CC BY
18
Оригинальная статья = Original article = Орипнальна стаття
DOI: https://doi.org/10.25305/unj.100853
Особенности применения переднебоковых и боковых доступов для выделения передней и боковой поверхностей тел позвонков на грудном и поясничном уровнях
Пятикоп В.А.1, Ромаев С.Н.2, Бабалян Ю.А.3
1 Кафедра нейрохирургии, Харьковский национальный медицинский университет, Харьков, Украина
2 Кафедра клинической патологической физиологии, топографической анатомии
и оперативной хирургии, Харьковская академия последипломного образования, Харьков, Украина
3 Нейрохирургическое отделение, Харьковская областная клиническая больница - Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, Харьков, Украина
Поступила в редакцию 13.08.2017 Принята к публикации 02.02.2018
Адрес для переписки:
Бабалян Юрий Александрович, нейрохирургическое отделение, Харьковская областная клиническая больница - Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, просп. Независимости, 13, Харьков, 61022, e-mail: babalyan_y@ukr.net
Цель: изучить анатомо-топографические особенности выделения передней и боковой поверхностей тел позвонков на грудном и поясничном уровнях из переднебоковых и боковых доступов. Материалы и методы. Проведено 20 оперативных вмешательств на 5 небальзамированных трупах. Операции выполняли в условиях секционного зала. Последовательно на 5 телах проведена диссекция боковой и передней поверхностей тел позвонков из правостороннего трансторакального доступа на среднегрудном уровне (ТЬ|4-ТЬ|8), левостороннего трансторакального на нижнегрудном уровне (ТЬ|9-ТЬ|12), левостороннего экстрацеломического ретроплеврально-ретродиафрагмально-ретроперитонеального, трансторакального с горизонтальной мини-френотомией и расширенного классического трансторакального забрюшинного с гемифренотомией на уровне грудопоясничного перехода (ТЬ|12^1), право- и левосторонней боковой люмботомией на среднепоясничном ^2^4), срединного забрюшинного на нижнепоясничном уровне ^4^5).
Результаты. Рассечение париетальной плевры на грудном уровне позволяет легко провести субплевральное выделение передней и боковой поверхностей тел позвонков без риска висцеральных и сосудистых осложнений. Визуализация передней стенки тела позвонка всегда требует вентрального расширения доступа. Выделение передней и боковой стенок на среднепоясничном уровне возможно как классически слева, так и справа без сосудистых осложнений при условии лигирования сегментарных сосудов (в нашем исследовании - трех). Проведение транспозиции общего подвздошного сосудистого пучка требует тщательного лигирования сегментарных венозных притоков на уровне L5-позвонка. Выводы. Выполнение ограниченных трансторакальных (резекция ребра длиной 5-10 см) и экстрацеломического доступов во всех случаях было достаточным для полной диссекции боковой стенки тела позвонка, однако не позволяло получить адекватный контроль магистральных сосудов и выделить переднюю стенку тела позвонка под визуальным контролем. Смена заднебокового на переднебоковое направление хирургических манипуляций с расширением доступов (резекция ребра на участке длиной 15-20 см, гемифренотомия) позволяла получить немедленный контроль сосудов и выполнить широкую диссекцию под визуальным контролем. Тщательное лигирование латеральных притоков общей подвздошной вены позволяло выделить тело L5-позвонка без осложнений во всех случаях. Ключевые слова: костотомия; париетальная плевра; френотомия; сегментарные сосуды; острая и тупая диссекция; широкое выделение стенок тела позвонка
Украинский нейрохирургический журнал. 2018;(2):18-25.
Features of anterior and lateral vertebral body surface dissection on thoracic and lumbar levels from anterolateral and lateral approach
Vladimir A. Pyatikop1, Sergiy N. Romaev2, Yuriy A. Babalyan 3
1 Department of Neurosurgery, Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
2 Department of Clinical Pathological Physiology, Topographic Anatomy and Operative Surgery, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
3 Neurosurgical Department, Kharkiv Regional Clinical Hospital - Center of Emergency Medical Care and Disaster Medicine, Kharkiv, Ukraine
Objective. To study anatomical features of anterior and lateral vertebral body surface dissection in thoracic and lumbar region from anterolateral and lateral approaches.
Materials and methods. Twenty surgeries were performed on 5 unembalmed cadavers. Procedures were provided in autopsy room. On every cadaver full lateral and anterior vertebral body dissection from right thoracotomy on middle-thoracic (Th4-Th8) level, left thoracotomy on low-thoracic (Th9-Th12) level, left extracaelomic retropleural-retrophrenic-retroperitoneal, thoracotomy with horizontal dissection of diaphragm and wide classical thoraco-abdominal with hemisection of diaphragm in thoraco-lumbar junction (Th12-L1), right and left lateral lumbotomy in middle lumbar levels (L2-L4), middle retroperitoneal in low lumbar levels (L4-L5).
© Пятикоп В.А., Ромаев С.Н., Бабалян Ю.А., 2018
Received: 13 August 2017 Accepted: 02 February 2018
Address for correspondence:
Yuriy A. Babalyan, Neurosurgical Department, Kharkiv Regional Clinical Hospital - Center of Emergency Medical Care and Disaster Medicine, Kharkiv, Ukraine, Prosp. Nezalezhnosti, 13, Kharkiv, 61022, e-mail: babalyan_y@ukr.net
Results. Parietal pleura incision allow on thoracic level ease subpleural dissection anterior and lateral surface of vertebral body, without risk of visceral and vascular complication. For direct anterior vertebral wall visualization ventral widening of approach must be done. Dissection of mid-lumbar vertebral body surface can be done as from classical left, as right sided lateral approach without vascular problem, if 3 level segmental arteries and veins ligation was done, according to technique we use. Common iliac vessels transposition can be done after meticulous ligation all venous afferents at L5 level. Conclusions. Limited small transthoracic (rib resection 5-10 cm), extracaelomic approach in all cases far enough for full lateral wall vertebral body dissection. But no vascular control and anterior vertebral body wall visualization can be accomplished. To obtain direct control for wide dissection of vertebral body with full aorta delineation direction of surgical manipulation should be changed from posterolateral to anterolateral (rib resection 15-20 cm, hemisection of diaphragm). Ligation of all lateral afferent at L5 level of common left iliac vein allow uncomplicated dissection of L5 vetebral body wall in experiment.
Key words: costectomy; parietal pleura; dissection of diaphragm; segmental vessels; sharp and blunt dissection; wide dissection of vertebral body surface
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2018;(2):18-25.
Особливост застосування nередньобiчних i бiчних достутв для видшення передньоТ та бiчноТ поверхонь тш хребщв на грудному i поперековому рiвнях
П'ятикоп В.О.1, Ромаев С.М.2, Бабалян Ю.О.3
1 Кафедра нейрохiрурп'', Харювський нацюнальний медичний ушверситет, Харюв, Укратна
2 Кафедра клЫчнот патолопчнот фiзiологiT, топографiчноT анатомп та оперативно!' хiрургiT, Харювська академiя тслядипломнот осв^и, Харюв, Укратна
3 Нейрохiрургiчне вщдтення, Харювська обласна клЫчна лкарня - Центр екстренот медичнот допомоги та медицини катастроф, Харюв, Укратна
Над1йшла до редакцп 13.08.2017 Прийнята до публ1кацп 02.02.2018
Адреса для листування:
Бабалян Юр1й Олександрович, нейрох'/рурпчне вщдлення, Харювська обласна кл1н1чна л1карня - Центр екстрено) медично) допомоги та медицини катастроф, Харк1в, Укра)на, просп. Незалежност1, 13, Харк1в, 61022, e-mail: babalyan_y@ukr.net
Мета: вивчити анатомо-топографнчш особливосп видшення передньоТ та бiчноТ поверхонь тш хреб^в на грудному i поперековому рiвнях iз передньобiчних та бiчних достутв.
Матерiали i методи. Проведено 20 оперативних втручань на 5 небальзамованих трупах. Операци виконували в умовах секцшного залу. Послщовно на 5 ттах проведено дисекщю бiчноТ та передньоТ поверхонь тш хребщв iз правобiчного трансторакального доступу на середньогрудному рiвнi (ТЬ|4-ТЬ|8), лiвобiчного трансторакального на нижньогрудному рiвнi (ТЬ|9-ТЬ|12), лiвобiчного екстрацеломiчного ретроплеврально-ретродiафрагмально-ретроперiтонеального, трансторакального з горизонтальною мiнi-френотомieю та iз розширеного класичного трансторакального заочеревинного з гемiфренотомieю на рiвнi грудопоперекового переходу (ТЬ|12^1), право- та лiвобiчноТ бiчною люмботомieю на середньопоперековому рiвнi ^2^4), iз серединного заочеревинного на нижньопоперековому рiвнi ^4^5). Результати. Розачення пaрieтaльноТ плеври на грудному рiвнi дае змогу легко провести субплевральне видшення передньоТ та бiчноТ поверхонь тш хребшв без ризику вiсцерaльних i судинних ускладнень. Вiзуaлiзaцiя передньоТ стiнки тша хребця завжди потребуе вентрального розширення доступу. Видiлення передньоТ та бiчноТ стiнки на середньопоперековому рiвнi можливе як класично злiвa, так i справа без судинних ушкоджень, за умови л^ування сегментарних судин (у нашому дослiдженнi - трьох). Проведення транспозици загального клубового судинного пучка потребуе ретельного л^ування сегментарних венозних приток на рiвнi L5-хребця.
Висновки. Виконання обмежених трансторакальних (резекщя ребра завдовжки 5-10 см) та екстрaцеломiчного доступу в уах випадках було достатньо для повноТ дисекцiТ бiчноТ стiнки тiлa хребця, проте не давало змоги отримати адекватний контроль мапстральних судин i видiлити передню стiнку хребця пiд вiзуaльним контролем. Змша зaдньобiчного на передньобiчний напрям хiрургiчних мaнiпуляцiй з розширенням достутв (резекшя ребра завдовжки 15-20 см, гемiфренотомiя) давало змогу отримати негайний контроль судин i можливiсть виконання широкоТ дисекцiТ пiд вiзуaльним контролем. Ретельне л^ування латеральних приток загальноТ клубовоТ вени давало змогу видшити тiло L5-хребця без ускладнень у вах випадках.
Ключовi слова: костотомiя; парieтальна плевра; френотомiя; сегментарнi судини; гостра та тупа дисекшя; широке видлення с^нок тла хребця
УкраТнський нейрохiрургiчний журнал. 2018;(2):18-25.
Введение
Преимущественное поражение тел позвонков на грудном и поясничном уровнях при опухолевых, воспалительных и травматических поражениях позвоночника обусловило широкое использование передне-боковых и боковых хирургических доступов [1-3].
Возможность прямого визуального контроля магистральных сосудов, висцеральных структур, определения границ пораженных тканей, выделения новообразований в пределах неизмененных тканей, радикального удаления воспалительно измененных тканей и смещенных костных фрагментов является преимуществом передних торакоабдоминальных вариантов спинальных хирургических вмешательств [4,5].
Показания к передней хирургии позвоночника абсолютные у больных с пре- и паравертебральным распространением новообразований и адгезией к висцеральным структурам и магистральным сосудам с коррекцией выраженной деформации при высоком риске укорачивающих вариантов остеотомии (больные с неврологическими нарушениями) при условии выполнения ревизионной хирургии после повторных задних доступов [6,7].
Цель: изучить анатомо-топографические особенности выделения передней и боковой поверхностей тел позвонков на грудном и поясничном уровнях из переднебоковых и боковых доступов.
Задачи исследования: изучение анатомо-то-пографических особенностей выделения передней и боковой поверхности тел позвонков на грудном и поясничном уровнях с определением практически значимых хирургических аспектов применения малоинвазивных и расширенных переднебоковых и боковых доступов.
Материалы и методы
Проведено последовательно 20 оперативных вмешательств на 5 небальзамированных трупах. Операции выполняли в условиях секционного зала. В соответствии с особенностями доступа выделили 5 анатомических зон: 1) среднегрудной уровень (Th4-Th8) - лопатка с большим параскапулярным функционально-значимым мышечным массивом с трудностями расширения доступа дорзальнее задней аксиллярной линии, грудной отдел аорты, прилежащий к боковым поверхностям тел позвонков слева, боковая поверхность тел позвонков справа свободна от магистральных сосудов, наличие непарной вены по переднебо-ковой поверхности тел позвонков с возможностью ее лигирования на любом уровне без риска осложнений, купол плевры не затрудняет доступ независимо от степени кифоза; 2) нижнегрудной уровень (Th9-Th12) - левая боковая поверхность тел позвонков свободна от магистральных сосудов (грудной отдел аорты смещается на переднюю поверхность), купол диафрагмы смещается слева без особых трудностей каудально, зона фиксации диафрагмы к позвоночнику проходит не выше нижней трети тела ТЬ|12-позвонка, правая боковая поверхность тел позвонков также свободна
от магистральных сосудов, однако она прикрыта куполом диафрагмы, с ограниченной, хотя и возможной опцией тракции книзу из-за массивности подлежащей печени; 3) грудопоясничный переход (Th12-L1) - зона фиксации диафрагмы к поперечным отросткам, боковым и передней поверхностям тела позвонка, граница раздела/перехода интра- и ретроплевральных пространств в забрюшинное; 4) среднепоясничный уровень (L2-L4) - развитая поясничная мышца с поясничным сплетением на боковой поверхности тел позвонков, переднебоковое расположение симпатической цепочки и магистральных сосудов с их тесным прилеганием к поверхности тел позвонков (благодаря как лордозу, так и редукции объема перикавальной и периаортальной клетчатки в каудальном направлении) с большими относительно других отделов позвоночника сегментарными артериями и венами; 5) нижнепоясничный уровень (L4-L5) - большой диаметр тел позвонков, функционально значимые корешки, наличие короткой (отходящей от общей подвздошной) сегментарной вены L5 (под-вздошно-поясничной), ограничивающей медиальную транспозицию магистральных сосудов, зона бифуркации аорты и слияния подвздошных вен с их (подвздошные сосуды) последующей латерализацией, функционально значимое симпатическое сплетение, закрывающее нижние отделы передней поверхности тела L5-позвонка.
В связи с тем, что передний доступ к телам Th1-ТЬ|3-позвонков является расширением классического шейного доступа по Смиту-Робинсону с дополнением манубриотомией и каудальной тракцией левой бра-хиоцефальной вены, расширенный шейно-грудной доступ не моделировали.
Хирургической мишенью для выделения боковой и передней стенок служил позвонок с наиболее типичным строением в пределах анатомической зоны и отчасти срединным расположением (так как всегда выделяли одно тело с прилежащими дисками + нижняя треть выше- и нижележащего позвонков): на среднегрудном уровне - Th6, на нижнегрудном - Th11, на уровне грудопоясничного перехода всегда выделяли два тела - Th12 и L1, на среднепоясничном уровне - L3, на нижнепоясничном уровне - L5.
Качество хирургического доступа на разных уровнях оценивали на основании угла операционного действия (угол наклонения оси операционного действия по отношению к переднебоковому краю тела позвонка) и показателя зоны доступности (соотношение зоны визуализации бокового и переднего контуров тела позвонка) [8].
На первом этапе исследования в 5 наблюдениях проведена боковая перикорпоральная диссекция из правостороннего трансторакального ретро- и трансплеврального доступа на уровне Th4-Th8.
В положении на левому боку выполняли линейный разрез вдоль 5-6-го ребер от задней подмышечной линии до сосковой линии, субпериостальное выделение и удаление ребра последовательно на участках длиной 5-10 и 15-20 см с постепенным расширением
Статья содержит рисунки, которые отображаются в печатной версии в оттенках серого, в электронной — в цвете.
хирургического коридора (для оценки его оптимальных параметров и угла доступа, позволяющего визуализировать при разных манипуляциях как боковую, так и переднюю, стенку тела позвонка). Рассекали париетальную плевру вдоль межреберного промежутка. Выполняли мягкую ретракцию легкого медиально, обнажали контуры тел позвонков. Формировали лоскут из париетальной плевры по переднему краю головки ребра с лигированием трех сегментарных сосудов и субплевральным выделением переднебо-ковой поверхности тела позвонка.
На втором этапе исследования выполняли пе-рикорпоральную диссекцию из левостороннего трансторакального трансплеврального доступа на уровне ТЬ|9-ТЬ|12 в положении на правом боку. Линейный разрез проводили по ходу 9-10-го ребра от задней подмышечной линии до сосковой линии с субпериостальной костэктомией (один уровень, последовательно на участках длиной 5-10 и 15-20 см). Выполняли трансплевральный доступ путем рассечения париетальной плевры вдоль межреберного промежутка, ретракции ткани легкого медиально, а купола диафрагмы - каудально. После рассечения плевры по ходу боковой поверхности тела позвонка и лигирования сегментарных сосудов на уровне диссек-ции, а также выше и ниже субплеврально выделяли переднюю и боковые поверхности тела позвонка.
На третьем этапе исследования выполняли боковую перикорпоральную диссекцию на уровне ТЬ|12^1 с использованием трех вариантов доступа: левостороннего экстрацеломического ретроплев-рально-ретродиафрагмально- ретроперитонеального, трансплеврального с мини-френотомией и полной гемифренотомией.
В положении на правом боку проводили большой (до 25 см) дугообразный разрез в 11-м межреберье, продленный по направлению к передневерхней подвздошной ости, костотомию 11-го ребра на участке (в двух вариантах - 10 см и субтотально - от задней подмышечной линии до хряща). Сперва выполняли ретроплеврально-ретродиафрагмально-ретроперито-неальный экстрацеломический доступ с отсечением диафрагмальной связки от поперечного отростка L1-позвонкa, диссекцию поверхности тел ТЬ|12- и L1-позвонков, затем расширяли доступ, рассекая париетальную плевру и выполняя горизонтальную мини-диафрагмотомию вдоль боковой поверхности диска ТЬ|12^1-верхнего края тела L1-позвонкa. Проводили классическое рассечение хряща 11-го ребра по его ходу с выделением забрюшинно и трансплеврально диафрагмы ее широким рассечением, отступя на 1,5 см от края реберного ложа, с обязательным рассечением участка вертебральной фиксации левой ножки диафрагмы. Анализировали необходимость и влияние диафрагматомии на возможность выделения передней и боковой поверхностей тела позвонка, визуализации аорты и пищевода. Хилезная цистерна ни в одном наблюдении не определялась.
На четвертом этапе исследования выполняли боковую перикорпоральную диссекцию из право- и левостороннего забрюшинного доступа на уровнях L2-L5.
Из косого разреза от задней до средней подмышечной линии после рассечения поверхностной фасции через наружную косую, внутреннюю косую
и поперечную мышцы и фасцию выполняли доступ в забрюшинное пространство.
На уровнях L2-L4 выделяли передний край поясничной мышцы, длинным диссектором большую поясничную мыщцу смещали кзади, фиброзные перемычки пересекали диссекционными ножницами. В результате обнажалась боковая поверхность позвонка. После выделения большой поясничной мышцы проводили диссекцию переднего контура позвонка вдоль продольной связки с переходом на противоположную сторону.
На пятом этапе исследования перикорпоральную диссекцию из левостороннего забрюшинного доступа выполняли на уровне L5. Из срединного разреза от пупка до точки, расположенной не доходя 5 см до края лонного сращения, тупо, поднимая элеватором заднюю стенку левой прямой мышцы, выявляли дугообразную линию, смещали перитонеальный мешок со всем содержимым медиально. Заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота обязательно рассекали в боковом кармане на участке длиной до 7 см, что значительно уменьшало натяжение тканей. Мочеточник уходил медиально вместе с брюшиной. Левые общие подвздошные артерии и вена лежали по переднебоковому краю тела L5-позвонкa. Превертебральную фасцию тупо разделяли, симпатическое сплетение смещали вправо. Подвздошные сосуды после рассечения фасции хорошо мобилизи-ровались латерально. Обнажались нижняя треть тела L5-позвонкa, диск, верхняя треть S1-позвонкa. Общая подвздошная артерия смещалась медиально, по латеральному контуру хода общей подвздошной вены определялась сегментарная ветвь L5-позвонкa (в нашем исследование всегда сразу под выступающим передне-нижне-наружным краем тела L5-позвонкa), которую лигировали с последующим латеральным смещением подвздошных артерий и вен, зон слияния и полным обнажением тела L5-позвонкa и верхнего края тела L4-позвонкa.
Результаты и их обсуждение
Во всех пяти случаях при доступе на среднегруд-ном уровне субпериостальная паравертебральная резекция ребер не сопровождалась интраопера-ционным повреждением плевры. Париетальную плевру рассекали по ходу области костэктомии. При трансторакальном доступе трансформация боковой торакотомии в переднебоковую с увеличением объема резекции ребра с 5-10 до 15-20 см сопровождалась значительным увеличением зоны визуализации передней и боковой поверхностей тела позвонка. Наличие непарной вены по перед-небоковому контуру тел позвонков требовало ее лигирования или клипирования без последствий. Субплевральное выделение боковой и передней поверхности тел позвонков проводили по контуру передней продольной связки без риска повреждения защищенных слоем париетальной плевры грудного протока, сосудистых магистралей и пищевода (Рис. 1).
Проведение диссекции на нижнегрудном уровне не отличалось от такового на среднегрудном уровне, за исключением добавочной ретракции купола диафрагмы книзу.
Рис. 1. Интраоперационное фото торакотомии на среднегрудном уровне (костотомия 20 см). При проведении передней и переднебоковой диссекции тел позвонков на этом уровне визуализируется передняя продольная связка (указано черной стрелкой), под шпателем - отслоенная париетальная плевра (указано белой стрелкой)
Во время моделирования хода операции на уровне грудопоясничного перехода сперва проводили экстрацеломический ретроплеврально-ретродиа-фрагмально-ретроперитонеальный доступ. После костотомии 11-го ребра слева всегда ближе к верхнему краю 12-го ребра по задней подмышечной линии визуализировался "мышечный треугольник", при пальцевом расслоении которого диафрагма со слоем париетальной плевры без повреждений отслаивалась вперед. На уровне верхушки поперечного отростка L1-позвонка тупо пальцем отделяли и расслаивали или остро отсекали фиксирующую связку диафрагмы. Затем весь массив тканей отводили вперед. Обнажение боковой поверхности тел ТЬ|11^2-позвон-ков выполняли из этого доступа без рисков. Попытка расширения диссекции вперед для обнажения передней поверхности тел под визуальным контролем всегда сопровождалась избыточной тракцией тканей и разрывом вверху вентрально реберной поверхности париетальной плевры из-за нарастающей плотности сращения между внутригрудной фасцией и плеврой. Хорошая визуализация и контроль магистральных сосудов при экстрацеломическом доступе отсутствовали. Прямая визуализация передней поверхности тел ТЬ|12- и L1-позвонков, как и в случае средне- и нижнегрудного отдела позвоночника, для получения оптимального угла операционного действия на вентральной поверхности тел позвонков требовала изменения угла хирургических манипуляций (с задне-бокового на переднебоковой).
Расширение доступа с проведением торакотомии, ретракции купола диафрагмы книзу и парциальной горизонтальной диафрагматомии вдоль боковой поверхности тел позвонков открывало полный доступ к латеральной поверхности тел ТЬ|12- и L1-позвонков, но не расширяла визуализацию вентральной поверхности тел позвонков по сравнению с экстрацеломи-
ческим ретроплеврально-ретроперитонеально-рет-родиафрагмальным доступом. Это было обусловлено сохранением бокового и заднебокового направления хирургической диссекции. Однако этот доступ обеспечивал немедленный и полный контроль грудного отдела аорты.
Проведение классического левостороннего доступа вдоль 11-го ребра с продлением разреза по направлению к передневерхней ости подвздошной кости, рассечением реберного хряща 11-го ребра, ретроперитонеальной диссекцией и последующей гемифренотомией обеспечивало широкую визуализацию переднего контура тела позвонка хирургу, стоящему с вентральной стороны.
Гемифренотомия в нашем эксперименте всегда сопровождалась пересечением зоны вертебральной фиксации левой ножки диафрагмы, что позволяло максимально облегчить мобилизацию тканей и сразу позволяла добиться широкой визуализации аорты. Смена угла хирургических действий с бокового, заднебокового на переднебоковой - единственный маневр, который позволял полностью визуализировать переднюю стенку тела позвонка. После лигиро-вания трех подлежащих сегментарных сосудов аорта смещалась быстро и без натяжения во всех наблюдениях. Истечения хилезной жидкости не отмечено ни в одном случае. Пищевод, располагаясь вентральнее и медиальнее аорты, в ране никогда четко не определялся, проведения добавочных манипуляций не требовалось.
При проведении правосторонней люмботомии для выделения переднебоковой поверхности тел L2-L4-позвонков после тракции большой поясничной мышцы дорзально выполняли лигирование трех сегментарных вен и артерий с последующей диссекцией нижней полой вены вентрально. При лигировании сегментарных сосудов на первом уровне возможность хирургических манипуляций была сильно ограничена из-за натяжения нижней полой вены и "субъективной" узости хирургического коридора. Во всех наблюдениях нижняя полая вена (даже у пациентов пожилого возраста, один случай - 73 года) окружена небольшим, но достаточным для безопасной транспозиции слоем жировой клетчатки (Рис. 2 и 3). Ниже (в операционной ране) нижней полой вены аорта отходила от вентральной поверхности позвоночника всегда легко и без повреждений.
У всех пациентов риск тракционных венозных магистральных повреждений возникал только при диссекции вентральной поверхности нижнего края тела L4-позвонка (при необходимых для обнажения переднебоковой поверхности манипуляциях шпателям отмечалось сильное (до побеления) натяжение стенки общей подвздошной вены), что было связано с физиологическим смещением общей позвздошной вены в латеральном направлении, формирующим нижнюю полую вену (Рис. 3, А).
Проведение боковой люмботомии для выделения переднебоковой поверхности тел позвонков из левостороннего доступа является более частой процедурой, учитывая плотность стенки аорты и легкость ее диссекции. Во всех наблюдениях после пересечения сегментарных сосудов на трех уровнях аорта легко отводилась вентрально, обнажая
Рис. 2. Интраоперационное фото боковой люмботомии справа. Кпереди от диска L3-L4 (указано черной стрелкой) визуализируется нижняя полая вена (указана белой стрелкой), окруженная слоем жировой клетчатки
переднюю поверхность тел позвонков, без видимых сосудистых осложнений.
Выделение передней и боковых поверхностей L5-позвонкa проводили из срединного разреза забрюшинным левосторонним доступом. Сначала выполняли латеральную мобилизацию левой общей подвздошной артерии и вены (Рис. 4, А) с широким обнажением диска L5-S1, нижней трети переднебо-ковой поверхности тела L5-позвонкa, верхней трети S1-позвонкa. После этого проводили медиальную мобилизацию левой общей подвздошной артерии и вены для обнажения верхних отделов тела L5-позвонкa, диска L4-L5 (Рис. 4, Б-Г). При этом выполняли ли-гирование илиолюмбальной вены, которая отходила одним стволом в 3 (60%) наблюдениях и двумя - в 2 (40%). Зона диастаза между культями лигированной илиолюмбальной вены, после полного обнажение тела L5-позвонкa и диска L4-L5 (Рис. 4, В), составила в среднем (4,0±0,4) см.
Ширина хирургического коридора, угол операционного действия и зона доступности для диссекции передней и боковой поверхности тела позвонка при разных вариантах доступа в зависимости от уровня вмешательства приведены в Табл. 1 и 2.
В
Рис. 3. Интраоперационное фото боковой люмботомии справа: А - кпереди от диска L3-L4 (указано черной стрелкой) визуализируется нижняя полая вена с впадающей в нее сегментарной (указана белой стрелкой) и каудальнее диска L4-L5 общей подвздошной веной (указано полой стрелкой); Б - проведено лигирование сегментарных сосудов; В - нижняя полая вена отведена вентрально, определяется стенка аорты (указана черной стрелкой)
Рис. 4. Интраоперационное фото срединной забрюшинной люмботомии: А - выделен диск L5-S1 (указан черной стрелкой), c расположенными по его боковому контуру общими подвздошными артериями и венами (указаны белой стрелкой); Б - общая подвздошная артерия смещена медиально, визуализируется общая подвздошная вена (указана черной стрелкой) с впадающей в нее илиолюмбальной веной (указана белой стрелкой); В - выполнена медиальная траснспозиция общих подвздошных сосудов (белой и черной стрелкой указаны соответственно проксимальная и дистальная культя илиолюмбальной вены).
Таблица 1. Показатели хирургического доступа в зависимости от анатомической зоны и объема костэктомии
Костэктомия, длина участка резекции ребра, см Анатомическая зона
среднегрудной отдел нижнегрудной отдел
Ширина хирургического коридора, см Угол операционного действия,° Зона доступности Ширина хирургического коридора, см Угол операционного действия, ° Зона доступности
5-10 20,1±0,6 32±3 1,0:0,4 15,6±0,3 29±5 1,0:0,3
15-20 30,3±0,3 72±6 1,0:1,0 28,2±0,7 55±4 1,0:0,8
Таблица 2. Показатель зоны доступности в зависимости от вида хирургического доступа на уровне грудопоясничного перехода
Доступ Зона доступности Угол операционного действия,°
Ретроплеврально-ретродиафрагмально-ретроперитонеальный экстрацеломический 1,0:0,3 29±5
Трансплевральный с краевой мини-диафрагмотомией 1,0:0,4 32±4
Трансплеврально-ретроперитонеальный с гемидиафрагмотомией 1,0:1,0 72±6
По результатам дисперсионного анализа в выборочном комплексе установлено, что изменение объема костэктомии не влияет на ширину хирургического коридора и угол операционного действия (значения критерия Фишера (0,41 и 0,16) значительно меньше табличного).
Показатель связи зоны доступности и угла операционного действия в зависимости от объема хирургического доступа на уровне грудопоясничного перехода составляет 0,998, что в соответствии со шкалой Чеддока свидетельствует о высокой и прямой связи между показателями.
Выводы
1. Использование малоинвазивных боковых трансторакальных и ретроплеврально-ретродиафраг-мально-ретроперитонеальных доступов позволяет провести широкую диссекцию боковой стенки тела позвонка.
2. Прямая визуализация передней поверхности тел позвонков требует проведения расширенной пе-реднебоковой торакотомии с костэктомией на участке длиной 15-20 см в условиях эксперимента (хотя при анализе угла операционного действия, ширины хирургического коридора и зоны доступности отличия в их величине при увеличении протяженности костэктомии с 5-10 до 15-20 см не являются статистически значимыми).
3. Применение ретроплеврально-ретродиа-фрагмально-ретроперитонеального доступа и малонвазивного трансторакального с небольшой превертебральной горизонтальной френотомией обеспечивает широкий хирургической коридор к боковой стенке тел ТЬ|12- и L1-позвонков, но не позволяет провести диссекцию передней стенки под зрительным контролем.
4. Применение полной гемифренотомии обеспечивает моментальный контроль аорты и широкий доступ к передней стенке тел ТЬ|12- и L1- позвонков.
5. Правосторонняя люмботомия во всех наблюдениях без тракции нижней полой вены позволяла выделить боковую поверхность тел L2- и L3-поз-вонков, % тела L4-позвонка. После пересечения на трех уровнях сегментарных вен нижняя полая вена без риска повреждения легко смещалась вентрально, обнажая весь передний контур тела позвонка.
6. Диссекция вентральной поверхности тела L5-позвонка требовала медиальной транспозиции левых общей подвздошных артерии и вены, что при условии лигирования латеральных венозных притоков выполнялось без значительных трудностей.
Раскрытие информации
Авторы не имеют конфликта интересов в отношении любых препаратов, материалов, устройств, методов, использованных в этом исследовании, или результатов, указанных в этой статье.
References
1. D'Aliberti G, Talamonti G, Villa F, Debernardi A, Sansalone CV,
LaMaida A, Torre M, Collice M. Anterior approach to thoracic and lumbar spine lesions: results in 145 consecutive cases. J Neurosurg Spine. 2008 Nov;9(5):466-82. doi: 10.3171/ SPI.2008.9.11.466. PubMed PMID: 18976178.
2. Xu R, Garcés-Ambrossi GL, McGirt MJ, Witham TF, Wolinsky JP,
Bydon A, Gokaslan ZL, Sciubba DM. Thoracic vertebrectomy and spinal reconstruction via anterior, posterior, or combined approaches: clinical outcomes in 91 consecutive patients with metastatic spinal tumors. J Neurosurg Spine. 2009 Sep;11(3):272-84. doi: 10.3171/2009.3.SPINE08621. PubMed PMID: 19769508.
3. Zozulya YuA, Slynko Yel, Shamaev MI, Chebotareva LL, Chepkiy LP. [Spinal cord tumors]. Zozulya YuA, editor. Kiev: Kniga-plyus; 2010. Russian.
4. Hitchon PW, Torner J, Eichholz KM, Beeler SN. Comparison of anterolateral and posterior approaches in the management of thoracolumbar burst fractures. J Neurosurg Spine. 2006 Aug;5(2):117-25. doi: 10.3171/spi.2006.5.2.117. PubMed PMID: 16925077.
5. Puvanesarajah V, Lina IA, Liauw JA, Lo SF, Elder BD, Wolinsky JP, Bydon A, Sciubba DM, Gokaslan ZL, Witham TF. Systematic Approach for Anterior Corpectomy through a Transthoracic Exposure. Turk Neurosurg. 2016;26(4):646-52. doi: 10.5137/1019-5149.JTN.15271-15.1. PubMed PMID: 27400115.
6. Bohinski RJ, Rhines LD. Principles and techniques of en bloc vertebrectomy for bone tumors of the thoracolumbar spine: an overview. Neurosurg Focus. 2003 Nov 15;15(5): E7. Review. doi: 10.3171/foc.2003.15.5.7. PubMed PMID: 15323464.
7. Vargas López AJ, Fernández Carballal C, Panadero Useros T, Aracil González C, Garbizu Vidorreta JM, González Rodrigálvarez R. [Anterior and anterolateral approach in the treatment of thoracic and lumbar vertebral metastasis causing spinal cord compression]. Neurocirugia (Astur). 2015 May-Jun;26(3):126-36. doi: 10.1016/j.neucir.2014.11.003. Epub 2014 Dec 30. Spanish. PubMed PMID: 25555335.
8. Bolshakov OP, Semenov GP. [Operative surgery and topographical anatomy]. St. Petersburg: [publisher unknown]; 2004. Russian.
