CC BY
22
© Коллектив авторов,2020 УДК 159.9:616.89
Морозова Е. В.1, Бонкало Т. И.2, Бонкало С. В.3, Шмелева С. В.4 ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ АКТИВНОСТИ БОЛЬНЫХ ВЕДУЩИХ ИНВАЛИДИЗИРУЮЩИХ ПАТОЛОГИЙ
'ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, 127486, г. Москва; 2ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города
Москвы», 115088, г. Москва; 3Московский социально-педагогический институт, 105082, г. Москва; 4ФГБОУ ВО «Московский государственный университет технологий и управления им. К. Г. Разумовского», 109004, г. Москва
Основную структуру инвалидности в Российской Федерации формируют ведущие инвалидизирующие патологии: злокачественные новообразования; болезни системы кровообращения, костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ (сахарный диабет 1-го и 2-го типов).
Цель работы — изучить психологические характеристики больных, претендующих и не претендующих на статус инвалида.
С использованием психологических методик у больных сравниваемых групп охарактеризована и проанализирована специфика эмоционально-личностных параметров, включающих фрустрацию личности и переживания значимости заболевания на сферы жизнедеятельности, показатели самооценки, идентификационные характеристики, стратегии, обеспечивающие реабилитационную приверженность. Обосновано концептуальное положение, определяющее активность больных как «реабилитационную».
В сравниваемых группах пациентов выявлены статистически достоверные различия психологических показателей. Личностная саморегуляция пациентов, реабилитирующихся вне статуса «инвалид», качественно отличается от саморегуляции пациентов, претендующих на инвалидность, в части устойчивой самооценки и убежденности в способности к реализации жезнедеятельности в значимых сферах социального функционирования, способности к перспективному планированию будущего, активной самореализации социальных ролей, активном участии в межличностной, досуговой, профессиональной, бытовой и других сферах, высокой ответственности за свое здоровье, на фоне устойчивого эмоционального восприятия актуальной социальной ситуации болезни.
Выявление личностных детерминант, способствующих реабилитационной приверженности, позволит обеспечить персонифицированный подход к каждому пациенту.
Ключевые слова: реабилитационная активность личности; реабилитационная приверженность; внутренняя картина инвалидности; реабилитационные стратегии; дезадаптивные личностные риски.
Для цитирования: Морозова Е. В., Бонкало Т. И., Бонкало С. В., Шмелева С. В. Особенности реабилитационной активности больных ведущих инвалидизирующих патологий. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020;28(спецвыпуск):1101 — 1107. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-s2-1101-1107 Для корреспонденции: Бонкало Татьяна Ивановна, д-р психол. наук, начальник отдела ГБУ «НИИ ОЗММ ДЗМ» ; e-mail: [email protected]
Morozova E. V.1, Bonkalo T. I.2, Bonkalo S. V.3, Shmeleva S. V.4 FEATURES OF THE MANIFESTATION OF REHABILITATIVE ACTIVITY IN PATIENTS WITH PRINCIPAL
DISABLING PATHOLOGIES
1Federal Bureau of Medical and Social Expertise of the Ministry of Labor and Social Protection of the Russian Federation, 127486, Moscow, Russian Federation;
2State Budgetary Institution "Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department", 115088, Moscow, Russian Federation;
3Moscow Social Pedagogical Institute, 105082, Moscow, Russian Federation;
4Moscow State University of Technology and Management named after K. G. Razumovsky, 109004, Moscow, Russian
Federation
The article presents the results of a psychological study of patients with principal disabling pathologies that form the main structure of disability in the Russian Federation due to malignant neoplasms: diseases of the circulatory system; diseases of the musculoskeletal system and connective tissue; diseases of the endocrine system and metabolic disorders (diabetes mel-litus of the first and second types). The article presents the results of studying a sample of patients by various psychological parameters, provides statistical comparisons of psychological characteristics of patients depending on the specifics of their social situation, in which patients either claim to be disabled and are under conditions of medical and social expertise, implying the possibility of changing social status, or patients of the same nosological categories, who do not claim to be disabled and who are rehabilitating on the basis of their own personal and socio-environmental resources outside of the "disabled" status.
Psychological techniques are presented, the specificity of emotional and personal parameters is analyzed and characterized, including personality frustration and experience of the significance of the disease in the spheres of life, self-esteem indicators, identification characteristics, strategies that provide rehabilitation adherence, which characterize the activity of patients in the compared groups in many ways. The conceptual position that defines the activity of patients as «rehabilitative» has been substantiated. The results of the study revealed statistically significant differences in psychological indicators in the compared groups of patients rehabilitating outside the "disabled" status and patients claiming to be disabled. The indicators obtained in the study indicate that the personal self-regulation of patients rehabilitating outside the «disabled» status qualitatively differs from the self-regulation of patients claiming disability, in terms of stable self-esteem and belief in the ability to realize life in significant areas of social functioning, in the ability of perspective planning of the future, in active self-realization of social roles, active participation in interpersonal, leisure, professional, household and other spheres, high responsibility for one's health, against the background of stable emotional perception of the current social situation of the disease. Keywords: personal rehabilitation activity; rehabilitation adherence; internal picture of disability; rehabilitation strategies; maladaptive personality risks.
For citation: Morozova E. V., Bonkalo T. I., Bonkalo S. V., Shmeleva S. V. Features of the manifestation of rehabilitation activity in patients with principal disabling pathologies. Problemi socialnoigigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2020;28(Special Issue):1101 —1107 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-s2-1101-1107
For correspondence: Bonkalo Tatyana Ivanovna, Doctor of Psychology, Head of the Department of the Research Institute of
Ozmm DZM, e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests.
Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Received 12.05.2020 Accepted 29.07.2020
Введение
Несмотря на внушительный объем отечественных и зарубежных исследований по изучению психологии больного, проблема личности, находящейся в условиях болезни, по-прежнему актуальна [4, 5, 12, 14—16].
В ходе любого заболевания личность сталкивается с проблемой адаптации, что актуализирует вопросы совершенствования реабилитационных подходов к больным ведущих инвалидизирующих патологий. Психологическая реабилитация личности является неотъемлемой частью комплексной системы реабилитации пациентов [2].
В контексте совершенствования реабилитационных подходов к больным ведущих инвалидизирую-щих патологий особый интерес представляет изучение психологических детерминант активной позиции личности, находящейся в ситуации заболевания с высокой вероятностью инвалидизации, что подразумевает участие пациентов не только в вопросах здоровьесбережения, но и в решении остро стоящих задач по социальному восстановлению.
Активность личности в данной ситуации является «реабилитационной активностью». Концептуально под реабилитационной активностью личности следует понимать проявление взаимосвязанных эмоционально-личностных характеристик, обеспечивающих психологическую саморегуляцию деятельности субъекта для решения актуальных в ситуации заболевания задач [9].
Изучение специфики реабилитационной актив -ности реализуется посредством диагностических процедур с применением общеизвестных психологических методик [1, 3, 7, 10, 13], позволяющих выявить особенности эмоциональной и личностной сферы. Совокупность психологических проявлений эмоционально-личностной сферы и их качественные характеристики отражают состояние личностного реабилитационного потенциала (иными словами, ресурс личности) либо дезадаптивные личностные риски.
В ходе адаптации к болезни личность больного реализует деятельностную активность, характер которой может быть различен.
Так, личность может быть направлена на реализацию задач, возникающих в ходе реабилитационного процесса. Данный вариант личностной активности характеризует реабилитационную активность личности в ее адаптивном варианте, обеспечивающем приверженность личности к реабилитации. В противоположном случае характер активности больного
может соответствовать дезадаптивным формам приспособления [9].
Особую проблему представляет личностная позиция «отчуждения» факта полученных позитивных результатов реабилитации. Так, иногда на фоне эффекта дезадаптации личность психологически «уходит» в инвалидизацию, что характеризует так называемый феномен «внутренней картины инвалидности», который нередко формируется в самосознании личности необоснованно. Данный вариант самоотношения является основой психологического непринятия личностью необходимости развития социальной активности в противовес дезадаптивного рентно-избегающего и протестно-рентного поведения [8, 9].
Подобные ситуации обосновывают актуальность задачи психологической диагностики рисков личностной дезадаптации и планомерной деятельности специалистов по повышению реабилитационной приверженности, характеризующей целенаправленную деятельность личности по активному социальному восстановлению [10].
По современным подходам с учетом Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) жизнедеятельность человека рассматривается в разрезе не только функциональных нарушений, но и фактора «личности», что обосновывает необходимость учета личностных характеристик, определяющих возраст, пол, образование, профессию и психологические личностные параметры, характеризующие ее потенциал [11].
При этом в МКФ параметры личности обобщенно представлены, однако полностью не отражают механизмы, обеспечивающие психологическую саморегуляцию деятельности субъекта. С учетом влияния заболевания на весь уклад жизни человека личностная активность является одной из ведущих психологических характеристик [4, 5]. В условиях болезни личность должна быть ориентирована на решение многокомпонентной совокупности реабилитационных задач в сфере как здоровьесбережения, так и восстановления социальных статусов [10].
Цель исследования — комплексное изучение больных ведущих инвалидизирующих патологий, формирующих основную структуру инвалидности в России вследствие злокачественных новообразований, болезней системы кровообращения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, сахарного диабета 1-го и 2-го типов.
Материалы и методы
Всего в обследовании принимали участие 510 человек, которых распределили на группы по 102 человека согласно следующей нозологической структуре:
• пациенты с злокачественной патологией;
• пациенты с болезнями системы кровообращения;
• пациенты с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• пациенты с сахарным диабетом 1-го типа;
• пациенты с сахарным диабетом 2-го типа.
Пациентов, претендующих на инвалидность, —
1-я группа (п = 360; 82%) — обследовали в ситуации медико-социальной экспертизы в экспертных составах ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России. Пациенты, не претендующие на статус «инвалид», — 2-я группа (п = 150; 28%) — проходили реабилитационно-вос-становительное лечение в клинических отделениях ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России. Две группы были однородны по клинико-демографическим и социальным показателям (диагноз, пол, возраст, тяжесть, длительность заболевания, образовательный статус).
Первая группа состояла из больных, не согласных с предыдущим экспертным решением, их реабилитационная активность отличалась психологическим непринятием своего статуса, протестным поведением и настойчивым намерением доказать свою правоту в отношении принадлежности к статусу «инвалид». Несмотря на неоднократное отрицательное экспертное решение в отношении своего запроса, больные причисляли себя к инвалидам и либо претендовали на первичную инвалидность, либо, находясь в статусе «инвалид», претендовали на возврат ранее имеющейся тяжести инвалидности или оспаривали экспертное решение о снятии инвалидности. Отметим, что составляющие данную группу больные неоднократно (дважды) прошли освидетельствование в государственном учреждении медико-социальной экспертизы муниципального и субъектного уровня, с которым они не согласились и обратились по поводу установления статуса «инвалид» в ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России. Основным критерием включения в 1-ю группу было отрицательное экспертное решение ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России в отношении установления статуса «инвалид» либо запроса об утяжелении имеющейся тяжести инвалидности (с III группы инвалидности на II).
Критерием включения во 2-ю группу являлось условие того, что больные ранее в статусе «инвалид» не состояли и в ближайшее время оформлять инвалидность не планировали. Несмотря на однородность групп по таким значимым с точки зрения заболевания параметрам, как длительность и тяжесть заболевания, пациенты 2-й группы, в отличие от больных 1-й группы, активно участвовали в реализации реабилитационного процесса и в медицинской, и в социальной его части, с опорой на внутриличностные и собственные социально-средовые ресурсы.
Эмоционально-личностные характеристики пациентов определяли с использованием психологических методик:
• показатели, характеризующие фрустрацион-ные переживания личности, — методика «Диагностика уровня социальной фрустрированно-сти» (Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В. М. Бехтерева) [1];
• показатели, характеризующие переживания личностью последствий болезни, — опросник
• «Социальная значимость болезни» (А. И. Сердюк) [7];
• показатели, характеризующие структуру идентичности личности, — методика «Двадцать ответов» («Кто Я?») (М. Кун и М. Партленд в адаптации Н. Л. Ивановой) [3];
• показатели, характеризующие самооценку личности к осуществлению жизнедеятельности, — модифицированный вариант методики «Шкалы Дембо—Рубинштейн», в которую добавлены основные сферы жизнедеятельности, ограничение в которых формирует инвалидизацию [13];
• показатели, характеризующие активность и участие личности в жизнедеятельности и здо-ровьесбережении, — методика «Оценка реабилитационной приверженности» Е. Морозовой) [10].
Сравнительный анализ эмпирических данных, полученных в двух исследовательских группах, проводили с использованием ^-критерия Манна—Уитни.
Результаты
Статистическое сравнение двух групп больных по основным клинико-демографическим и социально-средовым характеристикам (возраст, пол, диагноз , длительность заболевания и пребывания на инвалидности, семейный, образовательный и профессиональный статус) показало, что их можно характеризовать как однородные, за исключением различий по длительности пребывания на инвалидности ввиду отсутствия опыта жизни в статусе «инвалид» у больных 2-й группы. Также выявлено различие по переменной «профессиональный статус» в пользу активно включенных в трудовую деятельность больных 2-й группы.
Сравнение по общему показателю фрустрации обнаружило, что у больных 1-й группы более чем в 2 раза выше среднегрупповые показатели переживания фрустрации: 2,92 балла по сравнению с 1,43 балла во 2-й группе.
Проведен качественный анализ степени фрустрации в различных сферах социальных отношений для выявления наиболее проблемных областей (табл. 1).
Статистически достоверные различия между группами обнаружены по всем изучаемым показателям. При этом более низкие баллы, характеризующие меньшую фрустрированность, выявлены по всем показателям социальной фрустрации во 2-й группе больных. Фрустрационная напряженность в 1-й группе больных — более высокая.
Таблица 1
Сравнение больных двух групп по показателям социальной фрустрации (M ± 5)
Показатель фрустрации в различных жизненных 1-я 2-я
сферах группа группа
Материально-бытовая сфера
Материальное положение 2,8 ± 1,3 1,5 ± 0,8
Жилищно-бытовые условия 2,6 ± 1,3 1,5 ± 0,8
Сфера услуг и бытового обслуживания 2,9 ± 1,2 1,4 ± 0,8
Профессиональная и образовательная сфера
Образование 2,7 ± 1,2 1,5 ± 0,9
Содержание своей работы в целом 2,4 ± 1,3 1,5 ± 0,9
Условия профессиональной деятельности/учебы 3,0 ± 1,2 1,4 ± 0,8
Возможность выбора места работы 2,8 ± 1,2 1,4 ± 0,9
Сфера межличностных отношений
Взаимоотношения с коллегами 2,4 ± 1,2 1,5 ± 0,9
Взаимоотношения с руководством 3,0 ± 1,2 1,4 ± 0,9
Взаимоотношения с субъектами своей деятельности 2,9 ± 1,1 1,3 ± 0,8
Супружеские отношениям 3,2 ± 1,1 1,5 ± 0,9
Отношения с детьми 2,9 ± 1,3 1,3 ± 0,8
Отношения с родителями 3,1 ± 1,1 1,4 ± 0,8
Отношения с друзьями и окружением 3,0 ± 1,2 1,4 ± 0,9
Я в социуме, социум и Я
Положение в обществе 3,5 ± 0,9 1,3 ± 0,8
Обстановка в обществе 3,0 ± 1,1 1,4 ± 0,9
Сфера медицинского и социального обслуживания 3,8 ± 0,5 1,6 ± 0,8
Проведение досуга 2,7 ± 1,4 1,4 ± 0,8
Возможность проводить отпуск 2,8 ± 1,3 1,4 ± 0,8
Образ жизни в целом 3,0 ± 1,2 1,4 ± 0,9
Степень социальной фрустрации (общий балл) 2,9 ± 0,5 1,4 ± 0,6
Примечание. Все различия между группами достоверны (р < 0,0001).
Наибольшее расхождение в показателях фру-страционных переживаний в изучаемых группах выявлено по показателям «Сфера услуг и бытового обслуживания», «Условия профессиональной деятельности или учебы» и «Возможность выбора места работы». Также 1-я группа больных статистически значимо отличается от 2-й группы больных по всем показателям сферы межличностных отношений.
Исследование показателей в сфере межличностных отношений выявило наибольшую выраженность фрустрации по показателям «Взаимоотношения с руководством», «Взаимоотношения с субъектами своей деятельности», в сфере «Супружеские отношения», а также в сфере межличностных отношений с родителями, друзьями и близким окружением. Также фрустрационная напряженность в 1-й группе определяется по всем показателям сферы «Я в социуме». При этом наибольшие значения социальной фрустрации больных, претендующих на инвалидность, выражаются в показателях неудовлетворенности «своим положением в обществе», «неудовлетворенности сферой медицинского и социального обслуживания» и «неудовлетворенности своим образом жизни в целом».
В целом исследование показателей фрустрации в исследуемых группах выявило существенную эмоциональную напряженность, обусловленную последствиями заболевания, во всех значимых сферах социальных отношений у больных, претендующих на инвалидность.
Представляет также интерес исследование особенностей восприятия личностью влияния на жизнь психофизиологических (соматических) и социальных последствий, возникающих из-за болезни в сравниваемых группах (табл. 2).
Отношение пациентов к влиянию болезни на организм и жизнедеятельность в части соматических переживаний по сути отражает феномен внутренней картины болезни [6]. Полученные в исследовании результаты выявили, что пациенты двух групп различаются в отношении переживания последствий болезни по большинству показателей, кроме показателей, отражающих переживания по поводу ограничений удовольствий из-за заболевания и материальных проблем, возникающих из-за болезни. Указанные показатели отражают значимость данной проблематики для пациентов независимо от их самоопределения в отношении статуса «инвалид». И для больных, причисляющих себя к инвалидам, и для больных, реабилитирующихся вне статуса «инвалид», вопросы ограничений в получении различных жизненных удовольствий (еды, досуга и образа жизни) и материальных обременений одинаково значимы. Очевидным является и факт тождественной значимости социально-экономического бремени, возникающего из-за заболевания абсолютно для всех пациентов.
По остальным изучаемым показателям влияния заболевания психофизиологические аспекты личности и социальные сферы жизнедеятельности выявлены статистически достоверные различия, свидетельствующие о большем ощущении «бремени» болезни, оказывающем негативное влияние на организм и социальную жизнь пациента.
Анализ показателей самооценки способности к реализации различных сторон жизнедеятельности представителями двух сравниваемых групп выявил, что самооценка больных, не претендующих на инвалидность, статистически достоверно выше абсолютно по всем показателям (табл. 3). Причем расхождения особенно велики в сторону меньшей способно-
Таблица 2
Сравнение групп больных по субъективному восприятию степени влияния соматического заболевания
на жизнедеятельность (методика «Социальная значимость болезни» А. И. Сердюка; М ± 5)
Показатель 1-я 2-я p
группа группа
Психофизиологический (соматический) компонент переживания болезни
Ограничение силы и энергии в организме 1,6 ± 0,7 1,0 ±
Ограничение удовольствий 1,8 ± 0,4 1,8 ±
Ограничение свободного времени 1,6 ± 0,6 0,6 ±
Снижение физической привлекательности 1,7 ± 0,6 1,2 ±
Формирование страхов, ущербности 1,7 ± 0,5 0,7 ±
Социально-экономический компонент переживания
Ухудшение отношений в семье 1,0 ± 0,7 0,5 ±
Ухудшение отношений на работе 1,4 ± 0,7 0,6 ±
Ограничение карьерного роста 1,6 ± 0,6 0,5 ±
Ограничение общения 1,4 ± 0,7 0,3 ±
Материальный ущерб 1,9 ± 0,4 1,8 ±
Общая сумма 15,7 ± 2,6 9,0 ±
0,8 0,5 0,6 0,7 0,8
0,6 0,7 0,5 0,4 2,5
<0,0001 0,1130 <0,0001 <0,0001 <0,0001
болезни
0,6 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,1069 <0,0001
Таблица 3
Результаты сравнительного анализа показателей самооценки больных двух исследуемых групп
Показатель
1-я группа
2-я группа
81,1 ± 12,2
88.8 ± 7,0 85,5 ± 7,4 89,3 ± 6,5
87.9 ± 5,7
81,9 ± 7,9
79.5 ± 9,4 84,7 ± 8,4
70.6 ± 11,7
Самооценка способности к осуществлению жизнедеятельности (осознание собственной самоэффективности)
Способность к передвижению 51,9 ± 25,1 75,2 ± 17,4
Способность к самообслуживанию 44,2 ± 26,0
Способность к самоконтролю 64,3 ± 24,1
Способность к труду 35,4 ± 22,1
Способность к общению 66,7 ± 25,5
Способность к обучению 51,2 ± 26,4
Самооценка собственных качеств
Умственные способности 59,5 ± 22,7
Характер 60,8 ± 23,1
Счастье 48,7 ± 26,0
Внешность 47,3 ± 23,1
Самоотношение к болезни и к инвалидности
Самооценка уровня «Здоровья» 41,7 ± 18,8 71,0 ± 12,1
Самооценка уровня «Инвалидности» 82,1 ± 23,1 4,9 ± 13,8
Примечание. Все различия между группами достоверны (р < 0,0001).
сти к реализации жизнедеятельности в сфере труда, самообслуживания и обучения, в 1-й группе больных.
Особо выделим статистически достоверные различия по параметру «уровень инвалидности», который в 1-й группе больных по самооценке уровня инвалидности составил 82,11%, против 4,9% во 2-й группе.
Достоверно значимые различия между группами были выявлены и в показателях структуры идентичности личности (табл. 4).
Отметим, что статистически достоверные различия между двумя группами больных выявлены по всей совокупности изучаемых идентификационных параметров. Особую выраженность проявили показатели идентификационных параметров, отражающих социальные ролевые позиции «социальное Я» , «коммуникативное Я», «деятельностное Я», «перспективное Я», а также ролевой позиции, отражающей идентификацию больного с категорией «инвалид». Лица, не претендующие на инвалидность, в большей степени, чем больные, отстаивающие статус инвалида, причисляют себя и, соответственно, реализуются в определенных социально-ролевых позициях, таких как мать, отец, работник и других реально существующих группах. Большинство из них, несмотря на серьезные проблемы со здоровьем, сохраняют свою идентичность, способность к деятельности и активности в части планирования будущего, оценки настоящего и переосмысления своих реальных возможностей для достижения поставленных целей в новых условиях жизни.
В заключение сравнивались реабилитационные стратегии личности, характеризующие реабилитационную приверженность больного в части направленности личности на здоровьесберегающую деятельность и социальное восстановление (табл. 5). Анализ выявил наличие статистически достоверных различий между изучаемыми группами по всем рас-
Таблица 4
Результаты сравнительного анализа идентификационных характеристик больных двух исследуемых групп по методике «Двадцать ответов» («Кто Я?»)
Показатель 1-я группа 2-я группа
Социальное Я 2,5 ± 2,2 4,0 ± 1,6
Коммуникативное Я 0,6 ± 0,8 2,3 ± 1,9
Материальное Я 0,1 ± 0,4 0,4 ± 0,7
Физическое Я 0,4 ± 0,7 0,8 ± 1,1
Деятельностное Я 1,1 ± 1,5 3,4 ± 1,6
Перспективное Я 0,1 ± 0,3 1,5 ± 1,4
Рефлексивное Я 3,7 ± 3,8 5,0 ± 3,1
Я — инвалид 2,8 ± 2,6 0,3 ± 0,5
Общее количество ответов 11,3 ± 5,3 17,6 ± 4,9
Примечание. Все различия между группами достоверны (р < 0,0001).
сматриваемым параметрам в пользу пациентов 2-й группы.
Обсуждение
Таким образом, реабилитационная активность пациентов, не отождествляющих себя с инвалидностью, является более функциональной и адаптивной в отличие от реабилитационной активности пациентов, претендующих на статус «инвалид».
Исследование выявило, что пациенты, реабилитирующиеся в условиях социума с опорой на собственные ресурсы и не претендующие на статус инвалида, являются менее фрустрированными в отношении переживаний влияния последствий болезни на сферы социального функционирования на фоне устойчивой самооценки к способности реализации жизнедеятельности. Реабилитационная активность пациентов данной группы сосредоточена на активном освоении и реализации социально-ролевых позиций, социально-ориентированной целенаправленности, действенно реализуемой в стратегиях, характеризующих реабилитационную приверженность, при отчуждении идентификации с ролью «Я — инвалид». Качественно стратегии, реализуемые больными, не претендующими на инвалидность, отражают
Таблица 5
Результаты сравнительного анализа среднегрупповых показателей реабилитационной приверженности больных двух исследуемых групп (методика «Оценка реабилитационной приверженности»)
Показатель
1-я группа 2-я группа
Позитивное самоубеждение Планирование перспективы будущего Воля и ответственность за свое здоровье Дисциплина в лечении Здоровьесберегающая деятельность Профессиональная/образовательная самореализация Творческая самореализация Социокультурная активность Самореализация в межличностных отношениях
Реализация бытового жизнеустройства Общий суммарный показатель (уровень реабилитационной приверженности)
2,66 ± 0,75 2,15 ± 0,80 2,17 ± 0,71 3,08 ± 0,46 2,01 ± 0,88
1,70 ± 0,94 2,70 ± 0,62 2,08 ± 0,70
3,80 ± 0,40 3,41 ± 0,52 3,60 ± 0,52 3,78 ± 0,42 3,71 ± 0,47
3,58 ± 0,57 3,84 ± 0,37 3,51 ± 0,54
2,71 ± 0,86 3,79 ± 0,42 2,76 ± 0,79 3,97 ± 0,18
24,02 ± 4,30 36,99 ± 2,21
Примечание. Все различия между группами достоверны (р < 0,0001).
векторную направленность личности и волевой настрой на сохранение здоровья (позитивное самоубеждение и настрой в лечении; формирование образа позитивного будущего; ответственность за здоровье; дисциплина в лечении; ориентация на здоровьесбе-регающую деятельность), а также направленность личности на активное социальное восстановление в различных сферах социальных отношений (в сфере профессиональной и творческой самореализации; активном формировании и реализации досуговой деятельности; социокультурной активности; самореализации в межличностных отношениях и организации бытового жизнеустройства).
Реализация больными, не претендующими на инвалидность, данных реабилитационных стратегий соответствует устойчиво сформированной реабилитационной приверженности, позволяя больным данной группы активно решать весь многослойный спектр проблем, возникающих на фоне инвалидизи-рующего заболевания с опорой на собственный реабилитационный потенциал личности. Выявленные личностные «дефициты» в группе больных, претендующих на инвалидность, отражают низкий «реабилитационный потенциал личности», определяя, с одной стороны, неблагоприятный «реабилитационный прогноз», с другой стороны, обусловливают острую потребность в психологической реабилитации данной категории пациентов. С учетом наличия в группах исследования пациентов с выявленными дезадаптивными «рисками личности» до фактического установления статуса «инвалид», а также пациентов, у которых инвалидность по результатам медико-социальной экспертизы была снята, проведение реабилитационных мероприятий актуально и необходимо на всех этапах заболевания (с момента его начала и на всем протяжении болезни).
Заключение
Данное исследование реализовано в рамках изучения реабилитационной активности личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания [9]. В ходе исследования подобран и апробирован методический инструментарий исследования личностных характеристик [1, 3, 7, 13], включая психодиагностическую методику оценки сформирован-ности реабилитационной приверженности лично -сти, от ее «отсутствия» до устойчивой сформирован-ности и направленности на здоровьесбережение и активное участие в жизнедеятельности в межличностной, образовательной, профессиональной, социально-бытовой и социокультурной сферах [10].
Данные методические средства позволят специалистам на практике своевременно выявлять реабилитационные «мишени» в части эмоциональной сферы личности, а также личностного самосознания с целью их своевременной коррекции, ориентирующей больного на реабилитационную приверженность, предотвращая личностные, т. е. социально-психологические риски, а также социально-экономические риски общества по отношению к данной личности.
В целом, полученные в ходе исследования результаты представляют высокую значимость и актуальность для совершенствования процедуры оценки инвалидности в рамках реализации медико-социальной экспертизы. Также результаты исследования значимы для эффективной реализации реабилитации личности. Основным принципом реабилитации является индивидуальный подход, непосредственно опирающийся на «реабилитационный потенциал личности», в разрезе личностных ресурсов, за счет которых личность способна реализовать широкий круг реабилитационных задач и медицинского, и социального характера. С данных позиций выявление личностных детерминант, способствующих реабилитационной приверженности, позволит обеспечить персонифицированный подход к каждому пациенту.
С точки зрения медико-социальной экспертизы , полученные в исследовании результаты и выводы представляют значимость в части методических оснований реализации психологической экспертно-реабилитационной диагностики по действующим классификациям и критериям оценки инвалидно-сти1, в которых не указаны конкретные психологические (личностные) параметры по критерию «личностные особенности». Данное исследование позволяет ориентировать специалистов, реализующих психологическую экспертно-реабилитационную диагностику для целей оценки инвалидности, в задачи которой входит не только выявление функциональных нарушений психической деятельности, но и оценка личности. С учетом стоящих перед личностью задач реабилитации, в диагностике личности важнейшими компонентами оценки являются показатели эмоциональной сферы, самосознания личности, идентичность, самооценка, ценностно-мотива-ционная сфера, копинг-компетентность, обеспечивающие в целом приверженность больных к реабилитации. Данные особенности методологически соотносятся с критерием «личностные особенности», в действующих классификациях и критериях, по которым производится оценка инвалидности в России, позволяя определять «реабилитационный прогноз личности» и своевременно выявлять личностные де-задаптивные риски, реабилитационные «мишени» для их последующей коррекции в ходе реабилитационного процесса.
Выявление личностных детерминант, формирующих приверженность к реализации реабилитационного процесса, также важно для эффективной реализации психологической реабилитации больных ведущих инвалидизирующих патологий. Полученные в исследовании результаты позволили выделить психологические механизмы и ресурсы, формирующие «реабилитационный потенциал личности», позволяющие объективно прогнозировать и эффективно решать реабилитационные задачи в ракурсе повыше-
1 Приказ Минтруда России от 27.08.2019 № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».
ния реабилитационной приверженности больных на всех этапах инвалидизирующего заболевания.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Исследование не имело финансовой поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вассерман Л. И., Иовлев Б. В., Беребин М. А. Методика для психологической диагностики уровня социальной фрустрирован-ности и ее практическое применение. Методические рекомендации. СПб: НИПНИ им. В. М. Бехтерева; 2004. 28 с.
2. Дымочка М. А., Морозова Е. В., Жукова Е В. Психологическая реабилитация в структуре комплексной реабилитации инвалидов (методологические и нормативно-правовые подходы). Медико-социальные проблемы инвалидности. 2020;(2):67—74.
3. Иванова Н. Л. Психологическая структура социальной идентичности. Дис. ... д-ра психол. наук. Ярославль; 2003. 416 с.
4. Исаева Е. Р. Психологические адаптационные ресурсы личности в условиях здоровья и болезни. Медицинская психология в России. 2015;1(30):8.
5. Лукьянова И. Е. Проблема активности личности и ее потенциала в процессе реабилитации. Сервис в России и за рубежом. 2009;3(13):72—77.
6. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. 4-е изд. М.: Медицина; 1977. 111 с.
7. Михайлов Б. В., Сердюк А. И., Федосеев В. А. Психотерапия в общесоматической медицине. Клиническое руководство. Под общей редакцией Б. В. Михайлова. Харьков: Прапор; 2002. 128 с.
8. Морозова Е. В. Внутренняя картина инвалидности (генез, структура, функции, свойства). Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2008;(1):42—6.
9. Морозова Е. В. Изучение реабилитационной активности больных с основной инвалидизирующей патологией в условиях медико-социальной экспертизы и реабилитации. Медико-социальные проблемы инвалидности. 2019;(4):38—48.
10. Морозова Е. В. Новые диагностические подходы к оценке реабилитационной приверженности личности. Медико-социальные проблемы инвалидности. 2020(1):61—73.
11. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (полная версия). Под ред. Г. Д. Шостка, М. В. Коробова, А. В. Шаброва. СПб: СПбИУВЭ; 2003. 342 с.
12. Овсянникова Е. Н., Назарова Н. А., Суровцева В. Б. Личностные особенности как фактор, определяющий отношение к болезни (на примере нарушений слуха). Медико-социальные проблемы инвалидности. 2019;(1):77—84.
13. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике. Практическое руководство. М.: Апрель-Пресс, Издательство Института Психотерапии; 2004. 224 с.
14. Жаринов Г. М., Некласова Н. Ю., Богомолов О. А., Анисимов В. Н. Влияние некоторых психологических и социальных факторов на течение и результаты лечения онкологических больных. Практическая онкология. 2016;17(4):256—71.
15. Яковлева Н. В. Психологические модели инвалидности: причины возникновения и перспективы использования. Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. 2017;5(3):346—58.
16. Акбарова С. Н., Исаханова Н. Х. Психология больных гипер-тензией с точки зрения дерматоглифики. Молодой ученый. 2014;6(65):789—91.
Поступила 12.05.2020 Принята в печать 29.07.2020
REFERENCES
1. Vasserman L. I., Iovlev B. V., Berebin M. A. Psychological diagnostics of the level of social frustration and its practical use. Guidelines [Metodika dlyapsikhologicheskoy diagnostiki urovnya sotsialnoy frus-trirovannosti i yeyo prakticheskoye primeneniye. Metodicheskiye re-komendatsii]. St. Petersburg: National Medical Research Center for Psychiatry and Neurology named after V. M. Bekhtereva; 2004: 28 p. (in Russian).
2. Dymochka M. A., Morozova E. V., Zhukova E. V. Psychological rehabilitation in the structure of complex rehabilitation of disabled people (methodological and regulatory approaches). Mediko-sotsi-alnyyeproblem invalidnosti. 2020;(2):67—74 (in Russian).
3. Ivanova N. L. The psychological structure of social identity. Dis . Doct. Psychol. Yaroslavl; 2003: 416 p. (in Russian).
4. Isaeva E. R. Psychological adaptive resources of a personality in conditions of health and illness. Meditsinskaya psikhologiya v Rossii. 2015;1(30):8 (in Russian).
5. Luk'yanova I. E. The problem of personality activity and its potential in the rehabilitation process. Servis v Rossii i za rubezhom. 2009;(3):72—7 (in Russian).
6. Luria R. A. Internal picture of diseases and atrogenic diseases. 4th edition [Vnutrennyaya kartina bolezney i iatrogennyye zabolevaniya. 4-ye izd.]. Moscow: Medicine; 1977: 111 p. (in Russian).
7. Mikhaylov B. V., Serdyuk A. I., Fedoseyev V. A. Psychotherapy in general somatic medicine. Clinical guidelines. Under the general editorship of B. V. Mikhailova [Psikhoterapiya v obshchesomaticheskoy meditsine. Klinicheskoye rukovodstvo. Pod obshchey redaktsiyey B. V. Mikhaylova]. Kharkiv: Flag; 2002: 128 p. (in Russian).
8. Morozova E. V. The internal picture of disability (genesis, structure, functions. properties). Mediko-sotsialnaya ekspertiza i reabilitatsiya. 2008;(1):42—6 (in Russian).
9. Morozova E. V. Study of the rehabilitation activity of patients with the main disabling pathology in the conditions of medical and social expertise and rehabilitation. Mediko-sotsialnyye problemy invalidnosti. 2019;(4):38—48 (in Russian).
10. Morozova E. V. New diagnostic approaches to assessment personality rehabilitation adherence. Mediko-sotsialnyye problemy invalidnosti. 2020(1):61—73 (in Russian).
11. International classification of functioning, limitations life and health (full version) [Mezhdunatodnaya klassifikatsiya funktsionirovaniya, organicheniya zhiznedeyatelnosti i zdorovya (polnaya versiya)]. Shostka G. D., Korobov M. V., Shabrov A. V. (eds). St. Petersburg: St. Petersburg institute for advanced training of medical experts; 2003: 342 p. (in Russian).
12. Ovsyannikova E. N., Nazarova N. A., Surovtseva V. B. Personal features as a factor determining the attitude towards the disease (for example, violations hearing). Mediko-sotsialnyye problemy invalidnosti. 2019;(1):77—84 (in Russian).
13. Rubinshteyn S. Ya. Experimental methods of pathopsychology and experience using them in the clinic. A practical guide [Eksperimen-talnyye metodiki patopsikhologii i opyt primeneniya ikh v klinike, Prakticheskoye rukovodstvo]. Moscow: April-Press, Publishing House of the Institute of Psychotherapy; 2004: 224 p. (in Russian).
14. Zharinov G. M., Neklasova N. Yu., Bogomolov O. A., Anisimov V. N. Some psychological and social factors on the course and results of treatment cancer patients. Prakticheskaya onkologiya. 2016;17(4):256—71 (in Russian).
15. Yakovleva N. V. Psychological models of disability: causes occurrence and prospects of use. Lichnost' v menyayushchemsya mire, zdorovye, adaptatsiya, razvitiye. 2017;5(3):346—58 (in Russian).
16. Akbarova S. N., Isakhanova N. Kh. Psychology of patients with hypertension with dermatoglyphics point of view. Molodoy uchenyy. 2014;(6):789—91 (in Russian).
