CC BY
53
УДК 617.74
Дружинин И.Б.1, Братко В.И.1, Обухова О.О.2, Трунов А.Н.1- 2, Черных В.В.1
1 Новосибирский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Росмедтехнологии»
2Учреждение Российской академии медицинскихнаукНаучный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН E-mail: [email protected]
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ КАТАРАКТЫ
И ИХ КОРРЕКЦИЯ
Проведено исследование уровней цитокинов в слезной жидкости у больных с сахарным диабетом до и после операции факоэмульсификации с целью определения прогноза риска возникновения местного воспалительного процесса. Показана высокая эффективность применения региональных лечебных блокад в лечении воспалительных осложнений раннего послеоперационного периода.
Ключевые слова: иммуновоспалительная реакция, сахарный диабет, катаракта.
Актуальность
Применение современных технологий в хирургическом лечении помутнений хрусталика с использованием таких методов как факоэ-мульсификация (ФЭК) свели к минимуму хирургическую травму на этапах операции и позволили в большинстве случаев проводить оперативное лечение катаракты, при желании пациента в амбулаторных условиях. Однако риск возникновения послеоперационной экссудативной воспалительной реакции (ЭВР) у пациентов с сахарным диабетом (СД) остается достаточно высоким. Причем длительность и выраженность ЭВР при сахарном диабете зависит от функционального состояния и наличия нарушений в иммунной системе глаза и организма, нарушений гемо- и гидродинамики глаза, поражений сосудистой системы глаза, изменений со стороны сетчатки глаза и т. д. [5, 6, 7, 8].
Известно, что первые работы о значении иммунных нарушений в развитии ЭВР появились в 70-е годы XX века, однако, оценка их роли в молекулярных механизмах воспаления требует своего дальнейшего изучения, с позиций современных представлений о развитии воспалительного процесса. Вероятно, на основании полученных данных, о динамике маркеров отражающих развитие иммуновоспалительного процесса, в дальнейшем можно будет прогнозировать характер течения послеоперационного периода [1, 4, 9].
В последнее время повышение эффективности лечения локальных проявлений воспаления в офтальмологии связывают с использованием введения комплекса лекарственных препаратов в регион микроциркуляции. Этот подход способствует улучшению микроциркуляции, снятию
венозного стаза, максимальному насыщению региона введения лекарственными препаратами, что приводит к улучшению трофики, элиминации продуктов метаболизма и цитолиза, использование этого метода доставки лекарственных средств позволяет значительно повысить концентрацию препаратов в сосудах конъюнктивы и склеры оперированного глаза [3, 2].
Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.
Цель. Изучить особенности локального им-муновосплительного процесса до и после удаления осложненной катаракты у больных СД и оценить патегенетическую обоснованность предлагаемого способа лечения.
Материалы и методы
В соответствии с целью и задачами настоящего исследования на базе Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» было обследовано 60 пациентов с диагнозом осложненная катаракта при СД. Количество мужчин в этой группе составило 27 (44%), а женщин - 33 (56%), средний возраст пациентов группы - 68,7 лет.
Всем пациентам была успешно выполнена микроинвазивная бесшовная операция удаления катаракты методом факоэмульсификации.
В дальнейшем пациенты были разделены на 2 подгруппы.
В первую подгруппу вошли 30 пациентов, которым в раннем послеоперационном периоде проводилось стандартное противовоспалительное лечение (СТЛ). Количество мужчин в этой группе составило 12 (40%), а женщин - 18
(60%), средний возраст пациентов этой группы - 68,6 лет. Местное использование противовоспалительной терапии (ципролет, дексаме-тазон) по 1 капле 4 раза в день 5 дней до выписки из стационара. Подконъюнктивальные инъекции дексаметазона 0,5 мл 1 раз в день №5. При появлении признаков экссудативной реакции дополнительно назначались инъекции дексазо-на внутривенно по 2 мл №5.
Во вторую подгруппу вошли 30 пациентов, которым в раннем послеоперационном периоде, кроме стандартной схемы лечения, осуществляли введение путем выполнения региональных лечебных блокад (РЛБ) в область региона микроциркуляции, лекарственной смеси (лидокаин 50-100 мг, кортек-син 10-20 мг, даларгин 0,001-0,002, мекси-дол 50-100 мг, лидаза 16-32 ЕД.) ежедневно, курсом 5 процедур.
Количество мужчин в этой группе составило 15 (50%), а женщин - 15 (50%), средний возраст пациентов группы - 68,7 лет. Таким образом, достоверных различий по возрастному признаку между пациентами обследованных групп выявлено не было.
У всех обследованных пациентов было получено информированное согласие на забор биологического материала и его использование для научно-исследовательских работ.
В периоды до и на 14 сутки после операции проводилось исследование слезной жидкости (СЖ), в которой определялись следующие показатели.
Определение концентрации интерлейки-нов-1Ь, -4 выполнялись на коммерческих тест-системах РгоСоп 1Ь1-Ье1а, РгоСоп 1Ь4 производства ООО «Протеиновый контур» С-Петербург по инструкции производителя. Результаты выражали в пг/мл.
Определение аутоантител к антигенам нативной ДНК (ААТ к АГ нДНК) проводилось с помощью тест-системы «ДНК-ТЕСТ» производства ПМЦ «СибНИРкомплект» по инструкции производителя.
Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре Ми^сап МСС 340 при длине волны 450 нм.
В качестве нормативных значений определяемых в настоящем исследовании показателей слезной жидкости были использованы данные, полученные в Новосибирском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» при обследовании 20 «практически здоровых» доноров.
Основанием для выбора методов исследования послужили следующие положения:
ИЛ-1Ь является основным провоспали-тельным цитокином, повышение концентраций которого связано с активацией иммунного ответа по Т- хелперному пути 1 типа и взаимосвязано с развитием процессов воспаления.
ИЛ-4 - цитокин, способный активировать Т-хелперный ответ 2 типа, обладает противовоспалительными свойствами, является активатором гуморального звена иммунной системы и участвует в развитии аутоиммунного реагирования.
Определение содержания аутоантител к антигенам нативной ДНК, являющимся универсальным маркером деструкции тканей, появляющимся в циркуляции при разрушении клеточных мембран и освобождении ядерного вещества, позволяет оценить выраженность деструктивных процессов и аутоиммунных реакций.
Статистическая обработка полученных данных. Полученные цифровые данные были подвергнуты статистическому анализу (Гланц С., 1998) и представлены в виде графиков. Вычисляли среднее арифметическое значение (М) и ошибку среднего арифметического значения (т). В работе использовали методы непараметрической статистики. Значимость различий вариационных рядов в связанных попарно выборках оценивали с помощью и-критерия Вилкок-сона. Вероятность справедливости нулевой гипотезы принимали при 5% уровне значимости (р < 0,05).
Результаты и обсуждение
В результате проведенных исследований в обследованных группах пациентов были получены следующие результаты.
Средняя концентраций основного провос-палительного цитокина ИЛ-1Ь в СЖ у пациентов до лечения достоверно превышала значения нормативных показателей (р < 0,05). Содержание изучаемого цитокина в 1 подгруппе пациентов, получавших стандартную схему лечения, на 14 сутки достоверно не отличалось от данных полученных до оперативного лечения. В подгруппе пациентов, получавших комплексное консервативное лечение, концентрация ИЛ-1Ь в СЖ на 14 сутки после проведения оперативного вмешательства была достоверно ниже, в группе до оперативного лечения и в первой подгруппе пациентов(р < 0,05). Графически данные представлены на рисунке 1.
Средняя концентраций противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в СЖ пациентов до лечения была достоверно ниже значения нормативных показателей (р < 0,05).
Содержание изучаемого цитокина в 1 подгруппе пациентов, получавших стандартную схему лечения, на 14 сутки достоверно не отличалось от данных полученных до оперативного лечения. В подгруппе пациентов, получавших комплексное консервативное лечение, концентрация ИЛ-4 в СЖ на 14 сутки после проведения оперативного вмешательства была достоверно выше, чем в группе до оперативного лечения и в первой подгруппе пациентов (р < 0,05). Графически данные представлены на рисунке 2.
По мнению ряда исследователей, при оценке баланса цитокинов, важным является не только изменение концентрации интерлейкинов в биологических жидкостях, но также соотношение цитокинов, обладающих про- и противовоспалительной активностью, способных стимулировать гуморальное или клеточное звено иммунной системы и т. д.
Средняя отношения концентраций ИЛ-1Ь/ ИЛ-4 в СЖ у пациентов до оперативного лечения достоверно превышала его значения в норме (р < 0,05) В 1 подгруппе пациентов, получавших стандартную схему лечения, на 14 сутки значение средней изучаемого показателя было ниже аналогичных уровней показателя до оперативного лечения и достоверно от них отличалось (р < 0,05). Необходимо отметить, что уровни изучаемого показателя оставались достоверно выше значений нормы (р < 0,05).
В подгруппе пациентов получавших комплексное консервативное лечение средняя отношения концентраций ИЛ-1Ь/ИЛ-4 на 14 сутки после проведения оперативного вмешательства было ниже аналогичных значений показателей до оперативного лечения и в подгруппе пациентов (р < 0,05). Графически данные представ-
лены на рисунке 3.
Средняя уровней содержания ААТ к АГ нДНК в СЖ пациентов до лечения достоверно превышала значения нормативных показателей (р < 0,05). Уровень содержания изучаемого показателя в 1 подгруппе пациентов, получавших стандартную схему лечения, на 14 сутки достоверно не отличался от данных полученных до оперативного лечения. В подгруппе пациентов, получавших комплексное консервативное лечение, уровень содержания ААТ к АГ нДНК на 14 сутки после проведения оперативного вмешательства была достоверно ниже, в группе до оперативного лечения и в первой подгруппе пациентов (р < 0,05). Графически данные представлены на рисунке 4.
Клиническое обследование пациентов первой и второй подгрупп проводили ежедневно, начиная с 1-х суток послеоперационного периода, далее ежедневно в течение суток, а также через 14 дней и через месяц после операции.
Степень послеоперационной экссудативновоспалительной реакции (ЭВР) оценивали по классификации С.Н. Федорова и соавт. (1992), используя данные ежедневного визуального осмотра оперированного глаза и биомикроскопии.
Как показал анализ результатов лечения, включение в комплексную схему коррекции ЭВР введения предлагаемой лекарственной смеси в область региональных лимфоколлек-торов на стороне прооперированного глаза способствовало более благоприятному течению послеоперационного периода, что проявлялось более ранним купированием ответных реакций глаза на операционную травму
Согласно результатам наблюдения пациентов с СД в 1-е сутки после операции, у большинства пациентов 1 группы, имела место 1 сте-
□ Норма
□ 1 подгруппа 14 сутки
□ Пациенты до лечения 02 подгруппа 14 сутки
Рисунок 1. Средняя концентраций ИЛ-1Ь в СЖ обследованных пациентов в сравнении с нормой
17.5 І5
12.5
1о
□Норма
Ш1 подгруппа 14 сутки
□Пациенты до лечения □2 подгруппа 14 сутки
Рисунок 3. Средняя соотношения концентраций ИЛ-1Ь/ИЛ-4 в СЖ обследованных пациентов в сравнении с нормой
Г-Н
1
□ Норма
□ 1 подгруппа 14 сутки
□ Пациенты до лечения
□ 2 подгруппа 14 сутки
Рисунок 2. Средняя концентраций ИЛ-4 в СЖ обследованных пациентов в сравнении с нормой
] 1 подгруппа 14 сутки
□ 2 подгруппа 14 сутки
Рисунок 4. Средняя содержания ААТ к АГ нДНК в СЖ обследованных пациентов в сравнении с нормой
20
10
пень ЭВР, соответствующая ареактивному течению послеоперационного периода. Слабая инъекция глазного яблока, единичная точечная взвесь во влаге передней камеры, слабая гиперемия и отечность радужки с сохранением реакции зрачка на свет наблюдались у 25, что в процентном отношении составило 83,3%.
У 5 пациентов (что составило 16,7% от числа пациентов), в 1-е сутки после операции клинически была выявлена 2 степень ЭВР, что проявлялось более выраженной реакцией оперированного глаза на травмирующий фактор. Выявлялись слабая или умеренная перикорнеаль-ная инъекция глазного яблока, слабая отечность стромы роговицы, складки десцеметовой оболочки, точечная взвесь во влаге передней камеры, умеренная гиперемия и отечность радужки.
Во 2-е сутки после операции в 1 ой группе пациентов с СТЛ, клинические признаки ЭВР 2-ой степени были отмечены у 2 пациентов, что составило 7,1% от общего числа. На протяжении последующего периода наблюдения признаки ЭВР 2-ой степени сохранялись у 1-го человека, что составило 3,4% от количества пациентов в 1ой группе.
У 60% больных, вошедших в группу СТЛ + РЛБ, в 1-е сутки после выполнения операции мы отмечали 1-ю степень ЭВР. У 11 пациентов, (36,6%) которым планировалось проведение курса СТЛ + РЛБ, в 1-е сутки после операции отмечались клинические признаки 2 степени ЭВР. У 1 пациента (3,4%) была обнаружена диффузная буллезность эпителия, реакция зрачка на свет на фоне небольшой отечности и гиперемии радужки отсутствовала, а также отмечалось диффузное помутнение стекловидного тела при сохранении розового рефлекса с глазного дна, что укладывалось в клиническую картину послеоперационного иридоциклита и соответствовало 3 степени ЭВР. После проведения одного
курса СТЛ + РЛБ на 2-е сутки после начала лечения, только у 5 пациентов были отмечены клинические признаки ЭВР 1-ой степени, что составило 16,7% от общего числа в группе. В последующий период лечения и наблюдения до 5 суток не было выявлено никаких клинических признаков ЭВР.
Как показал анализ результатов лечения 60 пациентов с СД, оперированных по поводу катаракты, включение региональных лечебных блокад в комплексную схему коррекции ЭВР способствовало более благоприятному течению послеоперационного периода, что проявлялось более ранним купированием ответных реакций глаза на операционную травму.
Заключение
1. У больных с осложненной катарактой на фоне сахарного диабета в слезной жидкости отмечаются достоверно высокие концентрации ИЛ-1в, уровней содержания ААТ к АГ нДНК, величина коэффициента соотношения ИЛ-1в/ ИЛ-4 на фоне низких концентраций ИЛ-4, что свидетельствуют о выраженности локального иммуновоспалительного процесса. Наличие взаимосвязи между высокими уровнями маркеров воспаления и степени ЭВР у обследованных пациентов может служить прогнозом для решения о выборе между амбулаторным и стационарным видом лечения данной группы пациентов.
2. Использование предлагаемого метода лечения, основанного на введении в область региона микроциркуляции на стороне пораженного органа комплекса лекарственных препаратов, приводит к достоверному снижению концентраций ИЛ-1в, уменьшению величины коэффициента соотношения ИЛ-1в/ИЛ-4 и уровней ААТ к АГ нДНК, что соответствует уменьшению признаков местного воспалительного процесса в более короткие сроки после ФЭК.
Список использованной литературы:
1. Белькова А.Г. Факторы риска развития экссудативной реакции и фиброза задней капсулы после экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика / А.Г. Белькова // Вестн. офтальмол.? 2001.? №6.? С. 7-9.
2. Бородин Ю.И. Очерки по клинической лимфологии / Ю.И. Бородин, В.А. Труфакин, М.С. Любарский, А.В. Ефремов [и др.] // Новосибирск. - 2001. - 191 с.
3. Братко В.И. Лимфотропные и эфферентные технологии в коррекции воспалительного процесса у пациентов с катарактой и ретинопатией на фоне сахарного диабета: дисс. ... докт. мед. наук / В.И. Братко // Новосибирск, 2007. - 251 с.
4. Демьянов А.В. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике / А.В. Демьянов, А.Ю. Котов, А.С. Симбирцев // Цитокины и воспаление.? 2002.? Т. 1, №3.? С. 9-14.
5. Копаева В.Г. Энергетические методы удаления катаракты при диабете / В.Г. Копаева, Н.В. Питская, Д.Г. Узнунян // Вестн. офтальмол.? 2008. - №2.? С. 24-27.
6. Ivancic D. Cataract surgery and postoperative complications in diabetic patients / D. Ivancic, Z. Mandic, J. Barac // Coll Antropol. - 2005. - Vol. 29. Suppl. 1. - P. 55-58.
7. Liu X. Changes of tear film and tear secretion after phacoemulsification in diabetic patients / X. Liu, Y.S. Gu //J Zhejiang Univ Sci B.? 2008.? Vol. 9. №4 - P. 324-328.
8. Tseng H.Y. Comparison of vitrectomy alone and combined vitrectomy, phacoemulsification and intraocular lens implantation for proliferative diabetic retinopathy / H.Y. Tseng // Kaohsiung J. Med. Sci.? 2007.? Vol. 23, №7. - P. 339-343.
9. Hayashi Y. Immunohistologic study of interleukin-1, transforming growth factor-beta, and alpha-smooth muscle actin in lens epithelial cells in diabetic eyes / Y. Hayashi, S. Kato, T. Maeda //J. Cataract Refract. Surg. - 2005. - Vol. 31, №11. - P. 2187-2192.
