CC BY
54MEDICINE
UDC 612.171.7
Abarova A.A., Malik V.I. Features of the development of heart
failure in children
Особенности развития сердечной недостаточности у детей
Абарова Анна Андреевна, Малик Варвара Игоревна.
Студенты 3 курса Педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» г.
Владивосток.
Научный руководитель: к.м.н., доцент Чагина Е.А. д-р.м.н., доцент Турмова Е.П.
Abarova A.A., Malik V.I.
3rd year students of the Pediatric Faculty Pacific State Medical University, Vladivostok.
Scientific supervisor: Candidate of Medical Sciences, Associate Professor Chagina E.A., Doctor of Medical Sciences, Associate Professor E.P. Turmova
Abstract. The article considers heart failure (HF) as one of the most important problematic sections of modern medicine, which has great social significance due to its widespread prevalence, progressive adverse course and high economic losses. What is especially important in pediatric practice, since its occurrence depends on a large number of etiological factors, has its own characteristics and difficulties of its detection and is characterized by a dynamic course of the disease. The characteristics of the etiological factors of the development of HF in different age groups, its signs, stations, classification are given. The pathogenesis and clinical manifestations of the course of acute heart failure are revealed.
Keywords. Cardiovascular system, heart failure, acute HF, chronic HF in children.
Аннотация. В статье рассматривается сердечная недостаточность (СН) как одна из важнейших проблемных разделов современной медицин, имеющая огромное социальное значение в связи с широкой распространенностью, прогрессирующим неблагоприятным течением и высокими экономическими потерями. Что особенно важно в педиатрической практике так как ее возникновение зависит от большого количества этиологических факторов, имеет свои особенности и сложности ее выявления и характеризуется динамическим течением заболевания. Дается характеристика этиологических факторов развития СН в разных возрастных группах, ее признаки, стации, классификация. Раскрывается патогенез и клинические проявления течения острой сердечной недостаточности.
Ключевые слова. Сердечно-сосудистая система, сердечная недостаточность, острая СН, хроническая СН у детей.
DOI 10.54092/25421085_2022_111_80
Рецензент: Петрова Наталия Гурьевна - Д.м.н., профессор, зав. кафедрой сестринского
дела. ПСПбГМУ им. И.П.Павлова
Сердечная недостаточность у детей возникает по разным причинам и также зависит от возраста. В период новорождённости и в раннем возрасте главная причина СН это врождённые пороки сердца и воспалительные заболевания этого органа, такие как кардиты и кардиомиопатии [1]. Также имеют место быть некардиальные причины-это заболевания органов дыхания, синдром дыхательных расстройств и синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы. А у детей более старшего возраста причины СН более разнообразны. Помимо воспалительных заболеваний сердца, важное значения имеют хронические нарушения сердечного ритма, первичная лёгочная гипертензия, поражения миокарда при системных заболеваниях соединительной ткани. В связи с большим количеством причин, их принято делить по патоморфологическому механизму на 3 группы: миокардиальные, циркуляторные (перегрузка давлением или объёмом), связанные с нарушением диастолического расслабления левого желудочка. А вот причины ХСН у детей неоднозначные, достаточно различные и строго зависят от возраста(табл.1). Именно это отличает ХСН у детей от ХСН взрослых. [5].
Таблица 1
Авторы: А.Н. Беловол, И.И. Князькова, А.С. Сенаторова (2015 г.)
Общие причины СН в зависимости от возраста детей
1-й день жизни/плод 1 -2-й месяц
Асфиксия Артериовенозная фистула Миокардит Гематологические нарушения Метаболические сдвиги Аритмии Вирус Эпштейна ДМЖП ДПЖП Транспозиция комплекса АОЛКАЛС ОАП Аортолегочное окно Необструктивная ТАСЛИВ
1 -я неделя жизни (со 2-го дня) 2-6-й месяцы
Критический АС/СЛА ГСЛС Недостаточность надпочечников ТМС и ИМЖП Обструктивная ТАСЛВ Коарктация аорты Артериальная гипертензия Причины 1-го дня Причины 1-2 мес Коарктация аорты Аортальный стеноз
2-я неделя жизни Старшие дети
Большой ДМЖП ДМПП Необструктивная ТАСЛВ Большой ОАП Значительный артериовенозный сброс крови Осложнения ВПС (эндокардит) Кардиомиопатии Стеноз легочного ствола, ТР Тахикардиомиопатия ОРЛ/ХРБС Коррекция ВПС/после операции Коррекция транспозиции магистральных артерий
Примечания: АОЛКАЛС- аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии; АС- аортаный стеноз; ГСЛС- гипопластический синдром левых отделов сердца; ДМЖП- деффект межжелудочковой перегородки; ДМПП- деффект межпредсердной перегородки; ДПЖП- деффект предсердно- желудочковой перегородки;
ИЖП- интактная межжелудочковая перегородка; ОРЛ- острая ревматическая лихорадка; СЛА-стеноз легочнй артерии;
ОАП- открытый аортвльный проток; ТАСЛВ- тотальная аномалия соединения легочных вен; ТМС- транспозиция магистральных сосудов; ТР- трикуспидальная регургитация; ХРБС-хроническая ревмотическая болезнь сердца._
Патогенез сердечной недостаточности у детей принято делить на три основные модели: кардиоренальная, кардиоциркулирующая и нейрогуморальная. Также в патогенез СН входит эндотелиальная дисфункция и нарушения клеточного энергообмена. Велика роль и иммунных процессов в формировании СН и это натолкнуло создать еще одну модель-цитокиновую. Сохранение этиологического фактора способствует прогрессированию ХСН с морфофункциональными проявлениями поздней дезадаптации и декомпенсации в виде застоя в легких, отечного синдрома, снижение сердечного выброса и развитием аритмий. [3]
Кардиоренальная модель. В соответствии этой модели отёчный синдром является главным проявлением СН, который появляется из-за неспособности сердца нормально перекачивать кровь в артерии, что ведёт к уменьшению почечного кровотока, снижению экскреции натрия и воды. Нарушение перекачивания крови из периферических вен ведёт к повышению венозного давления и ухудшению венозного возврата крови от почек. Отсюда следует нарушение почечной микроциркуляции и появление отёков, то есть почки перестают нормально функционировать.
Кардиоциркуляторная модель. В этой модели за основу берутся гемодинамические нарушения. Сократительная способность сердца приводит к стойкой констрикции периферических артерий и вен, вследствие повышается пред- и постнагрузка это ведёт к ухудшению функционирования сердца (развитие его гипертрофии и дилатации, уменьшению периферического кровотока).
Нейрогуморальная модель. Главная роль в активации компенсаторных гемодинамических механизмах лежит на гиперактивации локальных и тканевых нейрогормонах. Это симпатикоадреналовая система и её эффекторы (адреналин, норадреналин), ренин-ангиотензин-альдостероновая система и её эффекторы (ангиотензин 2 и альдостерон) и система натрийуретического фактора.
Цитокиновая модель. Гемодинамическая перестройка и гипоксия при СН активируют иммунологические изменения. [3] При этом образуются провоспалительные цитокины: фактор некроза опухоли а, интерлейкин 1,6. Фактор некроза опухоли является, с одной стороны одним из маркеров, а с другой — одной из причин развития СН. Повышенный уровень фактора некроза опухоли-а активирует РААС, ассоциируется с IV функциональным классом СН влияет на неблагоприятный прогноз течения болезни.
Есть несколько предположений, объясняющих возникновение избыточной продукции цитокинов. Первая гипотеза объясняется гемодинамической перестройки в виде повышенного уровня конечного диастолического давления в полости левого желудочка, приводящее к диастолическому стрессу. И вторая гипотеза выработку цитокинов объясняет развитием эндотелиальной дисфункции, тканевой гипоксией, увеличением уровня свободных радикалов вследствие повреждения миокарда и снижением сердечного выброса.
Классификация/ Сердечную недостаточность принято делить на острую и хроническую. Также в зависимости от преобладания поражения миокарда левого и правого желудочка СН делят на лево- и правожелудочковую. Для детей раннего возраста стадии СН определяют с учетом клинических критериев в соответствии с классификацией, предложенной Н.А. Белоконь (1987г) (табл.2). [4]
Таблица 2
Признаки и стадии сердечной недостаточности у детей (по Н. А. Белоконь, 1987)
Стадия Левожелудочковая недостаточность Пр а в ожелуд очковая недостаточность
I Сердечная недостаточность отсутствует в покое и появляется после нагрузки в виде одышки и тахикардии
IIA Число сердечных сокращений увеличено на 15-30% в минуту. Печень выступает на 2-3 см из-под края реберной дуги
IIB Число сердечных сокращений увеличено на 30-50% в минуту. Число дыханий увеличено на 50-70%. Возможны акроцианоз, навязчивый кашель, влажные мелкопузырчатые хрипы Печень выступает на 3-5 см из-под края реберной дуги, возможны пастозность, набухание шейных вен
III Число сердечных сокращений увеличено на 50-60% в минуту. Число дыханий увеличено на 70-100%. Клиническая картина предотека легких Гепатомегалия, отечный синдром, гидроперикард, асцит
Для определения тяжести СН следует применять одну из двух классификаций: NYHA (New York Heart Association - Нью-Йоркская ассоциация сердца) или ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association - Американское общество кардиологов/Американская ассоциация сердца). Классификация NYHA базируется на функциональных изменениях (симптоматика СН, переносимость физической нагрузки)(табл.3) [4]. Её целесообразно применять к детям подросткового возраста и школьникам.
Таблица 3
Международная классификация сердечной недостаточности (NYNA)
Функциональный класс Клинические проявления
I Обычная физическая активность не вызывает слабости, одышки, сердцебиения
II Обычная физическая активность сопровождается появлением слабости, одышки, сердцебиения. Умеренное ограничение физической работоспособности
III Хорошее самочувствие в покое; слабость, одышка сердцебиение возникают при незначительной физической нагрузке Значительное ограничение физической работоспособности
IV Отчетливые симптомы застойной сердечной недостаточности выявляются уже в покое, больные не способны выполнять даже незначительную физическую нагрузку
Клинические проявления острой СН [2]: -быстрое, развитие
- острой дыхательной недостаточности, усугубляющей СН
- удушье, нарастает цианоз
- пульс учащенный, слабого наполнения
- кардиогенный шок
Клинические проявления острой правожелудочковой СН:
- беспокойство, отказ от еды, резкая слабость, появление холодного пота
- периоральный цианоз и акроцианоз, набухают шейные вены
-пульс частый, слабого наполнения, АД снижено, в основном, за счет систолического Клинические проявления хронической СН:
- умеренной тахикардией и одышкой в покое
- нарушаются все виды обмена, развивается тяжелый метаболический - ацидоз
- необратимые нарушения гемодинамики
- кардиомегалии с тяжелыми нарушениями ритма сердца и проводимости
- беспокойство, плохой сон, затруднения при кормлении, иногда рвота
- тахикардия.
Продолжительность и качество жизни зависит от типа сердечной недостаточности, а также от возраста, сопутствующих заболеваний и образа жизни. Если лечить сопутствующие заболевания (например, высокое кровяное давление), вести здоровый образ жизни и соблюдать рекомендации врача, возможен хороший долгосрочный прогноз.
References
1. А. И. Зарянкина, С. С. Ивкина. Сердечная недостаточность у детей 2008 г. [Электронный ресурс]. URL:
https://elib.gsmu.by/bitstream/handle/GomSMU/2523/Сердечная%20недостаточность%2 0у%20детей.PDF?sequence=1&isAllowed=y (дата обращения 29.11.2022)
2 . Леонтьева, И. В. Лекции по кардиологии детского возраста / И. В. Леонтьева. — М: ИД Маедпрактика-М, 2005. — 536 с.
3. Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с хронической сердечной недостаточностью- 2013 г. [Электронный ресурс]. URL:
https://crb.velizh.ru/cr/педиатрия/Хроническая%20сердечная%20недостаточность%20у %20детей.pdf (дата обращения 28.11.2022)
4. Белоконь, Н. А. Болезни сердца и сосудов у детей. / Н. А. Белоконь, М. Б. Кубергер. - М.: Медицина, 1987. - Т. 1, 2. - 918 с.
5. А.Н. Беловол, И.И. Князькова, А.С. Сенаторова. Диагностика сердечной недостаточности у детей и подростков// Специализированный медицинский портал. - 2015 г. [Электронный ресурс]. URL: https://www.health-ua.com/article/5101 -diagnostika-serdechnoj--nedostatochnosti-u-detej--i-podrostkov (дата обращения 01.12.2022)
