CC BY
588
41. Gorman J. Characteristics metals used in implants // S. En-dourol. - 1997. - Vol. ll, № 6. - P.383-389.
42. Harnroongroi P, Tantikul Keatkor S. The clavicular fracture: a biomechanical study of the mechanism of clavicular fracture and modes if the fracture // J. Med Assoc Thai. — 2000. - Vol. 83, № 6. - P.663-667.
43. Kao F.C., Chao E.K., Chen C.H., et al. Treatment of distal clavicke fracture using Kischner wires and tension-band wires // J. Trauma. - 2001. - Vol. 5L, № 3. - P.522-525.
44. Kljnz A., Hockertz T, Reilmann H. Clavicular fractures Un-fallchimrg // J. Trauma. - 2001. - Vol. 104, № 1. - P.70-81.
45. Madu C.N, Guint D.J, Normolle D.P., et al. Definition of the supraclavicular and infraclavicular nodes: implications for three-dimensional CT-based conformal radiation therapy // Radiology. - 2001. - Vol. 221, № 2. - P333-339.
46. Оh C.W., Kyund H.S., Kim P.T., Ihn J.C. Failure of internal fixation of the clavicle in the treatment of ipsilateral clavicle
and glenoid necr fractures // J. Orthop Sci. — 2001. — Vol. 6 № 6. - P601-603.
47. Parry D.J, Waterworth A., Scott D.J. Post-traumatik clavicular pseudo-arthrosis-an unusual case ofvenous thoracic outlet syndrome // Eur. J. Vase Endovase Surg. — 2000. — Vol. 20, № 4. — P.403-404.
48. Scmidt-Rohlfmg В., Niedhart С., Schwer E.H., et al. Clav-icelar pseudarthrosis in childhood: diagnosis, clinical aspects, therapy and results // Z. Orthor Ihre Grenzgeb. — 2001. — Vol. l39, № 5. — P447-451.
49. Sutherland A.G., Knight D.J. Bilaneral fractured clavicles-a pair of cases // Acta Orthop Bekg. — 2000. — Vol. 66, № 3. — P306-307.
50. Williams G.R., Narania J., Karduna A., et al. The floating shoating shoulder: a biomechanicai basis for classification and management // J. Bone Joint Surg. Am. — 2001. — Vol. 83-A, № 8. — P. 182-187.
Адрес для переписки:
г. Новосибирск-48, ул. Немировича-Данченко, 137/2, кв.13,
дом. тел. (8-383-344-50-73), моб. 8-923-246-48-24, Фомичев Максим Викторович — врач-травматолог МУЗ ГКБ №2 г. Новосибирска, соискатель кафедры травматологии и ортопедии Новокузнецкого ГИУВа
ПЕДАГОГИКА
© КИСЕЛЕВСКАЯ Н.А. - 2008
ОСОБЕННОСТИ ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ И ИХ МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
Н.А. Киселевская
(Иркутский государственный педагогический университет, ректор — к.ф.-м.н., проф. А.В. Гаврилюк, кафедра клинико-психологических основ дефектологии и логопедии, зав. — к.пс.н., доц. Е.Л. Инденбаум)
Резюме. Предлагаемый материал имеет своей целью освещение вопросов, касающихся особенностей психомоторного развития детей раннего возраста с ДЦП и их медико-психолого-педагогической коррекции.
Ключевые слова: детский церебральный паралич, психомоторное развитие, медико-психолого-педагогическая коррекция.
PECULIARITIES OF PSYCHOMOTOR DEVELOPMENT OF SMALL CHILDREN WITH CEREBRAL SPASTIC INFANTILE PARALYSIS AND MEDICAL-PSYCHOLOGICAL-
PEDAGOGICAL CORRECTION
N.A. Kiselevskay (Irkutsk State Pedagogical University)
Summary. The proposed material has the aim to cover problems, connected with the peculiarities of psychomotor development of small children with cerebral spastic infantile paralysis and their medical-psychological-pedagogical correction. Key words: cerebral spastic infantile paralysis, psychomotor development, medical-psychological-pedagogical correction.
В последние годы отмечается рост числа детей, родившихся с признаками перинатального поражения центральной нервной системы. Эти поражения объединяют различные патологические состояния, обусловленные воздействием на плод вредоносных факторов во внутриутробном периоде, во время родов и в ранние сроки после рождения. Ведущее место в перинатальной патологии ЦНС занимают асфиксия и внутричерепная родовая травма, которые чаще всего поражают нервную систему аномально развивающегося плода. Раннее поражение мозга обязательно в дальнейшем проявляется в той или иной степени нарушенным развитием. Несмотря на равную вероятность поражения всех отделов нервной системы, при действии патогенных факторов на развивающийся мозг, прежде всего и сильнее всего страдает двигательный анализатор. В силу того, что
страдает незрелый мозг, дальнейшие темпы его созревания замедляются. Нарушается порядок включения структур мозга по мере их созревания в функциональные системы.
Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) является фактором риска по возникновению у ребенка двигательной патологии. У детей с перинатальной церебральной патологией постепенно по мере созревания мозга выявляются признаки повреждения или нарушения развития различных звеньев двигательного анализатора, а также психического развития. С возрастом, при отсутствии адекватной лечебно-педагогической помощи постепенно формируется более сложная патология, нарушения развития закрепляются, что часто приводит к тяжелой двигательной патологии — детскому церебральному параличу (ДЦП).
Основную массу детей с двигательной патологией составляют дети с церебральным параличом. Однако на первом году жизни диагноз «детский церебральный паралич» ставится только тем детям, у которых ярко выражены тяжелые двигательные расстройства: нарушения тонуса мышц, ограничение их подвижности, патологические тонические рефлексы, непроизвольные насильственные движения, нарушения координации движений и т.д. Остальным детям с церебральной патологией ставится диагноз «перинатальная энцефалопатия; синдром церебрального паралича (или синдром двигательных расстройств)».
У детей с синдромами двигательных расстройств и с ДЦП задержано и в той или иной степени нарушено овладение всеми двигательными функциями: с трудом и с опозданием формируются функция удержания головы, навыки самостоятельного сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности. Двигательные нарушения, в свою очередь, оказывают неблагоприятное влияние на формирование психических и речевых функций. Степень тяжести двигательных нарушений варьирует в большом диапазоне, где на одном полюсе находятся грубые двигательные расстройства, а на другом — минимальные. Речевые и психические нарушения, так же как и двигательные, варьируются в широких пределах, и может наблюдаться целая гамма различных сочетаний. Например, при грубых двигательных нарушениях психические и речевые расстройства могут быть минимальными, а при легких двигательных расстройствах встречаются тяжелые нарушения психики и речи.
Традиционным в лечении двигательной патологии, в т.ч. и ДЦП, является коррекция формирующегося патологического двигательного стереотипа. В то же время такие важнейшие социально значимые функции, как познавательная деятельность и речь, остаются как правило, за рамками коррекционной работы. К сожалению, психолого-педагогическая работа по развитию психических и речевых функций, коррекция их нарушений, начинается слишком поздно (только после 3-5 лет), когда сензитивный период развития психики и речи оказывается упущен. Не только родители, но и некоторые специалисты, принимающие участие в восстановительном лечении детей с двигательной патологией, не понимают важности проведения одновременной коррекционной работы со всеми функциональными системами.
Созревание психической деятельности детей с ДЦП задерживается во времени, начиная с первых недель жизни. Большая роль в отклонениях психического развития детей принадлежит двигательным, речевым и сенсорным нарушениям. Эти отклонения обусловлены, по мнению Е.Ф.Архиповой, недостаточностью практического опыта детей с ДЦП, а также ограниченностью их коммуникативных связей [1]. Спонтанное развитие детей задерживается в темпе и патологически искажается по содержанию. Выраженные двигательные нарушения у детей с церебральным параличом с первых дней жизни ребенка создают неблагоприятные условия для его развития: вынужденное положение в кровати, ограниченность и невозможность произвольных движений, нарушения хватательной и манипулятивной деятельности рук, выраженность тонических рефлексов — все это способствует недостаточному формированию сенсорного восприятия, зрительно-моторной координации, познавательной деятельности. Для выявления возможностей психического развития детей, страдающих ДЦП, большое значение имеет оценка уровня развития их сенсорных функций, ориентировочно-познавательных реакций, эмоционального и звукового общения с окружающими. В большинстве случаев в процессе общения проявляются следующие особенности психической деятельности детей, страдающих ДЦП: низкий эмоциональный фон, инактивность, высокая истощаемость, неустойчивость внимания. Оценка познавательных возможностей ребенка с ДЦП в этом возрасте чрезвычай-
но сложна. У детей раннего возраста, страдающих ДЦП, отсутствует активность зрительного восприятия: они не отыскивают глазами удаленный или упавший предмет, не рассматривают игрушку, не оглядываются по сторонам в новой обстановке. У них наблюдается отсутствие или недостаточность практической деятельности, они затрудняются воспроизвести показанные взрослыми действия с игрушками, плохо включаются в игру, не могут организовать собственную игровую деятельность. В ходе самостоятельных занятий с игрушками они не в состоянии использовать их по назначению.
Общение детей с окружающими часто реализуется посредством недифференцированных движений тела, сопровождающихся немодулированной вокализацией. На более высоком уровне развития эмоциональных реакций общение ребенка со взрослыми строится посредством дифференцированных мимических реакций и звуковых проявлений. В некоторых случаях дети пользуются такими средствами общения, как жест, мимика, лепетные слова. Развитие понимания речи у ребенка раннего возраста с ДЦП, имеющего сенсорные нарушения, в значительной степени зависит от взрослого, от того объема информации о предметах и их свойствах, которые он получает из окружающего мира. Поэтому в данном случае можно говорить о сенсорной депривации. В речевом развитии отставание начинается у таких детей с младенчества: вовремя не появляется гуление, а затем и лепет. У этих детей на низком уровне развития находятся фонематический слух и артикуляционный аппарат, которые являются предпосылками речевого развития. Исследователи отмечают, что у детей раннего возраста с ДЦП эмоциональные реакции мало дифференцированы и неадекватны. Особенностью эмоционально-волевой сферы этих детей является в одних случаях вялость и безучастность, а в других — обидчивость и возбудимость [2,3,4,5].
Установлено, что не существует четкой взаимосвязи между выраженностью двигательных расстройств и психических нарушений — например, тяжелые двигательные расстройства могут сочетаться с легкой задержкой психического развития, а остаточные явления ДЦП — с тяжелым недоразвитием отдельных психических функций или психики в целом. Для детей с ДЦП характерно своеобразное психическое развитие, обусловленное сочетанием раннего органического поражения головного мозга с различными двигательными, речевыми и сенсорными дефектами [6].
Таким образом, дети раннего возраста с ДЦП отстают по основным линиям развития от нормально развивающихся сверстников. Они нуждаются в комплексной реабилитации, включающей в себя как медикаментозное, так и коррекционное психолого-педагогическое воздействие.
Во всех случаях аномалия моторного развития отчасти обусловливает, отчасти маскирует целый комплекс интеллектуальных, эмоциональных и речевых расстройств, которые сопутствуют двигательным нарушениям в клинической картине ДЦП. Именно нарушения двигательного статуса, отставание в моторном развитии ребенка в первую очередь обращают на себя внимание специалистов и родителей и являются основанием для направления ребенка в профильную клинику. В большинстве крупных клиник, специализирующихся на оказании помощи больным ДЦП, существуют психолого-педагогические службы. Эти службы возникли в 70-е годы XX века. Большую роль в их становлении сыграли К.А. Семенова и И.И.Мирзоева [2]. Будучи клиницистами, они, тем не менее, активно реализовывали принцип комплексной медико-психологопедагогической коррекции и реабилитации при открытии психоневрологических отделений для восстановительного лечения детей с ДЦП.
В конце 70-х — первой половине 80-х годов XX века был разработан и опубликован ряд пособий и методических рекомендаций, посвященных вопросам органи-
зации психолого-педагогического сопровождения детей с ДЦП [3,4,5,6]. В этих работах были определены основные принципы, определяющие систему и последовательность коррекционно-развивающего воздействия на детей с двигательными нарушениями раннего возраста. Среди них можно выделить следующие:
- комплексный характер коррекционной работы предусматривает постоянный учет взаимовлияния двигательных, речевых и психических нарушений в динамике продолжающегося развития ребенка. Вследствие этого необходима совместная стимуляция развития всех моторных, познавательных и доречевых функций, а также предупреждение и коррекция их нарушений;
- раннее начало онтогенетически последовательного коррекционно-развивающего воздействия, опирающегося на сохранные функции. Коррекционная работа строится не с учетом возраста, а с учетом индивидуального уровня развития ребенка;
- коррекционная работа основана на тесном единстве с лечебными мероприятиями, направленными на развитие двигательных функций. Сочетание логопедической работы с восстановительным лечением (медикаментозные средства, массаж, ЛФК, физиотерапия, ортопедическая помощь) является важным условием комплексного воздействия специалистов медико-пси-холого-педагогического блока. Необходима согласованность действий логопеда-дефектолога, невропатолога, врача и инструктора ЛФК, их общая позиция в ходе медико-психолого-педагогической коррекции. С целью подбора наиболее эффективных и адекватных приемов коррекции важно учитывать взаимосвязь двигательных, психических и речевых расстройств при ДЦП, общность поражения артикуляционной и общей моторики. При этом необходимо одновременное развитие и коррекция нарушений артикуляционной моторики и функциональных возможностей кистей и пальцев рук;
- коррекционная работа организуется в рамках ведущей деятельности. При этом стимулируется ведущий для данного возраста вид деятельности — эмоциональное общение ребенка со взрослыми;
- развитие скоординированной системы межанали-заторных связей, опора на все анализаторы с обязательным включением двигательно-кинестетического анализатора. Желательно задействовать одновременно несколько анализаторов;
- динамическое наблюдение за психофизическим развитием ребенка в течение длительного времени. При этом эффективность диагностики и коррекции значительно повышается. Это особенно важно при коррекционной работе с детьми с тяжелыми и сочетанными нарушениями;
- гибкое сочетание различных видов и форм коррекционной работы;
- тесное взаимодействие с родителями и социальным окружением ребенка, которое является залогом эффективности коррекционно-развивающего воздействия. Необходима такая организация среды, которая могла бы максимально стимулировать развитие ребенка, сглаживать негативное влияние заболевания на его психи-
ЛИТЕРАТУРА
1. Архипова Е. Ф. Коррекционная работа с детьми с церебральным параличом: Доречевой период. — М.: Просвещение, 1989. — 76 с.
2. Семенова К.А. Восстановительное лечение больных с резедуальной стадией ДЦП. — М.: Издательский центр «Академия», 1999. — 136 с.
3. Левченко И.Ю., Павловская Н.Т. Психолого-педагоги-ческая реабилитация больных детским церебральным параличом в условиях стационара // Коррекционная педагогика. — 2006. — Т. 14, № 2. — С.5-12.
ческое состояние. Только семья может закрепить у ребенка те навыки, которых добились в процессе коррекционной работы с ним врач, инструктор ЛФК, логопед-дефектолог. Мать и другие члены семьи должны стремиться овладеть теми знаниями и простейшими навыками коррекционно-развивающей работы, которые помогут их ребенку добиться максимальных успехов в своем развитии.
В настоящее время, на наш взгляд, медико-психо-лого-педагогическая коррекционная работа с детьми раннего возраста, страдающими ДЦП, должна проводиться в процессе целенаправленного общего развития ребенка. Основными направлениями этой работы могут являться:
- нормализация тонуса мышц, моторики артикуляционного аппарата;
- развитие голоса и дыхания;
- развитие эмоционального общения со взрослыми;
- развитие сенсорных процессов (зрительного и слухового сосредоточения, двигательно-кинестетических ощущений и пальцевого осязания, локализации звука в пространстве);
- стимуляция голосовых реакций, звуковой и речевой активности;
- формирование движений руки и действий с предметами;
- формирование понимания речи.
К сожалению, приходится констатировать тот факт, что для детей с ДЦП, поступающих в дошкольные учреждения, часто бывает упущено время начала меди-ко-психолого-педагогической коррекционной работы. Проведя исследование психомоторного развития дошкольников с нарушениями опорно-двигательного аппарата детского сада компенсирующего вида № 18 г. Иркутска удалось выявить значительные отставания в развитии познавательной деятельности и речи рассматриваемой категории детей. Таким образом, это еще раз подтверждает значимость раннего начала медико-пси-холого-педагогической коррекции при работе с детьми раннего возраста, имеющими ДЦП.
Практика показывает, что дети, даже с нерезко выраженными отклонениями в развитии на первом году жизни, при отсутствии необходимых лечебных и педагогических мероприятий в дальнейшем испытывают определенные трудности в развитии и обучении. С другой стороны, комплексные, адекватные занятия с детьми, имеющими значительные отклонения в развитии, позволяют достичь заметных результатов. Причем, чем раньше начаты занятия, тем они более эффективны.
В силу сложности и многообразия проявлений двигательной, интеллектуальной и речевой недостаточности для детей раннего возраста с ДЦП нет и не может быть единой стандартной программы, равно как и стандартной схемы занятий в работе с ними. Каждый ребенок требует индивидуального подхода, каждый этап обучения решает четко определенные задачи, каждый метод коррекционного воздействия должен применяться с учетом показаний и противопоказаний у конкретного ребенка.
4. Левченко И.Ю., Кузнецова Г.В. Основные принципы и методы коррекционно-педагогической работы с детьми, страдающими детским церебральным параличом. В кн.: Медико-социальная реабилитация больных и инвалидов вследствие ДЦП /Под ред. К.А. Семеновой.
- М.: ЦНИИЭТИН, 1991. - С.97-119.
5. Левченко И.Ю., Приходько О.Г. Технологии обучения и воспитания детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. — М: Академия, 2001. — 189 с.
6. Мамайчук И.И. Психологическая помощь детям с проблемами в развитии. — СПб.: Речь, 2000. — 224 с.
Адрес для переписки:
664075 г. Иркутск, ул. Байкальская 226-16, тел. (3952) 51-35-69;
Киселевская Нина Алексеевна - канд. психол. наук, доцент кафедры клинико-психологических основ дефектологии и логопедии Иркутского государственного педагогического университета, учитель-логопед высшей кв. категории
