CC BY
41
УДК 617. - 53-018.3 - 002 - 07 - 08: 577. 3. DOI 10.14526/29_2015_29
ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВЫМИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫМИ ДЕФЕКТАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА
Н.М. Белокрылов - доктор медицинских наук, профессор Л.В. Шарова - доктор биологических наук, профессор А.Н. Белокрылов - аспирант кафедры травматологии ПГМА, ГБУЗ Пермского края городская детская клиническая больница № 15, г.
А.В. Шаров - кандидат биологических наук, доцент Пермский государственный гуманитарно-педагогический университет, А.Н. Леготкин - кандидат педагогических наук, доцент Пермский национальный исследовательский политехнический
университет, Пермь
THE REHABILITATION PECULIARITIES OF PEOPLE WITH TUMOR AND TUMOR-LIKE DEFECTS OF A PROXIMAL HIP
SECTION
N.M. Belokrylov - doctor of Medical Sciences, professor, L.V. Sharova - doctor of Biological Sciences, professor, A.N. Belokrylov - post-graduate student of traumatology department of Perm
State Medical Academy, State Budgetary Establishment of Health Protection of Perm region a state clinical hospital for children No 15, A.V. Sharov - candidate of Biological Sciences, associate professor Perm State Humanitarian Pedagogical University, A.N. Legotkin - candidate of Pedagogical Sciences, associate professor Perm National Research Polytechnic University,
Perm
e-mail: belokrylov 1958@mail. ru
Ключевые слова: костная киста, костно-мышечный комплекс тканей, контрактура тазобедренного сустава, опухолеподобные заболевания кости, дефекты бедра, лечебная физкультура.
Аннотация. При лечении опухолей и опухолеподобных дефектов кости, особенно в области, близкой к суставному концу или входящих в структуру сустава, возникают проблемы особого свойства. В значительной мере это относится к проксимальному отделу бедра, так как этот ключевой сустав несёт на себе значительную опору и требует наиболее полного анатомического и функционального восстановления. Кроме того, особенности заболевания таковы, что все виды физиотерапевтического лечения,
тепловые процедуры практически становятся противопоказанными и комплекс восстановительных мероприятий может включать массаж и лечебную физкультуру.
Материалы. Изучены особенности восстановительного периода больных, прооперированных по поводу опухолевых и опухолеподобных кистозных дефектов проксимального отдела бедра у 22 больных в сроки от 3 до 12 лет.
Методы: анализ и обобщение научной литературы, гистологическое, клинико-рентгенологическое исследование, компьютерная томография, математическое моделирование, оценка результатов реабилитации по методу ЦИТО (Цыкунов М.Б. с соавт., 2001), методы математической статистики.
Результат. У всех больных с восстановленными хирургическим путём костными полостными дефектами проксимального отдела бедра в результате опухолевых и опухолеподобных заболеваний достигнуто полное функциональное восстановление тазобедренного сустава, восстановлена анатомическая форма бедра, целостность кости и её структура. Соотношения в тазобедренном суставе по рентгенологическим характеристикам практически не отличались от здоровой стороны, хирургических осложнений не было. По клиническим функциональным показателям в 100% наблюдений получены положительные результаты, при этом преобладали хорошие и отличные исходы (90,9%), неудовлетворительных не было, количество компенсированных суставов увеличилось в 2,2 раза.
Заключение. С учётом всего вышесказанного можно утверждать, что предложенный подход к реабилитации является высокоэффективным даже у особо тяжёлой группы больных.
Keywords: an unicameral bone cyst, a bone-muscular complex of tissues, a contracture of a hip joint, tumor-like bone diseases, hip defects, therapeutic physical training.
Annotation. While tumors and tumor-like bone defects treatment, especially in the area close to articular end or in the structure of a joint, special problems appear. Mainly it concerns a proximal hip section, as this key joint is a considerable support and demands more complete anatomic and functional rehabilitation. Moreover, the disease peculiarities have a special character that all kinds of physical therapy, thermal procedures become almost contraindicative and a complex of rehabilitation measures can include massage and therapeutic physical training.
Materials. The peculiarities of a rehabilitation period of operated people with tumor and tumor-like cystous defects of a proximal hip section among 22 people during the period from 3 to 12 years.
Research methods: scientific literature analysis and summarizing, histological and rontgenological study, computed tomography, mathematical modeling, rehabilitation results evaluation according to the method of the Center of Engineering-Technical Support (CETS) (Tsykunov M.B. with co-authorship, 2001), the methods of mathematical statistics.
Results. All patients with surgically rehabilitated bone cavernous defects of a proximal hip section, as a result of a tumor and tumor-like diseases, achieved a full functional rehabilitation of a hip joint, rehabilitation of a hip anatomic form, the integrity of a bone and its structure. The correlations in a hip joint according to rontgenological characteristics almost didn't differ from a healthy side, there were no surgical implications. According to clinical functional indices in 100% of cases positive results were achieved, good and perfect results prevailed (90,9%), there were no unsatisfactory results and the quantity of the compensated joints increased to 2,2 times.
Conclusion. Taking into consideration all mentioned above, we can say, that an offered approach to rehabilitation is very effective even among seriously ill patients.
ВВЕДЕНИЕ
При лечении опухолей и опухолеподобных дефектов кости, особенно в области, близкой к суставному концу или входящих в структуру сустава, возникают проблемы особого свойства. В значительной мере это относится к проксимальному отделу бедра, так как этот ключевой сустав несёт на себе значительную опору и требует наиболее полного анатомического и
функционального восстановления. Кроме того, особенности заболевания таковы, что все виды физиотерапевтического лечения, тепловые процедуры
практически становятся
противопоказанными, и комплекс восстановительных мероприятий может включать массаж и лечебную физкультуру. В целом многие основополагающие особенности
восстановительного лечения определены, однако нет конкретной привязки рекомендаций именно к этой группе заболеваний, хотя в целом этапность оказания помощи определена (С.Н. Попов, Н.М. Валеев, Т.С. Гарасева и др., 2004; Епифанов В.А., 2006). Сроки предполагаемого начала осевой нагрузки могут быть разными, функциональные исходы, особенности ходьбы и величина нагрузки - всё это напрямую зависит от нозологической формы, тяжести заболевания, возраста больных и особенностей реабилитации (Белокрылов Н.М. с соавт. 2012; Kaelin AJ, MacEwen GD, 1989). Во многом сроки также определяются наличием или отсутствием иммобилизации, анамнезом, сроками патологических переломов, применением различных материалов и способов фиксации отломков,
необходимости внешней иммобилизации (Н.М. Белокрылов, А.С. Денисов, А.Н. Белокрылов, А.В. Сотин, 2014; Kaelin AJ, MacEwen GD., 1989; Dormans JP, Flynn JM., 2000; Roposch A , Saraph V , Linhart WE., 2000). Проблема также состоит в том, что хирурги зачастую теряют связь с больными и нередко сама реабилитация
происходит стихийно. Стремлением упорядочить тактику восстановительного лечения для этой тяжёлой группы больных и продиктована необходимость этой статьи. Цель работы - повысить эффективность лечебной физкультуры и восстановительных мероприятий у детей после хирургического лечения
доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний
проксимального отдела бедра внутри- и околосуставной локализации.
МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под нашим наблюдением за последние 5 лет находилось 22 больных, у которых выявлены опухолевые и опухолеподобные образования
проксимального отдела бедренной кости (ПрОБК). Всего было 8 (36%) девочек и 14 (64 %) мальчиков, из них в возрасте трёх-четырёх лет - 3 пациента, 5-8 лет - 5 больных, 9-12 лет - 7 больных, 9-12 лет -7 больных. Моно- и полифокальные образования локализовались с центром в вертельной области с распространением в область шейки бедра (половина наблюдаемых больных) и дистальнее - в 18 случаях, только в области шейки бедра - в 2 случаях, головки бедра - в 2 случаях. Из этих больных 3 оперированы на фоне патологического перелома, при этом в области шейки бедра - 1 случай, и чрезвертельного перелома - 2 случая. Ещё у 3 пациентов патологический перелом был в анамнезе, сохранялись жалобы на хромоту, боли, утомляемость,
рентгенологически выявлялись
остаточные деформации. Следует отметить, что 11 плановых больных (50%) независимо от анамнеза поступали в стационар для оперативного лечения с жалобами на наличие болей в тазобедренном суставе при ходьбе. Здесь не учитывается 3 больных, которые поступили по экстренным показаниями вследствие патологического перелома.
Всем больным проводили клиническое обследование по
общепринятой схеме (Маркс В.О., 1956).
Проводили стандартное
рентгенологическое исследование,
практически всем больным была проведена компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография применялась у 8 больных, когда требовалось дополнительная информация для уточнения характера изменений околосуставных мягких тканей, капсульно-связочного аппарата, особенностей хрящевых структур сустава.
Всем больным проведено гистологическое исследование:
дистрофическая (солитарная) костная киста - 13 больных, фиброзная дисплазия
- 6 больных, гигантоклеточная опухоль -2 пациента (головка бедра), аневризмальная киста - 1. Внутренние фиксаторы в виде металлоконструкций использовались у 11 (50%) больных: фиксация потребовалась в 7 случаях спицами, в 4 случаях пластиной или её комбинациями со спицами и винтами. Сложность патологии заключалась в том, что мы клинически выделяли наиболее рискованную для переломов область шейки бедра, что в отдельных случаях требовало комбинации свободной и несвободной костной пластики, когда нам приходилось в область шейки перемещать костно-мышечный комплекс тканей, что требовало перемещения передней части апофиза большого вертела бедра от 1/3 до 1/2 его массива у 6 больных (27%). Это действие было необходимым для обеспечения трофики шейки бедра, хотя и заведомо ослабляло группу его аддукторов. Этой части больных предъявлялись особые требования по восстановлению функции трохантерных мышц, устранению симптома Тренделенбурга. В целом при замещении пострезекционных дефектов кости у данных больных использовали аутокость
- у 10 больных, комбинированную свободную и несвободную аутопластику -у 6 пациентов, аутокость и костнопластический материал «Хронос» применён у 5 больных. По поводу рецидива оперирован 1 больной,
остаточный краевой дефект замещён аутокостью и высокопористым ячеистым углеродистым имплантом. В целом на результат реабилитации краевой рецидив не повлиял и дополнительных реабилитационных мероприятий не потребовал.
Для выбора хирургической тактики и последующего плана
восстановительных мероприятий
использована созданная пространственная модель тазобедренного сустава (Н.М. Белокрылов, А.В. Сотин, Ф.А. Демидов, А.Н. Белокрылов, 2014). Для этой цели были использованы современные пакеты прикладных программ твердотельного моделирования, в частности Solid-works. Такой подход позволил приступить к решению сложных нелинейных задач механики с позиций трёхмерного анализа. Для адаптации созданной модели, созданной на основе конечно-элементной аппроксимации, мы допускали, что очаги с чётко определёнными границами в районе кистозных полостей не обладают оптимальной механической структурой, а сама она обеспечивается прочностью и толщиной стенок интактной кортикальной и губчатой кости. Мы изучали напряженно-деформированное состояние бедренной и тазовой кости с учётом разной локализации и размеров, которые возникали в результате некроза кости, опухолевых и опухолеподобных процессов. Индивидуальный подход при этом состоял в том, что саму модель мы индивидуализировали на основе реальных клинико-рентгенологических и
анатомических данных. Модель позволяла сделать заключение о необходимости применения металлофиксаторов в том или ином случае, необходимости внешней иммобилизации, оценить степень риска, в том числе и при обычных замещающих технологиях. При изучении модели мы получили возможность глубже судить о зонах «хрупкости» кости, снижения её эластичности, риске переломов, зонах дистрофических процессов.
Изменяющаяся цветовая гамма в
зависимости от цифрового выражения напряжённо-деформированного состояния участков кости позволяла делать практические выводы о прогнозе и характере предстоящей реабилитации, определяя таким образом тактику лечения данной группы больных.
В целом реабилитация включала соблюдение разработанных принципов реабилитации, включающих систему восстановления нейро-мышечного
аппарата в период иммобилизации. При этом для 1 -й подгруппы были разработаны системы изометрических нагрузок при наложении тазобедренных повязок (9 больных). Реабилитация удлинялась за счёт иммобилизационного периода, срок которого длился от 6 до 10 недель. В этом же периоде применялись общеукрепляющие упражнения,
исключалась осевая нагрузка всем больным до снятия гипса. Другая подгруппа (13 больных) приступала к реабилитации тотчас же после операции. Использовали гипсовую деротационную повязку-сапожок, на фоне изометрической нагрузки, «игры надколенника», общеукрепляющих и дыхательных упражнений, меняли положение ноги в постели без активного насилия, что само по себе явилось важной профилактикой контрактур. В известном смысле иммобилизационный период
отсутствовал, однако активные движения в постели мы начинали не ранее 6 недель, когда больного просили самого менять положение ноги, удерживать её на весу, заставляли отводить ногу в сторону, лёжа на здоровом боку. Поэтому в данной подгруппе больных первые 6 недель мы считали «условно иммобилизационным» периодом, исключающим или
ограничивающим активные движения. Фактически он при щадящем варианте как бы совмещался с
постиммобилизационным периодом. Тот же принцип мы использовали и в 1 -й группе. Укладки, смены положения ноги, напряжения мышц с минимальным передвиганием ноги в плоскости постели
- это уже само по себе давало определённые «допуски», которые позволяли совместить этот условно иммобилизационный период с
постиммобилизационным. Вполне
понятно, что перспектива восстановления таких больных была более оптимистичной.
В 1 -й подгруппе после снятия гипсовой повязки
постиммобилизационный (2-й) период длился ещё 4 недели (до 10-14-й недели), затем наступал восстановительный с началом вертикализации до уверенной ходьбы больного. Этот период мы не форсировали, и под контролем клинико-рентгенологических показателей он мог растянуться от 4 до 10 месяцев.
Во 2-й подгруппе 1 и 2-й периоды совмещались, восстановительный период также не был очень быстрым, на начальных порах он предполагал вертикальную нагрузку с использованием костылей от 2 до 4 недель, затем в течение 2 недель больной использовал передвижение со страховкой,
перекладывая костыль в здоровую руку, и только затем пользовался тростью или переходил к обычному передвижению. После выработки обычного стереотипа ходьбы мы предлагали больным перейти к позднему восстановительному периоду в обеих группах. Как правило, через полгода после хирургического лечения практически у всех больных мы отмечали ту или иную степень атрофии или субатрофии вовлечённой нижней конечности. Особо отметим, что в постиммобилизионный период в 1 -й группе, и в 1 -й «совмещённый» период во 2-й подгруппе с 3-4-й недели мы применяли массаж поражённой конечности, ягодичной области, поясницы, далее курсы повторяли через 2 месяца до полного восстановления. Массаж способствовал поддержанию мышечного тонуса больной и здоровой конечностей, брюшной стенки, груди, разгибателей спины. На группы аддукторов пораженного сустава
применяли расслабляющее воздействие. Любые варианты физиолечения с учётом характера процесса были исключены.
Следует сказать несколько слов об иммобилизационном периоде. В этом случае мы не стояли на жёстких позициях, а подходили к больным индивидуально. Так, больным с хорошим металлофиксатором мы после 2 месяцев иммобилизации в гипсовой (полимерной) повязке разрешали осевую вертикальную нагрузку, не опасаясь перелома в области обширной кисты. Мы иногда отказывались от применения фиксаторов и внешней иммобилизации, если анализ математической модели предполагал достаточно прочное состояние костной ткани с учётом проведённых доступов в виде временно снятой костной «крышки».
Мы использовали возможности кинезотерапии в отдалённом
восстановительном периоде. Это было связано с тем, что дольше всего восстанавливалась группа мышц, отводящих бедро. Поэтому работа на станках с тренировкой отводящих, приводящих мышц бедра, активное отведение бедра стоя и лёжа, выработка походки с приподниманием таза и профилактикой его свисания при расслаблении, работа на кроссовере в виде различных тяг для восстановления всех видов ротаторов бедра, мышц задней и передней поверхности бедра и ягодичной области, тренировка разгибателей бедра, работа на аппаратах постизометрической релаксации спины, тренировка устойчивости стопы при ходьбе и мышц голени были включены в подобные комплексы. Примерно 2-3-месячные занятия с использованием методов ЛФК и кинезотерапии приводили к практически полному избавлению от атрофии мышц бедра.
Общеклинические исходы через 15 лет в целом мы расценивали по следующим критериям.
Отличным и хорошим мы считали результат при отсутствии у пациента жалоб, восстановлении функции
оперированного сегмента конечности и амплитуды движений оперированной конечности, устранении имеющейся деформации заинтересованного сустава, отсутствии укорочения или укорочении конечности в пределах 1 см, отсутствии признаков
рецидива дистрофического процесса, закрытии полости кисты и восстановлении структуры кости в месте операции на
контрольных рентгенограммах.
К удовлетворительным
результатам мы относили случаи с восстановленной функцией
оперированного сегмента с
сохраняющимся ограничением амплитуды движений при отсутствии жалоб больного и признаков рецидива заболевания при лучевом исследовании в срок от 1 года и более.
Неудовлетворительный результат диагностировали при наличии жалоб пациента, ограничении амплитуды движений, признаках рецидива
заболевания при лучевом контроле.
Для оценки отдалённых
результатов использовали клинико-рентгенологическую схему оценок ЦИТО, интегральные системы комплексной оценки больных после реабилитационных мероприятий (Цыкунов М.Б., Ерёмушкин М.А., Шарпарь В.Д., 2001). Оценивали степень компенсации анатомо-
физиологического состояния
тазобедренного сустава.
Рентгенологические исходы при этом мы оценивали отдельно, у всех больных состояние центрации было оценено высоко, и в конечном итоге было получено восстановление костной структуры. В этом плане реальные функциональные результаты немного отличались от рентгенологических. Поэтому основным мы считали субъективные, специальные
функциональные тесты, клинические показатели, инструментальные
исследования, в том числе данные ангулометрии. В целом хорошим и
удовлетворительным результатам
соответствовало состояние компенсации; умеренно выраженные изменения расценивались как субкомпенсации, при оценке «неудовлетворительно» мы наблюдали соответствующие критерии выраженных изменений, характеризуемых как декомпенсация.
При нашем сопоставлении результаты были признаны сходными при разных системах оценок. Так, сходные показатели мы получили при оценке показателей эффективности в
соответствии с нижеприведённой схемой (таблица 1), при этом состояние компенсации соответствовало хорошим и отличным результатам, субкомпенсации -
удовлетворительным, декомпенсации -неудовлетворительным. Отмечены также совпадения результатов по
вышеприведённым схемам с оценками по системе Tschauner C. c соавторами (Tschauner C., Klapsch W., Kohlmeier W., Graf R., 1992).
По взятой нами схеме при величине индекса эффективности 2,4-3 результат оценивался как хороший (соответствует II группе ЦИТО), при 2,31,8 исход лечения признавался удовлетворительным (соответствует III группе ЦИТО) и при ИЭ менее 1,8 соответствовал неудовлетворительному анатомо-функциональному показателю (IV группа ЦИТО).
Таблица 1
Схема интегральной оценки анатомо-функциональныхрезультатов лечения больных старшего возраста при опухолеподобных дефектах головки и шейки бедра в _результате_
Признаки Показатели в баллах
патологии 1 2 3
Клинические признаки
Утомляемость мышц быстрая утомляемость (ходьба менее 1 часа) после незначительной физической нагрузки отсутствует
Боли выраженные легкие, непостоянные отсутствуют
Походка выраженная хромота прихрамывает отсутствуют
Симптом Дюшенна-Тренделенбурга резко положительный слабо положительный отрицательный
Укорочение конечности, см > 2 0,5-2,0 0
Амплитуда движений в тазобедренном суставе
В сагиттальной плоскости < 40° 40°-90° > 90°
Во
фронтальной <10° 10°-20° 25°-40°
плоскости
Амплитуда
движений в коленном < 90° 90°-130° > 130°
суставе
Качество жизни неудовлетворительное, затруднено общение со удовлетворительное, ребенок адаптирован хорошее, адаптирован в
сверстниками, в коллективе, коллективе,
значительное ограничение ограничение
ограничение жизнедеятельности в жизнедеятельности
жизнедеятельности в связи с рекомендательного
связи с быстрой утомляемостью характера (занятия
утомляемостью, спортом, тяжелый
проблема с физический труд)
трудоустройством
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ
С известной поправкой в восстановительном лечении мы
использовали общеизвестные принципы мероприятий совокупной медицинской и физической реабилитации. Эти принципы являются основополагающими в общей организации восстановительного процесса (Попов С.Н., Валеев Н.М., 2004). Сюда относятся раннее начало, что мы экстраполировали на наших больных в зависимости от перечисленных выше принципов с использованием
разработанной нами современной математической модели. Должно в большинстве случаев происходить совмещение процесса консолидации стенок кист или даже патологических переломов с процессом реабилитации. К сожалению, в периоде сращения излишняя активность может привести к незапланированному смещению, дополнительным переломам стенок полости, деформациям, замедленной перестройке замещённой кости. Другой принцип предполагает комплексность использования всех доступных и необходимых действий, из которых, однако, характер патологии заставляет нас исключить физиопроцедуры. Неизменными остаются принципы индивидуализации
программы реабилитации и её этапность. Мы особо подчёркиваем необходимость контроля за отдалённым периодом восстановления, когда у детей существует возможность нивелировать недостатки предыдущих этапов, борьба с контрактурами и атрофиями. В этом плане мы соблюдаем принцип непрерывности и преемственности на протяжении всех этапов. Конечный итог в виде социальной направленности всех мероприятий предполагает, что в будущем больной будет полностью адаптирован.
Анализ результатов восстановления методами лечебной физкультуры по вышеприведённой схеме показал высокую эффективность целенаправленной
тренировки мышц, окружающих
тазобедренный сустав, и особенно абдукторов, а также мышц спины и дистальных отделов нижней конечности (таблица 2). Следует особо отметить, что через 1 год после вмешательства при адекватной реабилитации результаты и эффективность восстановительного
периода не отличались в подгруппах с иммобилизацией и без неё, поэтому результаты представлены в единой таблице 2.
Таблица 2
Эффективность реабилитации методами ЛФК и массажа у оперированных пациентов с кистозными образованиями в проксимальном отделе бедра
Стадия / результаты по другим схемам оценок до хирургического лечения и реабилитации (%) после хирургического лечения и реабилитации (%)
Компенсации / хорошие и отличные - / 9 (40,9%) 20 (90,9%) / 20 (90,9%)
Субкомпенсации / удовлетворительные - / 9 (40,9%) 2 (9,1%) / 2 (9,1%)
Декомпенсации / - / 4 (18,2%) 0 / 0
неудовлетворительные
При анализе данной таблицы вполне понятно, что до хирургического лечения эффективность не оценивалась, а хорошие показатели до оперативного лечения у 40,9% больных говорят лишь о клинической дооперационной
компенсации, об оптимальном выборе в пользу операции в клинически благоприятный период, в то время как до операции рентгенологически
компенсированного состояния,
приравнивающегося к хорошим и отличным оценкам, не было ни у одного больного. Мы это упоминаем лишь как безусловный факт. Однако, когда речь идёт о функциональных показателях, данная клиническая интегральная оценка по представленным схемам является более демонстративной для оценки
эффективности лечебной физкультуры.
Следует заострить внимание также на следующих обстоятельствах. Помимо избавления от атрофии бедра в результате систематических 2-3-месячных занятий в позднем реабилитационном периоде, мы также весьма значимым исходом считаем тот факт, что нам в процессе реабилитации удалось у всех больных восстановить функцию отводящих мышц бедра, включая тех, у кого часть большого вертела на мышечной ножке использована для транспозиции с целью замещения участка шеечной области бедра. Таким образом, оставшаяся часть верхушки большого вертела и часть средней ягодичной мышцы стали вновь полностью выполнять свою функцию, синдром Тренделенбурга у всех больных стал отрицательным в сроки от 6 до 12 месяцев после оперативного вмешательства, и конкретно через 3 месяца от начала регулярных занятий активной ЛФК и кинезотерапией после вертикализации, что происходило в раннем или позднем восстановительном периоде. Укорочение не превышало 1 -2 см только у 3 больных, и только у 2 требовало компенсации с
помощью каблука или подпяточника в течение 1,5 лет после вмешательства.
Наблюдение за больными осуществлялось в сроки до 5 лет после хирургического вмешательства. Получены отличные и хорошие результаты у 90,9% пациентов и удовлетворительные результаты у 9,1%, неудовлетворительных результатов не было. Асептического некроза не получено ни в одном случае, что нередко возникало у специалистов при лечении подобных групп больных.
Обычно с учётом
рентгенологических показателей у всех больных мы практиковали постепенный переход к осевой нагрузке на оперированную конечность через 2-8 месяцев после хирургического
реконструктивного вмешательства.
Ранние сроки нагрузки были приемлемы для больных с поражением только вертельной области. На этапах реабилитации проводили, наряду с ЛФК, курсами сосудистую терапию, препараты кальция, оротат калия, аевит. Однако мы считаем эти мероприятия вторичными, закрепляющими результаты лечебной физкультуры, эффективность которой показана в плане разработки контрактур, борьбы с мышечными атрофиями, восстановления опороспособности
конечности. Мы особо обратили внимание на возможность устранения в процессе реабилитации сочетанных контрактур после перемещения костно-мышечных комплексов тканей из апофиза бедра, что мы наблюдали у 10 больных. Клинически значимая недостаточность отводящих мышц бедра была восстановлена у всех больных в сроки от 8 до 12 месяцев. Не перемещённая часть мышцы оказалась способной восстановить свою функцию до хорошей компенсации, а ограничение движений устранено. Систематическое применение элементов кинезотерапии, направленной тренировки мышц бедра является краеугольным камнем данного успеха.
Выводы. У всех больных с восстановленными хирургическим путём костными полостными дефектами проксимального отдела бедра в результате опухолевых и опухолеподобных заболеваний достигнуто полное функциональное восстановление
тазобедренного сустава, восстановлена анатомическая форма бедра, целостность кости и её структура. Соотношения в тазобедренном суставе по
рентгенологическим характеристикам практически не отличались от здоровой стороны, хирургических осложнений не было. По клиническим функциональным показателям в 100% наблюдений получены положительные результаты, при этом преобладали хорошие и отличные исходы (90,9%), неудовлетворительных не было, количество компенсированных суставов увеличилось в 2,2 раза. С учётом того, что в состоянии декомпенсации до лечения находилось 18,8% суставов, предложенный подход к реабилитации является высокоэффективным даже у этой особо тяжёлой группы больных.
Литература
1. Белокрылов, Н. М. Хирургическое лечение поражений проксимального отдела бедра при опухолях и опухолеподобных заболеваниях / Н. М. Белокрылов, А. С. Денисов, А. Н. Белокрылов, О. В. Гонина, Н. В. Полякова // Медицинский альманах. - № 5 (24) ноябрь. -2012. - С. 154-157.
2. Белокрылов, Н. М. Математическое моделирование деструктивных и кистозных опухолеподобных процессов в проксимальном отделе бедра / Н. М. Белокрылов, А. В. Сотин, Ф. А. Демидов, А. Н. Белокрылов // Пермский медицинский журнал. -Т 31. - 2014. - №1. - С. 109-115.
3. Белокрылов, Н. М. Основные способы и материалы для замещения дефектов кости после удаления очага поражения при опухолевых и опухолеподобных процессах у детей / Н. М. Белокрылов, А. С. Денисов, А. Н. Белокрылов, А. В. Сотин // Пермский медицинский журнал. - Т 33. - 2014. - № 5. - С.81-91.
4. Епифанов, В. А. Лечебная физическая культура : учебное пособие / Е. А. Епифанов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 568 с.
5. Попов, С. Н. (ред.) Лечебная физическая культура : Учеб. для студ. высш. учеб. заведений / С. Н. Попов, Н. М. Валеев, Т. С.
Гарасева и др.; Под ред. С.Н. Попова. - М. : Издательский центр «Академия», 2004. - 416 с.
6. Цыкунов, М. Б. Методика клинической оценки функционального состояния тазобедренного сустава у детей и подростков / М. Б. Цыкунов, М. А. Ерёмушкин, В. Д. Шарпарь // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2001. - №3. - С. 13-18.
7. Dormans, JP, Flynn JM. Pathological fractures associated with tumors and unique conditions of the musculoskeletal system. In: Rockwood CA Jr, Wilkins KE, Beatry JH, editors. Fractures in children 2000; Vol 3, 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven.
8. Kaelin AJ, MacEwen GD. Unicameral bone cysts. Natural history and the risk of fracture. Int Orthop 1989; 13:275-282.
9. Roposch A , Saraph V , Linhart WE. Flexible intramedullary nailing for the treatment of unicameral bone cysts in long bones. J Bone Joint Surg Am 2000; 82: Р.1447-1453.
10. Tschauner C., Klapsch W., Kohlmeier W., Graf R. Orthop Prax. 1992. № 28. P. 255-263.
References
1. Belokrylov, N. M. Surgical treatment of the proximal hip segment in case of tumors and tumor diseases / N. M. Belokrylov, A. S. Denisov, A. N. Belokrylov, O. V. Gonina, N. V. Polyakova // Medical almanac. - № 5 (24) November. - 2012. - P. 154-157.
2. Belokrylov, N. M. Mathematical modeling of destructive and cystic tumor processes in the proximal hip segment / N. M. Belokrylov, A. V. Sotin, F. A. Demidov, A. N. Belokrylov // Perm Medical Journal. - Volume 31. - 2014. - №1. - P. 109-115.
3. Belokrylov, N. M. The main methods and materials to replace bone defects after removal of the lesion in case of tumor and tumor-like processes among children. / N. M. Belokrylov, A. S. Denisov, A. N. Belokrylov, A. V. Sotin // Perm Medical Journal. -Volume 33. - 2014. - № 5. - P. 81-91.
4. Epifanov, V. A. Therapeutic physical training : a manual / E. A. Epifanov. - Moscow : GEOTAR - Media, 2006. - 568 p.
5. Popov, S. N. Therapeutic physical training : A textbook for students of higher educational establishments / S. N. Popov, N. M. Valeev, T. S. Garaseva and others; Under edition of S.N. Popov. -Moscow : Publishing Center "Academy", 2004. - 416 p.
6. Tsykunov, M. B. A method of the hip joint functional state clinical assessment among children and teen-agers / M. B. Tsykunov, M. A. Eremushkin, V. D. Sharpal // A Bulletin of Traumatology and Orthopedics named after N.N .Priorov. - 2001. - № 3. - P. 13-18.
7. Dormans, J. P., Flynn J. M. Pathological fractures associated with tumors and unique conditions of the musculoskeletal system. In: Rockwood CA Jr, Wilkins KE, Beatry JH, editors.
Fractures among children 2000; Volume 3, the 5 ed. Philadelphia: Lippincott-Raven.
8. Kaelin, A. J., MacEwen G. D. Unicameral bone cysts. Natural history and the risk of fracture. Int Orthop 1989; 13:275-282.
9. Roposch A , Saraph V , Linhart WE. Flexible intramedullary nailing for the treatment of unicameral bone cysts in long bones. J Bone Joint Surg Am 2000; 82: P.1447-1453.
10. Tschauner C., Klapsch W., Kohlmeier W., Graf R. Orthop Prax. 1992. № 28. P. 255-263.
Статья поступила в редакцию 14.02.2015г.
