CC BY
16
ВОЗМОЖНОСТИ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ В УЛУЧШЕНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ
ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Маханов Д.И., Карибаев К.Р.
Кардиологический центр Центральной клинической больницы УДП РК,
Алматы, Казахстан
Стентирование коронарных артерий является одним из наиболее эффективных и малотравматичных методов реваскуляризации сердца. В доступной литературе широко обсуждается вопрос об улучшении сократительной способности миокарда, путем восстановления коронарного кровотока в артерии, являющейся основной в кровоснабжении левого желудочка. Успешно проведенная операция реваскуляризации позволяет не только увеличить сократительную способность миокарда, но улучшить качество жизни больного.
В качестве примера приводим и случай, представляющий несомненный клинический интерес. Мужчина 56 лет с поступил в ЦКБ УДП с жалобами на частые типичные приступы стенокардии покоя и напряжения, резкое снижение толерантности к физической нагрузке, ночные приступы удушья. Из анамнеза выявлено, что ИБС и артериальной гипертонией пациент страдает в течение 10 лет. Принимал бета-блокаторы, блокаторы ангиотензинпревращающего фермента, статины, антиагреганты. Данное ухудшение в течение месяца. При суточном мониторировании в марте 2011 года выявлено сложное нарушение ритма - желудочковые экстрасистолы ^В класса, рецидивирующая предсердная тахикардия, предсердная экстрасистолия. В связи с неэффективностью амбулаторного лечения пациент госпитализирован в ЦКБ УДП РК.
ЭХОКГ - аорта уплотнена, не расширена. Полость левого предсердия и желудочка значительно расширены. Показатели систолической функции миокарда значительно снижены. Фракция выброса левого желудочка 27%. Легочная гипертензия умеренная (38 мм рт.ст.). При проведении коронарографии выявлено: сбалансированный тип коронарного кровообращения. Ствол левой коронарной артерии проходим, стеноз устья до 20%; передняя межжелудочковая ветвь проходима, неровность контуров в средней трети; Огибающая артерия проходима, стеноз 82% в средней трети; Правая коронарная артерия проходима, неровность контуров в средней трети, спазм устья на катетер. Выполнено прямое стентирование огибающей артерии.
Контрольное наблюдение через месяц выявило значительное клиническое улучшение состояния больного. Повысилась толерантность к физической нагрузке, сократилось количество приступов стенокардии, предсердная тахикардия за весь период времени не беспокоила, перебои в работе сердца практически не беспокоят. Во время пробы с физической нагрузкой объективизировано повышение толерантности к физической нагрузке. На повторной ЭХОКГ выявлено уменьшение полостей левого предсердия и желудочка, фракция выброса повысилась до 46 %.
Представленный клинический случай позволяет сделать вывод о том, что стентирование коронарной артерии, позволяет значительно улучшить клиническое состояние больного. Это находит подтверждение почти в 2-х кратном повышении фракции выброса, что свидетельствует о существенном повышении перфузию миокарда. Кроме того, получен опосредованный антиаритмический эффект, проявившийся в резком снижении количества желудочковых экстрасистол и пароксизмов предсердной тахикардии.
В данный момент, учитывая улучшение в клиническом состоянии больного, подтвержденного лабораторными и инструментальными методами, решается вопрос о целесообразности операции по имплантации дорогостоящего 3-х камерного ЭКС.
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Карибаев К.Р., Маханов Д.И.
Кардиологический центр Центральной клинической больницы УДП РК,
Алматы, Казахстан
Интервенционная кардиология служит «золотым стандартом» в верификации обструктивных поражений коронарных артерий. Популярность проведения чрезкожных вмешательств обусловлена тем, что в сравнении с аортокоронарным шунтированием, при равном клиническом эффекте, сводятся к минимуму операционная и хирургическая травма. Немаловажным фактором, в пользу инвазивных методов является и короткий послеоперационный период, не требующий проведения длительной реабилитации. В доступной литературе широко обсуждаются вопросы оценки рисков осложнений и целесообразности проведения стентирования больным пожилого возраста.
Цель работы: изучение особенностей проведения коронарографии и стентирования у больных пожилого возраста.
Материал и методы. Нами проанализированы 72 истории болезней пациентов, находившихся
на лечении в ЦКБ УДП РК в течение 5 месяцев 2011 года, которым была проведена коронарография. В 17 случаях классическая клинической картина стенокардии напряжения не определялось. Во всех остальных случаях у 90,2% больных выявлена клиническая картина нестабильной, 9,8% - стабильной стенокардии напряжения III-IY ФК. Средний возраст пациентов составил 64,4 ± 8,15 года. Все больные были разделены на 3 возрастные группы: в первую вошли 10 пациентов до 50 лет; во вторую 16 - от 51 до 64 лет; в третью - старше 70 лет - 39 больных. У 68 пациентов диагностировано 2-х и 3-х сосудистое поражение коронарных артерий и, лишь в 4 случаях - однососудистое. Оценка риска рассчитывалась по шкале TIMI risk score. В первой группе сумма баллов составила в среднем 4,2±0,3, во второй - 5,4±0,3. в третьей - 6,5±0,2.
Результаты и обсуждение. Как видно, из представленных данных, у подавляющего большинства больных старшего возраста выявлены тяжелые многососудистые обструктивные поражения коронарных артерий. Это находит отражение и в высоком риске осложнений, рассчитанных по шкале TIMI risk score. После диагностической коронарографии, принято решение провести стентирование у 31 больных, что составило 43,0%. Всего установлено 63 стента. Максимальное количество имплантированных в одну артерию - 6. Из общего количества использованных, 6 - металлические стенты без покрытия "Driver", 57 стентов с покрытием: "Taxus", "Xiens". Наиболее серьезные осложнения зафиксированы у 2 пациентов старше 70 лет. В раннем периоде развилось одно осложнение - подкожная гематома, которая потребовала хирургического вмешательства. В одном случае, у пожилого больного, 74 лет, спустя неделю развился стент-тромбоз передней межжелудочковой артерии. На исходной коронарографии выявлена окклюзия огибающей и правой коронарной артерии, которые по техническим причинам не удалось «открыть». В переднюю межжелудочковую артерию установлены 6 стентов «Driver». В данном случае имелся очень высокий риск TIMI - 7 баллов, а также, сопутствующий сахарный диабет 2 типа. В 14 случаях не обнаружены показания к проведению стентирования, в связи с отсутствием гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий (19,4%). В 37,8% случаев выявлены многососудистые поражения коронарных артерий, а также основного ствола левой коронарной артерии, требующие операции коронарного шунтирования. Во всех случаях операции диагностической коронарографии и стентирования, не зафиксировано опасных для жизни желудочковых аритмий и поперечных блокад сердца. Дополнительной антиаритмической терапии не потребовалось. Случаев смерти у больных, перенесших операцию стентирования и диагностической коронарографии, нет. Т.о., проведение диагностической коронарографии и стентирования у лиц пожилого возраста, при условии строгого соблюдения мер предосторожности у лиц имеющих высокий риск осложнений, является обоснованным.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВАРИАНТОВ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ НА ГЕМОДИНАМИКУ И КАРДИОПРОТЕКЦИЮ У БОЛЬНЫХ ПРИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ
ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Миербеков Е.М., Тнымкулов Т.Э., Артыкбаев Ж.Т., Архипов В.А., Баранова Д.О., Шишкин А.А.
Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, Алматы, Казахстан
Несмотря на достигнутые успехи в кардиохирургии, остается высокой частота осложнений после операций на коронарных артериях с искусственным кровообращением (ИК), которые составляют 20
- 30%. Защита миокарда от реперфузионных и ишемических повреждений, а также разработка вопросов профилактики последствий этих повреждений является актуальной задачей, решение которой с одной стороны повышает безопасность больного во время оперативного вмешательства, а с другой, обеспечивает нормальное течение послеоперационного периода.
Цель исследования: провести сравнительную оценку центральной гемодинамики, кислородо-транспортной функции крови и кардиопротективного эффекта при различных вариантах общей анестезии у больных с реваскуляризаций миокарда в условиях ИК.
Материал. Обследованы 90 оперированных больных с ишемической болезнью сердца. Всем пациентам была выполнена операция аутовенозного аортокоронарного шунтирования (АКШ) и/или маммарокоронарного шунтирования (МКШ) в условиях ИК.
Больные были распределены на 3 группы: 1 группа (контрольная) (n=30) - с тотальной внутривенной анестезией (ТВА); 2 группа (n=30) - с ингаляционной анестезией (ИА) изофлураном; 3 группа
- с ИА севофлураном.
Методы исследования: определение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, газового состава в артериальной и смешанной венозной крови; мониторинг центральной гемодинамики с определением сердечного выброса методом термодилюции; расчет показателей центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции кровообращения по методу Фика; оценка показателей механики дыхания и вентиляции капнометрическим методом; определение маркеров повреждения миокарда: тропонина-Т, КФК-МВ, миоглобина.
Обработку данных гемодинамического мониторинга производили на следующих этапах: 1 этап
- исходные данные (после интубации) до кожного разреза; 2 этап - после стернотомии; 3 этап - после
