CC BY
19
ОБЗОРЫ, ДИСКУССИИ
© Коллектив авторов, 2011 УДК 617.58
ОСОБЕННОСТИ РЕГРЕССА ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ ЛИГИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ У НАРКОЗАВИСИМЫХ ПАЦИЕНТОВ С ЛОЖНЫМИ ПОСТИНЪЕКЦИОННЫМИ АНЕВРИЗМАМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ В ОТДАЛЁННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
В.В. Карпов, А.П. Швальб, С.В. Грязнов
ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Рязань Рязанское бюро судебно-медицинской экспертизы, г. Рязань Рязанский областной клинический кардиологический диспансер, г. Рязань
Проведён комплексный анализ состояния кровообращения в конечностях после расширенного лигирования магистральных артерий в подвздошно-бедренном сегменте у наркозависимых пациентов с ложными постинъекционными аневризмами в отдалённом периоде (1-3 года). Использованы как клинические, так и инструментальные методы. Показано, что при сохранении конечности в ранние сроки у 92 % пациентов наблюдается стабильный регресс ишемии в отдалённом периоде.
Ключевые слова: постинъекционная ложная аневризма периферических артерий, аррозивное кровотечение, неоангионез, регресс ишемии конечности.
Проблема наркомании в России является чрезвычайно острой в условиях экономического кризиса, роста преступности и других социальных аномалий [2].
Практически все авторы, изучающие хирургические аспекты наркомании, отмечают, что постинъекционные повреждения сосудов могут с высокой степенью вероятности привести как к потере конечности, так и к летальному исходу.
Существуют различные взгляды на то, какие оперативные вмешательства должны выполняться при постиньекционных повреждениях магистральных сосудов у больных наркоманией [4]. Чаще всего в опубликованных работах представлена тактика при наиболее тяжелом постиньекционном осложнении - постиньекционной ложной аневризме с угрозой разрыва или состоявшемся разрывом [4, 5, 7, 8, 9, 11].
В течение весьма непродолжительного предоперационного периода и, что более часто, в ходе самой операции необ-
ходимо определить объем вмешательства
- будет ли это иссечение аневризмы с лигированием магистральных артерий, либо реконструктивная операция с восстановлением кровотока в конечности [4, 6, 9,12,14]. Литературных данных по этой теме крайне мало.
На первых этапах изучения этой проблемы большинство хирургов стремилось во всех случаях восстановить кровоток, выполнив «первичную реваскуляри-зацию» или, реже, "отсроченную реваску-ляризацию" после предварительного лигирования артерий [4, 10, 11].
Другие авторы отмечают, что при изолированном лигировании общей, поверхностной и глубокой бедренных артерий ишемия конечности развивается только у 25% больных; в остальных 75% случаев заметных ишемических расстройств не возникало [5].
В тоже время, при прогрессировании ишемии конечности после лигирования
может весьма вероятно потребоваться повторная операция с целью восстановления кровотока [4, 5, 8].
Таким образом, по данным литературы, отсутствуют чёткие рекомендации по тактике ведения больных с ложными аневризмами периферических артерий у наркозависимых пациентов.
Материалы и методы
В отдалённом периоде было отслежено 55 (51 %) наркозависимых пациентов после резекции ложной постинъекционной аневризмы бедренных артерий с лигирова-
нием наружной подвздошной артерии и перевязкой бедренных артерий на разных уровнях. Оперативное вмешательство было выполнено в отделении сосудистой хирургии ГУЗ РОККД по экстренным показаниям в период с 2005 по 2009 гг.
13 пациентов с постинъекционными ложными аневризмами периферических артерий умерли по не выясненным нами причинам.
Из 42 пациентов мужчин было 40 (97%), женщин - 2 (3%). (рис.1). Средний возраст больных составил 26 лет (от 25 до 34 лет).
3%
Рис. 1. Распределение больных по полу
При осмотре пациентов были выявлены следующие жалобы:
1. Боли при ходьбе в нижних конечностях - 32 (76 %).
2. Периодические отёки нижних конечностей - 19 (45%).
3. Боли и контрактуры в тазобедренных и коленных суставах - 12 (28%).
При поступлении всем больным определялся ангиологический статус.
У большинства цвет кожных покровов условно здоровой и больной конечности не имел различий. Бледность имела место от незначительной до умеренно выраженной. У 12 (29%) пациентов цвет имел цианотичный оттенок.
При оценке температуры кожных покровов нижних конечностей у боль-
шинства пациентов выявлена незначительная термоассиметрия.
У пациентов периферическая пульсация при пальпации на ПББА и ЗББА пораженной конечности отсутствовала.
Пациентам проводилось тредмил-тест исследование.
Использовался аппарат - беговая дорожка Т-201 ТОЯКЕО Пта с мощностью двигателя 1,0 л.с., скоростью 1-12 км/ч, без регулировки угла наклона бегового полотна.
Исследование проводилось на скорости 1 км/ч. Суть исследования заключалась в объективном определении безболе-вого расстояния и, соответственно, стадии заболевания по классификации Покров-ского-Фонтена
Были получены следующие результаты (табл. 1).
Таблица 1
Результаты тредмил-тест исследования
Количество больных (п = 42) Безболевое расстояние, м Стадия заболевания по классификации Покровского-Фонтена
12 >1000 I
10 800-1000 II а
8 600-800 II а
5 400-600 II а
4 200-400 II а
3 до 200 II б
Для выявления динамики изменения безболевого расстояния и статистической значимости различий этих расстояний у больных с перевязкой наружной подвздошной артерии и резекцией ложной аневризмы бедренных артерий в ближайшем и отдалённом послеоперационных периодах проведён дисперсионный анализ (критерий Стьюдента) (Р < 0,001).
Получены следующие результаты (табл. 2).
Критическое значение 1 при 0,1% уровне значимости составляет 3,373, то есть меньше, чем мы получили (по абсолютной величине) [4]. Следовательно, прирост безболевого расстояния в группе отдалённых результатов статистически значим.
Таблица 2
Дисперсионный анализ динамики безболевого расстояния
Группа N Среднее Стандартное отклонение Стандартная ошибка среднего
1 77 158,6 31 3,532
2 42 770,7 325,1 50,16
Разность -612,1 37,22
95 % доверительный интервал для разности: от -685,8 до -538,4
1 = -16,444, число степеней свободы = 117
У всех пациентов при реовазографи-ческом исследование отмечается выраженное снижение пульсового кровенаполнения, снижение регионарного периферического сопротивления и резкое снижение амплитуды основной волны реограммы.
Также проводилось обследование с применением ультразвуковой допплерос-фигмоманометрии (УЗДСММ) с расчетом лодыжечно-плечевого индекса.
Были получены следующие данные (табл. 3).
Таблица 3
Данные ЛПИу наркозависимых пациентов в отдалённом послеоперационном периоде
Количество пациентов (п=42) Значение ЛПИ
7 до 0,5
9 до 0,6
15 до 0,7
10 до 0,8
1 0,85
Для выявления динамики изменения ЛПИ и статистической значимости различий ЛПИ у больных с перевязкой наружной подвздошной артерии и резекцией ложной аневризмы бедренных артерий в
Критическое значение 1 при 0,1% уровне значимости составляет 3,373, то есть меньше, чем мы получили (по абсолютной величине). Следовательно, прирост значения ЛПИ в группе отдалённых результатов статистически значим.
19 (45%) больных в отдалённом периоде было выполнено ультразвуковое исследования сосудов нижних конечностей.
По данным ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей кровоток в области оперативного вмешательства у больных имеет коллатеральный тип. Наружная подвздошная артерия заполняется только в дистальном сегменте через колла-терали у большинства больных, у части -наружная подвздошная артерия не дифференцируется по данным УЗИ, кровоток не определяется. Дифференцировать коллате-рали в паховой области не представляется возможным из-за не оптимальной визуализации за счёт выраженной деформации паравазальной ткани. Как правило, бедренные артерии (до места перевязки), подколенная и берцовые артерии у этих больных проходимы, кровоток коллатеральный, ослабленный.
Также 11 (26%) больным выполнено ангиографическое исследование артерий нижних конечностей в отдалённом периоде.
В развитии коллатерального кровообращения при выключении наружной подвздошной и лигировании бедренных артерий по данным ангиографии наиболее часто принимают участие анастомозы между:
ближайшем и отдалённом послеоперационных периодах проведён дисперсионный анализ (критерий Стьюдента) (Р < 0,001). Получены следующие результаты (табл. 4).
1) Aa. glutea inferior и superior, obtu-ratoria с а. profunda femoris;
2) А. epigastrica inferior с а. epigas-trica superior;
3) А. circumflexa ilium profunda и a. iliolumbalis.
Результаты и их обсуждение
В отдалённом послеоперационном периоде (более 1 года) анализировались как клинические так и инструментальные данные.
По первой позиции характерно отсутствие жалоб, присущих критической ишемии, хотя ишемия напряжения была выражена в разной степени. Кровообращение в нижних конечностях у большинства компенсировано. Субъективные ощущения мы пытались оценить общепризнанными инструментальными исследованиями, и выявили, что имеет место статистически значимый прирост ЛПИ в отдалённом периоде у больных с перевязкой наружной подвздошной артерии и резекцией ложной аневризмы бедренных артерий (Р < 0,001). Дефицит притока крови по магистральным артериям нижних конечностей нивелируется, вероятно, за счёт улучшения коллатерального кровообращения у данной группы пациентов.
Так же правомерно вести речь о статистически значимом приросте безболе-вого расстояния в отдалённом периоде у больных с перевязкой наружной подвздошной артерии и резекцией ложной
Таблица 4
Дисперсионный анализ динамики ЛПИ
Группа N Среднее Стандартное отклонение Стандартная ошибка среднего
1 77 0,4429 0,1312 0,01495
2 42 0,6726 0,106 0,01636
Разность -0,2298 0,02359
95 % доверительный интервал для разности: от -0,2765 до -0,183
1 = -9,739, число степеней свободы = 117
аневризмы бедренных артерий (Р < 0,001), предположительно, обусловленным
улучшением коллатерального кровообращения и возможным продолжением процессов неоангиогенеза.
Исходя из выше сказанного, лигирующие операции можно считать операцией выбора у данной группы пациентов.
Выводы
1. У 92 % пациентов в отдалённом послеоперационном периоде (более 1 года) наблюдается верифицированная компенсация кровообращения, не выходящая за пределы II А стадии.
2. Причинами повышенной толерантности к ишемии может быть как хорошо развитое коллатеральное кровообращение в результате хронической ишемии при тромбозе магистральных артерий, так и выраженный неоангиогенез как следствие постоянной воспалительной реакции в зоне инъекционного воздействия.
3. Расширенную лигатурную операцию при ложных аневризмах у наркозави-симых пациентов патологии следует считать операцией выбора.
Литература
1. Боев Б.В. Прогностическая модель распространения наркомании и ВИЧ-инфекции среди молодёжи / Б.В. Боев, В.М. Бондаренко // Журн. микробиологии. - 2008. - №5. -
С. 76-81.
2. Болотовский И.С. Наркомании. ^ксикомании / И.С. Болотовский. -Казань: Изд-во Казанского университета, 2005. - 91 с.
3. Кошкина Е.А. Распространённость употребления наркотиков и других психоактивных веществ в России на современном этапе / Е.А. Кошкина // Журн. микробиологии. - 2008. - №4.
- С. 15-19.
4. Feldman A.J. Management of an infected aneurysm of the groin secondary to drug abuse / A.J. Feldman, R. Ber-guer // Surgery. Gynecology. Obstet-
rics. - 1983. - Vol. 157. -
P. 519-522.
5. Fromm S.H. Obturator bypass for my-
cotic aneurysm in the drug addict / S.H. Fromm, C.E. Lucas // Archives of Surgery. - 1970. - Vol. 100. - P.82-83.
6. Infected femoral artery false aneurisms
in drug addicts: Evolution of selective vascular reconstruction / D.J. Ready [et al.] // Journal of Vascular Surgery. -1986. - Vol. 3. - P. 718-724.
7. Johnson I. R. Mycotic aneurism - new
concept in therapy / I.R. Johnson, A.M. Ledgerwood, C.E. Lucas // Archives of Surgery. - 1983. - Vol. 118.
- P. 517-582.
8. Padberg F.T. Infected femoral artery false aneurysm associated with drug abuse / F.T. Padberg // Current Therapy in Vescular Surgery / eds.: C.B. Ernst, I.C. Stanley. - New York: Mosby, 2003. - P. 1005.
9. Patel K.R. Routine revascularisation
with resection of infected femoral pseudoaneurysms from substance abuse / K.R. Patel, L. Semel, R.H. Clauss // Journal of Vascular Surgery. - 1988. -Vol. 8. - P. 321-328.
10. Shaw R.S. Management of sepsis complications arterial reconstructive surgery / R.S. Shaw, A.E. Baur // Surgery.
- 1963. - Vol. 53. - P. 75-86.
11. Smith R. Surgical theatment of mycotic aneurism / R. Smith, D. Szilagyi, J. Colville // Archives of Surgery. - 1962.
- Vol. 85. - P. 674.
12. Transluminal coil embolization of an inferior gluteal artery aneurysm by ultrasound-guided direct puncture of the target vessel / A. Kuzuya [et al.] // Eur. J. Vsc. Endovsc. Surg. - 2005. - Vol. 30. - P. 130-132.
13. Ultrasound-guided compression repair of postcatheterization pseudoaneurysms: results of treatment in one hundred cases / G.S. Cox [et al.] // J. Vasc. Surg. - 1994. - Vol. 19. - P. 683-686.
14. Vascular surgery / ed.: R.B. Rutherford.
- London, 2005. - 2502 p.
PECULIARITIES OF REGRESSION OF LIMB ISCHEMIA AFTER LIGATION OPERATION IN DRUG-ADDICTED PATIENTS WITH POST-INJECTION PSEUDOANEURYSMS OF PERIPHERAL ARTERIES
IN THE LONG-TERM PERIOD
V.V. Karpov, A.P. Shvalb, S.V. Gryaznov
We performed a comprehensive analysis of the state of limb circulation after the extended ligation of main arteries of iliofemoral segment in drug-addicted patients with post-injection pseudoaneurysms in the long-term period (1-3 years).
We used both clinical and instrumental methods. We observed that 92% of patients with limb salvage in the short-term period show stable regression of ischemia in the longterm period.
Key words: post-injection pseudoaneurysms of peripheral arteries, erosive hemorrhage, neoangiogenesis, regress of arterial ischemia of lower extremity.
Швальб Александр Павлович - заведующий судебно-гистологическим отделением, кандидат медицинских наук, врач-патологоанатом высшей категории, ГУЗ Бюро судебномедицинской экспертизы МЗ Рязанской области.
E-mail: [email protected].
