CC BY
10
Особенности проведения комбинированной общей анестезии и проводниковых блокад при анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств на нижних конечностях у детей
Розин Ю.Э.1, Кулагин А.Е.2, Марочков А.В.3, Панов А.П.1, Логинова И.А.1
1Могилевская областная детская больница, Беларусь
2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
3Могилевская областная клиническая больница, Беларусь
Rozin YE.1, Kulagin A.E.2, Marochkov A.V.3, Panov A.P.1, Loginova I.A.1
'Mogilev Regional Children's Hospital, Belarus 2Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 3Mogilev Regional Clinical Hospital, Belarus
Features of combined general anesthesia and nerve block anesthesia during anesthetic support of surgical interventions on the childish lower extremities
Резюме. Проведен ретроспективный анализ применения методов анестезиологического обеспечения при ортопедотравматологических операциях на нижних конечностях у детей с '.0'.20'6 по '.01.202'. Возраст детей - от' года до '7 лет. Общее количество анестезий составило '9'3, из них с применением проводниковых блокад - 293. Выполнено 293 блокады седалищного нерва и 285 - бедренного нерва с применением сонографического контроля и электростимуляции. Эффективными блокады были у 283 пациентов (96%). У '93 детей (66%) использовалась комбинациялидокаина '% с ропивакаином 0,75% в соотношении ':', дозировка лидокаина '% составила 2,3 (2,0; 2,6) мг/кг, дозировка ропивакаина 0,75% - ',7 (',5; ',95) мг/кг, что позволило обеспечить быстрое наступление сенсорного и моторного блоков за '7 ('5; 20) минут и обеспечить длительность аналгезии в послеоперационном периоде 6 (4; 8) часов. Ключевые слова.: детский возраст, комбинированная анестезия, проводниковая анестезия, операции на нижних конечностях.
Медицинские новости. - 2022. - №8. - С. 70-73. Summary. A retrospective analysis of the application of methods of anesthesiological support in orthopedic and traumatic operations on the childish lower extremities for the period from 0'.0'.20'6 to '.0'.202' was carried out. The children who underwent analysis were between ' and '7 years old. The total number of anesthesia was '9'3. Nerve block anesthesia was applied in 293 cases. 293 sciatic nerve blocks and 285 femoral nerve blocks were performed using sonographic control and electrical stimulation. Blockades were found to be effective by283 patients, which was 96 percent. For '93 children (66%) a combination of lidocaine ('%) with ropivacaine 0.75% in a ':' ratio was used. The dosage of lidocaine ('%) was 2.3 (2.0; 2.6) mg/kg, the dosage of ropivacaine was 0.75% '.7 ('.5; '.95) mg/kg, which made it possible to ensure the rapid onset of sensory and motor blocks for '7 ('5; 20) minutes and ensure the duration of analgesia in the postoperative period 6 (4; 8) hours. Keywords: children's age, combined anesthesia, regional block anesthesia, operations on lower extremities. Meditsinskie novosti. - 2022. - N8. - P. 70-73.
В мире количество операций на нижних конечностях у детей неуклонно растет. Это связано как с ростом детского травматизма, так и с улучшением диагностики врожденных аномалий опорно-двигательного аппарата. В Республике Беларусь на протяжении 1990-х годов и первой половины нынешнего десятилетия показатели детского травматизма имели устойчивую тенденцию роста. За 2001-2011 годы первичная заболеваемость травмами, отравлениями и другими воздействиями внешних причин выросла на 20,4%, из них травмы конечностей составляют 70% [3]. За 2019 год количество травм у детей составило 8367,8 на 100 тысяч детского населения [5]. Частота встречаемости врожденной ортопедической патологии, по данным разных авторов, составляет
от 47 до 237 случаев на 1000 детского населения [2, 9]. Врожденные заболевания и аномалии развития нижних конечностей составляют до 31% детской инвалидизирующей патологии, причем к возрасту 4 лет уровень инвалидности увеличивается в 2,5 раза [8]. Анализ публикаций в базе данных Национальной медицинской библиотеки (PubMed.gov) с 1947 по 2020 год выявил следующее: число публикаций по 2000 год при введении ключевых слов «операции на нижних конечностях», «возраст до 18 лет», «регионарная анестезия у детей» составило 2814, с 2001 по 2010 год -4154, с 2011 по 2020 год - 6257. Возросшее число публикаций за данный промежуток времени отражает актуальность исследуемой проблемы для практической анестезиологии детского возраста.
Одной из наиболее сложных проблем оказания помощи детям при ор-топедотравматологической патологии является выполнение эффективной и безопасной анестезии. Главный принцип современного обезболивания - его многокомпонентность, когда выключение сознания, аналгезия, вегетативная блокада и релаксация достигаются разными препаратами и методами. Но как бы ни были эффективны, малотоксичны и специфичны препараты для общей анестезии, их действие выходит за рамки операционного поля, возникают дополнительные сложности, побочные действия и осложнения. В этом плане регионарные блокады имеют то преимущество, что вызывают аналгезию, гипорефлексию и релаксацию только в зоне проведения оперативного вмешательства [1].
_| Бедренный нерв (красным |
обозначена бедренная артерия, латерально белым - бедренный нерв)
В связи с этим в последнее десятилетие формировалось «новое» направление в детской анестезиологии, особенно при хирургических вмешательствах на конечностях, связанное с концепцией мультимодальной анестезии. Представляется актуальным анализ особенностей применения методов проводниковой анестезии у детей при операциях на нижних конечностях.
Цель исследования - определить особенности проведения комбинированной общей анестезии и проводниковых блокад при хирургических вмешательствах на нижних конечностях у детей.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ случаев оказания ортопедотравмато-логической помощи детям в нашем стационаре с проведением оперативных вмешательств на нижних конечностях с 1.01.2016 по 1.01.2021. Общее количество анестезий составило 1913, из них с применением проводниковых блокад -293. Выполнено 293 блокады седалищного и 285 - бедренного нерва. Возраст детей составлял от 1 года до 17 лет (13 (10; 15) лет), масса тела - 49 (36;
59) кг рост - 160 (145,5; 170) см. Из них лиц мужского пола было 141 (48%), женского - 152 (52%). Плановые оперативные вмешательства выполнены 286 пациентам, все они при оценке опе-рационно-анестезиологического риска по классификации ААА относились к I-II классу, по шкале ASA (классификация соматического статуса) - также к I-II классу. 7 детей оперировались по экстренным показаниям и относились к V классу по шкале ААА и IE классу по шкале asa. Операции выполнялись по поводу травматических повреждений нижних конечностей, плосковальгусной деформации стоп, врожденной косолапости, новообразований (экзостозы бедра, голени, стопы, кист подколенной ямки), детского церебрального паралича (ДЦП).
Продолжительность операций составляла от 30 минут до 3 часов. Во всех случаях проведения анестезии врач-анестезиолог-реаниматолог осматривал пациента в день операции при экстренных операциях или накануне при плановых операциях в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 08.06.2011 г. №615 «Об утверждении клинического протокола анестезиологического обеспечения» и затем выбирал метод анестезии. При поступлении в операционную ребенок укладывался на операционном столе лежа на спине, обеспечивался венозный доступ. Премедикацию осуществляли внутривенным введением фентанила в дозе 0,5 мкг/кг но не более 1 мл и (или) диа-зепамом в дозе 0,3 мг/кг но не более 2 мл, детям до 7 лет - пероральным приемом дормикума 0,5 мг/кг и не более 2 мл. Обеспечивался анестезиологический мониторинг, который включал в себя: электрокардиографию, частоту сердечных сокращений, неинвазивное измерение артериального давления, пуль-соксиметрию, термометрию, контроль газового состава (концентрации кислорода, закиси азота, ингаляционного анестетика) во вдыхаемой и выдыхаемой смеси, определение минимальной альвеолярной концентрации ингаляционного анестетика (МАК), концентрации углекислоты на вдохе и выдохе, дыхательного объема, минутного объема дыхания, пикового давления на вдохе (Pmax).
Индукция в анестезию проводилась в зависимости от возраста ребенка и
его эмоционального статуса. Детям до 12 лет и эмоционально лабильным пациентам проводилась «болюсная» индукция севофлюраном (n=102). Медиана возраста - 10 лет (7; 12). После достижения достаточного уровня анестезии проводилась интубация трахеи либо постановка ларингеальной маски. Затем приступали к выполнению проводниковой блокады. При блокаде седалищного нерва использовали подъягодичный доступ, для этого ребенка укладывали на живот. Для ультразвуковой (УЗ) навигации использовали аппарат LOGIQ P5 с линейным датчиком 11 L. Нерв определялся как гиперэхогенное овальное образование ячеистой структуры (рис. 1). Помимо УЗ-визуализации проводили электростимуляцию аппаратом Stimuplex 12 HNS (B. Braun, Германия). Иглу вводили под углом 30°, отступая 1 см от датчика по методике «in plane». Достижение пара-неврального пространства определялось на экране аппарата УЗИ, а также получением индуцированных мышечных сокращений стопы при силе тока 0,5 mA. Для обеспечения блокады использовались следующие анестетики: лидокаин 1%, ропивакаин 0,2%, ропивакаин 0,75%, ро-пивакаин 1%, а также фармацевтическая композиция лидокаина 1% и ропивакаи-на 0,75% в соотношении 1:1. Введение местного анестетика осуществлялось под УЗ-контролем, как только происходило окружение нерва раствором анестетика, введение прекращалось. Блокаду бедренного нерва осуществляли в положении лежа на спине. Нерв определяли как гиперэхогенное образование, лежащее латеральнее бедренной артерии под подвздошной фасцией (рис. 2). При электростимуляции ориентировались на сокращение внутренней порции четырехглавой мышцы бедра. 2/3 части от общей рассчитанной дозы анестетика вводилось для блокады седалищного нерва и 1/3 часть для блокады бедренного нерва. Поддержание анестезии обеспечивалось кислородо-воздушной смесью (0,4/0,6) в сочетании с севофлюраном (МАК 1,0). У детей от 12 лет и старше блокады выполняли непосредственно после проведения премедикации по аналогичной методике (n=191). Медиана возраста - 14 лет (12; 16). Оценку качества выполненной анестезии проводили каждые 3 минуты после выполнения блокады до развития
ЦаблнЕЗО Дозы применяемых местных анестетиков и характеристика блока (Me (25%; 75%))
Местный анестетик Доза, мг/кг Количество неэффективных блоков, n (%) Количество пациентов, n (%)
Лидокаин 1% (n=2) и лидокаин 1% с адреналином 0,18% (n=17) 5,0 (4,5; 5,4) 1 (5,2%) 19 (6,5%)
Ропивакаин 0,2% 1,4 (1,2; 1,75) 1 (6,2%) 16 (5,5%)
Ропивакаин 0,75% 2,5 (1,9; 3,9) 0 (0%) 8 (2,7%)
Лидокаин 1% и ропивакаин 0,75% Лидокаин 2,3 (2,0; 2,6) Ропивакаин 1,7 (1,5; 1,95) 6 (3%) 193 (66%)
Лидокаин 1% и ропивакаин 1% Лидокаин 2,5 (2,1; 2,7) Ропивакаин 2,5 (2,1; 2,7) 2 (3,5%) 57 (19,3%)
полного моторного и сенсорного блока. Сенсорный блок оценивается методом холодового теста (пробирка со льдом) и касанием иглой (pinprick). Моторный блок оценивается по шкале Bromage. После достижения сенсорного и моторного блока проводилась комбинированная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием, в качестве гипнотика использовался про-пофол титрованием в дозе 4-6 мг/кг/час. У детей, которым проводилась индукция севофлюраном, оценивалась динамика частоты сердечных сокращений и артериальное давление в ответ на хирургическую манипуляцию. После окончания операции пациенты переводились либо в палату ортопедотравматологического отделения, либо в отделение анестезии и реанимации. В послеоперационном периоде у 28 детей выполнялась оценка длительности безболевого периода (время от проведения проводниковой анестезии до первой потребности в анальгетике), в качестве местного анестетика у них использовалась комбинация лидокаина 1% и ропивакаина 0,75% в соотношении 1:1.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы STATISTICA 6.0. Для проверки нормальности распределения применяли критерий Шапиро - Уилка. Количественные признаки представлены в виде медианы и межквартильного диапазона Me (Q25; Q75), качественные признаки - в виде процентов.
Результаты и обсуждение
Во всех случаях оперативные вмешательства - успешные. Эффективными блокады были у 283 пациентов (96,6%),
неэффективные блокады отмечались у 10 детей (3,4%), все они потребовали дополнительного введения фентанила. Из местных анестетиков у 193 детей (66%) мы использовали комбинацию лидокаина 1% с ропивакаином 0,75% в соотношении 1:1. Количество лидокаина 1% составило 2,3 (2,0; 2,6) мг/кг ропивакаина 0,75% - 1,7 (1,5; 1,95) мг/ кг, что позволило обеспечить быстрое наступление сенсорного и моторного блоков - 17 (15; 20) минут. Длительность безболевого периода составила 6 (4; 8) часов. Дозировка анестетиков и характеристика блока представлена в таблице 1.
Тяжелых осложнений, связанных с проведением анестезии, и неблагоприятных исходов не было. Неблагоприятные инциденты отмечались у 6 пациентов (2%) и представлены в таблице 2. У 4 детей отмечалась интраоперационная гипотензия, однако, по нашему мнению, она связана не с проводниковой блокадой, а с действием компонентов общей анестезии.
Таким образом, применение проводниковых блокад при ортопедотрав-матологических операциях на нижних конечностях у детей позволило обеспечить стабильную гемодинамику на всех этапах хирургического вмешательства, безболевой период до 8 часов, снизить расход наркотических анальгетиков как в интра-, так и в послеоперационном периоде.
Таким образом, с 2015 года в нашем стационаре для поиска нервов и сплетений используется УЗ-визуализация в сочетании с электростимуляцией, что повысило эффективность блокад свыше
95%, что соответствует литературным данным [6, 10].
Анализ публикаций в базе данных PubMed выявил, что использование общей анестезии в комбинации с проводниковой блокадой широко распространено и с каждым годом число таких исследований увеличивалось. J.M. Dil-^ и соавт. в 2013 году исследовал проведение проводниковой блокады седалищного нерва под УЗ-контролем у 19 детей в возрасте от 1 года до 16 лет и установил, что эффективность обезболивания оценивалась как очень высокая (95-100%), в качестве местного анестетика он использовал ропивакаин 0,2% в дозе 0,5 мл/кг (максимум 20 мл) с длительностью аналгезии 17,3±5,4 часа [11]. Однако время наступления сенсорного и моторного блока автор не указывает.
Ропивакаин 0,2% вызывает хороший сенсорный блок при минимальном моторном блоке, что делает его препаратом выбора для послеоперационного обезболивания. Во время хирургических вмешательств он в 50% случаев не обеспечивает хорошей миорелаксации, что может ограничивать его применение в качестве местного анестетика во время хирургических вмешательств, где требуется выраженная миорелаксация, например при миофасцитомиях при ДЦП [12].
А.В. Диордиев и соавт. в 2013 году использовали комбинацию лидокаина 1% в дозе 5,21±0,1 мг/кг и бупивакаина 0,5% в дозе 1,98±0,07 мг/кг при хирургических вмешательствах на нижних конечностях по поводу ДЦП у 58 детей в возрасте от 3 до 16 лет. Длительность анальгезии составляла у детей младшего возраста 581±61,8 минуты, а у детей старшего возраста - 586±52,6. Осложнений анестезии и признаков токсичности анестетиков автор не отмечает [10]. В.Г. Печерский выполнил 26 блокад седалищного нерва у взрослых пациентов, используя комбинацию лидокаина 1% в объеме 5 мл и ропивакаина 0,75% в объеме 5 мл.
Таблица 2 1 Неблагоприятные инциденты
Неблагоприятные инциденты Число пациентов
Гипотензия 4
Бронхоспазм 1
Крапивница 1
У всех пациентов отмечался качественный сенсорный и моторный блок, признаков токсичности анестетиков не отмечалось. Время начала сенсорного блока составило 12 (10; 12) минут, длительность аналгезии - 8 (7; 8) часов [7]. Наш опыт показал, что длительность аналгезии у детей меньше, чем у взрослых, составляет 6 (4; 8) часов. Время начала сенсорного блока у детей несколько дольше - 17 (15; 20) минут, что, возможно, связано с разным уровнем миелинизации нервных волокон по сравнению со взрослыми.
Выводы:
1. Анестезиологическое обеспечение длительных и высокотравматичных хирургических вмешательств на нижних конечностях у детей может быть создано выполнением комбинированной общей анестезией и проводниковыми блокадами.
2. Общая анестезия и проводниковые блокады обеспечивают безопасное
обезболивание в послеоперационном периоде и являются методом выбора у пациентов детского возраста.
3. Комбинация лидокаина 1% с ропивакаином 0,75% в соотношении 1:1 обеспечивает быстрое наступление сенсорного и моторного блоков - 17 (15; 20) минут, и длительность аналгезии в послеоперационном периоде - 6 (4; 8) часов, без признаков системной токсичности.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Айзенберг В.Л. [и др.] Регионарная анестезия в педиатрии. - М., 2011. - 11 с.
2. Барашнев Ю.И., Бахарев В.А., Новиков П.В. Диагностика и лечение врожденных наследственных заболеваний у детей. - М., 2004. - 560 с.
3. Белецкий А.В., Ломать Л.Н. // Мед. новости. -2013. - №7. - С.4-12.
4. Диордиев А.В., Айзенберг В.Л. // Анестезиология и реаниматология. -2013. - №1. - С.45-48.
5. Здравоохранение в Республике Беларусь:
офиц. стат. сб. за 2019 г. - Минск, 2020. - 113 с.
6. Печерский В.Г. [и др.] // Новости хирургии. -2011. - №2. - С.88-93.
7. Печерский В.Г. // Новости хирургии. - 2012. -№5. - С.100-104.
8. Поздникин Ю.И. Актуальные вопросы организации лечения детей-инвалидов с ортопедической патологией на этапах медицинской помощи. В кн.: Материалы конференции детских травматологов-ортопедов России «Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». - СПб, 1998. - С.3-6.
9. Шапира К.И. Травматизм и заболеваемость костно-мышечной системы у подростков. В кн.: Материалы научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». - СПб, 2000. - С.5-7.
10. De Q.H. Tran, et al. // Reg. Anesth Pain Med. -2010. - Vol.35, N1. - P.16-21.
11. Dillow J.M., et al. // Pediatric Anesthesia. -2013. - Vol23, N11. - P.1042-1047.
12. Yamada Kumiko, et al. // Anesthesia & Analgesia. - 2016. - Vol.123. - N1. - P.175-178.
Поступила 30.12.2022 г.
Некоторые теоретические аспекты синдромогенеза расстройств сознания при алкогольном делирии, возникающего на фоне соматоневрологической патологии
Имамов Ш.Ш., Ашуров З.Ш., Имамов А., Имамов Ш.А.
Самаркандская областная психиатрическая больница, Узбекистан
Imamov Sh.Sh., Ashurov Z.Sh., Imamov A., Imamov Sh.A.
Samarkand Regional Psychiatric Hospital, Uzbekistan
Some theoretical aspects of syndromogenesis of disturbances of consciousness in alcohol delirium, which occurs against the background
of somatoneurological diseases
Резюме. Клинико-психопатологическим методом изучались 100 стационарных больных алкогольным делирием мужского пола с соматоневрологической патологией (СНП) в возрасте 25-65лет. Обнаружены следующие виды СНП: соматогении - 63,8%, последствия органического поражения ЦНС - 36,2%. Синдромогенез алкогольного делирия тесно связан с коморбидной СНП. Имеется высокая вероятность трансформации расстройств сознания в атипичные, сложные синдромы алкогольного делирия с СНП. Критериями оценки влияния СНП на синдромогенез являются длительность хронического алкоголизма, тяжесть похмельного синдрома, глубина помраченного сознания, темп прогредиентности течения, полиморфизм и атипичность клинической картины алкогольного делирия. Настоящее исследование патогенетического механизма синдромогенеза расстройств сознания, возникающего на фоне СНП, имеет теоретическое значение при дифференциальном диагнозе алкогольного делирия.
Ключевые слова.: алкоголизм, делирий, синдромогенез, соматоневрологическая патология, клиника, диагностика, прогноз.
Медицинские новости. — 2022. — №8. — С. 73—75. Summary. The clinical and psychopathological method studied 100 stationary patients with alcoholic delirium of the male sex with somatoneurologicalpathology (SNP) aged25-65years. The following types of SNP were discovered: somatogeny- 63.8%, the consequences of organic lesion of the Central House of Sciences 36.2%. Syndromogenesis of alcoholic delirium is closely associated with the comorbid SNP. There is a high probability of transforming the disorders of consciousness into atypical, complex syndromes of alcoholic delirium with SNP. The criteria for assessing the influence of SNP on syndromogenesis are the duration of chronic alcoholism, the severity of the hangover syndrome, the depth of the vague consciousness, the rate of the progressiveness of the course, polymorphism and the atypical of the clinical picture of alcoholic delirium. A real study of the pathogenetic mechanism of the syndromogenesis of disorders of consciousness that occurs against the background of SNP has theoretical significance and the differential diagnosis of alcoholic delirium. Keywords: alcoholism, delirium, syndromogenesis, somatoneurological pathology, clinic, diagnosis, forecast. Meditsinskie novosti. - 2022. - N8. - P. 73-75.
