CC BY
88Клинические аспекты психиатрии
УДК 616:611.018.2-007.17-053.7+159.922
ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Друк И.В.1, Логинова Е.Н. 1, Вершинина М.В. 1, Лялюкова Е.А. 1, Дрокина О.В. 2
ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, кафедра внутренних болезней и семейной медицины ДПО, Омск 2ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, кафедра пропедевтики внутренних болезней, Омск
Аннотация. В статье представлены результаты простого одномоментного исследования актуального психологического статуса пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани с использованием госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS, A.Zigmond, R.Snaith, 1983), методики определения стрессоустой-чивости и социальной адаптации в сопоставлении с клиническим статусом пациентов. Установлено, что для рассматриваемой группы пациентов характерно обилие жалоб, их неспецифичность в отношении объективно выявляемых проявлений ДСТ, негативные тенденции в психоэмоциональном статусе (наличие суб- и клинических проявлений тревоги и депрессии). Ключевые слова. Дисплазия соединительной ткани, тревога, депрессия.
FEATURES OF THE PSYCHOLOGICAL STATUS OF PERSONS OF YOUNG AGE WITH CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA
Druk I.V., Loginova E.N., Vershinina M. V., Lyalyukova E.A., Drokina O.V.
Abstract. The article presents the results of a simple one-step study of the current psychological status of young patients with connective tissue dysplasia using hospital anxiety and depression Scale (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS, A. Zigmond, R. Snaith, 1983), methods for determining stress resistance and social adaptation in comparison with the clinical status of patients. It is established that the considered group of patients is characterized by an abundance of complaints, their non-specificity in relation to objectively detected manifestations of DST, negative trends in psycho-emotional status (the presence of subclinical and clinical manifestations of anxiety and depression).
Keywords. Connective tissue dysplasia, anxiety, depression.
Цель представляемой работы заключалась в том, чтобы оценить распространенность и клиническое значение тревоги и депрессии у пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани
Материалы и методы. В соответствии с критериями включения (наличие признаков недифференцированной ДСТ; возраст 18-45 лет; подписанное информированное согласие) и исключения (наличие заболеваний, лежащих в основе патологии аорты (атеросклероз, сифилитический аортит, болезнь Такаясу, гиган-токлеточный артериит, микотическая аневризма, травма грудной клетки) и/или церебральных артерий (черепно-мозговая травма, атеросклероз); употребление наркотических средств, злоупотребление алкоголем на момент включения; наследственные синдромы ДСТ у пациента и/или родственников первой линии родства) в исследование были включены 549 человек, имеющих признаки ДСТ, в возрасте от 18 до 45 лет: 330 (60,11%) мужчин, средний возраст в группе 23,51±8,67 (95%ДИ 22,78-24,24). Диагноз ДСТ устанавливался по совокупности фенотипических признаков дисморфогенеза соединительной ткани [7]. Для оценки актуального психологического состояния использовалась госпитальная шкала
тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS, A.Zigmond, R.Snaith, 1983) в адаптированной версии (А.В.Андрюшенко, М.Ю.Дробижев, А.В.Добровольский, 2003 г.) [3], методика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации T. H. Holmes, R. H. Rahe (1967 г., 1982 г.) [6].
Статистические методы включали процедуры описательной статистики, аналитической статистики: корреляционный анализ (коэффициенты прямолинейной и криволинейной связи)). Критическое значение уровня значимости (р) принималось равным 5%. Статистическая обработка материалов осуществлялась с использованием программных пакетов анализа Microsoft Excel, Statistica 10,0 (StatSoft Inc., США).
Результаты и обсуждение. В наблюдаемой группе пациентов исходно средний диагностический коэффициент ДСТ составил 28,84±10,76 (95% ДИ 27,94-29,74), преобладали пациенты с «выраженной» формой ДСТ (n=339, 61,75%; 95%ДИ 57,52-65,81). Представленность диспла-стических изменений в наблюдаемой группе пациентов характеризовалась доминированием проявлений со стороны костно-мышечного аппарата и сердечно-сосудистой системы (таблица 1).
Таблица 1
Характеристика распределения проявлений ДСТ
Система/орган Абс. %
Костно-мышечная система 549 100,00
Сердечно-сосудистая система 413 75,23
Кожные проявления 169 30,78
Дыхательная система 119 21,68
Глазные проявления 120 21,86
Мочеполовая система 87 15,85
Желудочно-кишечный тракт 81 14,75
У абсолютного большинства пациентов (88,71%; п=487) проявления диспластического процесса затрагивали 2-4 системы: 2 системы -35,52% 0=195), 3 системы - 36,43% (п=200), 4
0 5 10 15 20 25 30 35 40
системы - 16,76% (п=92). Изменения 1 и 5 систем (включая орган зрения и кожу), регистрировались, соответственно в 6,19% (п=34) и 4,74% (п=26) случаев (рис. 1).
количество пациентов,%
Рисунок 1. Характеристика ДСТ в наблюдаемой группе пациентов в количественном выражении заинтересованных систем органов (включая орган зрения и кожу).
Вовлеченность каждой системы выглядела следующим образом: костно-мышечная система - 3,00 (2,00-4,00) признака (при этом в наименьшем количестве наблюдений регистрировалось наличие 1 признака ДСТ костно-мышечной системы (п=37/6,74%), 7 и 8 признаков, соответственно п=4/0,73% и п=2/0,36%), сердечно-сосудистая система - 1,00 (1,00-2,00) признак. Количество признаков со стороны дыхательной системы, кожи ранжировалось от 0 до 3; пищеварительной системы - от 0 до 4; орган зрения - от 0 до 2; мочеполовая система - от 0 до 1.
Известно, что пациенты с ДСТ формируют группу повышенного психологического риска, характеризующуюся сниженной субъективной оценкой собственных возможностей, уровнем претензий, эмоциональной устойчивости и работоспособности, повышенным уровнем тре-
вожности, ранимостью, депрессивностью, конформизмом, что нередко требует проведения психокоррегирующих процедур [1, 5, 9]. Наличие диспластикозависимых косметических изменений в сочетании с астенией формируют психологические особенности этих больных: сниженное настроение, потеря ощущения удовольствия и интереса к деятельности, эмоциональная лабильность, пессимистическая оценка будущего, нередко с идеями самобичевания и суицидальными мыслями [9]. Большинство исследователей подчеркивают вероятность вто-ричности психологических феноменов у пациентов этой группы на фоне прогредиентно-го течения ДСТ [1, 9]. Закономерным следствием психологического дистресса является ограничение социальной активности, ухудшение качества жизни и значительное снижение социальной адаптации [1, 2, 5].
Учитывая значимость психосоциальных факторов, мы провели оценку указанных факторов в соответствие с существующими рекомендациями [4]. Низкий социально-экономический статус был определен у 0,55% пациентов. Социальная поддержка была достаточной во всех случаях. Наличие хронического психо-эмоционального стресса отмечали 19,01% из 458 опрошенных. В течение года пациенты не имели высокого уровня стрессогенных ситуаций. Средний балл по шкале стрессовых ситуаций (T. H. Holmes, R. H. Rahe, 1967, 1982) составил 44,17±41,54 (95% ДИ 40,37-47,98), что соответствовало высокой стрессоустойчивости.
Еще один важный аспект, создающий большие трудности в интерпретации жалоб, предъявляемых пациентами, - соматизация негативных эмоций, как пример их вытеснения,
либо коморбидность соматоформного, депрессивного и тревожного расстройств [8]. Учитывая имеющиеся в литературе данные об особенностях психологического статуса пациентов с ДСТ, которые определяют так называемую внутреннюю картину болезни, а в части случаев могут лежать в основе искажения восприятий, мы попытались оценить актуальный психологичежий статус пациентов.
Анализ показателей госпитальной шкалы тревоги (HADS) [3] был проведен среди 458 пациентов, имеющих сердечно-сосудистые проявления ДСТ. По субшкале тревоги балл составил 10,00 (8,00-12,00), по субшкале депрессии - 8,00 (6,00-9,00). При этом показатели, соответствующие диапазону нормы по обеим субшкалам, регистрировались редко - 7,21% случаев (33/458) (рис. 2).
60 50 40 30 20 10 0
45,85
40,83
13,32
49,13
35,15
15,72
□ норма
□ субклинические проявления
□ клинические проявления
15,72
7,21
6,99
Д Т Д+Т
Примечание: Д - субшкала депрессии; Т-субшкала тревоги; Д+Т - суммарная оценка по обеим шкалам Рисунок 2. Характеристика частоты выявления тревоги и депрессии по шкале ИАБ8
Субклиническая тревога определялась у 161 (35,15%) пациента, субклиническая депрессия - у 187 человек (40,83%), сочетание субклинических расстройств отмечалось у 72 (15,72%) пациентов. Клинически выраженная тревога и депрессия регистрировались соответственно у 225 (49,13%) и 61 (13,32%) человека.
Сочетание клинически выраженных расстройств отмечалось не так часто - у 32 респондентов (6,99%). Таким образом, значимые психосоциальные факторы риска определялись у 23,36% пациентов (107/458). Не было выявлено существенной корреляции между показателями субшкалы депрессии, стрессогенности и диагностическим коэффициентом ДСТ (г=-0,078, p=0,098; г= -0,002, p=0,966, соответственно). Балльная оценка ДСТ обнаруживала высокую положительную корреляцию с показателем субшкалы тревоги (г=0,747, p=0,000): выражен-
ная форма ДСТ ассоциировались не только с многосимптомностью диспластикозависимых проявлений, но и с наиболее высоким уровнем тревоги. Ранее исследователи обращали внимание на неспецифический характер жалоб, предъявляемых пациентами с ДСТ, что зачастую определяет неоправданно большой объем обследований и консультаций [1].
В связи с этим, интерес представлял анализ значимости оценки жалоб со стороны сердечнососудистой системы и некоторых жалоб общего характера, предъявляемых пациентами, в отношении диагностики объективно выявляемых кардиоваскулярных синдромов ДСТ. Совокупная оценка жалоб, предъявляемых пациентами с ДСТ, подтверждает имеющиеся в литературе наблюдения о многообразии, зачастую, неспецифическом характере имеющих место субъективных ощущений (табл. 2).
Таблица 2
Субъективная характеристика клинического статуса пациентов с ДСТ
Признак Абс. %
Жалобы общего характера 479 87,25
Общая слабость/повышенная утомляемость 299 54,46
Тревожность 265 48,27
Невозможность прибавить массу тела 183 33,33
Плохая переносимость физических нагрузок 109 19,85
Головная боль 62 11,29
Плохая переносимость душных помещений 59 10,75
Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы 302 55,01
Кардиалгии/дискомфорт в области сердца 185 33,70
Сердцебиение/перебои в работе сердца 144 26,23
Головокружение несистемное 91 16,58
Дыхательный дискомфорт 50 9,11
Ортостатические реакции 118 21,49
Жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата 126 22,95
Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта 92 16,76
Жалобы со стороны дыхательной системы 40 7,29
Жалобы со стороны мочеполовой системы 21 3,83
По частоте регистрации преобладали жалобы, носящие общий, неспецифический характер. Субъективные ощущения со стороны сердечно-сосудистой системы занимали вторую позицию. Детализация жалоб не всегда позволяла сделать однозначное заключение о характер основной патологии. Исходно кардиоваскулярные проявления ДСТ регистрировались в 75,23 % (п=413) случаев. В абсолютном большинстве случаев (п=404; 97,82%) отмечалось сочетание диспластикозависимых
изменений клапанного аппарата, сосудов, а также нарушения ритма сердца. Совокупность выявленных изменений укладывалась в клиническую картину сосудистого, клапанного и аритмического синдромов, которые почти в половине случаев не сопровождались какими-либо жалобами кардиологического спектра (п=209; 50,61%) (рис. 2).
Рисунок 2. Сопоставление объективно регистрируемых сердечно-сосудистых изменений и субъективного статуса пациентов, п=549
При этом частота жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы высоко положительно коррелировала с показателями шкалы тревоги (г=0,713, p=0,000). В итоге, с одной стороны, можно говорить о проблеме своеобразной гипердиагностики на этапе сбора и оценки жалоб, что на фоне особенностей актуального психологического состояния (повышенная тревожность, сниженная самооценка) пациентов «погружает» их в болезнь, с другой стороны, «списание» жалоб пациентов молодого возраста на проявления вегетативной дисфункции и переутомления является причиной несвоевременных лечебно-профилактических мероприятий и развития негативных, связанных с диспластикозависи-мыми состояниями или ассоциированной пато-
логией, последствий для здоровья и, в исключительных случаях, жизни.
Выводы. Выявленные особенности субъективного статуса пациентов с ДСТ, а именно обилие жалоб, их неспецифичность в отношении объективно выявляемых кардиоваскулярных проявлений ДСТ, в сочетании с установленными негативными тенденциями в психоэмоциональном статусе (по данным госпитальной шкалы (HADS) наличие тревоги, депрессии, субклинические и клинические проявления), указывают на вероятность в части случаев расстройств соматоформного типа, что следует принимать во внимание в процессе диагностического поиска.
Литература
1. Викторова, И. А. Методология курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти : дис. .. .д-ра мед. наук : 14.00.05, 14.00.15 / Викторова Инна Анатольевна. - Омск, 2005. - 432 с.
2. Кадурина, Т. И. Дисплазия соединительной ткани : руководство для врачей / Т. И. Кадурина, В. Н. Горбунова. -Санкт-Петербург : Элби-СПб, 2009. - 704 с.
3. Калягин, В. А. Логопсихология : учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / В. А. Калягин, Т. С. Овчинникова. -Москва : Академия, 2006. - 320 с.
4. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2011. - № 10 (6), прил. 2. - С. 1-64.
5. Мельникова, С. А. Психологическое состояние больных ахондроплазией / С. А. Мельникова, А. В. Попков, В. И. Шевцов // Ахондроплазия: руководство для врачей. - Москва, 2001. - С. 303-332.
6. Наймушина, А. Г. Психоэмоциональный стресс / А. Г. Наймушина. - Тюмень : Издательство ТюмГНГУ, 2009. - 144 с.
7. Национальные рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазией соединительной ткани /Мартынов А.И., Нечаева Г.И., Акатова Е.В. и др. //Медицинский вестник Северного Кавказа. -2016. -Т. 11. № 1. - С. 2-76.
8. Холмогорова, А. Б. Соматизация: современные трактовки, психологические модели и методы психотерапии. Часть 1. / А. Б. Холмогорова, Н. Г. Гаранян. // Соврем. терапия психических расстройств. - 2008. - № 2. - С. 31-35.
9. Яковлев, В. М. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани / В. М. Яковлев, Г. И. Нечаева. - Омск : ОГМА, 1994. - 217 с.
