CC BY
95
Особенности применения Саламола Эко Легкое Дыхание при хронических обструктивных заболеваниях легких
Н.П. Княжеская, А.С. Белевский
Препараты для терапии бронхиальной астмы (БА) подразделяются на два класса: препараты короткого действия для облегчения симптомов, которые устраняют симптомы острой бронхоконстрикции, и препараты для длительного контроля заболевания, которые при регулярном применении улучшают контроль БА в целом.
Несмотря на применение базисных препаратов, потребность в ситуационных бронходилататорах нельзя полностью исключить. Наиболее эффективными и наиболее часто используемыми препаратами для облегчения симптомов являются р2-агонисты: сальбутамол, тербуталин и фенотерол.
История создания р2-агонистов
Первые упоминания об использовании лекарств сим-патомиметического действия встречаются за несколько тысячелетий до нашей эры (производные эфедры). Новая история этих препаратов начинается на рубеже XIX и ХХ веков с открытия адреналина (эпинефрина). После введения адреналина не только происходит уменьшение бронхиальной обструкции, но также возникают нежелательные в этой ситуации эффекты: тахикардия, тремор, подъем артериального давления. Несмотря на всё вышеперечисленное, а также кратковременность действия - 1-1,5 ч, адреналин не утратил своего клинического значения по настоящее время, будучи препаратом выбора для неотложной терапии острых аллергических реакций: анафилактического шока, отека гортани, крапивницы и т.д.
Изучение фармакологии адреналина привело к открытию рецепторов, на которые он действует, а впоследствии была выявлена гетерогенность адренорецепторов (АР). В 1948 г. Я. АИ^^ обнаружил, что АР подразделяются на два типа: а-АР (уровень чувствительности убывает в следующем порядке: адреналин > норадреналин > изопроте-ренол) и р-АР (изопротеренол > адреналин > норадреналин). Стимуляция а-АР вызывает спазм гладких мышц, тогда как стимуляция р-АР приводит к их релаксации. За-
Кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ им. Н.И. Пирогова.
Надежда Павловна Княжеская - канд. мед. наук, доцент.
Андрей Станиславович Белевский - профессор.
тем A. Lands в 1967 г. установил, что существуют два подтипа р-АР: р1-АР имеют одинаковую аффинность к адреналину и норадреналину, а р2-АР - большую аффинность к адреналину.
С 1970-х годов в клиническую практику вошли селективные агонисты р2-рецепторов, которые обладали преимущественным действием на гладкую мускулатуру бронхов при клинически незначимой активности в отношении а- и р1-АР. Значение этих препаратов не утрачено и по сей день, а сальбутамол и тербуталин по праву приобрели статус “золотого стандарта” среди селективных р2-агонистов. Следует, однако, подчеркнуть, что их селективность является относительной и дозозависимой: действие этих препаратов на а- и р1-АР, несущественное в обычных терапевтических дозах, становится клинически значимым при использовании сверхвысоких доз.
Механизм действия р2-агонистов
Фармакологические эффекты р2-агонистов опосредованы стимуляцией р2-АР. Эти АР широко распространены в гладкой мускулатуре бронхов, на поверхности тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов, в скелетной мускулатуре, матке и печени. При взаимодействии молекулы р2-аго-ниста и АР происходит изменение конформации рецептора, что приводит к увеличению внутриклеточной концентрации циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), активации протеинкиназы А и снижению внутриклеточной концентрации ионов кальция, результатом чего становится расслабление гладкой мускулатуры бронхов. Плотность р2-АР на мембранах клеток увеличивается по мере уменьшения диаметра бронхов.
Действие р2-агонистов не ограничивается только расслаблением мышц бронхов - кроме этого, активация в2-адренорецепторов:
• блокирует синтез лейкотриенов, интерлейкинов и фактора некроза опухоли а тучными клетками и эозинофи-лами;
• препятствует дегрануляции тучных клеток и эозинофилов;
• снижает проницаемость кровеносных сосудов;
• тормозит секрецию слизи и улучшает мукоцилиарный клиренс;
• подавляет кашлевой рефлекс.
Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 29
www.atmosphere-ph.ru
Размер частиц аэрозоля и место их депозиции в респираторном тракте (адаптировано из Newhouse М.Т. et а!., 1998; ЩуаИ J. et а!., 2001).
Таким образом, р2-агонисты обладают определенной противовоспалительной активностью. Значительно уступая в этом плане ингаляционным глюкокортикостероидам, р2-агонисты тем не менее дополняют и усиливают их противовоспалительное действие при совместном назначении.
Интенсивная стимуляция р-АР приводит к торможению передачи сигнала (десенситизация рецепторов), уменьшению числа рецепторов на поверхности клеток (интернирование рецепторов), а в дальнейшем и к прекращению синтеза новых рецепторов (“down”-регуляция). В основе де-сенситизации рецепторов лежит фосфорилирование цитоплазматических участков рецептора цАМФ-зависимыми протеинкиназами. Десенситизация вызывает снижение ответа на применение р2-агонистов, но вскоре после прекращения стимуляции р-АР происходит сравнительно быстрое (в течение нескольких часов) восстановление их чувствительности. При произошедшей “down”-регуляции для восстановления нормальной плотности рецепторов на поверхности клеток может потребоваться несколько суток. Назначение глюкокортикостероидов позволяет быстрее восстановить чувствительность Р-АР.
р2-агонисты в терапии БА и ХОБЛ
Даже при хорошем контроле БА не существует гарантий полного отсутствия симптомов и обострений. Контакт с аллергеном, в том числе неожиданный, пребывание в накуренном помещении и другие ситуации могут вызвать затруднение дыхания, появление кашля и внезапное развитие приступа удушья. Это может случиться в любом месте и в любое время, а значит, пациенту необходимо иметь при себе средство для неотложной помощи. Какой препарат
выбрать для купирования приступа БА? Все современные руководства единодушны: препаратами первой линии для купирования симптомов БА являются селективные р2-аго-нисты с быстрым началом действия, оказывающие мощное бронхорасширяющее действие, но мало влияющие на р1-адренорецепторы, преобладающие в сердечно-сосудистой системе. Предпочтение отдается препаратам сальбу-тамола (Саламол Эко, Саламол Эко Легкое Дыхание и др.), так как их селективность максимальна.
Бронхолитики, в том числе р2-агонисты, занимают одно из центральных мест и в фармакотерапии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). В целом для лечения ХОБЛ могут использоваться бронхолитики всех фармакологических групп (уровень доказательности А).
Наилучшим способом доставки р2-агонистов служит ингаляция, так как именно она обеспечивает максимальное попадание лекарства в дыхательные пути и минимальную системную абсорбцию. Уровень бронхиального дерева, где происходит депозиция аэрозоля, зависит от размера частиц, техники и скорости ингаляции и геометрии дыхательных путей (рисунок). Но даже при ингаляции частиц оптимального размера (диаметром 2-5 мкм) в нижние дыхательные пути доставляется только 20-40% от номинальной дозы.
Исследования продемонстрировали, что почти 80% пациентов испытывают трудности с использованием дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ), из-за чего лекарство не попадает в нижние дыхательные пути и эффективность ингаляции снижается. Поэтому желательно проводить ингаляции через спейсер или использовать другие устройства, облегчающие ингаляцию, а врач при каждом визите должен контролировать правильность выполнения пациентом дыхательного маневра. Также врач обязан уточнить у пациента частоту использования препаратов по потребности для купирования симптомов и регулярность проведения базисного лечения. Зачастую пациенты используют только препараты для облегчения симптомов, пренебрегая регулярной противовоспалительной терапией. В подобных случаях чаще возникают нежелательные эффекты р2-агонистов и повышается риск развития осложнений.
Профиль безопасности ^-агонистов
Несмотря на то что р2-агонисты являются высокоселективными препаратами, и их активность в основном связана со стимуляцией р2-АР бронхов, превышение дозы может вызывать отрицательные эффекты со стороны других органов и систем. Поскольку р2-АР широко представлены в сердце (в частности, в левом желудочке и правом предсердии), их повышенная стимуляция может вызвать тахикардию, ишемию миокарда и нарушения ритма сердца вплоть до трепетания предсердий. Стимуляция р2-АР в сосудах также вызывает тахикардию в ответ на снижение диастолического артериального давления. Метаболические изменения, такие как гипокалиемия, могут привести к удли-
нению интервала QT на ЭКГ, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию сердечной аритмии. Стимуляция Р2-АР скелетной мускулатуры вызывает тремор. У больных с сахарным диабетом рекомендуется дополнительный контроль гликемии.
Эти нежелательные эффекты характерны для всех р2-агонистов, как пролонгированных, так и короткого действия, но они встречаются достаточно редко. Поскольку пациенты с БА и особенно с ХОБЛ часто имеют патологические изменения со стороны не только органов дыхания, но и других органов и систем (сердца, сосудов, скелетной мускулатуры), то контроль безопасности р2-агонистов должен включать анализ ЭКГ (в первую очередь, интервала QT), а также уровней калия и глюкозы в сыворотке крови. Это особенно важно учитывать у тех пациентов, которые превышают рекомендованные дозы и используют р2-аго-нисты бесконтрольно.
Особенности ингаляционной терапии
Ингаляционный путь введения лекарств является основным при БА и ХОБЛ, поскольку эффективно создает высокие концентрации препарата в дыхательных путях и позволяет свести к минимуму системные нежелательные эффекты. В то же время ингаляционная терапия сложна для пациента, а неправильная техника ингаляции не только не обеспечит поступление адекватных доз препарата в легкие, но и может вызвать местные нежелательные эффекты за счет депозиции препарата в ротоглотке. К сожалению, нередки случаи, когда при назначении ингаляторов врачи не объясняют пациентам технику ингаляции и не проверяют правильность ее выполнения при последующих визитах.
Дозированные ингаляторы представлены обычными ДАИ (их активация происходит при нажатии), активируемыми вдохом ДАИ и порошковыми ингаляторами.
ДАИ, применяющиеся с 1950-х годов, остаются наиболее распространенным типом ингаляционного устройства. Эти ингаляторы известны своей надежностью, простотой, компактностью, а также относительно малой стоимостью. Однако проведение ингаляции с помощью ДАИ сопряжено с определенными трудностями. Основная проблема связана с необходимостью синхронизировать активацию ингалятора со вдохом. В клиническом исследовании показано, что минимально необходимую технику ингаляции (положение ингалятора донцем вверх, глубокий вдох, начатый одновременно с распылением препарата, и последующая задержка дыхания) соблюдали лишь 33% взрослых и 26% детей, а оптимальную ингаляционную технику (включающую также предварительное встряхивание баллончика и только однократное распыление препарата) - 22% взрослых и 20% детей. Таким образом, до 80% пациентов испытывают сложности при использовании ДАИ.
Для решения проблемы координации вдоха с активацией ингалятора могут применяться ДАИ со спейсером (ингаляционной резервуарной камерой) или ДАИ, активи-
руемые вдохом. В обоих случаях устраняется необходимость синхронизировать вдох и активацию ингалятора. Помимо этого применение ДАИ со спейсером позволяет замедлить струю аэрозоля, а также уменьшить орофарингеальную депозицию препарата за счет осаждения крупных частиц на стенках камеры (тогда как респирабельные частицы остаются во взвешенном состоянии до 30 с). Использование спейсеров, особенно большого объема, позволяет повысить эффективность ингаляционной терапии и уменьшить риск нежелательных эффектов. Основным же недостатком спейсеров служит их громоздкость и связанное с этим неудобство использования и ношения с собой.
Активируемые вдохом ДАИ в России представлены ингалятором Легкое Дыхание. Название устройства отражает принципиально облегченное выполнение ингаляции: для активации ингалятора достаточно открыть крышку баллончика и сделать глубокий вдох. В виде ингалятора Легкое Дыхание выпускается селективный р2-агонист сальбу-тамол (Саламол Эко Легкое Дыхание) и ингаляционный глюкокортикостероид беклометазона дипропионат (Бек-лазон Эко Легкое Дыхание).
Саламол Эко Легкое Дыхание
Саламол Эко Легкое Дыхание - это активируемый вдохом ДАИ с пропеллентом гидрофторалканом, содержащий в 1 дозе 100 мкг сальбутамола. Экологически безопасный пропеллент гидрофторалкан не только не снижает эффективности лекарственных препаратов, применяемых с помощью ДАИ, но и обеспечивает им определенные преимущества. Меньшая скорость струи аэрозоля и более высокая температура аэрозольного облака облегчают проведение ингаляции.
Устройство Легкое Дыхание позволяет использовать этот ингалятор даже тогда, когда инспираторный поток недостаточен для применения других ингаляционных устройств, в частности при тяжелой бронхиальной обструкции. При этом существенно увеличивается респирабель-ная фракция препарата и уменьшается его оседание в полости рта и глотки.
Эффективность и безопасность Саламола Эко Легкое Дыхание, а также легкость и удобство использования этого ингалятора продемонстрированы в различных исследованиях. В многоцентровой Всероссийской программе “СВОБОДА” исследователи анализировали технику ингаляции бронходилататоров с помощью обычных ДАИ и ингалятора Легкое Дыхание, а также изучали эффективность и безопасность Саламола Эко Легкое Дыхание у больных БА и ХОБЛ. В исследование вошло 8475 взрослых больных БА и ХОБЛ, которым была показана бронхолитическая терапия р2-агонистами короткого действия.
Исходно пациенты допускали в среднем по 2,2 ошибки при выполнении ингаляции из обычного ДАИ, а при применении Саламола Эко Легкое Дыхание среднее число ошибок снизилось до 0,3 (р < 0,001). Пациенты считали, что пользоваться Саламолом Эко Легкое Дыхание
Ат» > Пульмонология и аллергология 31
www.atmosphere-ph.ru
СаламЦл Эко Лёгкое Дыхание
Препарат первого
с бронхиальной обструкцией, получающих бронхолитики «по пошеШоЕЯВа
і
ш I
і
X
I
Быстрая и эффективная бронхолитическая терапия
Простая и легкая техника ингаляции
Безопасность бронхолитической терапии
Экономически
выгодная
бронхолитическая
терапия
Сапамол Эко Легкое Дыхание
пдрриятт* 1
ctr*4n*wi*ni EETAj- ДЛН'ИОСТМгМУ.'ЧТ
Взрослым и детям с 2 лет
1-2 ингаляции «по потребности» или для профилактики
За дополнительной информацией обращаться:
ООО «Тева»,
119049, Москва, ул. Шаболовка, д. 10, стр. 2, бизнес-центр «Конкорд» тел. +7 495 644-22-34, факс +7 495 644-22-35/36 E-mail: info@teva.ru, Интернет: www.teva.ru
проще, чем обычным ингалятором. После 30 дней применения Саламола Эко Легкое Дыхание 89,3% пациентов оценили технику использования ингалятора как легкую, а 97,2% выразили желание использовать именно Саламол Эко Легкое Дыхание для купирования и профилактики эпизодов одышки.
У подавляющего числа больных БА и ХОБЛ при назначении Саламола Эко Легкое Дыхание происходило улучшение состояния: достоверно уменьшалось число приступов удушья, ночных пробуждений из-за симптомов заболевания и потребность во внеплановом применении (32-агониста, существенно улучшалась аускультативная картина. К концу исследования большинство больных отметило ускорение наступления бронхоли-тического эффекта и удлинение его продолжительности. Вдвое уменьшилась потребность в ингаляциях бронхолитиков.
Саламол Эко Легкое Дыхание также продемонстрировал высокую безопасность терапии в режиме по потребности. После перевода пациентов с бронхолитиков в виде обычных ДАИ на Саламол Эко Легкое Дыхание происходило достоверное (р < 0,001) уменьшение числа сердечных сокращений (от 78,9 до 74,9 в 1 мин), величины систолического (от 137,2 до 130,6 мм рт. ст.) и диастолического артериального давления (от 84,7 до 80,2 мм рт. ст.), значительно реже наблюдался тремор рук (у 2,8 против 29,6%).
Таким образом, применение Саламола Эко Легкое Дыхание эффективно контролировало клиническую симптоматику бронхиальной обструкции у пациентов с БА и ХОБЛ. Подавляющее большинство больных легко выполняли ингаляции, допуская меньшее количество ошибок, чем при использовании обычных ДАИ, и выражали желание продолжить терапию Саламо-лом Эко Легкое Дыхание, что свидетельствует о высоком комплайн-се данного типа ДАИ. Исследование показало также высокую безопасность Саламола Эко Легкое Дыхание.
Таким образом, Саламол Эко Легкое Дыхание может широко использоваться для купирования приступов затрудненного дыхания у больных БА и ХОБЛ. Легкость использования и возможность купирования симптомов меньшими дозами препарата особенно важны для пожилых пациентов и детей.
ШИ
Заключение
Врач должен помнить, что наряду с контролем за проведением базисной терапии важно обучать пациента правильному использованию бронхорасширяющих препаратов по потребности. Неадекватное применение этих препаратов может привести к усилению симптомов заболевания, передозировке и нежелательным эффектам.
Преимуществом ингаляционной терапии является создание высокой концентрации лекарства в дыхательных путях при минимальных системных нежелательных эффектах, а недостатком - необходимость осваивать особую технику ингаляции для каждого из ингаляционных устройств. Различные ингаляционные устройства имеют свои преимущества и недостатки, однако их большое разнообразие затрудняет выбор для врача. В настоящее время для адекватной противовоспалительной и бронхолитической терапии хронических обструктивных заболеваний легких существуют ингаляторы, позволяющие избежать ошибок при выполнении ингаляции, - это активируемые вдохом
ДАИ Легкое Дыхание. Для проведения эффективной ингаляции с помощью этого устройства достаточно небольшой объемной скорости вдоха (10-25 л/мин), поэтому ДАИ Легкое Дыхание рекомендуются в качестве предпочтительных устройств у детей и взрослых, имеющих трудности с использованием обычных ДАИ.
Рекомендуемая литература
Цой А.Н., Архипов В.В. // Рус. мед. журн. 2001. Т. 9. С. 930. Шмелев Е.И. // Consilium Medicum. 2007. Т. 9. С. 58.
Dolovich M.B. et al. // Chest. 2005. V. 127. P 335.
Fink J.B., Rubin B.K. // Respir. Care. 2005. V. 50. P 1360.
June D. // Eur. Respir. Rev. 1997. V. 7. P 32.
Lenney J. et al. // Respir. Med. 2000. V. 94. P 496.
Liggett S.B. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. V. 156. P S156. Lipworth B.J. et al. // Chest. 1999. V. 115. P 324.
Matthys H. // Eur. Respir. Rev. 1997. V. 7. P. 29.
Rubin B.K., Fink J.B. // Respir. Care. 2005. V. 50. P. 1191. S
f Книги Издательского холдинга “А
ГМ
Хроническая обструктивная болезнь легких: Монография / Под ред. Чучалина А.Г. (Серия монографий Российского респираторного общества; Гл. ред. серии Чучалин А.Г.)
В первой монографии фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщен накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Исчерпывающе представлены такие разделы, как эпидемиология, факторы риска, молекулярные основы развития заболевания, его системные эффекты, биологические маркеры, клинические проявления болезни, диагностика и дифференциальная диагностика, исследование респираторной функции и визуализация, эмфизема легких, легочная гипертензия, обострения, качество жизни, лечение, вакцинация, реабилитация и др. Впервые освещаются ранее не исследованные вопросы, касающиеся фенотипов заболевания, а также сопутствующих заболеваний, которые наиболее часто встречаются у больных ХОБЛ, в частности сочетание ХОБЛ с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом второго типа. Особого внимания заслуживают те разделы монографии, которые посвящены современным лечебным программам, изложенным с позиции медицины доказательств, а также предоперационной подготовке больных ХОБЛ, страдающих многочисленными сопутствующими заболеваниями. 568 с., ил.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, патофизиологов, клиницистов.
Всю дополнительную информацию можно получить на сайте
www.atmosphere-ph.ru
Е
зз
