CC BY
108
УДК 616.311-089.844-003.93
ОСОБЕННОСТИ РЕГЕНЕРАЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ПЛАСТИКЕ СВОБОДНЫМ ДЕСНЕВЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ
Е.А. Дурново, А.А. Артифексова, А.В. Воробьева,
Н.А. Беспалова, Н.Б. Рунова, А.В. Ярцева, ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Артифексова Анна Алексеевна - e-mail: [email protected]
Автором приводятся результаты клинико-мофрфологического анализа динамики регенераторного процесса слизистой оболочки полости при пластике свободным десневым трансплантатом и доказана высокая эффективность применения соединения перфторуглеродов при проведении местнопластических операций на слизистой оболочке полости рта.
Ключевые слова: кератинизированная десна, аугментация мягких тканей, свободный десневой трансплантат, соединения перфторуглеродов.
The results of clinical and morphological analysis of regeneration dynamics of the oral mucous during plasty with free gingival graft are given by authors in article. The high efficiency of emulsified perfluoro-chemicals application during plastic operations of the oral mucous was proved.
Key words: keratinized gingiva, soft tissue augmentation, free gingival graft,
emulsified perfluorochemicals.
Аентальная имплантация в настоящее время широко используется при лечении различных видов адентий. По-прежнему остается актуальной проблема комплекса мягких тканей в области имплантатов, так как жизнеспособность установленных имплантатов и долговечность ортопедической конструкции напрямую коррелируют с биотипом десны и количеством кератинизированной десны [1, 2, 3]. Для повышения качества десны в области дентальных имплантатов оптимальной методикой является операция трансплантации свободного десневого лоскута с твердого неба. Послеоперационным осложнением, способным ухудшить функциональный результат, является некроз трансплантата, связанный с недостаточностью кровоснабжения. Отторжение чаще развивается в тех случаях, когда наиболее выражена альтерация пересаживаемой ткани, вызванная тепловой ишемией и реперфузионными повреждениями, возникающими при восстановлении кровотока. При поиске средств борьбы с данным осложнением, наше внимание привлекли соединения на основе перфторуглеродов. Липофильные фторуглероды растворяются в липидах клеточных мембран, и тем самым модифицируют их, воздействуя на их каналы и рецепторы. Растворяясь в мембранах эритроцитов, фторуглероды освобождают их от олигопептидов, делают их легко деформируемыми [4, 5], что уменьша-
ет вязкость крови, улучшает их прохождение через капилляры, а, следовательно, и доставку кислорода тканям, особенно в зоне ишемии и гипоксии, где кровообращение нарушено. Модифицируя мембраны эритроцитов, проксанольные эмульсии фторуглеродов продлевают время их жизни в кровотоке, предотвращая гемолиз и оказывают мембраностабилизирующее действие, тем самым и улучшая условия доставки газов эритроцитами [6, 7].
Цель исследования: оптимизация процессов регенерации слизистой оболочки полости рта при пластике свободным десневым трансплантатом с целью повышения эффективности хирургических местнопластических операций на мягких тканях пародонта.
Материалы и методы
Данное исследование проводилось с участием 40 пациентов, которые были разделены на две группы (группа контроля и группа сравнения) с равным количеством 20 человек. Всем пациентам были установлены дентальные имплантаты по двухэтапному протоколу в передних и боковых отделах верхней и нижней челюсти.
Показанием к проведению вестибулопластики в области дентальных имплантатов на втором этапе стала недостаточная или отсутствующая зона кератинизированной десны (2-й тип Nevins) [8]. Свободный десневой трансплантат
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
получали с области твердого неба, толщиной не менее 1,0 мм. Средней толщины аутотрансплантаты идеальны для увеличения зоны кератинизированной десны, поскольку подвергаются минимальной первичной усадке (не имеют большого количества эластических волокон), и дают более приемлемый эстетический результат, чем толстые аутотрансплантаты. Вторичную усадку можно компенсировать за счет забора более широкого трансплантата [9].
Методика операции. В обеих группах под местной инфильтрационной анестезией проводилась подготовка реципиентной зоны по стандартной методике. Реципиентное ложе представляло собой надкостницу, к которой после забора фиксировался свободный десневой трансплантат. Ушивание нижнего края ложа проводилось после фиксации лоскута. В группе сравнения после забора свободного десневого трансплантата последний экспонировался в препарате на основе перфторуглеродов в течение 5 минут, а в послеоперационном периоде поводились аппликации тем же препаратом в области послеоперационной раны. Швы, фиксирующие аутотрансплантат снимались на 5-е сутки, швы, фиксирующие слизистый лоскут на 7-е сутки.
Оценка клинического состояния лоскута и послеоперационной области проводилась на 1-, 3-, 5-, 7-е сутки. Динамика регенераторного процесса в области «трансплантат - окружающие ткани» была исследована как макроскопически, так и с применением цитологического и гистологического методов исследования. Для цитологического исследования использовались мазки-отпечатки поверхности послеоперационной раны, которые фиксировались в 96% растворе этилового спирта и окрашивались по Романовскому-Гимзе. ^ Проводился подсчет в 100 клетках. Гистологическое исследование было проведено на основе трепан-биоптатов, полученных на 3-, 5-, 7-е сутки после операции в центральном и периферическом отделах трансплантата. Забор биоптатов выполнен с помощью трепанов «BiopsyPunch» диаметром 1 мм. Трепан-биоптаты фиксировались в 40% растворе формалина, проводились по спиртам восходящей крепости и заливались в парафиновые блоки. Срезы толщиной 6 мкм окрашивались с применением обзорных окрасок и исследовались в световом микроскопе «Micros» (ок.15, об.40). Результаты и их обсуждение
Первые сутки после операции осмотр трансплантата выявил, что в обеих группах пациентов имеет место гиперемия слизистой оболочки в зоне операции, отек разной степени выраженности, умеренная болезненность при инструментальном обследовании (таблица 1).
Проведенное цитологическое исследование мазков-отпечатков с раневой поверхности в первые сутки после w трансплантации выявило отсутствие достоверных различий клеточного состава на поверхности слизистой оболочки. Так, у контрольной группы пациентов, равно как и в группе сравнения, доминирующими клетками были эритроциты.
Изучение качества эпителиальных клеток в мазках-отпечатках в первые сутки после трансплантации показало, что пересаженный эпителиальный пласт представляет собою плотно упакованное клеточное сообщество с полноценными межклеточными связями. Тканевые взаимоотношения в эти сроки свидетельствуют о начале первой фазы регенераторного процесса - некротической (таблица 2).
ТАБЛИЦА 1.
Распределение клинических признаков изменения слизистой оболочки полости рта в области трансплантации
Признак Контроль (n= 20) Группа сравнения (n=20)
Гиперемия-
Выражена 15 11
Умеренно выражена 3 6
Слабо выражена 2 3
Отек- 14 9
Выражен 3 8
Умеренно выражен
Слабо выражен 3 3
Боль- 6 3
Сильная
Умеренная
Слабая 4 8
Некроз 0 0
Наличие эрозий или язв 0 0
ТАБЛИЦА 2.
Тканевые взаимоотношения в первые сутки после трансплантации
Группы Жизнеспособные клетки эпителия Дистрофические измененные клетки эпителия Зоны некроза
Контроль 33,6+5,0 48,8+2,9 18,7+4,7
Группа сравнения 35,5+9,3 50,1+8,8 13,4+4,6
Как видно из представленной таблицы, первые сутки после операции характеризуются отсутствием достоверных различий не только в количественных соотношениях клеточного состава, но и по показателям качественного состояния эпителия. Так, некроз эпителия не выражен, клеточный состав представлен эпителиальными клетками поверхностных слоев эпителиального пласта, часть из которых имеют дистрофические изменения в виде деформации клеток, вакуолизации цитоплазмы, стертости контура ядерной мембраны и т. д.
Клиническое обследование пациентов на 2-3-и сутки после операции выявило развитие воспалительного процесса, что выражалось в сохранении гиперемии, умеренно выраженного отека и болезненности в области операции (таблица 3).
ТАБЛИЦА 3.
Распределение клинических признаков изменения слизистой оболочки полости рта в области трансплантации через 2-3 суток после операции
Признак Контроль (n= 20) Группа сравнения (n=20)
Гиперемия -
Выражена 16 6
Умеренно выражена 3 6
Слабо выражена 1 8
Отек -
Выражен 14 6
Умеренно выражен 3 6
Слабо выражен 3 8
Боль - 3
Сильная 6
Умеренная 10
Слабая 4 15
Некроз 2 2
Наличие эрозий или язв 0 0
Цитологическое исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки через двое суток после операции показало, что в эти сроки доминирует процесс острого воспаления, поскольку в клеточном составе преобладают нейтрофильные
лейкоциты. Подобное соотношение характерно как для контрольной группы пациентов, так и для группы сравнения, однако в последней имеется тенденция к уменьшению количества гранулоцитов.
Качественные различия клеточного пула в сроки 3 дня после операции представлены в таблице 4.
ТАБЛИЦА 4.
Клеточные соотношения в мазках-отпечатках со слизистой оболочки через 3-7 суток после операции
группы Сутки после операции Число клеток на 100 мкм2 Жизнеспособные эпителиальные клетки (на 100 клеток) Некроти-зированные эпителиальные клетки (на 100 клеток)
Контрольная группа 3 56,3+4,8 45,6+7,7 53,8+6,9
Группа сравнения 3 13,7+2,0 34,3+5,8 66,0+5,7
Контрольная группа 5-7 25,3 +3,8 49,6+3,7 50,8+4,5
Группа сравнения 5-7 9,7+1,1 35,3+2,8 63,5+6,7
ТАБЛИЦА 5.
Характеристика эпителиального слоя через 3-7 суток после трансплантации
Группы Сутки Толщина эпителиального пласта Число слоев эпителия
В центре На периферии В центре На периферии
Контроль 3 39,3+4,7 27,0+3,8 7,6+0,2 6,8+0,7
Группа сравнения 3 45,6+3,7 39,5+4,4 4,3+0,2 4,2+0,3
Контроль 5-7 18,6+1,1 16,6+3,2 5,8+0,3 4,5+0,4
Группа сравнения 5-7 45,6+3,9 39,5+7,9 8,2+0,6 7,7+0,6
ного пласта различаются недостоверно. В контрольной группе число слоев эпителиальных клеток снижено из-за процесса слущивания поверхностных слоев клеток. Оставшиеся слои выглядят разволокненными, умеренно отечными, с наличием большого количества межэпители-альных лейкоцитов в связи с чем общая толщина слоя в эти сроки отличается от группы сравнения не достоверно (таблица 5).
Признаки отека сохраняются у пациентов контрольной группы и в областях, подлежащих покровному эпителию, где еще
присутствуют признаки полнокровия кровеносных сосудов.
Макроскопическое исследование трансплантата в сроки 5 суток после операции выявило, что в группе сравнения клинические признаки воспаления практически отсутствуют, тогда как в группе контроля у части пациентов сохранялась гиперемия (65%) и отек (100%) слизистой оболочки в зоне операции. Кроме того, у 6 из 20 имели место некротические изменения трансплантата с образованием дефектов различной степени глубины (таблица 6).
ТАБЛИЦА 6.
Распределение клинических признаков изменения слизистой оболочки полости рта в области трансплантации через 5 суток после операции
Признак Контроль (п= 20) Группа сравнения (п=20)
Гиперемия -
Выражена 6 -
Умеренно выражена 3 -
Слабо выражена 4 3
Отек -
Выражен 6 -
Умеренно выражен 7 2
Слабо выражен 7 4
Боль -
Сильная 6 -
Умеренная 4 -
Слабая 10 3
Некроз 6 0
Наличие эрозий или язв 6 0
Изучение мазка-отпечатка на предмет оценки качества эпителиальных клеток показало, что мазок, взятый с эпителиального пласта через 2 суток, оказался более скудным, чем в первый день после операции, с достоверным снижением количества клеток на единицу площади. При этом в группе сравнения в мазке число жизнеспособных клеток достоверно меньше, чем количество дистрофически измененных и некротизированных клеток. Это объясняется тем, что в группе сравнения клеточный пласт в этот срок является более стабильным с более прочными межклеточными контактами, тогда как в контроле в обильном мазке определяется высокий процент слущенных жизнеспособных клеток, что свидетельствует о нестабильности межклеточных контактов.
Г истологическое исследование трепан-биоптатов, взятых в центре и на периферии эпителиального пласта показало, что в группе сравнения эпителий представлен типичными слоями жизнеспособных клеток с плотными межклеточными контактами, с наличием единичных межэпителиальных лейкоцитов. При этом он имеет толщину, несколько превышающую нормальную из-за сохраняющегося отека. В то же время по толщине различия в центре и на периферии эпителиаль-
Цитологическое изучение мазков-отпечатков на 5-е сутки после трансплантации показало, что этот срок характеризуется сменой тканевых реакций - с экссудативной на пролиферативную, поскольку в клеточном составе доминируют мононуклеарные элементы, что особенно видно в группе сравнения, тогда как в контрольной группе у большинства пациентов доля нейтрофильных лейкоцитов имеет тенденцию к снижению, однако недостоверно отличается от предшествующего срока исследования.
Пятые сутки наблюдений характеризуются завершением процессов регенерации у большинства пациентов обеих ^ групп. Так, приживление эпителиального пласта в контрольной группе пациентов произошло у 14 из 20, что сопровождалось снижением признаков отека эпителиального пласта и восстановлением цвета слизистой оболочки.
Исследование мазков-отпечатков показало снижение кле-точности, свидетельствующее об уплотнении межклеточных контактов (таблица 4).
В то же время толщина эпителиального пласта по данным следования трепан-биоптатов оставалась достоверно ниже, чем в группе пациентов с применением соединений перфто-руглеродов (таблица 5).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Особенно это было выражено на периферии трансплантата, где пласт эпителия был представлен сниженным числом
слов клеток (4,5±0,4), большинство из которых имели атрофические изменения, так что общая толщина пласта не превышала 20 мкм, составляя в среднем 18,6±1,1 мкм. У 6 пациентов контрольной группы приживления трансплантата не произошло и регенераторный процесс прошел стадию отторжения клеточного пласта с образованием эрозий (у 4 пациентов) или язв (у 2 пациентов).
Выводы
Таким образом, проведенное исследование динамики регенераторного процесса с анализом данных клинического обследования и применением морфометрического метода исследования клеточного состава трансплантата, показало, что в группе пациентов с использованием эмульсии перфто-руглерода приживление эпителиального лоскута происходило быстрее, заканчиваясь к 4-5-м суткам после операции. Кроме того, пересаженный лоскут эпителия сохранял свою толщину за счет сохранения количества слоев эпителиальных клеток и их структурной полноценности, тогда как в контроле имели место атрофические изменения эпителиальных клеток. Таким образом, проведенное клиническое исследование наглядно показывает значимую роль использования соединений на основе перфторуглеродов при проведении местнопластических операций на тканях пародонта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Базикян Э.А., Смбатян Б.С., Кржижановская Ю.А., Саркисян М.А. О способах формирования прикрепленной десны в области дентальных имплантатов. Стоматология. 2007. № 1. С. 50-53.
2.Волкова Т.И. Клинико-морфофункциональная оценка состояния тканей десны при протезировании с использованием имплантатов. Автореф. дисс. к. м. н. М. 2007. С. 5.
3.Warrer K., Buser D., Lang N.P., Karring T. Plaque-induced periimplantitis in the presence or absence of keratinized mucosa. An experimental study in monkeys. Clin. Oral Implants Res. 1995. № 6. P. 131-138.
4. Кузнецова И.Н., Рыбакова Л.П. Поверхностные свойства и взаимодействие частиц перфторуглеродов с белками крови. Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Пущино. 1999. С. 277-278.
5.Радаев С.М., Остапченко Д.А., Розенберг Ю.М., Лисовская И.Л., Мороз В.В., Атауллаханов Ф.И. Влияние перфторана на структурные и функциональные изменения эритроцитов у больных с травмой и кровопотерей. Перфторорганические соединения в медицине и биологии. Пущино. 2002. Сб. материалов XII Международной конференции (25-26. 06. 2002). С. 85-91.
6. Дурново Е.А., Беспалова Н.А., Воробьева А.В. Клиническая оценка влияния местного применения «Перфторана» в послеоперационном периоде на характер заживления тканей пародонта. Пародонтология. 2010. № 1 (54). Т. XV. С. 61-64.
7. Durnovo E.A., Furman I.V., Pushkin S.Y., Maslennikov I.A., Bondar O.G., Ivanitsky G.R. Clinical results of the application of perftoran for the treatment of odontogenous abcesses and phlegmons in the maxillofacial region. Journal of Craniomaxillofac Surg. 2008. Apr. 36 (3). Р. 161-72.
8. Nevins M. Attached gingival - mucogingival therapy and restorative dentistry. Int J of Periotontics and Restorative Dentistry. 1986. № 6. Р. 9-27.
9. Коэн Э. Атлас реконструктивной и пластической пародонтологической хирургии. Азбука. 2003.
