CC BY
27
МЕНЕДЖМЕНТ
В.М. ЯЛТОНСКИЙ, И.Н. АБРОСИМОВ, ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России,
PEME0UUM
кафедра клинической психологии факультета клинической психологии
Особенности приверженности лечению
ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ
С РАЗНЫМ УРОВНЕМ ВОСПРИЯТИЯ УГРОЗЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Муковисцидоз — системное наследственное заболевание, обусловленное генной мутацией и характеризующееся нарушением функций желез внешней секреции [2, 3]. Это полиорганное заболевание, при котором вязкость секретов, затрудняющая их эвакуацию, приводит к поражению жизненно важных органов и систем организма[1].
Ключевые слова: муковисцидоз, приверженность лечению, восприятие угрозы заболевания
• ВВЕДЕНИЕ
Муковисцидоз как генерализованное и мультисистемное по клиническим проявлениям заболевание требует комплексной, интегративной, а значит, и обременяющей жизнь пациентов стратегии лечения [2]. В последнее время специалистами отмечается тенденция к постоянному усовершенствованию лечебных стратегий при муковисци-дозе, что обуславливает рост продолжительности жизни данной категории больных. Это ставит вопрос о разработке теоретических оснований и методических рекомендаций по психологическому сопровождению и психологической коррекции данных пациентов, способствующих повышению их комплаентности. Под приверженностью лечению (ком-плаентностью) принято понимать степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача [4, 5]. В России исследуется приверженность лечению при разных заболеваниях, но, несмотря на практическую важность, пока нет работ, посвященных приверженности лечению среди взрослых пациентов с муковисцидозом [4-6].
J. Abbott et al. (1996) утверждают, что достоверная прямая корреляция между приверженностью лечению и благоприятным прогнозом заболевания хоть и предполагается, но не всегда обнаруживает себя [8].
Keywords: cystic fibrosis, treatment adherence, threat perception
Cystic fibrosis is a systemic hereditary disease caused by gene mutation and characterized by dysfunction of the exocrine glands [2, 3]. This multiorgan disease, in which higher viscosity of secretions impairs their evacuation, results in lesions of the vital organs and systems of the body [1].
V.M. YALTONSKIY, I.N. ABROSIMOV,
MSUMD named after A.I. Evdokimov, Russia's Ministry of Health, department of clinical psychology, school of clinical psychology. ADHERENCE TO TREATMENT IN ADULTS WITH CYSTIC FIBROSIS WITH DIFFERENT LEVELS OF THREAT PERCEPTION.
H. Anthony et al. (1999) акцентируют внимание на том, что приверженность пациента лечению может проявляться как в отношении приема лекарственных препаратов, так и в отношении других лечебных процедур. Когда речь идет о такой сложной и многокомпонентной схеме лечения, как при муковисцидозе, то возникает множество факторов, препятствующих соблюдению режима терапии [9]. К таким факторам относятся: трудно-доступность ЛС, в первую очередь финансовая, невозможность посвятить лечению большую часть личного времени, больной может просто не успевать выполнять все лечебные процедуры [8]. Также можно выделить основ-
ные группы факторов, определяющих уровень приверженности лечению: форма лечения, личностные особенности пациента, его отношения с врачом и близким окружением. L. Gee et al. (2000) выделяют факторы, способствующие формированию низкой комплаентности: уверенность пациентов, что они будут себя хорошо чувствовать и без лечения; убежденность пациента в том, что его состояние не хуже состояния остальных больных муковисцидозом; точка зрения, что физические упражнения способны заменить кинезиотерапию [12]. По данным J. Abbott et al. (1997), приверженность больных муковисцидо-зом тем или иным видам лечения различна: 40—53% пациентов, принявших участие в исследовании, более расположены к физиотерапии, 69—75% считают полезной лечебную физкультуру, 68—93% принимают антибиотики, 81—97% — гормоны, 46—90% предпочитают витамины. Такое распределение, по мнению авторов, определяется индивидуально-психологическими особенностями, финансовыми возможностями, а также образованием пациентов [7].
Результаты проведенного J.R. Werner et al. (2008) анализа литературы позволяют сделать выводы относительно некоторых аспектов комплаентности пациентов с муковисцидозом. Так, причинами низкой приверженности аэрозольным препаратам являются их неприятный вкус и длительность процедуры, а несоблюдение графика приема таблеток — результат забывчивости пациентов [15].
В ряде исследований как предикторы формирования приверженности лечению были оценены клинико-демогра-фические факторы.
73
МЕНЕДЖМЕНТ
74 |™ЬЬ|ршШииМ
Неблагоприятные психосоциальные факторы чаще являются предикторами формирования низкой комплаент-ности, а благоприятная семейная обстановка и социальная поддержка, соответственно, способствуют формированию высокого уровня приверженности лечению [11]. Исследования Sawicki et al. (2011) показали, что оптимистический эмоциональный фон положительно коррелирует с высоким уровнем приверженности физиотерапии и приему лекарств у детей и подростков. В настоящее время выдвигается все больше предположений о наличии связи между
оптимистичным ожиданием положительных результатов лечения и высокой приверженностью к нему [14]. Таким образом, необходима разработка методов оценки приверженности лечению, а также внедрение психо-коррекционных мероприятий и психологического сопровождения, направленных на поддержание высокого уровня комплаентности пациентов. Также для современной клинической психологии и медицины имеют высокую значимость исследования, направленные на установление связи приверженности лечению при тяжелых хронических заболеваниях, в т. ч.
при муковисцидозе, с индивидуальными клинико-психологическими параметрами.
Целью данного исследования было сравнительное изучение особенностей приверженности лечению взрослых больных муковисцидозом с разным уровнем восприятия угрозы заболевания.
• МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Было обследовано 30 пациентов (15 мужчин и 15 женщин), больных муко-висцидозом (Е.84.0 по МКБ-10), в воз-
таблица Г1 Результаты исследования параметров приверженности лечению в группе и подгруппах в зависимости от выраженности восприятия угрозы (в баллах)
Параметры приверженности лечению Значение по всей выборке Восприятие болезни как умеренной угрозы Восприятие болезни как выраженной угрозы Значимость различий
Me ± SD, баллы
Дыхательная гимнастика (кинезиотерапия) 3,30 ± 0,98 3,60 ± 1,08 2,79 ± 0,70 p < 0,049
Ингаляции при помощи небулайзера 3,90 ± 1,21 4,20 ± 1,13 3,69 ± 1,07 p < 0,045
Дозированные ингаляторы 3,25 ± 1,33 3,30 ± 1,49 3,22 ± 1,30 p < 0,906
Прием антибиотиков (перорально) 3,90 ± 1,02 3,60 ± 1,05 4,43 ± 0,77 p < 0,030
Внутривенное введение антибиотиков 3,05 ± 1,68 3,22 ± 1,71 3,11 ± 1,69 p < 0,892
Прием антибиотиков в виде аэрозоля 2,67 ± 1,64 3,00 ± 1,94 2,13 ± 1,25 p < 0,293
Ферменты поджелудочной железы 3,45 ± 1,70 3,80 ± 1,48 3,33 ± 1,87 p < 0,552
Пищевые добавки 2,50 ± 1,10 3,00 ± 1,15 2,00 ± 0,93 p < 0,045
Витамины 3,68 ± 1,06 3,89 ± 0,78 3,33 ± 1,22 p < 0,268
Занятия спортом (общие физические упражнения) 2,90 ± 0,85 3,10 ± 0,74 2,56 ± 0,88 p < 0,161
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ
PEME0UUM
75
расте от 18 до 38 лет (средний возраст 23,7 ± 4,9 года), проходивших амбулаторное и стационарное лечение в ГКБ №57 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Использовались следующие психодиагностические методики. Опросник «Самопомощь при муковис-цидозе» (Masterson T.L., 2007), версия пациента в адаптации В.М. Ялтонского (2011). Данная методика позволяет определить уровень приверженности лечению больных муковисцидозом и степень соблюдения рекомендаций врача по таким видам лечения, как вентиляционное очищение легких, применение аэрозольных препаратов, дозированных ингаляторов, прием антибиотиков перорально и в виде аэрозоля, ферментов поджелудочной железы, пищевых добавок, витаминов, физиотерапия [13].
«Краткий опросник восприятия болезни» (Broadbent E. et al., 2006) в адаптации и модификации В.М. Ялтонского для пациентов с муковисцидозом (2011). Данная методика позволяет оценить субъективное восприятие пациентом своего заболевания, т. е. степени угрозы жизни и здоровью [10]. Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи пакета программ SPSS 17©. Применялись процедуры дескриптивно-сравнительного анализа с использованием непараметрического критерия U Манна — Уитни. Достоверность определялась на уровне p < 0,05.
• РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные в ходе исследования результаты представлены в таблице 1. В ходе исследования было установлено, что взрослые пациенты с муковис-цидозом наиболее привержены таким видам лечения, как ингаляции при помощи небулайзера (3,90 ± 1,21 балла из 5), пероральный прием антибиотиков (3,90 ± 1,02 балла из 5), а также прием витаминов (3,68 ± 1,06 балла из 5) и ферментов поджелудочной железы (3,45 ± 1,70 балла из 5). Данное распределение результатов обусловлено тем, что вышеупомянутые методы лечения являются высокоэффективны-
ми и доступными для использования и часто применяются пациентами с му-ковисцидозом в ходе лечения. При этом наименьшие значения уровня приверженности имеют такие формы лечения, как прием пищевых добавок (2,50 ± 1,10 балла из 5), антибиотиков в виде аэрозоля (2,67 ± 1,64 балла из 5) и занятия спортом (общие физические упражнения) (2,90 ± 0,85 балла из 5).
Это может быть детерминировано их малой доступностью и/или их общеукрепляющим, но не экстренно купирующим симптоматику эффектом, что, как следствие, приводит к низкому использованию данных методов лечения пациентами с муко-висцидозом.
Сравнение уровня приверженности лечению при муковисцидозе в группах, различающихся по клиническим параметрам (ФЖЕЛ, ОФВ1, тип возбудителя инфекции, уровень сатурации крови SPO2, индекс массы тела и др.), не выявило статистически значимых различий. Это может быть объяснено тем, что все больные находились в момент обследования на стационарном или амбулаторном лечении, т. е. были в состоянии обострения имеющейся симптоматики.
Использование «Краткого опросника восприятия болезни» (Broadbent Е. et а1., 2006) в адаптации и модификации В.М. Ялтонского для пациентов с муковисцидозом (2011) позволило разделить всех пациентов на две подгруппы, различающиеся по типу восприятия собственного заболевания: пациенты, воспринимающие муковисцидоз как умеренную угрозу, и пациенты, воспринимающие муковисцидоз как выраженную угрозу жизни и здоровью. Именно сравнение показателей приверженности лечению в данных двух группах вызвало наибольший интерес и позволило решить поставленную на данном этапе исследования задачу. Пациенты, воспринимающие муко-висцидоз как выраженную угрозу жизни и благополучию, наиболее привержены пероральному приему антибиотиков (4,43 ± 0,77 балла из 5) и ингаляции при помощи небулайзера (3,69 ± 1,07 балла из 5), приему витаминов (3,89 ± 0,78 балла из 5) и ферментов
поджелудочной железы (панкреатических) (3,80 ± 1,48 балла из 5), чем пациенты с восприятием муковисцидоза как умеренной угрозы. При этом пациенты из данной группы статистически значимо менее привержены таким видам лечения, как дыхательная гимнастика (кинезиотерапия) (2,79 ± 0,70 балла из 5, р < 0,049), ингаляции при помощи небулайзера (3,69 ± 1,07 балла из 5, р < 0,045), прием пищевых добавок (2,00 ± 0,93 балла из 5, р < 0,045), чем пациенты с восприятием муко-висцидоза как умеренной угрозы. Таким образом, взрослые пациенты с муковисцидозом, воспринимающие свое заболевание как умеренную угрозу жизни и здоровью, привержены более широкому спектру методов лечения, не ограничиваясь только средствами, купирующими симптоматику. При этом больные, воспринимающие муковисцидоз как выраженную угрозу, привержены менее широкому спектру применяемых методов лечения, среди которых ведущим является прием антибиотиков перорально. Возможно, это обусловлено тем, что пациенты из данной группы на фоне выраженного восприятия муковисцидоза как угрозы считают прием антибиотиков именно в виде таблеток наиболее эффективным методом лечения, купирующим имеющиеся симптомы и предотвращающим появление новых.
• ВЫВОДЫ
1. Приверженность лечению является важным параметром при терапии му-ковисцидоза, поддержание ее высокого уровня - первоочередная задача психологического сопровождения при такого рода заболеваниях.
2. Для пациентов с муковисцидозом характерна высокая приверженность таким видам лечения, как ингаляции при помощи небулайзера, перораль-ный прием антибиотиков, прием витаминов и ферментов поджелудочной железы (панкреатических) (3,45 ± 1,70 балла из 5). Больные считают данные виды лечения более эффективными и доступными и, как следствие, более расположены к ним.
3. Пациенты с муковисцидозом менее привержены таким формам лечения,
PEMEDUUM
МЕНЕДЖМЕНТ
кроме того...
Перечень ЖНВЛП в 2014 г. остался неизменным
В 2014 г. в России будет использоваться Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), действующий с 2012 г. Соответствующее распоряжение подписал глава Правительства РФ Дмитрий Медведев. В документе говорится: «Установить, что в 2014 г. применяется Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 г., утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации». Текущий список содержит 567 международных непатентованных наименований лекарственных препаратов. Ранее сообщалось, что к 2014 г. будет подготовлен новый перечень ЖНВЛП, который планировалось обнародовать в ноябре 2013 г. Документ предполагалось вынести на общественное обсуждение. Однако подготовку нового списка решили отложить до тех пор, пока не будут приняты критерии его формирования, а до этого времени — пользоваться имеющимся. Препараты, входящие в перечень ЖНВЛП, отличаются тем, что цены на них регистрирует и контролирует государство, а аптеки обязаны создавать их необходимый запас.
Во Франции впервые одобрен к применению препарат марихуаны
В январе 2014 г. в стране одобрен к примению при рассеянном склерозе препарат Sativex, пишет AFP. До сих пор любое использование продуктов из конопли во Франции было запрещено. Однако в июле 2013 г. Минздрав страны изменил политику в этом отношении. Спустя полгода Национальное управление по безопасности лекарств (ANSM) выдало лицензию на применение Sativex. Препарат представляет собой стандартизованный масляный экстракт конопли в форме орального спрея. Его основными действующими веществами, как и самой марихуаны, являются дельта-9 тетра-гидроканнабинол и каннабидиол. Лекарство производится британской фармкомпанией GW Pharmaceuticals. Отпуск Sativex, применяемого для облегчения симптомов рассеянного склероза, разрешен только по рецепту врача. Препарат не рекомендован беременным и кормящим женщинам и пациентам с психическими расстройствами в анамнезе.
как прием пищевых добавок и занятия спортом (общие физические упражнения), что может быть детерминировано их малой доступностью и/или их общеукрепляющим, но не экстренно купирующим симптоматику эффектом.
4. Клинические показатели состояния пациента (ФЖЕЛ, ОФВ1, тип возбудителя инфекции, уровень сатурации крови SPO2, индекс массы тела и др.) в меньшей степени определяют уровень приверженности лечению в отличие от клинико-психологических показателей, в частности от особенностей субъективного восприятия пациентом своего заболевания.
5. Взрослые пациенты с муковисцидо-зом, воспринимающие свое заболева-
ние как умеренную угрозу жизни и здоровью, привержены более широкому спектру методов лечения, чем пациенты, воспринимающие болезнь как выраженную угрозу, не ограничиваясь только купирующими симптоматику методами.
6. Учет субъективного восприятия пациентом собственного заболевания, его оценки степени угрозы для жизни и здоровья необходим при психологическом сопровождении больных муковисцидозом. Это позволит лучше контролировать уровень их приверженности лечению и, как следствие, благоприятно отразится на качестве их жизни.
ИСТОЧНИКИ
1. Амелина Е.Л., Черняк А.В., Чучалин А.Г. Муковисцидоз взрослых — особенности ведения. Пульмонология, 2006; Прилож.: 30—39.
2. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Петрова Н.В. Муковисцидоз. Достижения и проблемы на современном этапе. Мед. генетика, 2004; 9: 398—412.
3. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. и др. Муковисцидоз. Современные достижения и актуальные проблемы. Методические рекомендации. 4-е изд., перераб., доп. Под редакцией Капранова Н.И. и Каширской Н.Ю. М., 2011. 124.
4. Незнанов Н.Г., Вид В.Д. Проблема комплаенса в клинической психиатрии. Психиатр. и психофармакотер., 2004; 6(4): 159—162.
5. Ялтонский В.М, Сирота Н.А., Ялтонская А.В. Приверженность терапии зависимости от наркотиков и антиретровирусной терапии как фактор эффективности лечения, реабилитации и третичной профилактики зависимости от психоактивных веществ. Руководство по наркологии. Под ред. Н.Н. Иванца. 2-е изд., испр., доп. и расш. (49). М.: ООО «Московское информационное агентство», 2008: 801—808.
6.Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Московченко Д.В. Психологические факторы приверженности лечению пациенток, страдающих раком молочной железы. Ремедиум, 2013;11: 16—20.
7. Abbott J, Dodd M, Webb AK. Coping styles and treatment adherence in adults with cystic fibrosis. 21st European Cystic Fibrosis Conference, Davos, Switzerland, 1997. 122.
8. Abbott J, Dodd M, Webb AK. Health perceptions and treatment adherence in adults with cystic fibrosis. Thorax, 1996;51: 1233—1238.
9. Anthony H, Paxton S, Bines J, Phelan P. Psychosocial predictors of adherence to nutritional recommendations and growth outcomes in children with cystic fibrosis. J. of Psychosomatic Research., 1999;47: 623—634.
10. Broadbent E, Petrie KJ, Main J, Weinman J. The Brief Illness Perception Questionnaire. J. of Psychosomatic Research, 60; 2006: 631—631.
11. Bucks RS, Hawkins K, Skinner TC, Horn S, Seddon P, Horne R. Adherence to Treatment in Adolescents with Cystic Fibrosis: The Role of Illness Perceptions and Treatment Beliefs. Journal of Pediatric Psychology, 34, 8: 893—902.
12. Gee L, Abbott J, Conway SP. Etherington C and Webb A. The development of a disease specific health related quality of life measure for adults and adolescents with cystic fibrosis. Thorax, 2000 August; 55(11): 946-954.
13.Masterson TL. Predictors of infection control adherence in individuals with cystic fibrosis. Dissertation of Doctor Philosophy, 2007;199.
14. Sawicki GS, Sellers DE, Robinson WM. Associations Between Illness Perceptions and Health-Related. Quality of Life in Adults with Cystic Fibrosis. Psychosom Res., 2011 February;70(2):161 — 167.
15. Weiner JR, Toy EL, Sacco P, Duh MS. Costs, quality of life and treatment compliance associated with antibiotic therapies in patients with cystic fibrosis: a review of the literature. Expert Opin Pharmacother., 2008 Apr;9(5): 751—66.
76
