждую присланную в редакцию «СМЖ» книгу.
________________________________________________________Редакция журнала
