CC BY
29
цинации в период ремиссии препаратом Хаврикс практически не отличается от таковой при иммунизации здоровых детей.
Экстренную и плановую вакцинации против вирусного гепатита А на территории со средними показателями заболеваемости целесообразно предварять предвакцинальным скринингом, что целесообразно как с медицинской, так и с экономической точки зрения. ш
Статья опубликована при финансовой поддержке компании в1ахоБтКЬКИпе. Мнение автора может не совпадать с мнением компании. в1ахоБтКЬКИпе не несет ответственности за любые возможные нарушения авторских прав и иных прав третьими лицами в результате опубликования и распространения данной информации.
(Список литературы можно получить в редакции.)
Особенности проведения плановой и экстренной вакцинации детей против гепатита А на Кубани
О.К. Александрова (veter278@rambler.ru), С.Ч. Тешева
ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Краснодар
Резюме
В статье представлены данные многолетнего опыта масштабной вакцинации детей против гепатита А (ГА) в Краснодарском крае в период экстремальных ситуаций. Экстренную вакцинацию сочетали с прививками Национального календаря (АДС-М, против кори, эпидемического паротита, краснухи) или по эпидемическим показаниям (против туляремии, лептоспироза). Плановая вакцинация против ГА детей 3 - 6 лет позволяет подготовить детей из групп риска к иммунизации. Вакцине Хаврикс 720 отдавалось предпочтение в силу длительного интервала между дозами -6 - 60 месяцев. Поствакцинальных осложнений и заболеваний ГА у привитых не было. Благодаря экстренной и плановой вакцинации краевой показатель заболеваемости ГА в 2010 году составил 2,01 на 100 тыс. населения. Ключевые слова: вакцинация, дети, гепатит А, Хаврикс
Features of the Routine and Emergency Vaccination of Children against Hepatitis A in the Kuban O.K. Alexandrova (veter278@rambler.ru), S.Ch. Tesheva Kuban State Medical University of the Ministry of Health and Social Development of Russia, Krasnodar Abstract
The article presents the long-term experience large-scale vaccination of children against hepatitis A (HA) in the Krasnodar Territory in the period of extreme situations. Emergency vaccination was combined with the National immunizations schedule (Td, measles, mumps, rubella), or on epidemic indications (against tularemia, leptospirosis). Routine vaccination against HA permit preparation for immunization 3 - 6 years old childrens at risk group. A vaccine Havrix 720 has a convenient interval between doses (6 - 60 months between the first and second doses), so it is preferred. Post-vaccination complications, illnesses HA have not been vaccinated. Thanks to emergency and routine vaccination regional incidence of HA in 2010 was 2.01 per 100 ths population.
Key words: vaccination, children, hepatitis A, Havrix
Введение
Вирусные гепатиты (ВГ) являются серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. Многообразие путей и факторов передачи возбудителей обусловливает их широкую распространенность.
В России в последние годы наметилась тенденция к снижению заболеваемости вирусными гепатитами, но эта серьезная патология по-прежнему представляет значительную угрозу здоровью населения [1, 2]. В Краснодарском крае общее количество случаев ВГ также ежегодно сокращается [3, 4]. Так, в 2009 году общее число заболевших составило 4176 человек (82,02 на 100 тыс. на-
селения), в 2010 - 3371 (65,85 на 100 тыс. населения).. Количество зарегистрированных случаев всех ВГ у детей до 17 лет в 2007 году было равно 371 (37,69 на 100 тыс. контингента), в 2008 - 323 (32,65 на 100 тыс. контингента), в 2009 - 197 (20,41 на 100 тыс. контингента), в 2010 - 128 (13,3 на 100 тыс. контингента). После начала в крае массовой плановой иммунизации против гепатита В (ГВ) заболеваемость среди детей резко сократилась - в 2010 году в возрастной группе до 17 лет зарегистрирован всего один случай ГВ.
Заболеваемость гепатитом А (ГА) также ежегодно сокращается. В 2005 году в крае болело 915 че-
ловек (17,86 на 100 тыс. населения), среди детей 3 - 6 лет, посещающих детские дошкольные учреждения (ДДУ), - 26 (21,58 на 100 тыс. контингента), среди не посещающих - 30 (48,89 на 100 тыс. контингента), среди школьников - 206 (43,99 на 100 тыс. контингента). В 2010 году зарегистрировано 103 случая ГА (2,01 на 100 тыс. населения), из них 4 (2,78 на 100 тыс. контингента) - среди детей 3 - 6 лет из ДДУ и 2 случая (2,98 на 100 тыс. контингента) - среди не посещающих ДДУ, среди школьников 7 - 14 лет - 18 случаев (4,55 на 100 тыс. контингента).
Для Краснодарского края, после введения в 2005 году поэтапной плановой вакцинации детей 3 - 6 лет в регионах с показателями заболеваемости, превышающими среднерегиональные, характерной стала низкая спорадическая заболеваемость острым ГА, ранее распространенная в первую очередь среди детей в школах, ДДУ, здравницах.
В то же время степень опасности ГА может быть непредсказуемой. Известные ученые страны - ге-патологи М.И. Михайлов и И.В. Шахгильдян подчеркивают, что «...клиническое наблюдение за ГА изменило взгляд на эту инфекцию. Смещение заболеваемости на старшие возрастные группы, наслоение на хронический гепатит В, С и ВИЧ-инфекцию привели к более частому развитию случаев ГА со средним и тяжелым течением. Доказана этиологическая роль вируса ГА в развитии фульминантного и аутоиммунного гепатита» [5, 6].
В Краснодарском крае напряженная ситуация по ГА возникает в экстремальных ситуациях во время стихийных бедствий, в случае завоза инфекции из регионов с повышенной или вспышечной заболеваемостью в места организованного отдыха и летнего оздоровления детей (лагеря, пансионаты, санатории на побережье Черного и Азовского морей). При этом дети могут прибыть даже из установленных очагов инфекции [1, 3, 8].
Европейская группа экспертов в январе 2005 года настоятельно рекомендовала путешествующим по России вакцинацию против ГА. Ведущий эксперт страны по вопросам иммунизации В.К. Таточенко отмечает, что для путешествия по России требуется не меньше внимания к инфекциям, чем при поездке в другие страны [7]. Для Краснодарского края эта проблема весьма акутальна. Количество отдыхающих, приезжающих на Кубань, ежегодно увеличивается. Так, если в 2002 году в Краснодарском крае отдохнуло около 3 млн человек, то в 2009 - почти 15 млн, из них около 500 тыс. детей.
К сожалению, без случаев «завозных» инфекций из других регионов не обходится. На протяжении последних 10 - 12 лет имели место случаи завоза ГА из территорий, где регистрировались вспышки этой инфекции. Так, в 2005 году пришлось привить до 250 детей, контактных с детьми из регионов со вспышечной заболеваемостью (г. Ржев, Тверская область), которых отправили на отдых, не вакцинировав против ГА.
Кроме больших финансовых затрат при организации вакцинации в таких ситуациях педиатры сталкиваются с целым рядом других проблем: формальное заполнение медицинской справки (форма 079-у) - нет полных данных о ранее перенесенных заболеваниях, диагнозах, преморбидном фоне; диагнозы зачастую выставляют для обоснования направления в санаторий (например, диагноз «астма» без указания сроков последнего приступа и т.п.); невозможность получить согласие на вакцинацию родителей, когда дети приезжают без родственников, а сопровождающие взрослые четко не знают анамнеза перенесенных заболеваний и не имеют полномочий дать разрешение на прививку.
Очевидна актуальность проблемы ГА в Краснодарском крае и в настоящее время, при существенном снижении краевых показателей заболеваемости. Низкая спорадическая заболеваемость, отсутствие вспышек ГА в последние годы среди детей - постоянных жителей края - предопределяют рост популяции неиммунных к ГА лиц.
Цель работы - сравнительная характеристика показаний к вакцинации детей против ГА, осуществляемой в экстремальных ситуациях и в плановом порядке, оценка ее эффективности.
Материалы и методы
По данным Роспотребнадзора по Краснодарскому краю, в плановом порядке с 2005 по 2009 год было вакцинировано против ГА 170 512 человек, по экстренным показаниям - 21 166 человек (в 2002 г. - 19 312 чел., в 2010 г. - 2854 чел., из них 2525 детей). Использовались вакцины ГЕП-А-ин-ВАК (Россия), Хаврикс 720 и Хаврикс 1440 (Россия), Аваксим (Франция), Вакта (США). Хаврикс 720 и ГЕП-А-ин-ВАК использовались наиболее часто при чрезвычайных ситуациях.
Плановая вакцинация против ГА проводилась детям с 3-х до 6 лет, если ребенок из группы риска регулярно посещал ДДУ. Обязательным требованием было уточнение сведений о предыдущих вакцинациях против ГА, реакциях на другие вакцины. Подробно знакомились с данными карт индивидуального развития ребенка (форма № 112).
При необходимости детей направляли на консультации к неврологам,аллергологам, дерматологам. По данным катамнеза, наиболее часто имели место: перинатальная энцефалопатия на первом году жизни, стабильные неврологические состояния, легкая железодефицитная анемия, тимомега-лия, аллергия, экзема (ремиссия), врожденные пороки развития, дисбактериоз кишечника, поддерживающая терапия, которая проводилась в ряде случаев при хронических заболеваниях (преиму-щестенно гастробилиарной системы), местное применение стероидов. Все это не являлось противопоказанием для прививки против ГА. Количество вакцин выделялось в соответствии с заявками ДДУ, включая временно отсутствующих, реконва-лесцентов инфекций - острых респираторных (ОРИ)
и острых кишечных (ОКИ), которых прививали к концу первой-второй недели посещения ДДУ. Дети, в анамнезе перенесшие гепатиты любой этиологии, кроме ГА, и дети из семей, где есть больные хроническими вирусными гепатитами, прививались обязательно после получения биохимических анализов крови с определением уровня билирубина, АЛТ, АСТ. При наличии в группах детей, не привитых против ГВ, проводили сочетанную вакцинацию и против ГВ (по схеме 0 - 1 - 6 месяцев).
Детей с фебрильными судорогами в анамнезе прививали через месяц после последнего эпизода судорог на фоне приема противосудорож-ной терапии, назначенной за пять - семь дней до прививки против ГА на фоне базисной терапии, проводимой неврологами. Для детей с ДЦП, фе-нилкетонурией, болезнью Дауна, олигофренией противопоказаний к прививке не было, они перенесли вакцинацию так же, как здоровые дети.
Детям с заболеваниями крови перед иммунизацией против ГА повторяли общий анализ крови, вакцину вводили преимущественно подкожно. Прогрессирования тромбоцитопений, кровотечений не было. Для решения сложных клинических вопросов по вакцинации для врачей Краснодарского края с 2002 года на кафедре детских инфекций КГМУ постоянно работает «горячая линия», по которой педиатры, руководители педиатрических служб регионов могут получить необходимую информацию, ответы на возникающие вопросы.
В 2009 году эти же подходы использовались при вакцинации неорганизованных детей 3 - 6 лет.
Показания к отсроченной вакцинации детей против ГА, проводимой в плановом порядке: острое заболевание (ОРИ, ОКИ - среднетяжелые и тяжелые формы); бронхиальная астма (вакцинация не раньше месяца после приступа); диффузные заболевания соединительной ткани; заболевания надпочечников, нервной системы (прогрессирующие); хронические болезни легких и верхних дыхательных путей; сердечно-сосудистая недостаточность; болезни почек, эндокринной системы (сахарный диабет впервые выявленный), крови (средней степени тяжести, тяжелые).
Вакцинацию детей по эпидемическим показаниям при экстремальных ситуациях, детей, контактных с больными ГА, старались проводить в течение 10 дней. Детей с легкими признаками ОРИ, ОКИ прививали на следующий день после нормализации температуры. Подростков одновременно иммунизировали против туляремии, лептоспироза и, в зависимости от сезона, - от гриппа. После завершения вакцинации по эпидемическим показаниям плановые прививки делали не раньше чем через месяц. Введение гамма-глобулинов не являлось противопоказанием для вакцинации ГА.
Оценивались нежелательные побочные реакции и осложнения.
Результаты и обсуждение
В Краснодарском крае накоплен многолетний опыт экстренной и плановой вакцинации.
Так, в июне - августе 2002 года в результате наводнения в зоне затопления оказалось 96 населенных пунктов, где проживало 130 тыс. человек (в том числе 40 тыс. детей до 14 лет).
В связи с угрозой массовых заболеваний ГА в местах, где отсутствовал подвоз питьевой воды гарантированного качества, проводилась экстренная вакцинация против ГА, причем были максимально сужены противопоказания для проведения прививок и пересмотрены имевшиеся медицинские отводы от них.
Из 25 750 детей, подлежащих вакцинации, было привито 19 312 (75%). Подросткам и взрослым одновременно проводили прививки против туляремии и лептоспироза. Дети 6 - 7 лет также иммунизировались в соответствии с Национальным календарем прививок (ревакцинация АДС-М, против кори, эпидемического паротита). Незначительные поствакцинальные, преимущественно местные, реакции имели место у 1,5 - 3% привитых. Поствакцинальных осложнений, а также случаев заболеваний ГА у привитых зарегистрировано не было.
После вакцинации населения в городах Армавире и Новороссийске и в районах Успенском и Лабинском показатель заболеваемости ГА среди детей снизился в 13 - 19 раз, в целом по Краснодарскому краю - в 2,8 раза.
Таким образом, первый опыт самой масштабной экстренной вакцинации ГА населения Краснодарского края был получен в 2002 году, когда в зону бедствия попали 18 крупных городов и районов края, 96 населенных пунктов с численностью населения свыше 130 тыс. Было подтоплено более 36 тыс. домовладений, эвакуировано более 90 тыс. человек.
В эвакопунктах было размещено более семи тысяч человек, из них около тысячи детей.
В результате наводнения в октябре 2010 года в Туапсинском районе в зоне чрезвычайной ситуации оказалось 112 947 человек, в зону подтопления попало 4948 человек, из них 818 детей. В целях предупреждения возникновения вспышек массовых инфекционных заболеваний в муниципальном образовании «Туапсинский район», согласно предписанию Главного государственного санитарного врача по Туапсинскому району от 17 октября 2010 года, было принято решение о вакцинации против ГА, брюшного тифа, лептоспи-роза попавших в зону подтопления. Было привито 2854 человека, из них 2525 детей. Необходимо отметить, что в 2010 году у населения сформировалось более доверительное, по сравнению с 2002 годом, отношение к вакцинации. Случаев отказа родителей не было.
После результативной работы 2002 года по вакцинации населения в экстремальных ситуа-
циях было решено перейти к поэтапной плановой иммунизации населения, начиная с регионов Краснодарского края с наиболее высокими показателями заболеваемости ГА.
В соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача Краснодарского края от 8.08.2005 года № 113 «О проведении иммунизации населения Краснодарского края против ГА по эпидемическим показаниям» в 2005 году на 12 территориях высокого риска инфицирования подлежали вакцинации в плановом порядке дети закрытых учреждений интернатного типа и дети 3 - 6 лет, посещающие ДДУ. Был привит 8221 ребенок, израсходовано на вакцины против ГА свыше 4 млн рублей.
В 2006 году продолжалась иммунизация детей 3 - 6 лет в других регионах края и декретированного контингента оздоровительных учреждений, сотрудников предприятий общественного питания и торговли с охватом не менее 30%. Привито 26 493 человека, израсходовано на вакцины против ГА более 13 млн рублей.
В 2007 году прививались дети 3 - 6 лет, посещающие ДДУ, на 17 территориях, где показатель заболеваемости превышал среднемноголет-ний, работники, обслуживающие водопроводную и канализационную сети, а также работники общественного питания (с охватом не менее 95% штата). Привито 35 360 человек, затрачено свыше 7 млн рублей.
В 2008 - 2009 годах вакцинировались дети 3 - 6 лет, посещающие ДДУ, декретированный контингент с охватом не менее 95% от штата, контактные в очагах. Привито 98 438 человек, израсходовано свыше 49 млн рублей.
Общепризнано, что эффективность вакцинации зависит от:
а) характера инфекции и возможности ее ликвидации за счет увеличения иммунной прослойки, что для ГА вполне выполнимо;
б) качества вакцин - то есть способности создать длительный напряженный иммунитет у привитых.
Вакцины против гепатита А соответствуют данным требованиям.
Учитывая, что вакцина Хаврикс 720 имеет достаточно длительный интервал между первой и второй прививками (6 - 60 месяцев), предпочтение было отдано этому препарату.
Дети перед школой (из старших групп ДДУ) иммунизировались против ГА одновременно с прививками Национального календаря(ревакцинация против краснухи, кори, эпидемического паротита).
Выводы
В ходе прививочной кампании в Краснодарском крае отмечено снижение уровня заболеваемости ГА с 17,9 на 100 тыс. населения (2005 г.) до 3,2 (2009 г.) и 2,01 на 100 тыс. населения (2010 г.). Случаи ГА у детей стали единичными. Заболевших среди привитых нет.
Приоритет имеет плановая вакцинация, так как она позволяет, в том числе, подготовить к ней детей из групп высокого риска.
В экстремальных ситуациях необходимо пересматривать противопоказания к вакцинации детей против ГА, проводить ее в максимально сжатые сроки, при возможности сочетать с прививками, предусмотренными Национальным календарем прививок или Календарем прививок по эпидемическим показаниям, с учетом ситуации в регионе.
Детей из других регионов страны не менее чем за месяц перед отправкой на отдых и оздоровление в Краснодарский край необходимо вакцинировать против ГА. ш
Статья опубликована при финансовой поддержке компании в1ахоБтКЬКИпе. Мнение автора может не совпадать с мнением компании. 0\ахоБт'ЛЬК\\пе не несет ответственности за любые возможные нарушения авторских прав и иных прав третьими лицами в результате опубликования и распространения данной информации.
(Список литературы можно получить в редакции.)
