CC BY
13
Ю.Ф. Антропов, C.B. Бельмер
61
Введение в лечение наряду с соматотропными средствами препаратов антидепрессивного (адап-тогены, синтетические антидепрессанты), транквилизирующего (седативные травы, транквилизаторы), ноотропного (аминокислоты, ноотропы) действия в возрастных и малых дозах и крайне редко антипсихотического (нейролептики) действия в малых дозах значительно повысило эффективность терапии соматизированных психических расстройств. У всех 596 детей было достигнуто улучшение (выздоровление — у 7,6%, значительное улучшение — у 55,9%, улучшение — у 35,2% и незначительное улучшение — у 1,3%). Тогда как при лечении соматотропными средствами 510 больных, включавшем в 17,7% случаев транквилизаторы и нейролептики, улучшение достигнуто у 88,1% больных (выздоровление — у 1,4%, значительное
улучшение — у 6,9%, улучшение — у 60,8% и незначительное улучшение — у 9%).
Таким образом, соматизация психических расстройств у детей — это проявление аффективной патологии в соматической сфере, зависящее от степени выраженности, модальности и генеза аффекта при морфофункционально и/или дизонтоге-нетически обусловленной неполноценности отдельных органов и систем.
Использование патогенетической терапии антидепрессантами позволяет существенно повысить эффективность лечения детей с соматическими нарушениями, являющимися проявлением соматиза-ции психических (депрессивных) расстройств, и одновременно является средством ранней профилактики большого числа психосоматических заболеваний зрелого возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — Сов. энциклопедия. — Т. 3. — М., 1984. — 512 с.
2. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM—III) / Ed. R.L. Spitzer. — 3rd ed. — Washington, 1980. — 494 p.
3. Дубницкий Л.Б., Аведисова A.C., Вербицкая ИА. // Тер. арх. — 1981. — № 5. — С. 136—139.
4. Каган В.Е. / / Психиатрические аспекты педиатрии. — Л., 1985. — С. 52—57.
5. Katon W. // Am. J. Med. — 1984. — Vol. 77. — P. 101—106.
6. Kirmeyer L.J., Robbins J.M. // J. Nerv. Ment. Dis. — 1991. — Vol. 179. — P. 647—655.
7. Manu P., Lane ThJ., Matthews DA. // Psychosomatics.
— 1989. — Vol. 30, № 4. — P. 388—395.
8. Monson RA., Smith G.R. // New Engl. J. Med. — 1983.
— Vol. 308, № 24. — P. 1464—1465.
9. Базлов P.В. // 12-й съезд психиатров России. — M., 1995. — С. 237—238.
10. Иовчук Н.М. // 5-й Всеросс. съезд невропатол. и психиатр. — M., 1985. — С. 52—54.
© Коллектив авторов, 2003
М.Г. Ключева, А.И. Рывкин, И.Н. Троицкая, В.М. Михайлов
ОСОБЕННОСТИ ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПОДРОСТКОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Государственная медицинская академия, г. Иваново, РФ
Бронхиальная астма (БА) — одна из актуальных проблем клинической медицины в целом и педиатрии, в частности. Эпидемиологические исследования последних 10 лет свидетельствуют о том, что распространенность БА среди детей в Европе колеблется от 3,3% до 10% [1—3]. В последние годы отмечен повышенный интерес к изучению взаимосвязи БА детского и взрослого периодов жизни, к особенностям течения заболевания у подростков [4]. До сих пор встречаются случаи смерти детей, страдающих БА, и 80% смертей приходится на возрастной интервал 11—16 лет [5].
БА относится к классическим психосоматическим заболеваниям и наиболее часто своим аффективным компонентом имеет тревожные расстрой-
ства [6,7]. С другой стороны, повторные приступы удушья, хроническая гипоксия оказывают выраженное негативное влияние на состояние центральной и вегетативной нервной системы, формируется своеобразный порочный круг, способствующий дальнейшему прогрессированию заболевания [8—10].
Нами проведено исследование с целью изучения особенностей функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС), психоэмоциональной сферы у подростков с БА в зависимости от тяжести течения, для обоснования показаний к коррекции психовегетативных нарушений.
Обследовано 243 больных БА в возрасте 12— 17 лет. Диагноз ставили в соответствии с критериями, рекомендованными документом «Бронхиаль-
62
ПЕДИАТРИЯ № 5, 2004 г.
ная астма — глобальная стратегия. Основные направления лечения и профилактики» (2002).
У 240 больных имела место атопическая, у 3 — аспириновая БА. Продолжительность заболевания колебалась от 1,5 до 13,5 лет. В зависимости от возраста все больные были разделены на 2 группы: 12—14 лет (120 детей) и 15—17 лет (123 подростка). Контрольную группу составили 35 практически здоровых детей аналогичного возраста.
Оценку состояния вегетативного статуса осуществляли с помощью метода спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) на аппарате «ВНС-Микро» (фирма «Нейрософт»). При анализе ВРС выделяли волны известных частотных диапазонов HF (high frequency), LF (low frequency), VLF (very low frequency), характеризующие соответственно парасимпатические, симпатические и гуморально-метаболические влияния на ритм сердца. Для оценки адаптационных возможностей и функционального состояния организма использовали показатель общей мощности спектра (ТР). Коэффициент К30-15 характеризовал реактивность парасимпатического отдела ВНС, соотношение LF/HF — симпато-парасимпатический коэффициент, показатель ВО — вегетативное обеспечение деятельности по данным клино-ортостатической пробы [11]. Для оценки психоэмоционального состояния использовали личностный вопросник Айзенка, метод цветовых выборов Люшера. Алексетимию выявляли с помощью Торонтской алекситимической шкалы (TAS), гипервентиляционный синдром — с помощью Наймигенского вопросника. Исследование функции внешнего дыхания проводили на спирометре SPIR0SEFT3000.
Результаты исследования обрабатывали с помощью пакета статистических программ Statistiсa 6.0. Достоверность различий оценивали по непараметрическому критерию Манна—Уитни, достоверным считали уровень значимости р<0,05, для оценки связи между признаками использовали метод ранговой корреляции Спирмена.
Исследование вегетативного статуса по данным ВРС в периоде ремиссии в 1-й группе выявило у большинства (73%) больных БА значительное преобладание парасимпатических волн в структуре сердечного ритма (СР) — HF 56,89±8,2%, на фоне снижения симпатических (LF 22,5±5,02%) и гумо-рально-метаболических влияний (VLF 20,7±7,7%). Отношение LF/HF, характеризующее симпато-пара-симпатический баланс, в ремиссию в среднем составило 0,48±0,03 у.е., что расценивалось как повышение тонуса парасимпатического отдела ВНС.
Волновая структура СР здоровых подростков соответствующего возраста также характеризовалась некоторым преобладанием парасимпатических влияний, но в гораздо меньшей степени (HF 42,5±6,8%), а симпато-парасимпатический баланс соответствовал норме (LF/HF 0,91±0,05 у.е).
В периоде обострения БА у пациентов 1-й группы наблюдалось значительное усиление симпатических (LF 30,2±5,3%) и гуморально-метаболических влияний (VLF 30,62±4,06%) на фоне снижения парасимпатических (HF 38,43±6,9%), что отражает напряжение и централизацию процессов вегетативной регуляции в этот период заболевания.
Парасимпатическая реактивность (функция n.vagus), определяемая по коэффициенту К30-15, у боль-
ных 1-й группы в периоде обострения была снижена по сравнению с ремиссией и с показателем в контрольной группе: 1,19±0,16 у.е.; 1,27±0,13 у.е. и 1,37±0,15 у.е. соответственно.
Вегетативное обеспечение деятельности, оцениваемое по соотношению ЬЕ/НЕ в клино- и ортопо-ложениях, у больных 1-й группы и в обострение и в ремиссию БА было достоверно ниже, чем в контрольной группе: ВО 4,03±0,8 у.е.; 4,3±0,9 у.е. и 7,55±1,69 у.е. соответственно.
Общая мощность спектра (ТР), характеризующая адаптационные возможности организма, у большинства (70%) пациентов 1-й группы была снижена в периоде обострения (1753±356 у.е.), а в ремиссию — не отличалась от показателей здоровых подростков (3561±244 у.е. и 3565±269 у.е.).
Исследование вегетативного статуса в старшей группе пациентов в периоде обострения выявило те же изменения в структуре спектра СР, что и у младших подростков, но в периоде ремиссии у пациентов 2-й группы показатели НЕ, ЪЕ, УЪЕ не отличались от показателей здоровых детей соответствующего возраста.
Общая мощность спектра (ТР), парасимпатическая реактивность и ВО деятельности у 72% старших подростков также достоверно не отличались от показателей контрольной группы, не выявлено различий и по периодам заболевания. Только у 1/3 пациентов этой группы выявлено снижение адаптационных возможностей организма (ТР) и ВО деятельности в периоде обострения БА.
При сравнительном анализе показателей вегетативного статуса в зависимости от тяжести течения заболевания выявлены достоверные различия всех показателей ВРС между больными легким и среднетяжелым, а также между больными легким и тяжелым течением БА.
У больных со среднетяжелым и тяжелым течением БА обращает на себя внимание значительное усиление гуморально-метаболических влияний (УЪЕ) в структуре вегетативной регуляции, а также снижение парасимпатической реактивности (К30-15) и ВО (табл. 1).
Сравнительный анализ показателей ВРС по половому признаку выявил более неблагоприятные изменения параметров вегетативной регуляции у девушек, что проявлялось преобладанием гумо-рально-метаболических влияний (УЪЕ) и в обострение и в ремиссию БА, более низкими показателями ТР и ВО деятельности по сравнению с юношами.
Таким образом, для периода обострения БА характерна следующая динамика показателей ВРС, наиболее выраженная у подростков 12—14 лет: снижение общей мощности спектра (ТР), снижение тонуса и реактивности парасимпатического отдела ВНС (показатели НЕ и К30—15), относительное возрастание на этом фоне симпатико-адренало-вой активности (отношение ЪЕ/НЕ), характеризующие рост централизации управления и усиление мощности стресс-реализующих систем. Независи-
М.Г. Ключева, А.И. Рыбкин, И.Н. Троицкая, В.М. Михайлов
63
Таблица 1
Показатели ВРС у больных БА в зависимости от тяжести заболевания
мо от периода БА у подростков 1-й группы также выявлен дисбаланс автономной регуляции, проявившийся в ослаблении реакции симпатического отдела на ортостатическую нагрузку — недостаточное ВО деятельности. У подростков, страдающих среднетяжелой и тяжелой БА, а также у девушек наблюдается переход регуляции с рефлекторного вегетативного уровня на более низкий — гумораль-но-метаболический, который не способен быстро обеспечивать гомеостазис, что характеризуется повышением вклада УЬЕ-компоненты, коррелирующей с тяжестью заболевания. Принципиально новым следует признать факт лучших показателей вегетативной регуляции и больших адаптационных резервов у подростков старшего возраста, страдающих БА, по сравнению с пациентами 1-й группы.
При оценке психоэмоционального статуса у обследуемых больных рассматривали прежде всего такие параметры, как тревожность, экстра-интра-вертированность, нейротизм, наличие алекситимии.
У 73% подростков с помощью цветового теста Люшера выявлено наличие хронического эмоционального напряжения: средний уровень тревожности составил 3,1±1,9 балла, который сохранялся на этом уровне в периоде неполной ремиссии, а в полную ремиссию был даже выше (3,95±1,3 балла), чем в обострение астмы. Не выявлено достоверных различий по факторам нестабильности выбора, отклонения от нормы, работоспособности и активности между больными с легким, среднетя-желым и тяжелым течением БА, а также между периодами заболевания. Исключение составил вегетативный коэффициент (ВК), который характери-
зовал преобладание эрго- или трофотропной психофизиологической установки организма: минимальные его значения, свидетельствующие о доминировании парасимпатического отдела ВНС и ориентации на покой, самосохранение, восстановление сил, наблюдались в периоде ремиссии БА (0,68±0,07 у.е.) и у подростков с тяжелым течением заболевания (0,87±0,04 у.е.). А у больных с легким течением и в обострение астмы ВК составил 0,96±0,1 у.е. и 1,1±0,15 у.е. соответственно.
По средним показателям шкалы экстра-инт-раверсии подростки обеих групп не выходили за рамки нормативного разброса данных, свойственных здоровым детям соответствующего возраста: интравертов оказалось 28%, центровертов — 43%, экстравертов — 29%.
Нейротизм выявлен у 67% больных 1-й группы и только у 46% пациентов старшего возраста, средний уровень нейротизма у них не различался
- 15,8±2,7 балла и 14,9±2,1 балла соответственно.
Среди больных тяжелой БА и в периоде обострения заболевания выявлены достоверно более высокие уровни нейротизма: в группе больных с тяжелой формой БА — 13,45±0,75 балла и в обострение
— 12,6±0,4 балла (в группе с легкой БА 10,42± 0,56 балла и в ремиссию 9,8±0,9 балла). Также среди подростков с тяжелой формой БА обнаружен сдвиг в сторону большей интравертированности пациентов: по шкале интраверсии у больных с тяжелой БА показатель составил 8,4±0,7 балла, с легкой БА — 11,9±0,6 балла.
Как показали проведенные исследования, у подростков, страдающих БА, отмечаются высокий уровень тревожности, не снижающийся, а даже нарастающий в периоде ремиссии, выраженная эмоциональная лабильность, коррелирующая с тяжестью и периодом заболевания, нередко встречались де-прессивность и фобические реакции. Однако часто пациенты (особенно это свойственно подросткам) скрывают эти эмоциональные проявления. Наличие алекситимии, как неумения осознавать свои эмоции и ощущения, затрудняет процесс лечения БА и контакт «врач—больной», способствует поддержанию болезни.
Алекситимичными признаны 36% подростков 1-й группы и 28% пациентов 2-й группы, еще 42% в обеих группах отнесены к зоне риска, средний балл алекситимии составил 79,1±6,12. У пациентов с тяжелой формой БА средний балл алексити-мии был выше, чем у больных с легкой персисти-рующей формой (78,4±2,1 балла и 66,7±1,9 балла соответственно). Высокий балл алекситимии (>75 баллов) достоверно коррелировал с интравертиро-ванным типом личности (г=0,38; р=0,04) и высоким уровнем тревожности (г=0,36; р=0,0005) и наблюдался, в основном, у подростков с тяжелой формой БА.
Наличие алекситимии существенно усложняет течение вегетативно-соматических проявлений тре-
Параметры Легкое течение БА (п=85) Среднетя- желое течение БА (п=83) Тяжелое течение БА (п=62)
ТР, у.е. 2833,3±154,9* 2123,7±178,5 1491,6±160,2**
УЬЕ, % 27,19±2,2 30,1±2,1 33,4±1,8**
ЬЕ, % 33,82±1,9* 26,6±1,75 25,5±2,4**
НЕ, % 39,97±2,8* 43,9±3,1 45,9±2,8**
ЬЕ/НЕ, у.е. 0,86±0,14* 0,62±0,16 0,51±0,12**
К30—15, у.е. 1,36±0,04* 1,23±0,03 1,19±0,05**
ВО, у.е. 6,8±0,67* 4,46±1,1 4,03±0,9**
р<0,05: * при сравнении показателей у больных с легким и среднетяжелым течением БА, ** при сравнении показателей у больных с легким и тяжелым течением БА.
64_ПЕДИАТРИЯ № 5, 2004 г.
Таблица 2
Коэффициенты ранговой корреляции Спнрмена между показателями ВРС и психологическими параметрами у наблюдаемых больных
Параметры Тревожность Фактор активности ТАЯ Интрадерсия
ТР
УЬК 0.45 <р-0.02)| 0.46 (р-0,01)
нк -0,42 (р-0,01)
ьг 0.43 (р-О.ОЗ) 0.39 (р-0,01)
Ы/НР 0,42 (р-0,03 0,44 (р=0,01)
£80—15 -0.52 (р-0,03) 0.42 (р-0,01)
ВО -0,33 (р-0,01) 0,45 (р-0,01)
воги, что ведет к реализации аффективного компонента тревоги на соматическом уровне, в частности, за счет гиперактивации симпатико-адремаловой системы. Наличие алекситимии способствует тому, что высокая тревожность реализуется ие в невротическую, а в психосоматическую патологию.
По результатам Наймигеиского вопросника гипервентиляциоиный синдром обнаружен у 33% подростков с БА обеих возрастных групп. Он коррелировал с уровнем нейротизма (г-0,32; р-0,04), наличием алекситимии (г-0,37; р-0,05) и тяжелым течением астмы (г-0,33; р-0,01). Симптомы гипервентиляции формируются в структуре панических атак, которые характеризуются не только выраженным страхом во время приступа удушья, но и сопутствующей вегетативной симптоматикой, сходной с клиникой вегетативного криза. В дальнейшем, если ие проводить психотерапевтическую или образовательную работу с такими пациентами, то к этому, как правило, присоединяется генерализованная тревога и наблюдается картина более тяжелого течения заболевания [12).
Личностными особенностями подростков с БА, выявленными с помощью экспрессивных проективных рисуночных тестов «несуществующее животное* и «дерево*, были следующие: низкий творческий потенциал (85%), манерность (80%), астенизация и экономия энергии (68%), тревожность (60%), отчетливое чувство страха (56%), следы психотравм (36% ).
При статистическом анализе выявлены достоверные коэффициенты корреляции между такими
Таблица 3
Коэффициенты корреляции Спнрмена
между показателями спирометрии, ВРС и психологическими параметрами у наблюдаемых больных
Параметры ОФВ, Индекс Тиффно НОВ мое* МОС„
Тревожность 0,36 0,32 0,35 0,35
Нейрсггиам 0.35
Алекситимии 0.36 0.35
\'ЬК -0.43
НК 0,35
ЬР 0,39 0.39 0,39
ЬК/НР 0,36 0,32 0,32
КЗО-15 -0,33 -0.32
ВО 0,37 0.33 0,42 0,36
показателями психоэмоциональных нарушений, как уровень тревожности и фактор активности (по тесту Люшера), степень алекситимии (шкала ТАЯ), интравертированность пациента (тест Айзенка) и практически всеми параметрами вегетативной регуляции — активностью симпатического отдела ВНС (ЬГ), симпато-парасимпагическим балансом (ЬР/НР), парасимпатической реактивностью (КЗО—15) и ВО деятельности (табл. 2).
Также установлены корреляционные связи между показателями, характеризующими проходимость бронхов и основными параметрами вегетативной регуляции, с одной стороны, и показателями психоэмоциональных нарушений, с другой (табл. 3).
Проведенные исследования показали, что более чем у половины подростков, страдающих ВА, имеются серьезные психоэмоциональные и личностные нарушения в виде алекситимии, высокого уровня тревожности и нейротизма, более выражении е в младшем подростковом возрасте и коррелирующие с тяжестью заболевания, нарушениями вегетативной регуляции и выраженностью бронхиальной обструкции.
Таким образом, психовегетативный статус у подростков с БА имеет свои особенности и может значительно влиять на течение заболевания, что обосновывает необходимость комплексного скри-нинговогообследования подростков, особенно с тяжелой и средиетяжелой формами заболевания, и обязательной коррекцией выявленных психовегетативных нарушений для улучшении прогноза заболевания и качества жизни пациентов.
М.Г. Ключева, А.И. Рывкин, А.И. Троицкая, В.М. Михайлов
ОСОБЕННОСТИ ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПОДРОСТКОВ С
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ЛИТЕРАТУРА
См. online-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 5/2004, приложение № 8.
1. Hirsch T., Weiland S.K., Grafe H. et al. // Eur. Respir. J. — 1999. — Vol. 14. — P. 669-677.
2. Heinrich J., Hoelscher B., Jacob B. et al. // Eur. J. Med. Res. — 1999. — Vol. 4. — P. 107—713.
3. Dubois P., Degrave E., Vandenplas O. // Thorax. — 1998. — Vol. 53. — P. 101—105.
4. Горячкина Л.А., Ненашева Н.М., Гусева А.Ю. // Аллергология. — 2002. — № 2. — С. 42—46.
5. Коростовцев Д.С., Макарова И.В. // Аллергология. — 1999. — № 1. — С. 19—26.
6. Исаев Н.А. // Методология и социология в педиатрии. — 1991. — С. 14—15.
7. Елисеева М.В., Бекяшева Е.В. // Новые СПб врачебные ведомости. — 2000. — № 3. — С. 76—79.
8. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. — М., 1998. — С. 168—169.
9. Зайцев С.В. Изменения ЦНС у детей с бронхиальной астмой (клинические, нейрофизиологические и психологические исследования): Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1999. — 28 с.
10. Ловицкий С.В., Марченко В.Н., Лотоцкий А.Ю. // Бронхиальная астма. — СПб., 1996. — С. 78—83.
11. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода. — Иваново, 2000. — 200 с.
12. Smaller J.W., Pollack M. N., Otto M.W. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1996. —Vol. 154. — P. 6—17.
