CC BY
7Неврология
Оригинальные статьи
Uzbek journal of case reports. 2023.
Научная статья
УДК: 616.831-005. -316.346.32
Особенности повторных нарушений мозгового
кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста
Шмырина К.В., Ботирова Э.О., Вязикова Н.Ф.
Самаркандский государственный медицинский университет, Самарканд, Узбекистан
Автор, ответственный за переписку: Шмырина Ксения Владимировна, shmirinakseniya@gmail.com Аннотация.
В настоящее время в большинстве экономически развитых стран отмечается рост числа людей пожилого и старческого возраста. В данной возрастной группе более чем у 90% лиц наблюдаются атеросклеротические поражения магистральных артерий головы, гипертоническая болезнь
и сахарный диабет. Другая важная особенность пожилых пациентов - распространенность сопутствующих заболеваний сердца, которые по-вышают в данной возрастной группе риск кардиоэмболического и гемодинамического инсульта. В работе представлены данные обследования
90 пациентов в возрасте от 60 до 84 лет с повторными мозговыми катастрофами. Выявлено повышение числа пациентов, страдающих повторным ишемическим инсультом в зависимости от повышения возраста. Отмечено более редкое развитие геморрагического инсульта у данной
категории больных, отмечено его более благоприятное течение. Кардиоэмболический и атеросклеротический подтипы ишемического инсульта протекают значительно тяжелее, имеют схожую клиническую симптоматику. Факторы риска, в особенности гипертоническая болезнь и патология сердечно-сосудистой системы значительно увеличивают риск развития повторных мозговых катастроф, особенно у лиц старческого
и пожилого возраста.
Ключевые слова: повторное нарушение мозгового кровообращения, пожилой и старческий возраст
Features of repeated cerebrovascular accidents in elderly and senile people Shmirina K.V., Botirova E., Vyazikova N.F.
Samarkand State Medical University, Samarkand, Uzbekistan Author responsible for correspondence: Shmirina Ksenia Vladimirovna, shmirinakseniya@gmail.com Abstract:
Currently, in most economically developed countries there is an increase in the number of elderly and senile people. In this age group, more than 90%
of people have atherosclerotic lesions of the main arteries of the head, hypertension and diabetes mellitus. Another important feature of elderly patients is the prevalence of concomitant heart diseases, which increase the risk of cardioembolic and hemodynamic stroke in this age group. The paper presents data from a survey of 90 patients aged 60 to 84 years with repeated brain accidents. An increase in the number of patients suffering from recurrent ischemic stroke was detected depending on increasing age. A rarer development of hemorrhagic stroke in this category of patients was noted, and its more favorable course was noted. Cardioembolic and atherosclerotic subtypes of ischemic stroke are much more severe and have similar clinical symptoms.
Risk factors, especially hypertension and pathology of the cardiovascular system, significantly increase the risk of developing repeated cerebral accidents, especially in senile and elderly people.
Key words: repeated cerebrovascular accident, elderly and senile age Введение. Лица старческого и пожилого возраста зна- категория больных имеет низкий уровень мотивации, чительно уязвимы перед рядом заболеваний, которые приверженности к лечению [2, 6, 7, 20]. В связи с этим
являются компонентами процесса старения человека, знание особенностей повторных нарушений мозгового
связанного с дезадаптацией организма по отношению кровообращения у лиц пожилого и старческого возрас-к меняющимся условиям внешней среды, накоплени- та будет способствовать разработке алгоритмов диагно-ем токсических метаболитов, исчерпанием резервных стики, лечения и реабилитации указанного контингента
возможностей. Многие болезни протекают в скрытой пациентов [9, 17].
или нетипичной форме, а сочетание нескольких хро-
Цель. Изучить особенности повторных нарушений
нических заболеваний усугубляет совместное влияние мозгового кровообращения у лиц пожилого и старче-мультиморбидной патологии и требует дальнейшего ского возраста.
изучения [2,3,10,11,12].
Материалы и методы. На базе неврологического, ней-По данным различных авторов распространенность рохирургического и реанимационного отделений много-повторных инсультов значительно отличается по миру профильной клиники Самаркандского государственного
[5,12]. В США по данным крупных исследований [13,15] медицинского университета в период с 2019 по 2023 год
распространённость повторных инсультов составляет обследовано 90 лиц пожилого и старческого возраста, почти 25% от ежегодного количества случаев инсульта, перенесших повторное нарушение мозгового кровообра-в Китае данные значительно разнятся и составляют 5,7% щения. Средний возраст составил 75,3±2,84 лет (60-83).
в течение года и 22,5% в течение 5 лет [14,15]. В России Постановка диагноза осуществлялась согласно МКБ-процент повторных инсультов приближается к 50% в те- 10. Критериями включения пациентов в исследование
чении 5 лет жизни после перенесенного инсульта [15].
являлись: повторное нарушение мозгового кровообра-
Развитию инсульта у лиц старческого и пожилого щения, возникшее не позднее чем через 5 лет от перво-возраста предшествуют транзиторные ишемические го инцидента, возраст от 60 до 90 лет. Всем пациентам
атаки, причины которых отражают возрастные измене- было проведён комплексный клинико-неврологический
ния сердечно-сосудистой системы, церебральный атеро- осмотр, исследование тяжести инсульта по шкале NISS, склеротический процесс, наличие факторов риска, таких исследование когнитивных функций по шкале MMSE, как сахарный диабет, ожирение, малоподвижный образ исследование повседневной активности при помощи ин-жизни, гипертоническая болезнь и сердечно-сосудистая декса Barthel и Rivermid. Электроэнцефалография (ЭЭГ) патология [1,2,4,8,16,18,19].
проведена на аппарате Нейрософт-2 (Россия), транскрани-У пациентов старческого и пожилого возраста, поми- альная допплерография (ТКДГ) на аппарате фирмы EDAN
мо стандартных симптомов инсульта, в отличии от лиц (Корея), МРТ на аппарате SIGNA Explorer (GE, США).
молодого возраста более чем в 50% случаев наблюдает-
Результаты исследования и обсуждение. Распреде-ся когнитивный дефицит, что в свою очередь ухудшает ление пациентов по возрасту, согласно классификации
социально-бытовую адаптацию, снижает эффектив- ВОЗ, показало преобладание лиц старческого возрас-ность реабилитационных мероприятий, так как данная та (75-90 лет) – 56,7%, по сравнению с пожилым (60-Uzbek journal of case reports. 2023. Т.3, №3
56
Неврология
Оригинальные статьи
Рисунок 1. Анамнестические данные пациентов, перенесших повторное
нарушение мозгового кровообращения (%).
74 года) – 43,3% соответственно, из них 57,8% мужчин нескольких неблагоприятных факторов и старческим
и 42,2% женщин. Средний возраст женщин составил возрастом, у 3 (23%) был разрыв аневризмы, у 61,5%
71,3±3,98 года, средний возраст мужчин - 74,1±4,02 года. было наличие трудно коррегируемой артериальной ги-Анализ анамнестических данных представлен на ри- пертензии. Помимо этого, у всех пациентов отмечено
сунке 1.
сочетание нескольких неблагоприятных факторов. Ише-
Как видно из диаграммы, курение и злоупотребление мический инсульт диагностирован у 85,5% пациентов.
алкоголем отмечалось только у мужчин, в то время как При анализе подтипов ИИ наиболее редко отмечался
избыточный вес и малоподвижный образ жизни в пожи- лакунарный – в 22% случаев, атеротромботический
лом и старческом возрасте отмечались чаще у женщин, подтип выявлен у – 31,2% больных, у 46,8% отмечался
что вероятно связанно с особенностями менталитета.
кардиоэмболический подтип ИИ.
Геморрагический инсульт (ГИ) встречается значитель-
Средний срок развития повторного ГИ составил
но реже, по сравнению с ишемическими катастрофами. 4,62±0,45 лет и был достоверно больше (р<0,05), чем
В нашем исследовании повторный ГИ выявлен у 14,5% при повторном ИИ, срок которого составил 3,42±1,28 лет.
обследованных больных, у 2 (14,3%) из которых было При ГИ в ряде случаев (16,2%) повторно развивался
выявлено желудочковое кровоизлияние и отмечался ле- ишемический инсульт, в то время как при ИИ в 96,2%
тальный исход, что, по-видимому, связанно с наличием случаев вновь отмечалась ишемия.
Таблица 1.
Неврологические симптомы у обследованных больных.
Ишемический инсульт (n=77)
Лакунарный
Кардио-
Атеро-
Неврологический симптом
Геморрагический
инсульт (n=13) %
эмболический
тромботический
(n=17) %
(n=36) %
(n=24) %
Менингеальные симптомы
76,9
0
11,1
8,3
Глазодвигательные нарушения
69,2
0
47,2
45,8
Парез лицевого нерва
100
35,3
100
100
Парез подъязычного нерва
84,6
23,5
100
87,5
Нистагм
84,6
58,8
88,9
83,3
Атаксия
46,1
23,5
41,6
87,5
Мимопопадание при выполнении
38,4
29,4
33,3
66,7
координаторных проб
Акинетико-ригидный синдром
15,4
23,5
50
41,6
Гиперкинезы
23
5,8
13,8
8,3
Гемипарез/ плегия
100
41,1
100
100
Патологические рефлексы
61,5
17,6
88,9
79,2
Клонусы
38,4
0
13,8
33,3
Гемигипоалгезия
100
47
100
100
Дизартрия
69,2
17,6
44,4
54,2
Афазия
23
5,8
23
29,2
Апракто-агностический синдром
53,8
5,8
50
37,5
Uzbek journal of case reports. 2023. Т.3, №3
57
Неврология
Оригинальные статьи
Рисунок 2. Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS (%).
Рисунок 3. Степень выраженности когнитивного дефицита у больных пожилого и старческого возраста, перенесших повторное острое нарушение мозгового кровообращения по шкале MMSE (%).
Неврологические данные обследованных лиц пожи- вторное острое нарушение мозгового кровообращения
лого и старческого возраста, перенесших повторное по шкале MMSE представлены на рис.3.
нарушение мозгового кровообращения представлены
У пациентов выявлены когнитивные нарушения, од-
в таблице 1.
нако отмечается преобладание деменции умеренной
Самыми частыми неврологическими проявлениями и лёгкой степени выраженности (р<0,05), что может быть
как при ИИ, так и при ГИ были: поражение VII и XII связанно с возрастом и наличием повторных инсультов.
пар черепно-мозговых нервов, гемипарез и гемиги-
Повседневная активность оценивалась при посту-
поалгезия. Распространенность акинетико-ригидного плении по индексу Barthel, преобладают наблюдения
синдрома и координаторных нарушений, которые явля- с легкой и умеренной степенью зависимости от окру-лись проявлением хронической сосудистой патологии, жающих, рис. 4.
как правило имеющейся у лиц пожилого и старческого
При анализе данных ЭЭГ 75,5% случаев преобладали
возраста, была отмечена в ряде случаев и усугубляла умеренные изменения биоэлектрической активности без
течение повторных сосудистых катастроф. Глазодвига- признаков локальной патологии, выраженные измене-тельные нарушения преимущественно наблюдались у па- ния выявлены у 11%, лёгкие – у 13,5% пациентов соот-циентов с ГИ, не встречались при лакунарном подтипе ветственно. Снижение порога судорожной готовности
ИИ и примерно с одинаковой частотой выявлялись при
аттеротромботическои и кардиоэмболическом подти-
пах ИИ. В целом наиболее лёгкое течение наблюдалось
при повторных лакунарных инсультах. Менингеальный
и апракто-агностический синдромы преобладали у па-
циентов с ГИ, однако выявлялись и при ИИ.
Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS
представлена на рис. 2.
Выраженные неврологические изменения по шкале
NIHSS у пациентов пожилого и старческого возраста
обусловлены суммированием вновь возникших невро-
логических симптомов с предыдущими. В большинстве
случаев пациенты пожилого и старческого возраста
с выраженной неврологической симптоматикой не до-
живают до повторной сосудистой катастрофы, или она Рисунок 4. Данные оценки больных пожилого и стар-заканчивается летально.
ческого возраста, перенесших повторное острое нару-
Степень выраженности когнитивного дефицита у боль- шение мозгового кровообращения по индексу Barthel ных пожилого и старческого возраста, перенесших по-
(%).
Uzbek journal of case reports. 2023. Т.3, №3
58
Неврология
Оригинальные статьи
Рисунок 5. Пациентка А., 63 года.
Отмечаются умеренные диффуз-
ные изменения ЭЭГ без призна-
ков локальной патологии, сниже-
ние функциональной активности
коры мозга.
Рисунок 6. Данные оценки УЗДГ больных пожилого и старческого возраста, перенесших повторное острое нарушение мозгового кровообращения (%).
Рисунок 7. Сосудистый бассейн повторных ИИ и локализация кровоизлияния при ГИ (%) Uzbek journal of case reports. 2023. Т.3, №3
59
Неврология
Оригинальные статьи
Рисунок 8. Пациент А., 73 года. На МРТ головного мозга отмечаются признаки ОНМК по ишемиче-скому типу в правой височной области, в бассейне правой СМА. Мелкокистозные участки постише-мической дегенерации в базальных ядрах справа (последствия ОНМК в бассейне центральных ветвей
правой СМА, в стадии трансформации) Выраженные субатрофические процессы больших полушарий
головного мозга.
отмечено в 17,7% наблюдений, в основном у пациентов
Выводы. Удельный вес пациентов с повторным ИИ по-с ГИ, снижение функциональной активности коры моз- степенно повышался с возрастом. Число пациентов, пере-га зарегистрировано у 42,2% больных, пароксизмальная несших повторный ГИ в пожилом и старческом возрасте, активность - у 35,5% у пациентов пожилого и старческо- значительно ниже. ГИ у больных старческого и пожилого
го возраста после перенесенного повторного инсульта.
возраста встречаются в единичных случаях. Гипертони-
Ультразвуковая диагностика (дуплексное ангиоскани- ческая болезнь, патология сердечно-сосудистой системы, рование брахиоцефальных артерий и сосудов головного особенно в сочетании с мультиморбидой патологией зна-мозга) представлена на рис. 6.
чительно увеличивает риск развития повторных мозго-
На рисунке 7 показано, что наиболее часто встреча- вых катастроф. По клиническим проявлениям повторный
лись стенозы - менее 50 % в левой ОСА, левой и правой атеротромботический подтип ИИ по степени тяжести
ВСА, а также стенозы 50-75% в бассейне левой ОСА.
был сопоставим с кардиоэмболическим, в то время как
Сосудистый бассейн повторных ИИ и локализация лакунарный подтип ИИ в основном протекал с мини-кровоизлияния при ГИ представлена на рис. 7.
мальным неврологическим дефицитом. ГИ у больных
При ИИ преобладали нарушения в бассейне сред- старческого и пожилого возраста по своему течению
ней мозговой артерии, преимущественно в левой, при так же в 76,9% случаев отличался относительно благо-ГИ выделить преобладание той или иной локализации приятным течением.
в нашем исследовании не удалось.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Izzo C, Carrizzo A, Alfano A, Virtuoso N, Capunzo M, Calabrese M, De Simone E, Sciarretta S, Frati G, Oliveti M, et al.
The Impact of Aging on Cardio and Cerebrovascular Diseases. Int. J. Mol. Sci. 2018; 19:481. doi: 10.3390/ijms19020481
2. Béjot Y, Rouaud O, Jacquin A, Osseby GV, Durier J, Manckoundia P, Pfitzenmeyer P, Moreau T, Giroud M. Stroke in the very old: incidence, risk factors, clinical features, outcomes and access to resources--a 22-year population-based study. Cerebrovasc Dis. 2010 Jan;29(2):111-21. doi: 10.1159/000262306. Epub 2009 Dec 1. PMID: 19955734.
3. Gafurova ZhF, Djurabekova AT, Abdullaeva NN, Yuldasheva DSh K & Shmyrina KV (2020). Analysis of acute cerebrovascular accidents depending on early and late examination. Achievements of science and education, (3 (57)), 92-94. (In Russ)
4. Glance LG, Benesch CG, Holloway RG, et al. Association of Time Elapsed Since Ischemic Stroke With Risk of Recurrent Stroke in Older Patients Undergoing Elective Nonneurologic, Noncardiac Surgery. JAMA Surg. 2022; 157(8):e222236.
doi:10.1001/jamasurg.2022.2236
5. Virani SS, Alonso A, Aparicio HJ, et al; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics - 2021 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2021;143(8):e254-e743. doi:10.1161/CIR.0000000000000950
6. Broussy S, Rouanet F, Lesaine E, Domecq S, Kret M, Maugeais M, Aly F, Dehail P, Bénard A, Wittwer J, Salamon R, Sibon I, Saillour-Glenisson F. Post-stroke pathway analysis and link with one year sequelae in a French cohort of stroke patients: the PAPASePA protocol study. BMC Health Serv Res. 2019 Oct 29;19(1):770. doi: 10.1186/s12913-019-4522-2. PMID: 31665006; PMCID: PMC6820977.
7. Lee Y, Won M. Mediating Effects of Rehabilitation Motivation between Social Support and Health-Related Quality of Life among Patients with Stroke. Int J Environ Res Public Health. 2022 Nov 18;19(22):15274. doi: 10.3390/
ijerph192215274. PMID: 36429992; PMCID: PMC9690434.
8. Lip GYH, Lane DA, Lenarczyk R, Boriani G, Doehner W, Benjamin LA, Fisher M, Lowe D, Sacco RL, Schnabel R, Watkins C, Ntaios G, Potpara T. Integrated care for optimizing the management of stroke and associated heart disease: a position paper of the European Society of Cardiology Council on Stroke. Eur Heart J. 2022 Jul 7;43(26):2442-2460.
doi: 10.1093/eurheartj/ehac245. PMID: 35552401; PMCID: PMC9259378.
9. Ahmadi M, Laumeier I, Ihl T, Steinicke M, Ferse C, Endres M, et al. A support programme for secondary prevention in patients with transient ischaemic attack and minor stroke (INSPIRE-TMS): an open-label, randomised controlled trial. Lancet Neurol 2020; 19:49–60.
10. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, et al. Aspirin and extended-release dipyridamole Uzbek journal of case reports. 2023. Т.3, №3
60
Неврология
Оригинальные статьи
versus clopidogrel for recurrent stroke. N. Engl. J. Med 2008; 359:1238–1251.
11. Anatskaya LN (2011). Features of ischemic stroke in elderly people. Medical News, (1), 10-12. (In Russ) 12. Klochikhina OA, Shprakh VV, Stakhovskaya LV, Polunina EA. Prevalence of recurrent strokes in different age groups.
Siberian Medical Review. 2020;(6):51-56. DOI: 10.20333/2500136-2020-6-51-56. (In Russ) 13. Oza R, Rundell K, Garcellano M. Recurrent Isch-emic Stroke: Strategies for Prevention. American Family Physician.
2017;96(7):436-440.
14. Han J, Mao W, Ni J, Wu Y, Liu J, Bai L, Shi M, Tu J, Ning X, Wang J. Rate and Determinants of Recurrence at 1
Year and 5 Years After Stroke in a Low-Income Population in Rural China. Frontiers in Neurology. 2020;(11):2. DOI: 10.3389/fneur.2020.00002
15. Golokhvastov SYU, YAnishevskiy SN, TSygan NV, Odinak MM, Andreyev RV, Kolomentsev SV, Skiba YAB.
Primary and secondary prevention of atherothrombotic stroke. Bulletin of the Russian Military Medical Academy.
2019;(S3):195-196. (In Russ)
16. Tibekina LM, Pushkarev MS, Filatov AA, Zolotov VD, Kushnirenko YAN. Gender and age - related features of stroke risk factors. Health is the basis of human potential: problems and ways of their solution. Izvestia of the Russian Military Medical Academ. 2018. 13(1). 165-176. (In Russ)
17. Shmyryna KV, Vyazikova NF, Abdullaeva NN, & Islamova DS. The role of medical personnel in the rehabilitation of patients with the consequences of an acute cerebrovascular accident. Health, demography, ecology of the Finno-Hungarian peoples. 2017;(4):21-24. (In Russ)
18. Olloberdiev Kh, Djurabekova AT, & Shmyrina KV (2015). Pathomorphology of intracranial arteries in diabetes mellitus in patients who died from acute cerebrovascular accidents. Bulletin of Khakass State University named after.
NF Katanova, (12), 78-80. (In Russ)
19. Shmyrina K, Vyazikova N, & Djurabekova A (2020). ARTERIAL HYPERTENSION AS A RISK FACTOR IN THE
DEVELOPMENT OF INITIAL MANIFESTATIONS OF INSUFFICIENCY OF BLOOD SUPPLY TO THE BRAIN.
InterConf. (In Russ)
20. Takhirovna DA, Otabekovich SA, Axmatjonovich G A, & Mirxamzaevna M The Nature Of Cognitive Impairment In Patients With Astheno-Neurotic Syndrome. nveo-natural volatiles & essential oils journal| nveo, M 2021; 5942-5948
Информация об авторах:
Шмырина Ксения Владимировна – к.м.н., старший преподаватель кафедры неврологии. Самаркандский государственный медицинский университет. Самарканд, Узбекистан. Email: shmirinakseniya@gmil.com, https://orcid.org/0000-0002-5801-7580
Ботирова Эльмира Облакуловна – резидент магистратуры 3 года обучения на кафедре неврологии. Самаркандский государственный медицинский университет. Самарканд, Узбекистан. Email: shmirinakseniya@gmil.com Вязикова Наталья Фёдоровна – к.м.н., ассистент кафедры неврологии. Самаркандский государственный медицинский университет. Самарканд, Узбекистан. Email: natalyavyazikova@gmil.com, https://orcid.org/0000-0001-6550-7572
Information about the authors:
Shmirina Ksenia Vladimirovna - PhD, senior lecturer of the department of neurology. Samarkand State Medical University. Samarkand, Uzbekistan. Email: shmirinakseniya@gmil.com, https://orcid.org/0000-0002-5801-7580
Botirova Elmira Oblakulovna - a 3-year master’s resident at the Department of Neurology. Samarkand State Medical University.
Samarkand, Uzbekistan. Email: shmirinakseniya@gmil.com Vyazikova Natalya Fedorovna - PhD, assistant at the department of neurology. Samarkand State Medical University. Samarkand, Uzbekistan. Email: natalyavyazikova@gmil.com, https://orcid.org/0000-0001-6550-7572
Источники финансирования: Работа не имела специального финансирования.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Вклад авторов:
Шмырина К.В.- концепция и дизайн исследования; оценка результатов исследования; Ботирова Э.О. - написание статьи, внесение изменений в текст, обработка материалов; Вязикова Н.Ф. - написание статьи, внесение изменений в текст, обработка материалов.
Sources of funding: The work did not receive any specific funding.
Conflict of interest: The authors declare no explicit or potential conflicts of interest associated Contribution of the authors:
Shmirina K.V. - concept and design of the study; evaluation of research results; Botirova E. O. - writing an article, making changes to the text, data processing.
Vyazikova N.F. - writing an article, making changes to the text, data processing.
Uzbek journal of case reports. 2023. Т.3, №3
61
