CC BY
65
© Коллектив авторов, 2008
А.В. Закрепина1, М.В. Браткова1, О.С. Исхаков2
ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЯЖЕЛЫЕ СОЧЕТАННЫЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ТРАВМЫ
'ГНУ «Институт коррекционной педагогики Российской академии образования» (директор — акад. РАО Н.Н. Малофеев); 2НИИ неотложной детской хирургии и травматологии(директор, проф. — Л.М. Рошаль), Москва
Современный процесс реабилитации рассматривается как философия медицинской ответственности, а не просто набор восстановительных методик, цель которого — оптимизация и максимализация качества оказываемой помощи, фокусировка внимания не на специфике патологии, а на пациенте в целом; ориентация не на кризис, а на его последствия [1].
Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) остаются одной из наиболее сложных и нерешенных проблем в медицине; имеют наибольшую частоту среди всей травмы у людей молодого возраста, составляя 2540% случаев всей детской травмы [2-4]. Более благоприятный исход после тяжелой ЧМТ (ТЧМТ) у детей связывают с высокими компенсаторными возможностями, пластичностью головного мозга ребенка. Во многом этот процесс зависит от рационального ведения восстановительного лечения и адекватных методик реабилитации.
Традиционным в подходе к восстановительной терапии после ЧМТ является опора на медикаментозную коррекцию [5]; физиотерапевтические методы лечения [6]; восстановительно-обучающие технологии и психостимулирующие методы [4, 7, 8-12] и др. Вместе с тем, по мнению специалистов, вопросы реабилитации остаются малоисследованными: в основном изучается патогенез и разрабатываются методы профилактики и лечения у пострадавших взрослого контингента [13]; остаются без должного внимания особенности, отличающие патологию сознания после перенесенных ЧМТ у детей и подростков [14].
Анализ литературы по специальной психологии и педагогике показал, что в настоящее время отсутствуют научно-обоснованные рекомендации к использованию педагогических технологий в комплексной реабилитации детей, перенесших ТЧМТ. В литературе не описаны педагогические методы воздействия на начальном этапе реабилитации ребенка, перенесшего ТЧМТ, а также в период стабилизации его соматического состояния и возвращения к нему сознания. Взаимосвязь деятельности головного мозга и психики от социальных факторов является одним из самых важных условий развития высших форм поведения. Ак-сиоматичность этого условия позволяет пересмотреть подходы к реабилитации детей, перенесших ТЧМТ, и в комплексе мер, традиционно применя-
емых в стационаре, наравне с медикаментозным лечением, обосновывает необходимость использования средств образования для повышения эффективности реабилитации пациентов.
Цель исследования — выявить особенности психической деятельности детей с тяжелыми со-четанными ЧМТ и грубыми неврологическими и психомоторными нарушениями с оценкой их потенциальных возможностей к реабилитации с помощью методов коррекционной педагогики.
Группу для изучения составили 10 детей, которые перенесли тяжелые сочетанные ЧМТ, получали лечение в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии (НИИ НДХ и Т) в течение более 3 мес в 2005-2007 гг.
Малое количество детей для динамического наблюдения обосновано целенаправленным отбором наиболее тяжелых случаев, которые в практике катамнестических сведений о сочетанных ТЧМТ, в большинстве своем приводят к глубокой инвалидизации, а по жизненным показаниям часто и к малоблагоприятным прогностическим исходам. Наблюдения за детьми проводили с согласия их родителей и лечащего врача.
В исследовании использованы как клинические, так и психолого-педагогические методы изучения особенностей психофизического состояния детей. С помощью клинических методов исследования произведена оценка механизма травмы: по типу ЧМТ (изолированная и соче-танная), характеру — закрытая и открытая (проникающая и непроникающая) и виду повреждения — диффузное и очаговое повреждение. Помимо оценки первичных повреждающих факторов головного мозга проведен анализ влияния на исход вторичных повреждающих факторов, прежде всего шока, артериальной гипотонии, анемии, выраженной гипоксии, вследствие травмы грудной клетки, развития дистресс-синдрома и пневмонии, септических осложнений. Уровень комы оценивали по шкале комы Глазго (ШКГ) (1974); исходы оценивали по шкале исходов Глазго. Стандартизированный протокол исследований включал в себя анамнестические сведения, оценку в динамике клинических показателей, данные рентгенографических исследований и КТ.
Психолого-педагогические методы исследования включали изучение медицинских карт стационарного больного; психолого-педагогическое обследование ребенка; динамическое наблюдение за больным в процессе организации с ним восстановительных (обучающих)
занятий. По данным психолого-педагогических методов изучения были получены сведения о состоянии психической деятельности детей, которые учитывали при разработке индивидуальных обучающих программ восстановления.
Анализ записей из медицинских карт позволил получить информацию о времени наступления травмы, ее тяжести; даты поступления ребенка и продолжительности периода лечения в НИИ НДХ и Т; назначенном комплексе используемых лечебно-восстановительных мероприятий (медикаментозная терапия, физиотерапия, массаж, ЛФК и др.); последствиях травмы и др.
Первичное психолого-педагогическое обследование детей проводили после начала лечения спустя 3 мес (3 ребенка), 5 мес (один ребенок), 6 мес (4 ребенка), 8 мес (один ребенок), 13 мес (один ребенок). Тактика проведения первичного обследования во многом определялась состоянием ребенка и была направлена на выявление актуального уровня его психического развития. Методики обследования включали задания на выявление уровней социального и сенсорного развития; непроизвольной/ произвольной активности двигательной сферы; наличие навыков самообслуживания. Эти данные учитывали при разработке содержания педагогической работы с детьми.
Динамическое наблюдение за детьми проводили в ходе педагогических занятий на фоне медикаментозной терапии, физиотерапевтических воздействий, занятий ЛФК в целях выявления уровня потенциальных возможностей развития и темпа восстановления их психической деятельности, что учитывали при дальнейшей организации режима дня, определения режима оптимальных нагрузок восстановительных упражнений; содержания педагогической работы. В ходе проведения двух этапов психолого-педагогического обследования были использованы качественная и количественная оценка показателей психической деятельности детей.
Из 10 детей 7 были мальчики. Возраст детей варьировал от 5 до 15 лет. Средний возраст составил 10±3,7 лет. У всех детей была сочетанная травма, полученная в результате ДТП. Открытая ЧМТ была у 7 детей. У 9 из 10 детей были явления шока в остром периоде травмы с явлениями артериальной гипотензии. Признаки гипоксии отмечались у 8 детей. Уровень ШКГ варьировал от 4 до 6 баллов, что соответствовало глубокой и умеренной коме. Средний уровень ШКГ составил 4,8±0,7 балла. Длительность комы была от 9 сут до 3 нед с последующим выходом в транзиторное вегетативное состояние длительностью от 1 до 5 мес у 9 детей. Исходы через 6 мес после травмы у 9 детей оценивались как глубокая инвалидизация, один ребенок оставался в вегетативном состоянии. Важным фактором развития тяжелых последствий ЧМТ явилось не только тяжелое первичное повреждение мозга, но и вторичные повреждающие факторы, такие как гипоксия, артериальная гипотония, септические осложнения, нейроциркуляторные нарушения в виде развития посттравматической
гидроцефалии, менингитов и вентрикулитов у 5 больных.
Анализ записей медицинских карт стационарного больного позволил получить ряд важных сведений о детях. 3 детей поступили в стационар в первые сутки после получения травмы. Остальные дети были приняты на лечение спустя 3-6 мес после травмы. Было выявлено, что на этапе ранней реабилитации (в ближайшие сроки после травмы) специальных педагогических занятий с детьми не проводилось. Анализ данных первичного психолого-педагогического обследования детей позволил выявить особенности их психической деятельности после травмы в актуальном уровне развития (то, что дети могли выполнить самостоятельно). Учитывая эти особенности, дети условно были разделены на 2 группы.
Критерием разделения детей на группы служила оценка активности психической деятельности, качественно характеризуемая как пассивная (у 1-й группы детей) и активно-пассивная (у детей 2-й группы).
У детей 1-й группы (7 детей) мы наблюдали отсутствие как отчетливых коммуникативных реакций на невербальные и вербальные раздражители, так и непроизвольных и произвольных движений, навыков самообслуживания. У всех детей в первые месяцы после травмы прием пищи осуществлялся через зонд, у большинства детей дыхание осуществлялось через трахеостомическую трубку. Данные психолого-педагогического обследования свидетельствовали о том, что у детей 1-й группы актуальный уровень психического развития был минимальным (фиксировались лишь вегетативные ответные функции на разнообразные методы воздействия) и был определен как зона «активных социальных воздействий со стороны взрослого и безусловно-рефлекторных ответных реакций ребенка».
У 2-й группы детей (3 ребенка) отмечались видимая активность в коммуникативных процессах (ответные реакции на обращение взрослого, слежение взором за предметом, а также в ответ на обращение по имени; пожатие рук и др.); минимальная активность в физической сфере (непроизвольность и произвольность движений), а также наличие навыков самообслуживания (питание смешанное — через зонд и естественным образом, самостоятельность актов глотания и пережевывания пищи, умение пить с ложки, из чашки). Актуальный уровень развития этой группы детей был в зоне «активных социальных воздействий со стороны взрослого и произвольных ответных действий ребенка».
Для проведения динамического наблюдения за детьми были разработаны индивидуальные обучающие программы восстановления, проведена короткая серия занятий, направленная на выявление уровня потенциальных возможностей психофизического восстанов-
ления. Содержательная часть этих занятий реализо-вывалась в нескольких направлениях: активизация анализаторных систем и формирование их межфункционального взаимодействия в целях активизации типичных видов детской деятельности; стимуляция произвольности психических процессов; восстановление социально-бытовых навыков.
Анализ данных динамического наблюдения за детьми в ходе восстановительных занятий показал, что психическая деятельность у детей в каждой из наблюдаемых групп восстанавливалась по своим законам и имела некоторые особенности. Это позволило выявить потенциальные возможности развития детей и зафиксировать разный темп восстановления их психической деятельности. Так, если у 2-й группы больных потенциальные возможности в коммуникативной, когнитивной и сенсомоторной сфере реализовывались опосредованной деятельностью взрослого, а также собственными непроизвольными или произвольными действиями, то потенциальные возможности детей 1-й группы имели особенность: процесс их взаимодействия со взрослым выстраивался опосредованно через активные действия последнего и преимущественно пассивное восприятие ребенком внешних стимулов. В ходе проведения обучающих занятий с детьми, анализа наблюдений за темпом и динамикой восстановления у них нарушенных функций, обобщения данных повторного психолого-педагогического обследования, клинических эпикризных заключений о неврологическом статусе состояния здоровья были выявлены особенности психической деятельности детей с тяжелыми сочетанными ЧМТ и грубыми неврологическими и психомоторными нарушениями. У всех детей отмечался разный характер психической деятельности (пассивного, активно-пассивного и активного характеров) и темп восстановления, что позволило условно разделить их на подгруппы. Первую подгруппу с пассивным характером психической деятельности составили 3 ребенка с очень низким темпом восстановления. Вторую подгруппу с активно-пассивным характером психической деятельности составили 4 детей с замедленным темпом восстановления. Третью подгруппу с активным характером психической деятельности составили 3 ребенка с удовлетворительным темпом восстановления нарушенных функций.
Отметим, что при анализе клинических и психолого-педагогических данных, изучении динамики восстановительного процесса все дети оставались в тяжелом состоянии в ближайшие 6 месяцев после травмы. Тем не менее, наиболее тяжелую клиническую группу составили дети с пассивным характером психической деятельности и очень низким темпом восстановления. Средний балл ШКГ составил 5,3±0,9. При анализе клинической картины у всех детей этой группы отмечались тяжелые септические осложнения и
гипоксия, обусловленные развитием тяжело протекавшей длительной пневмонией и дыхательными нарушениями. Эти факторы на фоне тяжелой сочетанной ЧМТ значительно ухудшили исход ТЧМТ у этой группы и в последующем привели к выраженной церебральной атрофии. При использовании индивидуальных обучающих программ восстановления у детей этой подгруппы наблюдали позитивные изменения в психической деятельности: в коммуникативной сфере — положительные эмоциональные реакции, появление голоса; в сенсомоторной сфере — прослеживание взором за игрушкой; появление комплекса непроизвольной двигательной активности на голос взрослого в сочетании с активизацией вегетативных реакций (появление локальной гиперемии, обильного слюноотделения, учащение дыхания и др.); в сфере самообслуживания важным этапом являлся перевод ребенка на самостоятельное дыхание, питье из ложки и чашки, смешанное питание с ложечки и через зонд. Режим нагрузок педагогических занятий для этих детей определяли их систематичностью, кратковременностью и редкостью (от 5 до 15-20 мин; 1 раз в 5-6 дней).
Для подгруппы детей с активно-пассивным характером психической деятельности с замедленным темпом восстановления средний балл по ШКГ составил 4,75±0,5. В клинической картине отмечались преимущественно диффузные первичные повреждения мозга, а септические и гипок-сические факторы были менее выражены, чем у детей с пассивным характером психической деятельности. Динамика восстановления психической деятельности у детей этой подгруппы характеризовалась замедленным темпом, был определен режим обучающих занятий средней интенсивности (по 15-20 мин 2-3 раза в 6 дней). Так, в коммуникативной сфере отмечалась сдержанность ответных реакций: дети не проявляли сильных эмоций радости или негатива; при включении их в совместную со взрослым деятельность чаще выражали мимикой неудовольствие или отказ. У этой подгруппы детей наблюдали появление жестового взаимодействия — знаки хочу, не хочу, отказа или согласия. В сенсомоторной сфере отмечали непроизвольную активность и появление произвольности психических функций (внимания, движений и др.). Дети были переведены на самостоятельное дыхание, питание; навыки опрятности совершались в определенное время. Несмотря на то, что эти функции были несовершенны и не позволяли детям самостоятельно удовлетворять свои потребности (в еде, в движениях, в общении и др.), мы наблюдали общую активизацию их психофизического состояния.
При анализе клинического течения тяжелой сочетанной ЧМТ детей, попавших в подгруппу с активным характером психической деятельности, средний балл ШКГ составил 5±1,0, выявлено,
что вторичные повреждающие факторы в меньшей степени оказывали неблагоприятное воздействие на головной мозг. Септические проявления были не столь яркими и регрессировали в ближайшие недели после травмы. Динамика течения травматического процесса у этих детей характеризовалась удовлетворительным темпом восстановления их психики, что позволило определить ежедневный (по 20-30 мин) режим занятий. В показателях психической деятельности по основным линиям развития наблюдались более качественные достижения в коммуникативной, сенсорной, моторной сферах и самообслуживании. Отмечались восстановление представлений у детей о собственном «Я» и об окружающих людях; адекватные действия с предметами; навыки социального поведения и частично самообслуживания.
Таким образом, при оценке состояния психической деятельности в промежуточном и отдаленном периоде ЧМТ с длительным нарушением сознания выделены подгруппа детей с отсутствием
минимальных признаков психической деятельности и минимальной произвольной активностью и подгруппа детей с минимальными проявлениями психической деятельности и с наличием минимальных произвольных действий. При оценке динамики восстановления психической деятельности детей определено три варианта восстановления: пассивный, активно-пассивный и активный, которые различались темпом восстановления психофизического состояния. У детей, перенесших тяжелые септические осложнения и длительную гипоксию на фоне тяжелого первичного повреждения головного мозга, в значительной степени снижаются темп и качество психофизического восстановления. Индивидуальные обучающие программы психофизического восстановления с использованием коррекционных педагогических технологий с учетом уровня потенциальных возможностей и темпа восстановления психической деятельности детей, перенесших ТЧМТ, являются важным условием эффективности реабилитации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Блохина С.И., Козлова В.П., Елькин И.О., Ошкорди-на АА. Эволюция философии и методологии реабилитационного процесса. Психологическое сопровождение и организационно-медицинский алгоритм реабилитации. Екатеринбург: СВ-96, 2005: 9-31.
2. Латышева В.Я, Олизарович М.В., Сачковский В.Л. Черепно-мозговая травма. Минск: Вышэйшая школа, 2005.
3. Листова ЛА., Романова ЛА. Пути реабилитации больных с последствиями закрытых черепно-мозговых травм головного мозга. Проблемы нейрореабилитации. Сб. научных трудов кафедры неврологии и нейрохирургии ИГМА. Иваново: ИГМА, 1996: 101-103.
4. Немкова С А. Реабилитация с использованием космических технологий детей с последствиями черепно-мозговой травмы. М.: ИД Медпрактика, 2003.
5. Алиев З.М. К обоснованию принципов реабилитации детей с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы. Всесоюзная научно-практическая конференция по детской неврологии и психиатрии. Вильнюс, 1989: 7-8.
6. Кибрик А.Б. Этапная реабилитация детей, перенесших закрытую черепно-мозговую травму. Физические методы лечения заболеваний нервной системы. М.: Ташкент, 1985: 153-154.
7. Бережная Э.Г. Лечебно-педагогическая работа с детьми, перенесшими черепно-мозговую травму. 7-я научная сессия по дефектологии. М., 1975: 314-315.
8. Морозов А.М. Психотерапия больных, перенесших черепно-мозговую травму. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 1989; 5: 41-43.
9. Кирдан К.П., Молодецких Т.Д. Организация восстановительного лечения детей, перенесших черепно-мозговую травму. Санаторно-курортное лечение детей и подростков. Анапа, 1984: 174-175.
10. Кирдан К.П., Молодецких Т.Д., Мытников А.М. Реабилитация последствий черепно-мозговой травмы у детей. IV Всесоюзная научно-практическая конференция детских хирургов. Саратов, 1978: 102-104.
11. Ключников В.Н., Сумеркина М.М. Организационные вопросы реабилитации детей и подростков, перенесших черепно-мозговую травму. Совр. мед. 1978; 11: 60.
12. Сергиевский С.Б. Пути медицинской реабилитации в отдаленном периоде легкой черепно-мозговой травмы у детей. Всесоюзная научно-практическая конференция по детской неврологии и психиатрии. Вильнюс, 1989: 74-75.
13. Исхаков О.С., Потапов АА., Шипилевский В.М. Взаимосвязь механизма травмы с видами повреждения мозга и исходами у детей с изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2006; 2: 26-32.
14. Доброохотова ТА, Брагина Н.Н., Зайцев О.С., Алексеева В.С. Возрастной фактор в патологии сознания при черепно-мозговой травме. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 1996; 3: 22-25.
