CC BY
8
ХИРУРГИЯ
УДК 616.346.2-089.87
особенности психологического компонента здоровья при использовании косметического способа зашивания при аппендэктомии
С.А. Фомин
Ярославская государственная медицинская академия
Острый аппендицит занимает одно из ведущих мест в структуре неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости [3]. Имеющиеся публикации по данной теме посвящены прежде всего рассмотрению вопросов диагностики, оперативному лечению, а также оценке клинических результатов и эффективности хирургического вмешательства. До настоящего времени эффективность хирургических вмешательств оценивалась по таким показателям, как летальность, частота осложнений, продолжительность пребывания больного в стационаре, результаты лабораторных методов исследования. Почти нет сообщений о психосоциальных последствиях оперативного лечения, изменениях восприятия больным своего здоровья, способности функционировать в физическом смысле [1, 2].
Одним из критериев эффективности лечения является качество жизни (КЖ) — это показатель физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанный на субъективном восприятии своего состояния.
Самым распространенным общим опросником изучения КЖ является MOS SF-36. Он состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал, представляющих физический и психологический компоненты здоровья. Категория «Социальное функционирование — Social Functioning» (СФ) отражает способность развиваться, полноценно общаться с родственниками, друзьями, семьей, возможность адекватного профессионального общения. Категория «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, — Role-Emotional» (РЭФ) отражает эмоциональный статус больного, влияние эмоций на повседневные занятия, поведение при общении с окружающими. Категория «Психическое здоровье — Mental Health» (ПЗ) отражает наличие невротизации, склонности к депрессивным состояниям, ощущение счастья, умиротворенности, душевного спокойствия. Эти категории представляют психологический компонент здоровья.
Цель исследования — изучить влияние способа зашивания операционной раны при аппендэктомии на психологический компонент здоровья.
Материалы и методы. Мы рассматриваем способ зашивания операционной раны как многоэтапное действие, состоящее из нескольких последовательных и значимых мероприятий, направленных на профилактику гнойно-воспалительных осложнений и косметических дефектов. Нами разработан и применяется косметический способ зашивания контами-нированной операционной раны при аппендэктомии (приоритет № 2008147994/14(062850) от 04.12.2008, положительное решение о выдаче патента от 10.06.2009). Каждый этап в разработанном нами способе имеет свою цель и решает поставленную перед ним задачу.
Косметический способ зашивания операционной раны при аппендэктомии включает пе-риоперационную антибиотикопрофилактику
цефалоспориновыми антибиотиками третьего поколения. Далее, после непосредственного выполнения аппендэктомии и проведения санации брюшной полости, герметично зашивается париетальная брюшина рассасывающимся шовным материалом со временем полной абсорбции до 30 дней (Safil-Quick, Dar-Vin). На следующем этапе операционная рана обрабатывается 0,5%-ным водно-спиртовым раствором хлоргексиди-на с экспозицией 1—2 минуты. Апоневротическая часть наружной косой мышцы живота зашивается отдельными узловыми швами с использованием монофиламентного рассасывающегося шовного материала со временем полной абсорбции около 200 дней (Капролон, Капрофил, Максон). У пациентов с индексом массы тела более 26 и развитой подкожножировой клетчаткой используется активная аспирация из подкожножировой клетчатки через отдельную контрапертуру с помощью устройства для активного дренирования ран однократного применения с баллоном емкостью 250 см2 (ТУ 64-2-114-82). Кожа зашивается отдельным
Примечания. * — тест Манна — Уитни;
** — двухвыборочный тест Стьюдента;
*** — одновыборочный тест Колмогорова — Смирнова.
Таблица 1. Качество жизни пациентов после различных способов зашивания операционной раны при
аппендэктомии на этапе стационарного лечения
Категория опросника Косметический способ, M±m, n=45 Традиционный способ, M±m, n=45 Тест Уровень значимости, p
Социальное функционирование (СФ) 82,5±2,6 StdDv=17,4 р<0,01*** 72,2±3 StdDv=20,1 р>0,05*** U=715* 0,016363
Эмоциональный статус (РЭФ) 71,8±5,4 StdDv=36,2 р<0,01*** 60,7±5,8 StdDv=39,1 р<0,01*** U=843,5* 0,172638
Психическое здоровье (ПЗ) 68,3±2,1 StdDv=14,4 р<0,15*** 63,3±2,4 StdDv=16,4 р>0,05*** Т=1,529** 0,129819
внутрикожным внутриузловым швом рассасывающимся шовным материалом со временем полной абсорбции до 90 дней (Викрил, ПГА, Дексон).
В исследование вошло 90 пациентов, оперированных в МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ города Ярославля по поводу острого аппендицита за период с 2003 по 2008 год. В основной группе у 45 пациентов операционная рана зашивалась разработанным нами косметическим способом. Среди них было 42 (93,3%) женщины и 3 (6,6%) мужчин, возраст больных составлял от 15 до 39 лет (в среднем 22,2±0,8 года). Морфологически подтвержденный диагноз флегмонозный аппендицит — в 34 (75,6%) случаях, катаральный - в 11 (24,4%). В контрольной группе у 45 пациентов операционная рана зашивалась традиционно - нерассасыва-ющимся шовным материалом. Среди них были 41 (91,1%) женщина и 4 (8,9%) мужчин, возраст больных — от 16 до 40 лет (в среднем 24,1±1,1 года). Флегмонозный аппендицит был у 36 (80%) пациентов, катаральный — у 9 (20%) пациентов. Основная и контрольная группа сопоставимы по возрасту (U=875,5, df=88, р = 0,268923), различия статистически незначимы. Аппендэктомия выполнялась из разработанного нами косого параректального мини-доступа (патент № 2346658 РФ).
КЖ изучали с помощью опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36-item short form health survey). КЖ оценивали в пяти моментах времени: в ближайшем послеоперационном периоде (до момента выписки пациента из стационара), через 1 месяц после операции, через 3 месяца после операции, через 6 месяцев после операции и через 1 год после операции.
При обработке результатов исследования использовали расчет средней арифметической величины (M), стандартной ошибки среднего (m) и стандартного отклонения (StdDv). Нормальность распределения признака определяли по одновыбо-рочному тесту Колмогорова — Смирнова. Оценка
достоверности различий между средними величинами и показателями осуществлялась по критерию Стьюдента (при нормальном распределении признака). При отсутствии нормального распределения признака оценку достоверности различий в независимых выборках осуществляли по непараметрическому тесту Манна — Уитни. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Для статистической обработки данных применялась компьютерная программа компании «StatSoft» Sta-tistica 6.0.
Результаты и обсуждение. Первоначально нами был проведен анализ КЖ пациентов на этапе стационарного лечения до выписки из стационара (табл. 1).
В категории СФ результаты в основной группе значительно превышали показатели в контрольной группе на 10 баллов и были статистически значимы (U=715, df=88, р=0,016363). Различия показателей в категориях РЭФ (U=843,5, df=88, р=0,172638) и ПЗ (t=1,529, df=88, р=0,129819) - на уровне наблюдаемой тенденции.
Следующей точкой исследования мы выбрали 1 месяц после операции. Это период, когда большинство пациентов заканчивают амбулаторное лечение и приступают к выполнению своих обычных обязанностей.
При анализе КЖ пациентов через 1 месяц после оперативного лечения отмечался рост показателей во всех категориях. В категориях СФ (U=722, df=88, р=0,027862) и ПЗ (t=1,985, df=88, р=0,050292) различия в группах на уровне наблюдаемой тенденции. В категории РЭФ различия между группами 6,3 балла, статистически значимые (U=744,5, df=88, р=0,043948), что свидетельствовало о влиянии способа зашивания операционной раны на эмоциональный статус больного, влияние эмоций на повседневные занятия, поведение при общении с окружающими.
68
Вестник Смоленской медицинской академии № 4, 2009
Таблица 2. Качество жизни пациентов через 1 месяц после операции при различных способах зашивания операционной раны
Категория опросника Косметический способ, M±m, n=45 Традиционный способ, M±m, n=45 Тест Уровень значимости, p
Социальное функционирование (СФ) 84,4±2,6 StdDv=17,5 р<0,01*** 76,9±2,3 StdDv=15,8 р<0,15*** U=722* 0,027862
Эмоциональный статус (РЭФ) 80,7±3,9 StdDv=26,1 р<0,01*** 64,4±5 StdDv=33,6 р<0,01*** U =744,5* 0,043948
Психическое здоровье (ПЗ) 70,4±2,2 StdDv=14,6 р>0,05*** 63,6±2,6 StdDv=17,3 р<0,15*** Т=1,985** 0,050292
Примечания. * — тест Манна — Уитни;
** - двухвыборочный тест Стьюдента;
*** - одновыборочный тест Колмогорова — Смирнова.
Временной промежуток в 3 месяца для исследования КЖ после аппендэктомии был выбран нами потому, что к этому времени происходит полная абсорбция большинства видов шовного материала, используемого нами при косметическом способе зашивания контаминированной операционной раны. Влияние шовного материала на воспалительный процесс заканчивается. Результаты изучения КЖ через 3 месяца после операции при различных способах зашивания операционной раны представлены в та-
трольной группе — 11 (24,4%) пациентов. В категории РЭФ в основной группе минимальное влияние эмоциональных проблем на повседневные занятия и поведение при общении с окружающими отметили 32 (71,1%) пациента, в контрольной группе — 21 (46,7%).
На следующем этапе нами было изучено КЖ пациентов через 6 месяцев после хирургического лечения (табл. 4). Мы считали, что к 6 месяцам должно произойти максимальное сближение показателей КЖ во всех категориях, но в категориях
блице 3.
Таблица 3. Качество жизни пациентов через 3 месяца после операции при различных способах зашивания операционной раны
Категория опросника Косметический способ, M±m, n=45 Традиционный способ, M±m, n=45 Тест Уровень значимости, p
Социальное функционирование (СФ) 92,2±2,1 StdDv=13,9 р<0,01*** 76,7±2,7 StdDv=18,2 р<0,01*** U=533,5* 0,000111
Эмоциональный статус (РЭФ) 87,4±3,2 StdDv=21,7 р<0,01*** 71,8±4,5 StdDv=30,1 р<0,01*** U=736* 0,025664
Психическое здоровье (ПЗ) 72,2±2 StdDv=13,6 р>0,05*** 58,1 ±2,5 StdDv=16,7 р<0,15*** Т=4,372** 0,000034
Примечания. * — тест Манна — Уитни;
** — двухвыборочный тест Стьюдента; *** — одновыборочный тест Колмогорова ■
Смирнова.
В категориях СФ (и=533,5, df=88, р=0,000111) и ПЗ (+=4,372, df=88, р=0,000034) различия статистически значимые. Отмечался рост средних показателей в основной группе в категориях СФ и ПЗ. В контрольной группе рост средних показателей также имел место, но менее выражен. Неожиданно для нас средние показатели в категории ПЗ значительно превысили показатели в контрольной группе на 14,1 балла. В категории СФ 32 (71,1%) пациента дали максимальный результат, в кон-
СФ и ПЗ различия оставались статистически значимы.
Следующим этапом изучения КЖ стал временной промежуток через 1 год после операции (табл. 5). Результаты исследования КЖ через 1 год после операции аппендэктомии показывали статистически значимые различия в категории ПЗ (+=2,435, df=88, р=0,016920). В категориях СФ (и=842, df=88, р=0,168859) различия на уровне наблюдаемой тенденции. Оставались статистически значимыми отли-
еэ
чия между группами в категории ПЗ (+=2,435, df=88, р=0,016920), из чего можно сделать вывод о продолжительном влиянии способа зашивания операционной раны и полученных косметических результатах после операции на психическое здоровье пациентов.
Заключение. Разработанный нами косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии оказывает положительное влияние на психологический компонент здоровья в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Таблица 5. Качество жизни пациентов через 1 год после операции при различных способах зашивания
операционной раны
Категория опросника Косметический способ, M±m, n=45 Традиционный способ, M±m, n=45 Тест Уровень значимости, p
Социальное функционирование (СФ) 87,5±2,4 StdDv=16,4 р<0,01*** 81,4±3 StdDv=20,4 р<0,05*** U=842* 0,168859
Эмоциональный статус (РЭФ) 81,5±4,6 StdDv=30,6 р<0,01*** 81,5±3,9 StdDv=26,2 р<0,01*** U=968,5* 0,722540
Психическое здоровье (ПЗ) 70,4±2,6 StdDv=17,5 р>0,05*** 61,8±2,4 StdDv=16,1 р<0,1*** T=2,435** 0,016920
Примечания. * — тест Манна — Уитни;
** — двухвыборочный тест Стьюдента;
*** — одновыборочный тест Колмогорова — Смирнова.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бонштейн А.С. Валеология: конкретизация понятий «здоровье», «болезнь» / А.С. Бонштейн, В.Л. Ривкин // Международный медицинский журнал — 2001. — № 5. — С. 393—394.
2. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Иванова, П. Кайнд.- СПб.: Элби, 1999. - 40 с.
3. Русанов А.А. Аппендицит / А.А. Русанов. — М.: Медицина, 1979. — 173 с.
