CC BY-ND
26
10 ZfoGjO МАРТ Мй (1Q2)
ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ И ФОРМИРОВАНИЯ ОЧАГОВ КОРИ В ПЕРИОД ЭЛИМИНАЦИИ
О.В. Цвиркун, А.Г. Герасимова, Н.Т. Тихонова
ФГУН «Московский научно-иследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора, г. Москва
Одной из особенностей экономики страны в последние годы является тенденция роста внешней трудовой миграции. Миграционные потоки как легальные, так и нелегальные, влияют на характер эпидемического процесса инфекционных заболеваний, в том числе кори. Учитывая, что очаги кори в стране все чаще формируются вследствие завозных случаев, мы попытались определить их роль в эпидемическом процессе и перспективы элиминации кори. Установлено, что распространению инфекции способствуют восприимчивые к кори контингенты (медработники, студенты, военнослужащие и др.), что требует усиления мер по повышению коллективного иммунитета в группах профессионального риска заражения. Тем не менее, регистрируемые случаи заболевания корью не дискредитируют программу элиминации кори, поскольку сама стратегия элиминации допускает возможность формирования локальных вспышек в результате заноса кори. Ограничить вторичное распространение инфекции возможно при создании значительной и надежной иммунной прослойки к кори среди населения.
One of the recent features of state economy is labor power migration intake which is constantly growing. Migrating influx, both legal and illegal, influences epidemic processes of infectious diseases, including measles. Being aware of high importance of introduced cases in formation of measles loci on the country we tried to determine the role of introduced measles cases in epidemic process and the perspectives of measles’ elimination. It was proved that infection incidence is partially caused by the number of amenable to measles cohorts (medical servicemen, students, military men etc.) which imposes the need to take certain measures aimed at collective immunity improvement in the groups of professional contamination risks. However, registered measles cases don’t deface measles elimination program since elimination strategy itself assumes the possibility of localized breakouts caused by introduced cases. Constraining ofpostprimary infections’ communication will become possible after creation of substantial groups of population, immune to measles.
Попытка элиминировать корь с помощью вакцинации успешно реализуется во многих странах мира. При этом под элиминацией понимают прекращение эндемической передачи возбудителя заболевания в определенной географической области. Однако учитывая, что есть страны, где борьба с корью ведется менее успешно, а также нереальность создания абсолютной невосприимчивости населения к виру-
су кори, случаи заболевания и даже вспышки этой инфекции будут регистрироваться и в период ее элиминации. В связи с этим стратегия элиминации кори (ВОЗ) предполагает возможность распространения инфекции среди ограниченного числа восприимчивых к кори лиц в случае её завоза с других территорий. В период элиминации кори очаги не должны иметь вторичного распространения среди небольшого
числа лиц, восприимчивых к вирусу, или распространение должно быть ограниченным и прекратиться самостоятельно [1].
Успехи специфической профилактики кори в России позволили подойти к решению вопроса об элиминации этой инфекции в нашей стране. На территории Российской Федерации успешно реализуется программа элиминации кори, принятая в 2002 г. Программа выполняется в три этапа: 2002—2004 гг., 2005— 2007 гг., 2008—2010 гг. В период с 2002 по 2007 гг. динамика заболеваемости корью сохраняла тенденцию к снижению, а показатель на 100 тыс. населения колебался от 0,3 в 2005 г. до
0,8 в 2006 г. Снижение заболеваемости продол-жилосьв2007 г., за9 мес. зарегистрировано 158 случаев кори. Число территорий, где корь не регистрировали в течение нескольких лет, увеличивалось с 30 до 50. При этом доля очагов без вторичного распространения инфекции составляла 86—92 %, что являлось хорошим прогностическим признаком, свидетельствующим
о защищенности от кори населения в целом.
Следует отметить, что в формировании очагов кори в стране все большее значение приобретают завозные случаи, поскольку одной из особенностей экономики страны в последние годы является тенденция роста внешней трудовой миграции [2]. К сожалению, слабо регулируемые миграционные потоки, в том числе нелегальные, характеризующиеся отсутствием достоверной информации о размерах, численном и качественном составе и др., влияют на характер эпидемического процесса инфекционных заболеваний, в том числе кори.
Прежде всего это способствует увеличению числа источников инфекции, которые трудно выявить при эпидемиологическом расследовании: заболевшие не всегда обращаются за медицинской помощью [3]. Цель настоящей работы — определить роль завозных случаев кори в эпидемическом процессе и перспективы элиминации кори.
Материалы и методы
Анализ заболеваемости корью осуществляли по «Картам эпидрасследования случая кори или подозрительного на эту инфекцию», присланным с 49 (из 88) территорий Российской Федерации, где регистрировалась корь. Оценку ситуации элиминации кори проводили по критериям, рекомендованным ЕРБ ВОЗ: массивность вспышек, которую оценивали по числу случаев кори и длительности существования очага; число генераций заболеваний, возникших в ходе развития вспышек; доля завозных случаев в общем числе зарегистрированных случаев кори. Завозным считали случай кори, импортированный с территории другого государства. Случай кори, завезенный с территории одного субъекта Российской Федерации на территорию другого, расценивали как местный.
Скорость эффективной передачи инфекции, или скорость воспроизводства инфекции (Я), определяли как среднее число вторичных случаев на очаг, вызванных отдельным типичным случаем кори [4]. За эпидемический порог скорости эффективной передачи инфекции принимали рекомендованное ВОЗ значение Я равное 0,7.
Таблица 1. Коэффициент воспроизводства инфекции на территориях с высоким уровнем
заболевания корью в 2006 г.
Территории Всего случаев кори Очаги с 2 и более случаями Число случаев кори в них Очаги с одним случаем кори Всего очагов К
г. Санкт-Петербург 49 6 14 35 41 1,3
Белгородская область 29 4 И 18 22 1,75
Орловская область 20 3 И 9 12 2,7
Пермский край 34 2 28 6 8 13
Агинский-Бурятский АО 1 — — 1 1 0
Курская область 157 19 84 73 92 3,4
Республика Бурятия 61 7 39 22 29 4,6
г. Москва 418 58 162 256 314 1,8
Н№Ш(Ш2)
21
Результаты и обсуждение
В 2006 г. в России отмечался рост заболеваемости корью: на территории 49 из 88 субъектов Российской Федерации зарегистрировано
1 147 случаев кори (показатель 0,8 на 100 тыс. населения). При этом на 41 территории страны показатель заболеваемости составил менее 1,0, на 8 территориях субъектов Федерации показатель заболеваемости колебался от 3,0 до 13,0 на 100 тыс. населения.
За год сформировалось 700 очагов кори, из которых, как и прежде, 82,5 % составили очаги с одним случаем заболевания. При этом наблюдается некоторое увеличение числа заболевших в очагах с распространением инфекции. Так, в 129 очагах с распространением кори заболели 540 человек (47,1 % от числа всех заболевших за год), тогда как в 2004 г. число заболевших в очагах с распространением не превышало 33,4 %. В целом по стране среднее число вторичных случаев заболевания на один очаг, или скорость эффективной передачи инфекции, составляла 3,2, что в 4,6 раза превышает рекомендованный эпидемический порог. На 8 территориях с высоким уровнем заболеваемости этот коэффициент колебался от 1,3 до 13,0, что свидетельствовало как о высокой скорости передачи инфекции, так и о разной доле восприимчивых лиц на этих территориях (табл. 1).
Самые крупные в 2006 г. очаги кори регистрировали в ведомственных структурах с числом заболевших 38 и 89. Продолжительность вспышек кори составляла 3—4 мес. (3,5 и 4,5 инкубационных периода). Такой же продолжительной по времени была вспышка на территории Республики Бурятии, где за 4 мес., с июня по сентябрь, корью заболели 60 человек. При анализе цепочек распространения кори выявлено более 5 поколений регенерации инфекции.
Возможность распространения инфекции и формирование новых очагов свидетельствуют о наличии значительного числа восприимчивых к кори среди населения.
Вспышки кори были зарегистрированы на территории Курской области (32 случая), Пермского края (28 случаев), в Москве (22 случая). Продолжительность данных вспышек не превышала одного инкубационного периода. И только в Пермском крае случаи кори регистрировали в течение 1,5 инкубационного периода и коэффициент воспроизводства инфекции был самым высоким — 13,0.
Анализ внутригодовой заболеваемости корью (рис.1) показал, что за период с марта по июль было зарегистрировано 864 случаев кори (75,3 % от заболеваемости, зарегистрированной за год). Анализ сезонного распределения только импортированных случаев кори показал, что
III IV
VI VII VIII IX
XI XII
месяцы
Рис. 1. Внутригодовое распределение заболевших корью в Российской Федерации в 2006 г.
VII VIII IX X XI XII
месяцы
Рис. 2. Внутригодовое распределение завозных случаев кори в 2006 г.
завозные случаи, установленные при эпидемиологическом расследовании (рис. 2) регистрировали с января по декабрь. При этом наибольшее число случаев кори — 53 (76,8%) — регистрировали с января по май. Импортирование в Россию случаев кори наблюдали из 10 государств, из которых 5 — страны бывшего союзного государства (Украина, Грузия, Молдавия, Азербайджан, Узбекистан). Занос инфекции из этих стран был обусловлен преимущественно родственными и торговыми связями, тогда как занос инфекции из Египта, Испании, Италии, Китая, Малайзии был обусловлен, как правило, туристическими поездками.
Больше всего (40) случаев кори было импортировано с территории Украины, где в это время регистрировали большое число заболевших корью, 9 случаев завезено с территории Узбекистана, по 4 случая — из Китая и Испании, по 3 случая кори — из Египта и Азербайджана, по 2 случая — из Молдавии и Малайзии, по 1 — из Италии и Грузии.
Завозные случаи кори сформировали 68 очагов, из которых 56 (81,2 %) — очаги без распространения инфекции, 12 очагов имели последующее распространение инфекции — 33 заболевших корью.
Наличие нелегальных потоков миграции делает невозможным ведение учета и регистрации всех больных корью, поэтому мы предполагаем, что фактическое число завозных случаев намного превышает число установленных при эпидемиологическом расследовании очагов. Косвенным подтверждением мо-
жет служить резкое ухудшение ситуации по кори на ряде территорий Российской Федерации. Так, с января по август завозные случаи кори с Украины регистрировали на 13 административных территориях России (рис. 3). Как видно на рис. 3, импортированные с Украины случаи кори чаще выявляли в Москве (16 заболевших корью) и в Саратовской области (6 заболевших корью). Занос инфекции не всегда сопровождался ухудшением эпидобстановки. Возникновение вспышек в результате второго, третьего и более поколения воспроизводства инфекции наблюдалось только в г. Москве, где в 4 очагах кори выявлено 11 заболевших, в Саратове — в 1 очаге выявлено 3 заболевших корью и в Белгородской области, где в 1 очаге зарегистрировано 2 случая кори. При этом неблагополучие по кори на ряде территорий способствовало её распространению внутри страны.
Заносы инфекции с территории Восточной Украины в Курскую, Белгородскую области, Ставропольский край, Санкт-Петербург имели место еще в ноябре-декабре 2005 г. Однако широкое распространение инфекции наблюдалось лишь в Курской области, где случаи кори регистрировали в течение всего 2006 г. и было сформировано 18 очагов с распространением инфекции (85 больных корью) и 72 очага, где зарегистрировано по одному случаю. Случаи кори регистрировали в Курске и разных районах области, эпидемиологические цепочки передачи инфекции не раз прерывались из-за сложности выявления всех возможных последующих случаев.
Рис. 3. Схема распределения завозных случаев кори с Украины
На территории Курской области самый крупный очаг был сформирован в областном специализированном доме ребенка, где за период с 14 февраля по 18 марта заболели 32 человека, из них 2 сотрудника детского дома и 30 детей. Источником инфекции для детей и второго сотрудника явилась медицинская сестра, источник ее инфекции выявить не удалось.
Второй по величине очаг был зарегистрирован в марте в средней школе в одном из районов Курской области. Длительность существования очага составила 16 дней, а число заболевших корью — 11 человек. При эпидрасследовании непосредственный источник заражения также выявлен не был, но было установлено место предполагаемого заражения — электричка, на
которой первый заболевший 3 раза в неделю ездил в Курск на подготовительные курсы.
Тщательное эпидемиологическое расследование показало, что из Курской области случаи заболевания корью распространялись на другие территории страны. Так, в январе и апреле завозные случаи кори зарегистрированы в Орловской области, в феврале и марте — в Белгородской, в июне — на территории Воронежской области (рис. 4).
На всех указанных территориях, кроме Орловской области, зарегистрировано по одному случаю, в каждом из которых источником инфекции явился завозный случай из Курской области. В Орловской области в марте был сформирован очаг кори в женской консультации с 5
Рис. 4. Схема распределения случаев кори с территории Курской области
Таблица 2. Завозные случаи кори в Москве в 2006 г.
Страны I II III ГГ У У\ У\\ УІІІ IX всего
Украина 4 4 1 5 2 16
Молдавия 1 1
Узбекистан 1 1 2
Китай 2 2
Италия 1 1
Египет 1 1
Испания 1 2 3
Всего 4 2 8 1 5 0 3 1 2 26
случаями заболевания корью. Источником инфекции для медицинского регистратора женской консультации стала приезжая из Курской области.
Последующий анализ частоты завозных случаев по территориям и месяцам показал, что своеобразной «территорией риска» является г. Москва, где зарегистрировано 37,7 % всех случаев импортированных в страну случаев кори. Это не удивительно, ибо Москва является крупным мегаполисом, где пересекаются международные и междугородние транспортные пути (табл. 2).
Как видно из табл. 2, 26 случаев из 7 государств при эпидемиологическом расследовании очагов были расценены как завозные, из них 16 — с Украины (61,5 %).
В результате импортирования кори, в Москве было сформировано 13 очагов с 1 случаем заболевания и 3 очага с распространением, с числом пострадавших — 33. Из Москвы случаи кори были завезены на соседние территории внутри страны. При эпидемиологическом расследовании такие случаи расценивали как местные (рис. 5).
Тесные связи Москвы и Московской области обусловили рост заболеваемости в области, в основном за счет работающего населения. Связано это было с двумя крупными вспышками кори (в январе и марте) в ведомственных учреждениях, где зарегистрированы 110 заболевших.
Заносы из Москвы с февраля по июль были зарегистрированы еще на 8 территориях пер-
Рис. 5. Распространиние кори из Москвы на другие территории России
вого административного уровня. Больше всего заносов отмечали во Владимирскую область — 5 (35,7 %), а крупные очаги были сформированы в Пермской области, где корью заболели 28 человек.
Таким образом, улучшившееся качество эпидемиологического расследования случаев кори позволило в 2006 г. проследить зависимость уровня заболеваемости от импортированных случаев кори и оценить их опосредованное влияние на распространение инфекции в разрезе субъектов Федерации (территории первого административного уровня).
Второе, третье и четвертое поколение воспроизводства инфекции обусловило заболеваемость в г. Москве, Московской, Курской, Пермской, Белгородской, Владимирской и Орловской областях, где совокупно зарегистрировано 478 случая кори, что составило 41,7 % всей заболеваемости корью, зарегистрированной в 2006 г.
Наличие на ряде территорий значительного числа восприимчивых к кори контингентов, в том числе студентов, медицинских работников, военных и других, несмотря на высокий охват прививками против кори детей в декретированном возрасте и проведение профилактических прививок среди взрослого населения в возрасте до 35 лет, создает условия для эндемичной передачи инфекции при ее заносе и способствует формированию вторичного распространения кори при импортировании инфекции с территории других государств. Данная ситуация подтверждает необходимость выявления завозных случаев кори, тщательного наблюдения за больными корью и своевременного проведения мероприятий, упреждающих распространение инфекции. При этом целесообразно использовать коэффициент скорости воспроизводства инфекции, его изменения во времени позволят оценить эпидситуацию.
Тем не менее, регистрируемые случаи заболевания корью не дискредитируют программу элиминации кори, поскольку сама стратегия элиминации допускает возможность формиро-
вания локальных вспышек в результате заноса кори. Ограничить вторичное распространение инфекции возможно при создании значительной и надежной иммунной прослойки к кори среди населения.
Выводы
1. Заболеваемость корью характеризуется крайне неравномерным распределением по территории Российской Федерации.
2. Эпидемическую ситуацию в стране формируют приграничные регионы и г. Москва за счет завозных случаев с территорий государств, неблагополучных по кори.
3. Недостаточный охват прививками против кори взрослого населения, наличие прослойки восприимчивых лиц «в группах риска» обусловили формирование крупных очагов инфекции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Руководство по организации эпидемиологического надзора за корью и врожденной краснушной инфекцией в Европейском регионе ВОЗ. 2003. С. 31-33.
2. Кекух О.Н., Землянский О.А. «К вопросу о влиянии миграционных процессов на эпидемиологическую ситуацию в Белгородской области» //Эпидемиология, экология и гигиена: Сборник материалов 8-й итоговой региональной научно-практической конференции. Харьков, 2005. С. 112—114.
3. Шапошников А.А., Довгалев А.С., Субботин В.Г. с соавт. Деятельность органов управления, учреждений и специлизирован-ных формирований, министерств и ведомств по противодействию биологическому терроризму //Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней: Сборник научных трудов. М.: «МП Гигиена», 2005. Вып. 7. С. 289-295.
4. De Serres G, Gay NJ, Farrigton CP. Epidemiology of transmissible diseases after elimination //American Journal of Epidemiology. 2000. 151, № 11. P. 1039-1048.
