CC BY
47
Е. Н. Онопа, доктор медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии Алтайского государственного медицинского
университета
Барнаул
Особенности психоэмоционального статуса пациентов с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Одной из актуальных проблем ортопедической стоматологии является лечение больных с патологией ви-сочно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), в частности с синдромом дисфункции ВНЧС. Интерес к проблеме профилактики, диагностики и лечения функциональных расстройств ВНЧС обусловлен широкой распространенностью данной патологии среди заболеваний зубочелюстной системы, недостаточной изученностью этого вопроса и противоречивостью результатов исследований [3, 4, 7,8, 11, 22].
Описывая причины развития синдрома дисфункции ВНЧС, многие исследователи отводят большую роль окклюзионным нарушениям, среди которых особое значение имеют преждевременные контакты зубов, деформации зубных рядов, частичное отсутствие зубов [1, 3, 8, 13, 21, 24].
Литературные данные также свидетельствуют, что важность окклюзии как этиологического фактора в признаках и симптомах дисфункции ВНЧС долгое время была противоречивым вопросом, который до сих пор не решен [9, 25].
В научной литературе наблюдается четкая линия в развитии взглядов на этиологию, патогенез и терапию синдрома дисфункции ВНЧС, начиная с механистического подхода (синдром С^еп), затем представления психологических и психофизических теорий Колумбийской и Чикагской научными школами и кончая современной и все более широко признаваемой биопсихосоциальной концепцией и рассмотрением рефракторных нарушений функции височно-нижнечелюстного комплекса как хронических болевых расстройств [7, 18, 23]. При этом синдром дисфункции ВНЧС рассматривается как психосоматическое или психофизиологическое нарушение, которое развивается вследствие стресса или тревожно-мнительного состояния [8, 9, 18, 23].
Симптомы дисфункции височно-нижнечелюстного сочленения, по мнению исследователей, ассоциируются с изменениями в эмоциональной функции: депрессией и синдромами беспокойства [14, 20].
Изучая этиологию функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сочленения, М. Еуа'Апе [11] пришел к выводу, что причина развития синдрома дисфункции ВНЧС в некотором смысле может быть найдена внутри личности.
Описывая результаты психодиагностических исследований пациентов с дисфункцией ВНЧС, В. Н. Тре-зубов и И. И. Мицкевич обнаружили, что у 85,1 % больных выявляется высокий уровень тревожности, у 36,2 % отмечается существенное повышение нейро-
тизма, а 12,7 % пациентов характеризуются наличием выраженных депрессий [8].
В. Н. Трезубов и Е. А. Булычева, используя методы психодиагностики при изучении больных с дисфункцией ВНЧС, определили, что для данной категории пациентов характерны пограничные психические расстройства, приспособительные реакции и акцентуации личности [7].
Подтверждением психофизической теории возникновения синдрома дисфункции ВНЧС, по мнению исследователей, является тот факт, что применение психотерапии снижало значимость предшествующих психических травм, смягчало проявление психической дезадаптации и предотвращало формирование патологической реакции на лечение, создавая систему положительных отношений «врач - больной» [19].
Акцентируя внимание на необходимости муль-тидисциплинарного подхода к терапии синдрома дисфункции ВНЧС с сильным фокусом на психологических факторах, Е A. Foreman объясняет имеющие место неудачи в лечении и рецидивы данной патологии, отмечая, что механические или инвазивные процедуры в таких случаях могут быть неуместными или причинять вред [12].
Итак, вопрос первенства какого-либо фактора в возникновении дисфункции ВНЧС окончательно не решен и является дискуссионным. Сторонники какой-то одной этиологической концепции обычно игнорируют роль других теорий, как будто в основе этого синдрома лежит только одна причина. Однако принимать во внимание следует все факторы. При этом существенное значение имеет доминирование какого-то одного фактора. Часто преобладание психоэмоциональной составляющей выражено так ярко, что ок-клюзионные аспекты отступают на второй план [15].
В последнее время все больше исследователей обращают внимание на мультифакторность этиологии при развитии синдрома дисфункции ВНЧС, а также на необходимость междисциплинарного подхода к лечению внутренних нарушений височно-нижнечелюст-ных сочленений [3, 4, 7,8, 12].
Между тем, несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении заболеваний ВНЧС, здесь до настоящего времени остается много спорных вопросов, и существует необходимость их дальнейшего изучения.
С учетом вышеизложенного становится очевидным, что разработка данной проблемы является актуальной с точки зрения оптимизации комплексной реабилитации больных с синдромом дисфункции ВНЧС.
Цель нашего исследования - оценка психоэмоционального статуса пациентов с синдромом дисфункции ВНЧС, обусловленным частичным отсутствием зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и дистальной окклюзией.
Для достижения указанной цели и решения поставленных при этом задач проведено углубленное клиническое обследование лиц в возрасте 30-50 лет, всего 180 человек.
Основную группу составили больные с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сочленения, обусловленным частичным отсутствием зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и дистальной окклюзией (90 человек).
Группа сравнения сформирована из пациентов с частичным отсутствием зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и дистальной окклюзией без нарушения функции височно-нижнечелюстного сочленения (90 человек). Пациенты, вошедшие в группу сравнения, были сопоставимы по возрастному и половому показателям с пациентами из основной группы (возраст обследуемых варьировался в обеих группах в пределах 30-50 лет; 50 % составляли мужчины и 50 % -женщины).
Все пациенты, как в основной группе, так и в группе сравнения, были обследованы с использованием разработанной нами Медицинской карты обследования стоматологического больного, сведения из которой переносились в компьютерную базу данных.
Для определения психоэмоционального статуса проводили оценку интенсивности тревожности с использованием шкал Ч. Спилберга, с помощью которых установили количественную характеристику личностной (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ). Под личностной тревожностью понимали черты характера, устойчивое свойство субъекта; под реактивной тревожностью - соответствующее эмоциональное состояние в данное время. Для диагностики типа отношения к болезни применяли шкалу ТОБОЛ: перед стоматологическим лечением пациенты с помощью опросника, включающего 12 разделов, заполняли регистрационные листы. При анализе данных опросника исполь-
зовали бланк «Результаты обследования». По таблице кода для каждого отмеченного в регистрационном листе утверждения определялись диагностические коэффициенты, которые заносились в бланк «Результаты обследования», затем по методике психологической диагностики [5] определялся тип отношения к болезни и лечению. Психодиагностические методики снабжались стандартизованной и понятной обследуемому инструкцией. При этом знакомство пациента с заданием исключало реакцию на новизну и необычность. С целью сохранения анонимности на анкетах или дисплейном предъявлении теста фамилия пациента не указывалась, анкета нумеровалась.
Исследование психоэмоционального статуса больных с синдромом дисфункции ВНЧС позволило дать количественную характеристику личностной и реактивной тревожности. При этом определены достоверно большие (р < 0,001) значения показателей личностной и реактивной тревожности в группе больных с нарушениями височно-нижнечелюстного сочленения (52,23±1,44 и 47,85+1,34 балла соответственно) по отношению к изучаемым показателям в группе сравнения (39,77±,94 и 36,97+1,30 балла). Причем как у мужчин, так и у женщин в группе сравнения значения показателя реактивной тревожности (33,75+1,48 балла у мужчин и 36,88+2,18 балла у женщин) и значения показателя личностной тревожности (37,17±2,56 балла у мужчин и 45,31+2,96 балла у женщин) соответственно уступали значениям изучаемых показателей у больных с синдромом дисфункции ВНЧС. Количественная оценка состояния тревоги и свойства тревожности в группе больных с синдромом дисфункции ВНЧС позволила определить следующие значения реактивной и личностной тревожности: у мужчин - 50,50+3,02 и 49,50+2,95 балла соответственно, у женщин -47,48+1,51 и 53,26+1,66 балла.
Анализ результатов исследования дал возможность определить встречаемость различных уровней реактивной и личностной тревожности в группе больных с синдромом дисфункции ВНЧС, обусловленным частичным отсутствием зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и дистальной окклюзией (рис. 1).
Пациенты без функциональных нарушений ВНЧС
Пациенты с синдромом дисфункции ВНЧС
Личностная тревожность
Уровни тревожности
Рис. 1. Соотношение различных уровней личностной и реактивной тревожности у больных с частичным отсутствием зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и дистальной окклюзией при наличии и отсутствии функциональных нарушений височно-нижнечелюстных сус-
30
проблемы стоматологии 2005 № 5
При обследовании основной группы лиц не выявлены пациенты с низкой реактивной тревожностью. При этом средняя и высокая реактивная тревожность определена, соответственно, у 45,0 % и 55,0 % обследованных лиц с функциональными нарушениями ВНЧС.
зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и дис-тальной окклюзией, определялся диффузный сенси-тивно-эргопатически-тревожный тип отношения к болезни и лечению (рис. 2). Шкала С (сенситивный тип; диагностический коэффициент 17,18 ± 1,46) в ко-
Тип отношения к болезни и лечению
отсутствие дисфункции И наличие дисфункции
Типы отношения к болезни и лечению: Г - гармоничный; Р - эргопатический; 3 - анозогнозический; Т - тревожный; И - ипохондрический; Н - неврастенический; М - меланхолический; А - апатический; С - сенситивный; Я - эгоцентрический; П - паранойяльный; Д - дисфорический
Рис. 2. Тип отношения к болезни и лечению у больных с частичным отсутствием зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и дис-тальной окклюзией при наличии и отсутствии функциональных нарушений височно-нижнечелюстных суставов
Изучение тревожности как свойства у больных с нарушениями ВНЧС позволило определить встречаемость различных уровней изучаемого показателя (см. рис. 1). При этом, как и в случае с реактивной тревожностью, у лиц с синдромом дисфункции ВНЧС нами не зафиксирована низкая личностная тревожность. Средняя и высокая личностная тревожность определена, соответственно, у 22,50 % и 77,50 % больных в основной группе.
Изучение данных исследования психоэмоционального статуса пациентов с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстных суставов дало возможность выявить определенные различия значений тревожности как свойства и тревожности как состояния у 22,5 % больных в основной группе. У 20,0 % пациентов средняя реактивная тревожность сопутствовала высокой личностной тревожности, а у 2,50 % пациентов при средней личностной тревожности имел место высокий показатель реактивной тревожности. Результаты исследования психоэмоционального статуса у больных с синдромом дисфункции ВНЧС, определяемого состоянием личностной тревожности, свидетельствуют, что при данной патологии имеется широкий круг причин и эпизодов, которые переживаются больными как угрожающие. Высокий уровень реактивной тревожности может свидетельствовать о наличии негативного опыта посещения стоматологической клиники и отсутствии необходимой адекватной медицинской помощи в решении имеющихся у данного пациента проблем.
У больных с функциональными нарушениями ВНЧС, обусловленными частичным отсутствием
личественном выражении превосходила шкалу Р (эргопатический тип; диагностический коэффициент 14,47 ± 2,41) и шкалу Т (тревожный тип; диагностический коэффициент 10,77 ± 1,12). Анализ соотношения «чистых» типов в основной группе позволил определить, что эргопатический, анозогнозический, сенситивный и ипохондрический типы встречались у 11,77 %, 8,82 %, 17,65 % и 2,94 % обследуемых лиц соответственно, а смешанные и диффузные типы -в 29,41 % случаев.
Проведенное нами исследование позволило определить, что у пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС, обусловленными частичным отсутствием зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и дистальной окклюзией, превалируют смешанные и диффузные типы ТОБОЛ, а среди «чистых типов» преобладает сенситивный. Поэтому для значительной части представителей основной группы характерна чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения об их болезни. Шкала Р свидетельствует, что для данного контингента больных характерен также тип поведения «уход от болезни в работу». Шкала Т объясняет непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений и неэффективности лечения. Кроме того, таким пациентам свойственны: поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации об имеющейся патологии зубочелюстной системы и методах лечения, поиск «авторитетов» и «светил» в конкретной области медицины.
Изучение психоэмоционального статуса больных с синдромом дисфункции ВНЧС показало, что в целом эти пациенты характеризовались высокой реактивной и личностной тревожностью.
У больных с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного комплекса, в отличие от представителей группы сравнения, определялась большая встречаемость высокой личностной и реактивной тревожности за счет отсутствия низкого уровня реактивной и личностной тревожности, а также снижение встречаемости среднего уровня исследуемых показателей, характеризующих психоэмоциональное состояние обследуемых пациентов.
Таким образом, определение обобщенного профиля личности больных с синдромом дисфункции ВНЧС при частичном отсутствии зубов, снижении высоты нижнего отдела лица и дистальной окклюзии с использованием психометрических методов исследования позволит прогнозировать возникновение функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сочленения, спланировать комплекс реабилитационных мероприятий и оценить эффективность лечения патологии ВНЧС.
Мы полностью разделяем мнение о том, что информация о психоэмоциональном состоянии человека до лечения важна в прогнозировании результатов реабилитации больных с патологией зубоче-люстной системы и что симптомы нарушения психоэмоционального статуса опосредуют реакцию на лечение пациентов с патологией ВНЧС [2, 12].
Список использованной литературы
1. Баданин В. В. Нарушение окклюзии - основной этиологический фактор дисфункций височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. 2000. № 1. С. 51-54.
2. Гринькова И. Ю., Жолудев С. Е. Оценка психосоматического статуса пациента перед стоматологическим приемом // Урал. стоматолог. журн. 2004. № 2. С. 22-26.
3. Егоров П. М., Карапетян И. С. Болевая дисфункция височно-нижне-челюстного сустава. М., 1986.
4. Пузин М. Н., Вязьмин А. Я. Болевая дисфункция ВНЧС. М.: Медицина, 2002.
5. Семкин В. А., Рабухина Н. А. Дисфункция височно-нижнечелюстных суставов (клиника, диагностика и лечение). М., 2000.
6. Трезубов В. Н. Уменьшение эмоционального напряжения у больных на стоматологическом приеме: Учеб. пособие. Спб., 1994.
7. Трезубов В. Н., Булычева Е. А. Реабилитация больных с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов // Пародонтология. 2001. Т. 19-20. № 1-2. С. 71-72.
8. Трезубов В. Н., Мицкевич И. И. Особенности диагностики и терапии ви-сочно-нижнечелюстного сустава // Новое в стоматологии. 1996. № 6. С. 44-47.
9. Хватова В. А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. Н. Новгород, 1996.
10. De Boever J. A., Carlsson G. E., Klineberg I. J. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part I Occlusal interferences and occlusal adjustment // J. Oral. Rehabil. 2000. Vol. 27, № 5. Р. 367-379.
11. Eya'Ane M. Masticatory system pain-dysfunction syndrome at the University Hospital Center in Yaounde, Cameroon a study in 1994 // Odontostomatol. Trop. 2001. Vol. 24, № 9. Р. 5-10.
12. Foreman P. A. The changing focus of chronic temporomandibular disorders: management within a hospital-based, multidisciplinar pain centre // N. Z. Dent. J. 1998. Vol. 94, № 5. Р. 23-31.
13. Fricton J. R., Olsen T. Predictors of outcome for treatment of temporomandibular disorders // J. Orofac. Pain. 1996. № 10. P. 54-65.
14. Fujii T. Occlusal conditions just after the relief of temporomandibular joint clicking // Cranio. 1999. Vol. 17, № 2. Р. 143-148.
15. Gale E. N., Dixon D. L. A simplifed psichologic qestionnaire as a treatment planning aid for patients with temporomandibular joint disorders // J. Prosthet. Dent. 1989. Vol. 61, № 2. P. 235-238.
16. Grzesiak R. C. Psychologic considerations in temporomandibular dysfunction. A biopsychosocial view of symptom formation // Dent. Clin. North. Am. 1991. Vol. 35, № 1. P. 209-226.
17. L'Estrange P. R. The effects of stress release in indices of mandibular dysfunction // Austr. dent. J. 1 987. Vol. 32, № 1. P. 39-41.
18. Molin C. From bite to mind: TMD a personal and literature review // Int. J. Prosthodont. 1999. Vol. 12, № 3. P. 279-288.
19. Montgomery G. Т., Rugh J. D. Psychophysiological responsivity on a laboratory stress task: methodological implications for a stress-muscle hyperactivity pain model // Biofeedback. Self. Regul. 1990. Vol. 15, № 2. P. 121-134.
20. Phanachet I., Murray G. M. Human lateral pterygoid muscle activity on the return phase of contralateral and protrusive jaw movements // Arch. Oral. Biol. 2000. Vol. 45, № 6. P. 51 7-529.
21. Ruf S., Cecere F., Kupfer J., Pancherz H. Stress-induced changes in the functional electromyographic activity of the masticatory muscles // Acta Odontol. Scand. 1997. Vol. 55, № 1. P. 44-48.
22. Scrivani S. J., Keith D. A. Temporomandibular disorders // Dent. Today. 2000. Vol. 19, № 7. P. 78-87.
23. Shulman J. TMD debate // J. Am. Dent. Assoc. 2000. Vol. 131, № 8. P. 1110-1114.
24. Vimpari S. S., Knuuttila M. L., Sakki Т. K. et al. Depressive symptoms associated with symptoms of the temporomandibular joint pain and dysfunction syndrome // Psychosom. Med. 1995. Vol. 57, № 5. P. 439-444.
25. Watanake M., Sasaki K., Jnai T. A role of occlusion in the etiology of TMD // Dentistry in Japan. 2000. Vol. 36, № 1. P. 62-65.
26. Yatani H., Minakuchi H., Matsuka Y. et al. The long-term effect of occlusal therapy on self-administered treatment outcomes of TMD // J. Orofac. Pain. 1998. Vol. 12, № 1. P. 75-88.
32
В. Л. Ковальский
Алгоритмы организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи. Практическое руководство. М.: Мед. книга, 2004. 180 с.
В книге представлены алгоритмы организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи взрослому и детскому населению. Данное практическое руководство предназначено для слушателей системы последипломной подготовки врачей-стоматологов и их непрерывного обучения. Ценную информацию найдут в нем также менеджеры стоматологических организаций и предприятий.
Заказать книги вы можете в ООО «Дент-Инфо» Россия, г. Екатеринбург, ул. Еремина, 12-307 Тел./факс (343) 353-62-74, (343) 353-62-86. E-mail: journals@epn.ru
проблемы стоматологии 2005 т
