Особенности развития расстройств липидного и углеводного обмена у пациентов с тяжелым сепсисом различной этиологии

Малкова Ольга Геннадьевна; Лейдерман И.Н.; Левит А.Л.; Алашеев А.М.

О.Г. Малкова1, И.Н. Лейдерман2, А.Л. Левит1, А.М. Алашеев1

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ РАССТРОЙСТВ ЛИПИДНОГО И УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ СЕПСИСОМ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

1ГБУЗ СО Первая областная клиническая больница № 1, 620109, Екатеринбург; 2ГБОУ ВПО

УГМА МЗ РФ, 620028, Екатеринбург, Россия

Полиэтиологичность (гетерогенность) сепсиса является камнем преткновения во многих спорах относительно вариантов его течения и исхода, несмотря на общие закономерности развития патогенетических механизмов. Цель исследования — сравнить показатели системной воспалительной реакции (CРП, PCT, IL-8, IL-6, IL-4, TNFa) и маркеры эндотелиальной дисфункции (NO, лактат, D-димеры), показатели липидного (ХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП) и углеводного обменов между группами пациентов с тяжелой интраабдоминальной инфекцией (п = 109) и тяжелым течением сепсиса другой этиологии (п = 53). В результате исследования выявлена достоверная разница между группами по уровню СРП, IL-4 и ХС на всех этапах. Течение тяжелого абдоминального сепсиса сопровождалось достоверно более высоким потреблением ХС, ЛПНП, ЛПОНП и гликемии. Больные сепсисом другой этиологии демонстрировали достоверную положительную динамику в течение заболевания, достоверно более низкий уровень 28-суточной летальности.

Ключевые слова: тяжелый сепсис; липидный обмен.

CHANGES IN LIPID AND CARBOHYDRATE METABOLISM IN PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS OF DIFFERENT

ETIOLOGY

Malkova O.G.1, Leiderman I.N.2, Levit A.L. 1, AlasheevA.M. 1

Yekaterinburg Regional Clinical Hospital 1, 620102, Yekaterinburg, Russian Federation; 2Ural State Medical Academy, 620028, Yekaterinburg, Russian Federation

Different origin (heterogeneity) of sepsis is a key stone in many discussions regarding options for the course and outcome, despite the general rules of development of the pathogenic mechanisms. Purpose of the study: To compare data of systemic inflammation (CRP, PCT, IL-8, IL-6, IL-4, TNF-a) and markers of endothelial dysfunction (NO, lactate, D-di-mers), also lipid (cholesterol, triglycerides, HDL, LDL, VLDL) and carbohydrate metabolism between the two groups ofpatients with severe intra-abdominal infection (n = 109) and severe sepsis of other etiologies (n = 53). Results: We found out a significant difference between the groups in serum levels of the CRP, IL-4 and cholesterol at all stages of the study. During severe abdominal sepsis was accompanied by a significantly higher level of cholesterol, LDL and VLDL, as well as higher values of glycaemia. Patients with sepsis other etiology showed a lighter and more dynamic course of the disease was significantly lower 28-day mortality.

Key words: severe sepsis, lipid metabolism

Введение. Сепсис с органной дисфункцией — одна из актуальных проблем современного здравоохранения.

Сепсис является основной причиной смерти у реанимационных больных в отделениях интенсивной терапии некоронарного профиля и составляет 25—55%, а среди всех причин смерти сепсис занимает 11-е место и в настоящее время приводит к большему количеству смертей, чем рак толстой кишки, рак молочной железы и ВИЧ/СПИД [1—

7, 33].

Центральную роль в патофизиологии сепсиса и микрососудистой дисфункции играет эндотелий, регулируя сосудистый тонус, клеточные перемещения, коагуляцию и местный баланс между про- и антивоспалительными медиаторами [8—17]. Эндотелиальные клетки окисляют жирные кислоты в митохондриях, активно взаимодействуют с липопротеинами высокой плотности (ЛПВП) и холестерином (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). ХС является необходимой составляющей всех клеточных мембран. Внесосудистые триглицериды (ТГ) в липопротеинах очень низкой плотности (ЛПОНП), хило-микронах обрабатываются эндотелиальной липазой, обеспечивая энергетическим субстратом ткани [18, 19]. В последнее время вырос интерес относительно способности липопротеинов, особенно ЛПВП, участвовать в модуляции острой воспалительной реакции [20, 21], в частности в связывании и нейтрализации бактериальных токсинов,

Информация для контакта

Малкова Ольга Геннадьевна (Malkova Olga Gennadievna); e-mail: [email protected]

ингибировании экспрессии молекул адгезии, стимуляции эндотелиальной синтазы окиси азота (Е-NOS), защите ЛПНП от периоксидативного повреждения [22]. Резкое снижение уровня липопротеинов во время острофазового ответа может быть связано с тяжестью и летальностью при сепсисе [23, 24]. Тем не менее еще предстоит определить, является ли снижение плазменных уровней липопротеинов просто отражением тяжести воспалительной реакции или может рассматриваться как фактор риска развития сепсиса [23, 25]. Это важное различие, потому что в первом случае уровень ЛПВП может выступать в качестве прогностического маркера, а во втором предсказывать и контролировать течение сепсиса [26].

В последние годы сложилось представление о том, что в условиях инфекции, эндотоксемии и системного воспаления увеличение содержания липидов и изменение профиля липопротеинов в крови имеют стереотипный защитный характер и способствуют выживанию организма. Это дало основание предположить возможно ведущую роль расстройств липидного обмена, в частности ХС, Р-липопротеинов, фосфолипидов и НЭЖК в генерализации системного воспаления и развитии септических осложнений [27, 28].

Полиэтиологичность (гетерогенность) сепсиса является камнем преткновения во многих спорах относительно вариантов его течения и исхода, несмотря на общие закономерности развития патогенетических механизмов. Эта разнородность отражается в поразительно различающихся рисках смерти в разных исследованиях [1, 2, 4, 6, 29—31].

Сепсис на современном этапе рассматривается как "кладбище" фармацевтических открытий, потому что

га

СЕПСИС. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

Характеристика пациентов с абдоминальным сепсисом и сепсисом другой этиологии по тяжести состояния

Таблица 1

Показатель Сутки Абдоминальный сепсис (медиана; границы межквартильного интервала) Сепсис другой этиологии (медиана; границы межквартильного интервала) Р

Возраст, годы 44 (34; 57) 33,5 (23; 53) 0,008

Длительность госпитализации в ОРИТ, сут 10,5 (7; 15) 11,5 (7; 14,5) 0,996

Длительность госпитализации в стационаре, сут 22 (11,5; 31,5) 20,5 (14; 33,5) 0,765

Продолжительность ИВЛ, сут 7(3; 12,5) 8 (3,5; 11,5) 0,917

APACHE II, баллы 1-е 16 (13; 20) 19,5 (15; 23) 0,018

3-и 14 (12; 19) 15,5 (13,5; 19) 0,240

5-е 14 (10,5; 18) 14 (11; 19) 0,788

7-е 14 (10,5; 18,5) 12 (10; 18) 0,233

10-е 15,5 (11,5; 20,5) 10 (6; 14) 0,000

SOFA, баллы 1-е 5 (3; 8) 7,5 (5; 9) 0,000

3-и 6 (3; 8) 6,5 ( 5; 9) 0,022

5-е 5 (3; 8) 5,5 (3,5; 9,5) 0,312

7-е 5 (3; 8) 6 (2; 9) 0,828

10-е 6 (2; 9) 3,5 (1; 7) 0,057

28-Суточная летальность, % 54,1 (п = 59) 30,2 (п = 16) 0,007

большинство препаратов, которые казались перспективными в исследованиях на животных и in vitro, оказались неэффективными у людей. Это доказывает недостаточное понимание сепсиса и необходимость поиска новых методов диагностики и лечения [32]. Таким образом, необходимо проведение дальнейших исследований для понимания роли нарушений липидного обмена, его взаимосвязей с гипергликемией и эндотелиальной дисфункцией при развитии и течении системного воспаления.

С этой целью была проведена сравнительная оценка тяжести состояния, показателей системной воспалительной реакции и маркеров эндотелиальной дисфункции, липидного и углеводного обменов между группами пациентов с тяжелым абдоминальным сепсисом (перитонит, панкреонекроз) и тяжелым течением сепсиса другой этиологии (деструктивная пневмония, инфекции мочевыводящих путей, инфекции мягких тканей, гнойный метроэндометрит) — "неабдоминальной" тяжелой инфекцией.

Материал и методы. В исследование включены 162 пациента с тяжелым сепсисом, который был диагностирован при поступлении либо в процессе лечения в ОРИТ. Все пациенты в зависимости от причины развития тяжелого сепсиса были разделены на 2 группы: в 1-ю вошли 109 больных с абдоминальным сепсисом и во 2-ю — 53 пациента с сепсисом другой этиологии. Интенсивная терапия пациентам с тяжелым сепсисом осуществлялась в соответствии с современными рекомендациями РАСХИ [33]. Тяжесть состояния пациентов и степень полиорганной недостаточности изучали с помощью общепринятых шкал APACHE II, SOFA. Для оценки тяжести течения системной воспалительной реакции (СВР) и дисфункции эндотелия были исследованы сывороточные уровни метаболитов оксида азота (NO), лактата, С-реактивного протеина (СРП), которые контролировались в 1, 3, 5, 7 и 10-е сутки интенсивной терапии. Показатели цитокинов (IL-4, IL-8, IL-6, TNFa) и прокальцитонина (РСТ) в сыворотке плазмы крови контролировались в 1, 3, 5, 7-е сутки. Из показателей липидного и углеводного обмена изучали плазменные уровни ХС, ТГ, P-липопротеинов (в-ЛП) и их фракций (ЛПВП, ЛПНП и ЛПОНП), а также тощаковый уровень гликемии крови. Клиническая интерпретация уровня липидов сыворотки крови проводилась согласно рекомендациями Европейского общества атеросклероза (European Atherosclerosis Society, 1987) и в соответствии с Рекомендациями NCEP (National Cholesterol Education Program,

2001). Количественную оценку концентрации в плазме крови показателей липидного и углеводного обмена проводили гомогенным ферментативным колориметрическим методом (закрытая автоматическая система "COBAS Integra-800" фирмы DPC "Roche", Германия). Все указанные выше параметры контролировались в 1, 3, 5, 7 и 10-е сутки интенсивной терапии. Поскольку уровень ЛПОНП может иметь некорректные расчетные значения при ТГ > 4,5 ммоль/л, эти показатели ТГ были удалены из статистического анализа. В качестве статистической обработки использовался критерий Фишера—Питмана (при менее 30 наблюдений в наибольшей группе) или критерий Манна—Уитни (в остальных случаях). Данные представлены в виде медианы и границ межк-вартильного интервала. Кроме того рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена и его 95% доверительный интервал: связь рассматривалась как прямая, если коэффициент корреляции Спирмена был положительным, и, наоборот, как связь обратная при отрицательном коэффициенте Спирмена и р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. При сравнении двух групп пациентов выявлена достоверная разница по возрасту — пациенты с абдоминальным сепсисом были старше (р = 0,008). Достоверных отличий по длительности госпитализации в ОРИТ, стационар и продолжительности ИВЛ между группами мы не получили (табл. 1). При оценке исходной тяжести больных по шкале APACHE II выявлены достоверные значения между группами в 1-е (16 (13; 20) баллов против 19,5 (15; 23) балла, р = 0,018) и 10-е сутки (15,5 (11,5; 20,5) балла против 10 (6; 14) баллов, р < 0,001), причем если в группе с тяжелым абдоминальным сепсисом этот показатель от 1-х к 10-м суткам достоверно не изменялся, то в группе пациентов с тяжелым "неабдоминальным" сепсисом показатель тяжести достоверно снижался от 1-х к 10-м суткам. Динамика достоверных изменений показателя полиорганной недостаточности по шкале SOFA также показала исходно более высокие значения в группе пациентов с тяжелым "неабдоминальным" сепсисом (7,5 (5; 9) балла против 5 (3; 8) баллов, р < 0,001), которые достоверно снижались к 10-м суткам в отличие от группы с тяжелым абдоминальным сепсисом, где этот показатель достоверно между этапами исследования не различался.

Таким образом, исходно более тяжелые пациенты находились в группе с тяжелым сепсисом "неабдоминальной"

16

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 2, 2014

Таблица 2

Оценка маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции у пациентов с абдоминальным сепсисом и сепсисом другой этиологии

Показатель Сутки Абдоминальный сепсис (медиана; границы межквартильного интервала) Сепсис другой этиологии (медиана; границы межквартильного интервала) Р

СРП, мг/л (0—5 мг/л) 1-е 182 (131,5; 236,33) 150 (106,2; 248,4) 0,140

3-и 180,01 (115,95; 216,6) 131 (66,88; 184,3) 0,004

5-е 141,3 (82,74; 190,1) 105,7 (73,19; 151,55) 0,048

7-е 112,7 (66,7; 162,45) 80,4 (45,8; 130) 0,031

10-е 96,95 (63,2; 169,2) 76,94 (56,15; 119,2) 0,277

Метаболиты NO, мкмоль/л (< 5,6 мкмоль/л) 1-е 4,46 (3,6; 6,25) 6,8 (3,7; 9,1) 0,047

3-и 4,8 (4; 5,95) 5,15 (3,7; 8,75) 0,490

5-е 4,4 (3,8; 5,9) 6,6 (4,1; 8,8) 0,020

7-е 4,8 (3,8; 6,7) 5,4 (4,15; 6,5) 0,453

10-е 5 (4; 6,5) 4,1 (3,9; 6,2) 0,611

Лактат, ммоль/л (< 2 ммоль/л) 1-е 1,8 (1; 3) 2,45 (1,031; 5,03) 0,042

3-и 1,9 (1; 3,23) 2,4 (1,03; 3,2) 0,277

5-е 1,75 (1,1; 3) 1,765 (1,1; 3,5) 0,389

7-е 1,7 (1,2; 3,2) 1,6 (,9; 3) 0,390

10-е 2 (1,4; 3,7) 1,645 (1,05; 3,3) 0,451

Прокальцитонин, нг/мл (< 1 нг/мл) 1-е 1,985 (0,83; 4,74) 10 (6,705; 11,15) 0,000

3-и 2,2 (0,72; 5,33) 19,8 (11,995; 30,44) 0,001

5-е 1,78 (0,81; 3,69) 10 (4,1; 10,72) 0,061

7-е 1,69 (0,663; 4) 8,46 (2,53; 41,11) 0,035

10-е 5,9 (2; 12,46) 5,44 (1,22; 34,05) 0,669

D-димер, мкг/мл (0—0,5 мкг/мл) 1-е 5,65 (3,43; 8,3) 3,715 (2,77; 9,47) 0,199

3-и 5,11 (3,2; 7,47) 3,49 (2,64; 6,65) 0,080

5-е 3,98 (2,56; 6,52) 3,415 (2,18; 5,16) 0,307

7-е 3,725 (2,08; 6,13) 3,1 (3; 4) 0,595

10-е 3,38 (2,09; 7,16) 3,88 (3; 5,8) 0,658

IL-8, пг/мл (< 30 пг/мл) 1-е 78 (35; 183) 122 (33,8; 284) 0,492

3-и 92,5 (28; 246) 94,95 (37,1; 235,3) 0,698

5-е 91 (27; 245,6) 167,15 (21,8; 244) 0,836

7-е 92 (26,5; 250) 70 (24,1; 229,2) 0,805

IL-6, пг/мл (< 30 пг/мл) 1-е 296 (235; 301) 301(301;301) 0,402

3-и 301 (222; 301) 301 (301;301) 0,459

5-е 286 (160; 301) 185,5 (70; 301) 0,566

7-е 246 (110;301) 185,5 (70; 301) 0,677

IL-4, пг/мл (< 2,2 пг/мл) 1-е 1,2 (,2; 4,9) 4,9 (1,5; 11,8) 0,012

3-и 1,2 (0; 4,9) 4,9 (1,2; 11,3) 0,029

5-е 1,3 (0; 4,9) 4,9 (1,6; 11,8) 0,014

7-е 1,3 (0; 6,4) 4,9 (1,2; 10,5) 0,065

TNFa, пг/мл (< 2,5 пг/мл) 1-е 3,5 (0; 5) 1,9 (0; 4) 0,432

3-и 3 (0; 7) 2 (0; 4,1) 0,298

5-е 2,5 (0; 6) 2 (0; 4) 0,584

7-е 3 (0; 6) 3,8 (0; 4,1) 0,766

этиологии и имели достоверно положительную динамику по показателям тяжести и полиорганной дисфункции в отличие от пациентов группы с тяжелым абдоминальным сепсисом, что не влияло на продолжительность ИВЛ, а также длительность госпитализации этих больных в ОРИТ и стационар.

При оценке разницы 28-суточной летальности между группами методом х2 в группе с тяжелым абдоминальным сепсисом этот показатель был достоверно выше (р = 0,007).

Анализ изменений маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции представлен в табл. 2. Пациенты 1-й

И

СЕПСИС. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

Таблица 3

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Характеристика нарушений липидного, углеводного обменов у пациентов с абдоминальным сепсисом и сепсисом другой этиологии

Показатель Сутки Группа с абдоминальным сепсисом (медиана; границы межквартильного интервала) Группа с сепсисом другой этиологии (медиана; границы межквартильного интервала) Р

Холестерин (3,8—5,2 ммоль/л) 1-е 1,83 (1,4; 2,4) 2,65 (1,9; 3,5) 0,000

3-и 1,7 (1,4; 2,2) 2,7 (2; 3,5) 0,000

5-е 1,7 (1,4; 2,2) 2,715 (1,95; 3,55) 0,000

7-е 1,86 (1,42; 2,6) 3,25 (1,95; 3,65) 0,000

10-е 2,2 (1,63; 2,56) 3,01 (2; 3,6) 0,001

Триглицериды (< 2,3 ммоль/л) 1-е 1,53 (1,08; 2,4) 1,995 (1,29; 2,91) 0,253

3-и 1,65 (1,07; 2,44) 2,19 (1,35; 3,02) 0,092

5-е 1,89 (1,17; 2,65) 1,81 (1,27; 2,83) 0,445

7-е 1,97 (1,35; 3,07) 2,205 (1,275; 3,05) 0,905

10-е 2,16 (1,67; 3,04) 2,385 (1,56; 3,01) 0,968

ЛПВП (> 1,5 ммоль/л) 1-е 0,37 (0,26; 0,5) 0,315 (0,185; 0,485) 0,401

3-и 0,365 (0,25; 0,505) 0,38 (0,2; 0,48) 0,428

5-е 0,395 (0,22; 0,51) 0,33 (0,2; 0,5) 0,458

7-е 0,4 (0,2; 0,53) 0,35 (0,29; 0,48) 0,561

10-е 0,4 (0,23; 0,58) 0,44 (0,295; 0,585) 0,619

ЛПНП (2,5—4,0 ммоль/л) 1-е 1,13 (0,75; 1,64) 1,385 (0,615; 1,9) 0,432

3-и 1,08 (0,575; 1,495) 1,4 (0,63; 2,09) 0,113

5-е 1 (0,4; 1,53) 1,25 (0,75; 2,2) 0,131

7-е 1,1 (0,5; 1,79) 1,6 (1,03; 2,2) 0,056

10-е 1,04 (0,6; 1,8) 1,67 (1,29; 2,16) 0,066

ЛПОНП (0,27—1,04 ммоль/л) 1-е 0,695 (0,477; 1,02) 0,83 (0,59; 1,24) 0,142

3-и 0,73 (0,48; 1,01) 1 (0,619; 1,24) 0,036

5-е 0,81 (0,53; 1,15) 0,808 (0,573; 1,22) 0,368

7-е 0,875 (0,61; 1,27) 0,9545 (0,56; 1,234) 0,835

10-е 0,94 (0,66; 1,235) 1,08 (0,72; 1,28) 0,658

Гликемия (4,5—6,5 ммоль/л) 1-е 8 (6,2; 10,1) 7,45 (6; 9) 0,229

3-и 7,6 (6,3; 11,6) 7,25 (5,9; 8,65) 0,084

5-е 7,8 (6; 11,2) 7,5 (5,8; 9,2) 0,239

7-е 8 (6; 10) 7,05 (5,1; 8,6) 0,083

10-е 7,5 (5,9; 11,9) 6,35 (4,85; 8,45) 0,022

группы демонстрировали достоверно более высокий сы- раженных проявлениях тканевой гипоксии на этом этапе. вороточный уровень СРП в 3, 5 и 7-е сутки по сравнению Уровень лактата соответствовал исходной тяжести паци-со 2-й группой. Достоверной разницы уровня провоспали- ентов с "неабдоминальным" сепсисом и достоверно сни-тельных цитокинов (TNFa, IL-8, IL-6) и D-димеров в груп- жался в сравнении с 1-ми сутками к 7-м и 10-м суткам пах не выявлено. Тем не менее в обеих группах отмечено (/><0,001) на фоне достоверной положительной динами-значительное повышение сывороточных концентраций ки тяжести состояния больных по шкалам APACHE II и провоспалительных цитокинов IL-8, IL-6 по сравнению SOFA. Исходно низкий уровень артериального лактата в с нормальными показателями и незначительное повы- группе пациентов с абдоминальным сепсисом коррели-шение уровня TNFa. Группа пациентов с тяжелым "не- ровал с исходно меньшей степенью тяжести, достоверно абдоминальным" сепсисом характеризовалась достоверно не изменялся на этапах исследования, демонстрируя тен-более высокими значениями уровня антивоспалительного денцию к повышению на 10-е сутки на фоне стабильно цитокина IL-4 на всех этапах исследования. Уровень РСТ тяжелого состояния больных без динамики по APACHE также был достоверно выше в группе с тяжелого "неаб- II и SOFA. доминального" сепсиса в 1—7-е сутки и сопровождался Таким образом, особенностями течения СВР у паци-достоверно более высокими значениями концентрации ентов с тяжелым абдоминальным сепсисом является доартериального лактата в 1-е сутки (2,5 (1,03; 5,03) ммоль стоверно более высокий уровень СРП и достоверно более против 1,8 (1; 3) ммоль/л, р = 0,042) и метаболитов NO в низкий уровень антивоспалительного цитокина IL-4 в 1-е (6,8 (3,7; 9,1) мкмоль против 4,5 (3,6; 6.3) мкмоль/л, р отличие от группы пациентов с тяжелым "неабдоминаль-= 0,05) и 5-е сутки (6,6 (4,1; 8,8) мкмоль против 4,4 (3,8; ным" сепсисом, где имелся достоверно более высокий 5,9) мкмоль/л, р = 0,02), что свидетельствует о более вы- уровень РСТ, лактата и метаболитов N0. Концентрация

18

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 2, 2014

Таблица 4

Корреляционный анализ влияния сывороточных уровней ТГ, ХС и гликемии на исход тяжелого сепсиса

Холестерин Триглицериды Гликемия

Группа Сутки коэффициент Спирмена (медиана; 95% доверительный интервал) Р коэффициент Спирмена (медиана; 95% доверительный интервал) Р коэффициент Спирмена (медиана; 95% доверительный интервал) Р

Абдоминальный сепсис 1-е 0,11 (-0,11; 0,33) 0,333 -0,095 (-0,32; 0,13) 0,402 -0,07 (-0,3; 0,16) 0,559

3-и 0,17 (-0,05; 0,39) 0,139 -0,149 (-0,38; 0,08) 0,193 -0,18 (-0,4; 0,05) 0,122

5-е 0,232 (0,01; 0,45) 0,041 -0,209 (-0,44; 0,02) 0,071 -0,3 (-0,52; -0,08) 0,009

7-е 0,21 (0,04; 0,46) 0,093 -0,263 (-0,51; -0,02) 0,034 -0,32 (-0,55; -0,08) 0,008

10-е 0,278 (0,004; 0,55) 0,046 -0,488 (-0,73; -0,24) 0,000 -0,26 (-0,53; 0,02) 0,069

14-е 0,26 (-0,09; 0,6) 0,150 -0,5 (-0,5; -0,5) 0,001 -0,39 (-0,71; -0,08) 0,013

Сепсис другой этиологии 1-е 0,12 (-0,28; 0,51) 0,562 -0,04 (-0,43; 0,34) 0,828 -0,19 (-0,51; 0,12) 0,232

3-и -0,01 (-0,39; 0,38) 0,974 -0,11 (-0,5; 0,29) 0,593 -0,28 (-0,62; 0,05) 0,090

5-е 0,11 (-0,29; 0,51) 0,590 0,19 (-0,12; 0,58) 0,307 -0,37 (-0,71; -0,03) 0,031

7-е 0,22 (-0,22; 0,66) 0,336 -0,39 (-0,05; -0,84) 0,083 -0,43 (-0,77; -0,09) 0,012

10-е 0,08 (-0,47; 0,62) 0,775 0,18 (-0,34; 0,7) 0,494 -0,45 (-0,92; 0,01) 0,054

14-е 0,22 (-0,43; 0,34) 0,527 0,2 (-0,42; 0,82) 0,530 -0,02 (-0,69; 0,65) 0,951

провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8) в обеих группах значительно превышала нормальные значения и достоверно между группами не отличалась.

Изменения показателей липидного и углеводного обменов представлены в табл. 3. Концентрация ХС в сыворотке крови была ниже нормы в обеих группах, при этом в группе тяжелого абдоминального сепсиса этот показатель был достоверно ниже на всех этапах исследования. Более высокий уровень ХС можно рассматривать как защитный механизм при развитии СВР в группе больных с тяжелым "неабдоминальным" сепсисом. По уровню ТГ, который в обеих группах был в пределах нормальных величин, группы друг от друга не отличались. Концентрация ЛПВП и ЛПНП была снижена относительно нормальных показателей: ЛПВП более чем в 3 раза в обеих группах и достоверно между собой не различалась; ЛПНП более чем в 2—4 раза, причем в группе с абдоминальным сепсисом она достоверно ниже на 7-е и 10-е сутки. Показатель ЛПОНП находился в пределах нормальных значений в обеих группах, но имел достоверные различия между группами на 3-и сутки — 0,73 (0,48; 1,01) ммоль/л в группе с абдоминальным сепсисом против 1 (0,62; 1,24) ммоль/л в группе с тяжелым сепсисом другой этиологии (р = 0,036). Уровень гликемии достоверно различался лишь к 10-м суткам: 7,5 (5,9; 11,9) ммоль/л в группе с абдоминальным сепсисом против 6,4 (4,8; 8,5) ммоль/л (р = 0,022). Таким образом, группа с абдоминальным сепсисом характеризовалась достоверно более низким уровнем ХС с достоверно более высоким потреблением ЛПНП и ЛПОНП, а также повышенным уровнем гликемии с достоверной разницей на 10-е сутки.

Для выявления возможного влияния показателей липидного и углеводного обмена на исход тяжелого сепсиса был проведен корреляционный анализ, который показал наличие слабых корреляционных связей между уровнем ХС, гликемии и исходом заболевания (р = 0,04), а также отрицательной корреляционной связи средней силы между ТГ и исходом заболевания, возрастающей к 10—14-м суткам (р = 0,001) в группе пациентов с тяжелым абдоминальным сепсисом (табл. 4). В группе с тяжелым "неабдоминальным" сепсисом корреляционных связей между показателями липидного обмена (ХС, ТГ) и исходом не прослеживалось, но выявлена отрицательная корреляционная зависимость

средней силы между уровнем гликемии и исходом заболевания (р = 0,054).

Заключение

Исследование выявило разницу в течении системной воспалительной реакции и изменениях показателей липидного обмена и гликемии. Несмотря на достоверно более высокие исходные значения по шкалам, оценивающим тяжесть и степень полиорганной недостаточности, пациенты группы тяжелого сепсиса "неабдоминальной" этиологии демонстрировали положительную динамику, которая проявлялась в достоверном снижении этих показателей от этапа к этапу исследования, достоверно более низкими значениями сывороточного уровня СРП и достоверно более высокими значениями концентрации противовоспалительного IL-4 и ХС на всех этапах исследования. Более высокие концентрации артериального лактата и NO сопровождались более высокими показателями ЛПОНП и ЛПНП, которые многими рассматриваются как провоспалительные фракции липопротеинов, обладающие прямым повреждающим действием на эндотелий сосудов. Течение тяжелого абдоминального сепсиса сопровождалось достоверно более высоким потреблением ХС, ЛПНП и ЛПОНП, а также более высокими значениями гликемии на фоне достоверно более высоких значений СРП. По уровню провоспалительных цитокинов группы между собой не различались. Разнородность в динамике показателей системного воспаления, эндотелиальной дисфункции и липидного обмена подтверждает возможное влияние этиологии сепсиса на его течение и исход. Корреляционный анализ показал, что для исхода в группе пациентов с тяжелым абдоминальными сепсисом, вероятно, имеет значение уровень ХС и в большей степени ТГ, сывороточная концентрация которых возрастает к 10-м суткам. Для течения тяжелого сепсиса "неабдоминальной" этиологии и его исхода показатели липидного обмена не имеют решающего значения, а уровень гликемии достоверно больше влияет на исход по сравнению с группой пациентов с тяжелым абдоминальным сепсисом. В дальнейшем, на наш взгляд, следует провести субпопуляционный анализ в каждой группе больных для более полного понимания взаимосвязей течения системного воспаления, изменений углеводного и особенно липидного обменов и исхода заболевания с этиологическим фактором.

19 |

СЕПСИС. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

ЛИТЕРАТУРА

1. Harrison D.A., Welch C.A., Eddleston J.M. The epidemiology of severe sepsis in England, Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004: secondary analysis of a high quality clinical database, the ICNARC Case Mix Programme Database. Crit. Care. 2006; 10 (2): R42.

2. Esteban A., Frutos-Vivar F., Ferguson N.D., Penuelas O., Lo-rente J.A., Gordo F et al. Sepsis incidence and outcome: contrasting the intensive care unit with the hospital ward. Crit. Care Med. 2007; 35 (5): 1284—89.

3. Martin C.M., Priestap F., Fisher H., Fowler R.A., HeylandD.K., Keenan S.P. et al. A prospective, observational registry of patients with severe sepsis: the Canadian Sepsis Treatment and Response Registry. Crit. Care Med. 2009; 37 (1): 81—8.

4. Karlsson S., Varpula M., Ruokonen E., Pettila V, Parviainen I., Ala-Kokko T.I., Kolho E., Rintala E.M. for the Finnsepsis Study Group. Incidence, treatment, and outcome of severe sepsis in ICU-treated adults in Finland: the Finnsepsis study. Intensive Care Med. 2007; 33 (3): 435—43.

5. Dombrovskiy V.Y., Martin A.A., Sunderram J., PazH.L. Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States: a trend analysis from 1993 to 2003. Crit. Care Med. 2007; 35 (5): 1244—50.

6. Engel C., BrunkhorstF.M., BoneH.G., BrunkhorstR., GerlachH., GrondS. et al. Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study. Intensive Care Med. 2007; 33 (4): 606—18.

7. Russell J.A. Management of sepsis. N. Engl. J. Med. 2006; 355 (16): 1699—713.

8. Aird W.C. The role of the endothelium in severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Blood. 2003; 101 (10): 3765—77.

9. Wang L., Bastarache J.A., Ware L.B. The coagulation cascade in sepsis. Curr. Pharm. Des. 2008; 14 (19): 1860—9.

10. Hae-Sook Shin, Fengyun Xu, Bagchi A., Herrup E., Prakash A., Valentine C. et al. Bacterial lipoprotein TLR2 agonists broadly modulate endothelial function and coagulation pathways in vitro and in vivo. J. Immunol. 2011; 186 (2): 1119—30.

11. Schildberger А., Rossmanith E., Weber V, Falkenhagen D. Monitoring of endothelial cell activation in experimental sepsis with a two-step cell culture model. Innate Immunity. 2010; 16(5): 278—87.

12. Broocs A.C., Mensies-Gow N., Wheeler-Jones C. Endothoxin-in-duced activation of eguine digital vien endothelial cellsA Role of h38MARK. J. Cardiovasc. Pharm. 2008; 1 (1): 157—69.

13. Bone R.C. Sepsis syndrome, I: the diagnostic challenge. J. Crit. Illn. 1991; 6: 526—7, 9.

14. Лупинская З.А., Зарифьян А.Г., Гурович Т.Ц., Шлейфер С.Г. Эндотелий. Функция и дисфункция. Б.: КРСУ; 2008.

15. Максименко А.В., Турашев А.Д. Гликокаликс и его фрагменты в функционировании микроциркуляции. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2009; 8(3): 4—13.

16. Плоткин Л.Л., Беспалов А.М., Смирнов Д.М. Эндотелиальная дисфункция у пациентов с тяжелым абдоминальным сепсисом. Инфекции в хирургии. 2012; 10(14): 21—5.

17. Ait-Oufella H., Maury E., Lehoux S., Guidet B., Offenstadt G. The endothelium: physiological functions and role in microcirculatory failure during severe sepsis. Intensive Care Med. 2010; 36 (8): 1286—98.

18. Lee W.L., SlutskyA.S. Sepsis and endothelial permeability. N. Engl. J. Med. 2010; 363 (7): 689—91.

19. Laroia S.T., Ganti A.K., Laroia A.T., Tendulkar K.K. Endothelium and the lipid metabolism: the current understanding. Int. J. Cardiol. 2003; 8 (1): 1—9.

20. Wu A., Hinds C.J., Thiemermann C. High-density lipoproteins in sepsis and septic shock: metabolism, actions, and therapeutic applications. Shock. 2004; 21 (3): 210—21.

21. van Leeuwen H.J., van Beek A.P., Dallinga-Thie G.M., van Stri-jp J.A.G., Verhoef J., van Kessel KPM. The role of high density lipoprotein in sepsis. Neth. J. Med. 2001; 59 (3): 102—10.

22. Murch O., Collin M., Hinds C.J., Thiemermann C. Lipoproteins in inflammation and sepsis. I. Basic science. Intensive Care Med. 2007; 33 (1): 13—24.

23. van Leeuwen H.J., Heezius E.C.J.M., Dallinga G.M., van Strijp J.A.G., Verhoef J., van KesselK.P.M. Lipoprotein metabolism in patients with severe sepsis. Crit. Care Med. 2003; 31 (5): 1359—66.

24. Chien J.Y., Jerng J.S., Yu C.J., Yang P.C. Low serum level of

high-density lipoprotein cholesterol is a poor prognostic factor for severe sepsis. Crit. Care Med. 2005; 33 (8): 1688—93.

25. Vincent J.L., Abraham E. The last 100 years of sepsis. Am. J. Re-spir. Crit. Care Med. 2006; 173 (3): 256—63.

26. Grion C.M.C., CardosoL.T.Q., Perazolo T.F., GarciaA.S., Barbosa De' cio S., MorimotoH.K. et al. Lipoproteins and CETP levels as risk factors for severe sepsis in hospitalized patients. Eur. J. Clin. Invest. 2010; 40 (4): 330—8.

27. Гельфанд Б.Р. Инфекционно-токсический шок при перитоните: Дисс. М; 1986.

28. Щербакова Л.Н., Молчанова Л.В., Малахова С.В. Дислипиде-мия при критических состояниях различной этиологии. Общая реаниматология. 2008; IV(1): 36—40.

29. ChengB., Xie G., Yao S., WuX., Guo Q., GuM. et al. Epidemiology of severe sepsis in critically ill surgical patients in ten university hospitals in China . Crit. Care Med. 2007; 35 (11): 2538—46.

30. Damas P., Ledoux D., Nys M., Monchi M., Wiesen P., Beauve B., Preiser J.C. Intensive care unit acquired infection and organ failure. Intensive Care Med. 2008; 34 (5): 856—64.

31. Blanco J., Muriel-Bombнn A., Sagredo V., Taboada F., Gamha F., Tamayo L. et al. Incidence, organ dysfunction and mortality in severe sepsis: a Spanish multicentre study. Crit. Care. 2008; 12 (6): R158.

32. RiedemannN.C., GuoR.F., WardP.A. The enigma of sepsis. J. Clin. Invest. 2003; 112 (4): 460—7.

33. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., ред. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство. 2-е изд. М.: ООО "Медицинское информационное агентство"; 2010.

REFERENCES

1. Harrison D.A., Welch C.A., Eddleston J.M. The epidemiology of severe sepsis in England, Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004: secondary analysis of a high quality clinical database, the ICNARC Case Mix Programme Database. Crit. Care. 2006; 10 (2): R42.

2. Esteban A., Frutos-Vivar F., Ferguson N.D., Penuelas O., Lo-rente J.A., Gordo F et al. Sepsis incidence and outcome: contrasting the intensive care unit with the hospital ward. Crit. Care Med. 2007; 35 (5): 1284—89.

3. Martin C.M., Priestap F., Fisher H., Fowler R.A., Heyland D.K., Keenan S.P. et al. A prospective, observational registry of patients with severe sepsis: the Canadian Sepsis Treatment and Response Registry. Crit. Care Med. 2009; 37 (1): 81—8.

4. Karlsson S., Varpula M., Ruokonen E., Pettila V, Parviainen I., Ala-Kokko T.I., Kolho E., Rintala E.M. for the Finnsepsis Study Group. Incidence, treatment, and outcome of severe sepsis in ICU-treated adults in Finland: the Finnsepsis study. Intensive Care Med. 2007; 33 (3): 435—43.

5. Dombrovskiy V.Y., Martin A.A., Sunderram J., Paz H.L. Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States: a trend analysis from 1993 to 2003. Crit. Care Med. 2007; 35 (5): 1244—50.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

6. EngelC., BrunkhorstF.M., BoneH.G., BrunkhorstR., GerlachH., GrondS. et al. Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study. Intensive Care Med. 2007; 33 (4): 606—18.

7. Russell J.A. Management of sepsis. N. Engl. J. Med. 2006; 355 (16): 1699—713.

8. Aird W.C. The role of the endothelium in severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Blood. 2003; 101 (10): 3765—77.

9. Wang L., Bastarache J.A., Ware L.B. The coagulation cascade in sepsis. Curr. Pharm. Des. 2008; 14 (19): 1860—9.

10. Hae-Sook Shin, Fengyun Xu, Bagchi A., Herrup E., Prakash A., Valentine C. et al. Bacterial lipoprotein TLR2 agonists broadly modulate endothelial function and coagulation pathways in vitro and in vivo. J. Immunol. 2011; 186 (2): 1119—30.

11. Schildberger А., RossmanithE., Weber V., FalkenhagenD. Monitoring of endothelial cell activation in experimental sepsis with a two-step cell culture model. Innate Immunity. 2010; 16(5): 278—87.

12. Broocs A.C., Mensies-Gow N., Wheeler-Jones C. Endothoxin-in-duced activation of eguine digital vien endothelial cellsA Role of h38MARK. J. Cardiovasc. Pharm. 2008; 1 (1): 157—69.

13. Bone R.C. Sepsis syndrome, I: the diagnostic challenge. J. Crit. Illn. 1991; 6: 526—7, 9.

20

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 2, 2014

14. Lupinskaya Z.A., ZarifyanA.G., Gurovich T.T., ShleiferS.G. Endothelium. Function and Dysfunction. B.: KRSU 2008 (in Russian).

15. MaksimenkoA.V, TurashevA.D. Glycocalyx and its fragments in the functioning of the microcirculation. Regional curculation and microcirculation. 2009; 8(3): 4—13 (in Russian).

16. Plotkin L.L., Bespalov A.M., Smirnov D.M. Endothelial dysfunction in patients with ... 2012; 10(14): 21—5 (in Russian).

17. Ait-OufellaH., Maury E., Lehoux S., GuidetB., Offenstadt G. The endothelium: physiological functions and role in microcirculatory failure during severe sepsis. Intensive Care Med. 2010; 36 (8): 1286—98.