CC BY
737
ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ПОЛОСТИ РТА
Полянская Лариса Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент 2-й кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Palianskaya L.N. Belarusian State Medical University, Minsk Oral manifestations of HIV-infection
Резюме. Представлен литературный обзор по проблеме проявлений ВИЧ-инфекции в полости рта. Рассмотрены клинические проявления кандидоза, волосистой лейкоплакии, болезней периодонта, саркомы Капоши и других поражений полости рта, часто связанных с ВИЧ-инфекцией. Описаны эпидемиологические, клинические и лабораторные методы диагностики ВИЧ-инфекции. Приведены общие принципы лечения оппортунистических инфекций полости рта у ВИЧ-инфицированных пациентов. Ключевые слова.: ВИЧ-инфекция, проявления в полости рта.
Современная стоматология. — 2017. — №1. — С. 60-63. Summary. This article is a literature review of oral manifestations of HIV-infection. Clinical features of candidiasis, hairy leukoplakia, periodontal diseases, Kaposi's sarcoma and other oral diseases, strongly associated with HIV, are discussed. Epidemiological, clinical and laboratory methods of HIV-infection diagnosis are described. The main principles of treatment of opportunistic oral infections in HIV-infected patients are presented. Keywords: HIV-infection, oral manifestations.
Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N1. — P. 60-63.
В течение последнего десятилетия ВИЧ-инфекция продолжает поражать все большие слои населения. По состоянию на начало 2017 года количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в нашей стране превысило 22 тысячи. По темпам распространения ВИЧ-инфекции Республика Беларусь относится к странам со стабильным ростом заболеваемости. Следовательно, любой стоматолог в своей повседневной практике может столкнуться с необходимостью оказания адекватной стоматологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам.
Кроме того, поражения полости рта у людей, зараженных ВИЧ, относятся к числу первых симптомов заболевания, характеризующихся большим разнообразием. Появление ранних признаков иммунодефицита именно в полости рта понятно: сопутствующее подавление иммунитета способствует пролиферации условно-патогенных микроорганизмов, а также «растормаживанию» системы сдерживания опухолевого роста, что вызывает характерные поражения этой локализации. В связи с этим врач-стоматолог может оказаться первым
специалистом, к которому обратится ВИЧ-инфицированный пациент.
Особый интерес для нас представляет группа поражений полости рта, часто связанных с ВИЧ-инфекцией, к которой относятся различные формы кандидоза, волосистая лейкоплакия, заболевания периодонта и некоторые новообразования (саркома Капоши и неходжкинская лимфома).
Кандидоз
Кандидоз полости рта встречается у 75% пациентов со СПИД-ассоциированным комплексом и СПИДом. Субъективные ощущения могут отсутствовать, или появляются жалобы на сухость во рту, ощущение жжения, боли в сосочках языка, чувство стягивания слизистой оболочки губ. Клинические проявления заболевания варьируют в зависимости от формы поражения.
Псевдомембранозный (дифтерийный) кандидоз ранее был известен как острое заболевание, однако при ВИЧ-инфекции эта форма поражения может существовать месяцами. Клинически характеризуется наличием белого или желтоватого налета на гиперемированной слизистой оболочке полости рта (рис. 1). При соскабливании налет снимается, обнажая
красные или кровоточащие пятна. В процесс может вовлекаться любой отдел слизистой оболочки полости рта.
Эритематозная (атрофическая) форма проявляется как красное, плоское, едва различимое поражение дорсальной поверхности языка или твердого либо мягкого неба. Поражения языка обычно локализуются по средней линии, при этом отмечается атрофия нитевидных сосочков (рис. 2). Цвет пораженной слизистой оболочки варьирует от светло-розового до багряно-красного, налет отсутствует. Пациенты жалуются на жжение во рту, чаще всего при приеме соленой или острой пищи и употреблении кислых напитков. Эритематозный кандидоз при ВИЧ-инфекции имеет, как правило, хроническое течение.
Хронический гиперпластический кандидоз - наиболее редко встречающаяся форма кандидоза у ВИЧ-инфицированных больных, напоминающая лейкоплакию курильщиков. Элементы поражения локализуются на слизистой оболочке щек, обычно билатерально, плотно соединены с подлежащей тканью.
В дополнение к интраоральным поражениям может развиться ангулярный хейлит.
Рис. 1. Псевдомембранозный кандидоз
При диссеминации процесса на внутренние органы с развитием висцеральных поражений (слизистой оболочки пищевода, бронхов) кандидоз рассматривается как СПИД-ассоциированное заболевание.
Диагноз кандидоза ставится на основании клинических симптомов и обнаружении грибов в мазках. В дополнение может применяться культуральный метод исследования, а в затруднительных случаях - биопсия.
Волосистая (волосатая) лейкоплакия
Поражения чаще обнаруживаются на боковых поверхностях языка, иногда могут переходить на всю спинку и даже корень языка. Происхождение заболевания связано с высоким уровнем репликации вируса Эпштейна - Барра в клетках эпителия языка. Поверхность слизистой оболочки неровная и покрыта разрастаниями, напоминающими волоски (рис. 3). Они имеют длину от нескольких мм до 2-3 см. Очаги поражения имеют сморщенную, как бы «гофрированную» поверхность с нечеткими границами. Характерной особенностью является плотное прикрепление к основанию и отсутствие воспалительной реакции, что подтверждено гистологическими исследованиями. При локализации на слизистой оболочке щек поражение может иметь плоскую форму. Очень редко встречается поражение дна полости рта, ретромолярного пространства, мягкого неба. Заболевания протекает как правило, бессимптомно.
Диагноз волосистой лейкоплакии является индикатором иммунодефицита и рас-
Рис. 2. Эритематозный кандидоз
сматривается как достаточное подтверждение того, что у ВИЧ-инфицированного пациента разовьется СПИД. При этом интенсивность поражений не коррелирует с вероятностью развития СПИДа, а наличие даже маленьких очагов диагностически так же важно, как и обширных.
Следует отметить, что с появлением мощных антиретровирусных препаратов произошло заметное сокращение случаев заболевания волосистой лейкоплакией у ВИЧ-инфицированных.
Болезни периодонта
Гингивиты и быстро прогрессирующие периодонтиты часто встречаются у ВИЧ-инфицированных больных, однако они не являются диагностическими признаками ВИЧ-инфекции, поскольку не менее часто встречаются у неинфицированных. Тем не менее неожиданные, атипичные формы болезней периодонта и/или их быстрое прогрессирование со слабой реакцией на обычное терапевтическое лечение является важным признаком и может насторожить клинициста о наличии системной болезни.
ВИЧ-гингивит проявляется в виде линейной эритемы десен, которая возникает остро, внезапно. Локализуется в основном во фронтальном участке зубного ряда и сопровождается спонтанным десневым кровотечением (рис. 4). Клинические признаки могут исчезнуть через 3-4 недели, но затем заболевание рецидивирует. Врача должно насторожить несоответствие между интенсивностью воспаления и местными этиологическими факторами (эритема может развиваться
Рис. 3. Волосистая лейкоплакия
при относительно хорошей гигиене полости рта, либо отсутствует положительная динамика состояния десны после устранения зубного налета и местных факторов риска).
ВИЧ-некротизирующий гингивит начинается внезапно (реже постепенно) с кровоточивости десен при чистке зубов, боли, неприятного запаха изо рта. Десна становится ярко-красной, отечной, маргинальная десна и межзубные сосочки некротизируются, приобретая желто-серый цвет (рис. 5). Симптомы могут ослабевать через 3-4 недели, но часто наблюдаются рецидивы. В посевах обнаруживается сочетанная микрофлора с преобладанием грибов рода Candida. У некоторых ВИЧ-инфицированных некро-тизирующий гингивит имеет выраженное деструктивное течение, что приводит к развитию некротизирующего периодонтита. Это состояние связывают с глубокой иммунной супрессией. Отмечается потеря мягких тканей, быстрое разрушение периодонтальной связки и кости, приводящее к глубокому кратерообразному межальвеолярному некрозу, иногда обнажающему альвеолярную кость и образующему секвестры. Эти повреждения вызывают острую боль, которую пациенты описывают как локализованную в челюсти глубокую, сильную боль. Хотя инфекция может поразить весь зубочелюстной аппарат, обычно она локализуется в нескольких отдельных областях, окруженных относительно здоровыми тканями.
ВИЧ-периодонтит представляет любое деструктивное заболевание периодонта
Визитнля КАРТОЧКА: 2-я КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ БГМУ
с потерей костной ткани, образованием карманов, подвижностью зубов, но без признаков изъязвления, некроза. Чаще у ВИЧ-инфицированных наблюдается быстропрогрессирующая форма периодонтита, характеризующаяся неравномерной генерализованной деструкцией тканей периодонта и кости. Эффективность лечения значительно ниже, чем у здоровых пациентов.
Новообразования
Саркома Капоши - злокачественное новообразование эндотелиальных клеток, наиболее часто развивающееся у мужчин. Впервые описана австрийским дерматологом М. Капоши в 1874 году. Сначала саркому Капоши рассматривали как крайне редкое экзотическое заболевание хронического течения, регистрируемое исключительно у пожилых мужчин, проживающих в Центральной Африке. Однако по мере накопления наблюдений становилась все более очевидной зависимость заболевания от подавления иммунного ответа. Внедрение в клиническую практику глюкокортикостероидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, развитие трансплантологии с обязательной необходимостью глубокой иммуносупрессии обусловили существенное увеличение частоты регистрации саркомы Капоши.
Эта зависимость полностью подтвердилась после начала пандемии ВИЧ-инфекции. Уже в 1988 году в соответствии с рекомендациями ВОЗ саркома Капоши у людей моложе 60 лет при отсутствии других видимых причин развития иммунодефицита была включена в пере-
чень основных СПИД-ассоциированных заболеваний. По частоте регистрации саркома Капоши заняла второе место после пневмоцистной пневмонии, хотя распространенность заболевания резко снизилась в эпоху применения эффективных антиретровирусных препаратов.
Развитие саркомы Капоши связано с вирусом герпеса человека типа 8 (ННМ-8). В большинстве случаев сначала поражается кожа, а затем слизистая оболочка полости рта. Кожные поражения чаще локализуются на туловище, руках, голове и шее в отличие от локализации на ногах при классической саркоме Капоши. На лице излюбленной локализацией является кожа носа. В полости рта поражения преимущественно локализуются на твердом небе (рис. 6) и деснах (рис. 7).
У ВИЧ-инфицированных начало болезни острое, внезапное. Характеризуется появлением эритематозных пятен ярко-красной, багровой, фиолетовой окраски с геморрагиями. В более поздних стадиях элементы темнеют, увеличиваются в размерах, могут возвышаться, разделяться на дольки и изъязвляться. Изъязвления в полости рта встречаются более часто, чем на коже. На десне поражения могут проявляться в виде эпулиса. В терминальной стадии характерна диссеминация процесса. Для постановки окончательного диагноза необходима биопсия.
Лимфома не-Ходжкина
При ВИЧ-инфекции угнетение клеточного иммунитета сопровождается повышением активности В-клеток. Клинически лимфома не-Ходжкина проявляется по-
явлением плотного, эластичного, красноватого или слабо-фиолетового набухания, которое может изъязвляться. Наиболее частая локализация поражений - десна и слизистая оболочка твердого и мягкого неба. Для окончательного диагноза необходимо гистологическое исследование.
Методы диагностики ВИЧ-инфекции
Врач-стоматолог сталкивается с большими трудностями при диагностике поражений полости рта у больных с ВИЧ-инфекцией и СПИДом вследствие их многообразия и неспецифичности. Поэтому диагностика и лечение поражений полости рта у этой группы больных должны осуществляться в тесном контакте с инфекционистами, иммунологами, онкологами и другими специалистами.
Диагностика ВИЧ-инфекции основана на сопоставлении эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.
1. Анамнез. Первостепенное значение имеет сбор эпиданамнеза, установление принадлежности обследуемого к группам повышенного риска заражения.
2. Анализ клинической симптоматики. Разнообразные клинические проявления ВИЧ-инфекции имеют общие особенности - упорное течение и устойчивость к терапии. Врача должны насторожить указание на недавно перенесенное острое заболевание с гриппо-мононуклеозопо-добным синдромом вне эпидемии, продолжительная лихорадка неясного ге-неза, увеличение лимфоузлов разных групп, нарастающее похудание, упорная диарея, тяжелые пневмонии, затяжные гнойно-воспалительные заболевания,
Рис. 7. Саркома Капоши (поражение десны)
волосатая лейкоплакия, саркома Капоши в молодом возрасте.
3. Лабораторные тесты, В практическом здравоохранении наиболее часто используется обнаружение вирусоспецифиче-ских антител в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Этот метод наиболее прост и доступен для массового обследования, однако он не исключает возможность ложноположительных реакций. Поэтому первичный ИФА-положительный результат требует обязательной проверки с использованием другой серии тест-систем (референс-диагностика). Получение повторно ИФА-положительного результата требует экспертного подтверждения методом иммуноблотинга (определение антител к отдельным антигенам вируса), который дает высокоспецифичные результаты. Для того чтобы пациент был классифицирован как ВИЧ-инфицированный, у него должны быть получены дважды положительные результаты исследования в иммуноферментном анализе, под-
твержденные положительным результатом в реакции иммуноблотинга: ИФА++, ИБ+.
Следует помнить, что в течение достаточно длительного времени (в среднем до 3, а иногда до 6 месяцев и более) ВИЧ-инфицированные лица остаются серонегативными, нераспознанными потенциальными источниками заражения, поскольку титр антител в сыворотке крови в этот период еще низкий. Антигенные маркеры ВИЧ обнаруживаются в крови значительно раньше, чем антитела - их циркуляция продолжается до 8 недель. Однако такие тест-системы для скринин-говых исследований пока недоступны в связи с существенным увеличением стоимости.
Информативной может быть полиме-разная цепная реакция (ПЦР) - качественная (для диагностики, особенно в период сероконверсионного окна, а также у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей) и количественная (для определения вирусной нагрузки). Стадию заболевания, тактику лечения и прогноз также можно определить по уровню CD4+ Т-лимфоцитов и сотноше-нию CD4+/CD8+.
Общие принципы лечения оппортунистических инфекций полости рта у ВИЧ-инфицированных
- Успех лечения зависит от своевременного и правильного диагноза.
- Лечение стоматологических ВИЧ-инфицированных больных более эффективно, если оно проводится на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии.
- Лечение и профилактика стоматологических болезней у таких больных должно
проводиться при условии неукоснительного проведения и соблюдения адекватного гигиенического ухода за полостью рта.
- При проведении этиотропной терапии не следует применять антибиотики местно во избежание подавления резидентной микрофлоры полости рта.
- Местное лечение должно быть максимально атравматичным.
- Следует избегать применения им-муно-стимуляторов и иммуномодулято-ров различных типов.
- Применяемые лекарственные средства должны обладать минимальными побочными эффектами.
- Хирургические процедуры необходимо проводить под контролем свертываемости крови.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бартлетт Дж. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции [пер. с англ.] / Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П Фам. - М., 2010. - 496 с.
2. Затолока П.А. Хронические инфекцион-но-воспалительные заболевания уха, горла, носа и слизистой оболочки полости рта у ВИЧ-инфицированных пациентов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.09, 14.01.03. -Минск, 2014. - 44 с.
3. Клинические проявления инфекционных болезней в полости рта у больных ВИЧ-инфекцией: Учеб. пособие / Г.М. Кожевникова [и др.]. - М., 2013. - 204 с.
4. Лобко С.С. Проявления ВИЧ-инфекции в полости рта: Учеб.-метод. пособие / С.С. Лобко, Л.Н. Полянская. - Минск, 2004. - 38 с.
7. ШатохинА.И. ВИЧ-инфекция в стоматологической практике: Рук-во для врачей. - М., 2012. - 104 с.
8. Pindorg J.J. Pictures and criteria for identification of oral manifestation in HIV-infected patients. Geneva: WHO/ORH, 1992. 4p.
Поступила 23.11.2016
дун.
¡А. Международные Обзоры:
к л и н и ч е с к ая п р а кт и к а и з д о р о в ь е
международный мультимедийный электронный научно-практическии информационно-аналитическии журнал
Ресурсы сайта www.mednovosti.by
www.obzory.mednovosti.by
Электронный журнал предназначен для врачей и руководителей здравоохранения; просматривается в режиме листания страниц; позволяет публиковать полноцветные статьи со звуковым сопровождением (музыка, вступительное слово автора, руководителя центра), с иллюстрациями, с эффектом слайд-шоу, видеороликами, анимацией. Подписка бесплатная на сайте www.mednovosti.by
г. Минск, ул.Короля, д. 51, офис 22 (7 этаж). Тел./факс: (017) 200-07-02
