CC BY
17КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© Е.В. Джинчарадзе, 2010 Для корреспонденции
УДК 616.89-008(045) Джинчарадзе Екатерина Вахтанговна - сотрудник отделения
новых средств и методов терапии Отдела пограничной психиатрии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: [email protected]
Е.В. Джинчарадзе
Особенности повседневных стрессовых событий у пациентов с психическими расстройствами, обращающихся за психологической помощью
#
Peculiar features of daily stressful events in patients with mental disorders seeking psychological advice
E.V. Dzhincharadze
As revealed by a study, among the clients of the Moscow City service for psychological aid to the population who consult a psychiatrist, up to 77 percent are in need of specialized psychiatric aid. Among these 87,2 percent were identified as having different variants of borderline psychic disorders, and 9,4 percent were found to be suffering from acute psychotic states while 3,4 percent were diagnosed as having disorders associated with alcohol and drug dependence. The study confirmed the high level of general psychological distress among clients of the psychological aid service afflicted with borderline psychic disorders. The most common daily stressful events observed in their midst are marital conflicts, problems pertaining to personal health, age-related crises, the nearest extra-family environment as well as different sexual problems.
Key words: prevalence of psychic disorders, daily stressful events, psychological aid
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
По результатам исследования, среди клиентов Московской службы психологической помощи населению, консультирующихся у психиатра, до 77% нуждаются в специализированной психиатрической помощи. При этом у 87,2% выявляются различные варианты пограничных психических расстройств, у 9,4% - острые психотические состояния, а у 3,4% - расстройства, связанные с алкогольной и наркотической зависимостью. Обследование подтверждает высокий уровень общего психологического дистресса у клиентов службы психологической помощи, страдающих пограничными психическими расстройствами. Наиболее характерными повседневными стрессовыми событиями у них являются супружеские конфликты, проблемы, связанные с личным здоровьем, возрастным кризисом, ближайшим внесемейным окружением, а также различные сексуальные проблемы. Ключевые слова: распространенность психических расстройств, повседневные стрессовые события, психологическая помощь
Определением роли психических травм в качестве фактора, провоцирующего или обостряющего течение психических и соматических расстройств занимались многие отечественные и зарубежные авторы [1, 7, 13]. При этом речь идет не только о так называемых психогенных заболеваниях. С позиций современного биопсихосоциального подхода психотравмирующий фактор (или фактор эмоционального стресса) играет ту или иную роль в патогенезе практически любого, но в первую очередь - психического расстройства. В частности, об изменении характера реагирования на внешние моменты в виде повышенной чувствительности к явлениям повседневной жизни гово-
46
Российский психиатрический журнал № 4, 2010
Е.В. Джинчарадзе
рил В.А. Гиляровский [3], относя это к числу первых признаков шизофрении. По мнению Г.В. Морозова [6], психогения, выступая в сложном единстве и взаимодействии с эндогенными факторами, может влиять на синдромогенез в дебюте, стереотипе развития заболевания, приводит к видоизменению клиники этапов процесса, ремиссий, а также структуры дефекта.
В настоящее время считается общепринятым, что для изучения этиопатогенеза психических расстройств необходим анализ происшедших событий в онтогенезе пациента, установление их значимости в происхождении и развитии болезни [4]. При этом исследований, связанных с детальным изучением роли психической травмы в возникновении и структуре психической патологии, до сих пор недостаточно. Большинство работ посвящены аффективно-шоковым реакциям и психогенным психозам, возникающим непосредственно во время психо-травмирующего воздействия [5].
В последнем десятилетии исследователи во многом отошли от изучения только тяжелых и катастрофических травматических воздействий и сосредоточились на так называемых критических жизненных событиях [8]. Некоторые авторы считают, что актуальный конфликт формируется на базе психической травмы, в которой особую роль играют повседневные жизненные события и микротравмы [18].
Под критическими, изменяющими жизнь событиями подразумевают такие события, которые удовлетворяют следующим критериям: их можно датировать по времени; они сопровождаются качественной структурной реорганизацией в структуре индивид-окружающий мир, а также выраженными аффективными реакциями.
Наиболее полно исследована связь критических жизненных событий с депрессивными [17], тревожными расстройствами и шизофренией [15]. P.E. Bebbington [12] пришел к выводу, что нет оснований говорить о безусловном участии критических жизненных событий в возникновении шизофрении, однако есть свидетельства того, что критические события обладают пусть не большим, но не всегда однозначным влиянием на течение этого заболевания и прежде всего это касается хронических семейных стрессов [17].
Эксперты ВОЗ среди факторов, наиболее важных для развития психических расстройств, выделили по степени значимости следующие: 1) образ жизни -40-45%; 2) наследственность - 25-30%; 3) развитие медицины - 20%; 4) окружающая среда -15% [9-11, 16, 19].
Рост психических расстройств, в последнее время совпавший со значительными социально-экономическими изменениями в современном обществе, вновь актуализировал необходимость дифференцированного изучения происхождения и развития
этих расстройств и высветил существующую недооценку психологических и социальных составляющих в их этиопатогенезе.
В связи с этим целью данного исследования является комплексный анализ повседневных стрессовых событий в совокупности с клинико-демографическими особенностями больных с психическими расстройствами, обращающихся в Московскую службу психологической помощи (МСПП) населению.
18 марта 2003 г. в Москве появилось новое государственное учреждение «Московская служба психологической помощи населению». Учредителем Службы является Комитет по делам семьи и молодежи г. Москвы.
В соответствии с целями и задачами Службы осуществляются следующие виды деятельности: индивидуальное консультирование; семейное консультирование; консультирование по вопросам детско-родительских отношений; групповое консультирование (коррекционные тренинги, психологические клубы, психотерапевтические группы); консультирование по проблемам профессиональной деятельности; психодиагностика; консультации психиатра-психотерапевта; экстренная психологическая помощь; психологическая реабилитация; психопрофилактика.
В Службе также функционируют Интернет-консультирование, круглосуточный телефон неотложной психологической помощи. Структуру Службы составляет центральный офис и территориальные отделы в административных округах Москвы. Филиалы Службы расположены по принципу поликлиник, в каждом округе. В настоящее время работает десять территориальных отделов, расположенных в ЦАО, СЗАО, СВАО, ЗАО, ВАО, САО, ЮЗАО, ЮВАО, ЮАО, г. Зеленоград. К работе в Службе привлечены специалисты в области практической психологии, психотерапии и психиатрии, оказывающие помощь в решении проблем индивидуального и семейного консультирования, профориентации и профотбора, психодиагностики и др.
Служба ведет первичный прием населения, добровольно обращающегося за психологической и психиатрической помощью. Задача Службы в таких случаях состоит в том, чтобы разъяснить клиенту его состояние, при необходимости направить в специализированное медицинское учреждение, обсудить возможные последствия обращения и отказа от обращения к специалистам, показать различные возможности разрешения ситуации в каждом конкретном случае.
Перед началом исследования на каждого пациента заполнялась регистрационная карта, разработанная сотрудниками Отдела пограничной психиатрии ГНЦССП им. В. П. Сербского. Проводилось обследование с использованием опросника общего здоровья GHQ-28 [14].
Российский психиатрический журнал № 4, 2010
47
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Таблица 1. Обращаемость клиентов МСПП к психиатру (2005-2009 гг.)
Показатель 2005 2006 2007 2008 2009 Итого
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Всего обратившихся в МСПП 1123 100 1220 100 1206 100 1097 100 1082 100 5728 100
Из них обратились к психиатру 168 14,9 182 14,9 173 14,3 155 14,1 154 14,2 832 14,5
Таблица 2. Рекомендации по оказанию психиатрической помощи после консультации психиатра
Показатель 2005 2006 2007 2008 2009 Итого
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Нуждались в психиатрической помощи 104 62,0 146 80,2 141 81,5 126 81,2 124 80,5 641 77,0
Не нуждались в психиатрической помощи, направлены к психологу 64 38,0 36 19,8 32 18,5 29 18,8 30 19,5 191 33,0
В с е г о 168 100 182 100 173 100 155 100 154 100 832 100
Таблица 3. Распределение лиц с психическими расстройствами в зависимости от формы оказания психиатрической помощи
Форма оказания психиатрической помощи 2005 2006 2007 2008 2009 Итого
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Направлены в ПНД и ПБ (в острые отделения) 11 10,6 10 6,8 10 7,0 14 11,1 15 12,0 60 9,4
Направлены в ПБ№12 (пограничные состояния) 89 85,6 132 90,5 126 89,4 107 85,0 105 84,7 559 87,2
Направлены в наркологический стационар 4 3,8 4 2,7 5 3,6 5 3,9 4 3,3 22 3,4
В с е г о 104 100 146 100 141 100 126 100 124 100 641 100
#
На предварительном этапе исследования были изучены анкеты лиц, обратившихся за консультативной психиатрической помощью в структуре МСПП (отделение СЗАО г. Москвы) за 5 лет (20052009 гг.). При этом оценивалась частота обращаемости клиентов МСПП к психиатру, а также анализировались клинико-социальные показатели, качественные и количественные характеристики различных вариантов повседневных стрессовых событий у лиц, нуждающихся в психиатрической помощи, и у лиц с психологическими проблемами неклинического характера.
Из 5728 человек, обратившихся в МСПП в 20052009 гг., 832 (14,5%) человека дали согласие на консультацию у психиатра (табл. 1). Следует отметить, что процент лиц, обратившихся к психиатру, по годам колебался в довольно узких пределах - от 14,1 до 14,9%. Полученные данные свидетельствуют о востребованности консультаций психиатра в структуре службы.
По заключению психиатра, 641 (77,0%) пациент из всех обратившихся в МСПП нуждались в психиатрической помощи и направлялись после консультации в специализированные медицинские учреждения (табл. 2). У 191 (33,0%) клиента МСПП не было выявлено признаков психической патологии, и они в дальнейшем продолжали консультироваться у психолога. Наименьший процент нуждающихся в психиатрической помощи отмечен в 2005 г. (62,0%), что значительно занижает общий показатель обращения за 5 лет (77,0%), так как в последующие годы процент лиц составлял от
80,2 до 81,5%. Низкий процент обращаемости лиц, нуждающихся в психиатрической помощи в 2005 г., связан прежде всего с началом работы службы, с решением организационных вопросов обслуживания, недостаточной информированностью, а также с недоверием клиентов.
Среди лиц, нуждающихся в психиатрической помощи, у 559 (87,2%) человек были выявлены различные варианты пограничных психических расстройств (ППР), у 60 (9,4%) - острые психотические состояния, а у 22 (3,4%) - расстройства, связанные с наркотической и алкогольной зависимостью. Следует отметить, что процент больных с ППР был довольно устойчивым (от 84,7 до 90,5%) на протяжении всего периода наблюдения (табл. 3).
Таким образом, полученные данные по обращаемости клиентов МСПП к психиатру и оказанию психиатрической помощи лицам с психическими расстройствами указывают на значимость консультаций психиатра в структуре МСПП и отражают проблему обращения в специализированные медицинские учреждения лиц, нуждающихся в психиатрической помощи. Обнаруженный в процессе исследования высокий процент психически больных среди клиентов МСПП, обратившихся за консультацией психиатра, согласуется с данными литературы о скрытой высокой распространенности психической патологии и особенно ППР в общей популяции [2].
Анализ социально-демографических показателей лиц, нуждающихся в психиатрической и психологической помощи (табл. 4, 5) выявил значительное преобладание лиц женского пола в обеих группах
48
Российский психиатрический журнал № 4, 2010
Е.В. Джинчарадзе
Таблица 4. Социодемографические характеристики лиц с психическими расстройствами, обратившихся за консультацией к психиатру
Характеристика 2005 2006 2007 2008 2009 Итого
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Мужчины 27 26,0 39 26,7 39 27,7 34 26,9 30 24,2 169 26,4
щ Женщины 77 74,0 107 73,3 102 72,3 92 73,0 94 75,8 472 73,6
До 18 7 6,7 7 4,8 12 8,5 9 7,1 8 6,5 43 6,7
19-29 25 24,0 33 22,6 42 29,9 25 19,9 25 20,1 150 23,4
о СО 30-45 37 35,6 60 41,0 42 29,9 34 26,9 35 28,2 208 32,5
со о со 46-55 25 24,0 31 21,3 27 19,1 31 24,6 34 27,4 148 23,0
>56 10 9,7 15 10,3 18 12,8 27 21,5 22 17,8 92 14,4
О ф Высшее 66 63,5 88 60,3 99 70,2 84 66,7 89 71,8 426 66,5
\о Ш О Среднее 38 36,5 58 39,7 42 29,8 42 33,3 35 28,2 215 33,5
Работают 43 41,3 59 40,4 55 39,0 54 42,9 58 46,8 269 41,9
со Учатся 13 12,5 20 13,7 28 19,9 14 11,1 21 16,9 96 14,9
О \о СО Не работают 37 35,6 58 39,7 39 27,7 40 31,8 26 20,9 200 31,2
0_ На пенсии 7 6,7 7 4,8 12 8,5 10 7,9 16 12,9 52 8,2
Инвалиды 4 3,9 2 1,4 7 4,9 8 6,4 3 2,5 24 3,8
Имеют семью 42 40,4 70 47,9 47 33,3 49 38,9 52 41,9 260 40,6
-0 о I ^ Не женат/ 41 39,4 43 29,5 74 52,5 43 34,2 35 28,3 236 36,8
>3 1— Ф СО не замужем
* " о Вдовец/вдова 10 9,6 13 8,9 12 8,5 10 7,9 15 12,0 60 9,4
В разводе 11 10,6 20 13,7 8 5,7 24 19,0 22 17,8 85 13,2
В с е г о 104 100 146 100 141 100 126 100 124 100 641 100
Таблица 5. Социодемографические характеристики лиц с психологическими проблемами, обратившихся за консультацией к психиатру
Характеристика 2005 2006 2007 2008 2009 Итого
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
л Мужчины 12 18,7 7 19,4 6 18,7 6 20,7 4 13,3 35 18,3
Женщины 52 81,7 29 90,6 26 81,3 23 79,3 26 86,7 156 81,7
До 18 10 15,6 5 13,9 4 12,5 2 6,8 4 13,3 25 13,0
те л 19-29 16 25,0 9 25,0 5 15,6 5 17,3 6 20,0 41 21,5
тс а р 30-45 16 25,0 9 25,0 11 33,4 8 27,6 8 26,7 52 27,2
з о В 46-55 19 29,7 10 27,8 10 31,2 9 31,0 9 30,0 57 29,9
>56 3 4,7 3 8,3 2 6,3 5 17,3 3 10,0 16 8,4
ое зи а Высшее 33 51,6 19 52,8 17 53,1 16 55,2 19 63,3 104 54,5
бв о Среднее 31 48,4 17 47,2 15 46,9 13 44,8 11 36,7 87 45,5
Работают 24 37,5 13 36,1 12 37,5 12 41,4 12 40,0 73 38,2
а Учатся 8 12,5 5 13,9 4 12,5 3 10,4 2 6,7 22 11,5
то б а Не работают 27 42,2 15 41,7 13 40,6 11 37,9 13 43,3 79 41,4
Р На пенсии 1 1,6 1 2,8 1 3,1 1 3,4 1 3,3 5 2,6
Инвалиды 4 6,2 2 5,5 2 6,3 2 6,9 2 6,7 12 6,3
Имеют семью 28 43,8 15 41,7 14 43,8 13 44,9 15 50,0 85 44,5
ыс ну Не женат/ 18 28,1 13 36,1 9 28,1 7 24,1 6 20,0 53 27,8
>3 1— еа не замужем
1 5 С Вдовец/вдова 0 0 0 0 1 3,1 0 0 1 3,3 2 1,0
В разводе 18 28,1 8 22,2 8 25,0 9 31,0 8 26,7 51 26,7
В с е г о 64 100 36 100 32 100 29 100 30 100 191 100
Российский психиатрический журнал № 4, 2010 49
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
(73,6 и 81,7%). Средний возраст клиентов МСПП с психологическими проблемами был несколько моложе, чем у лиц с психическими расстройствами (35,2±13,0 года уб 39,8±14,0 года).
При анализе образовательного статуса процент лиц с высшим образованием оказался больше в группе лиц с психическими расстройствами (66,5% уб 54,5%). В то же время процент лиц со средним образованием был заметно выше среди клиентов МСПП с психологическими проблемами (45,5% уб 33,5%).
Среди нуждающихся в психиатрической помощи профессионально занятых было заметно (31,2% уб 41,4%) меньше по сравнению с клиентами МСПП, имеющими психологические проблемы, а учащихся, наоборот, значительно больше (14,9% уб 11,5%). Необходимо отметить, что лица с инвалидностью преобладали в группе больных с психическими расстройствами (8,2%), в отличие от группы лиц с психологическими проблемами (2,6%). Доли лиц, имеющих семью, в обеих группах существенно не различались (40,6% уб 44,5%). В то же время лица, не состоящие в браке (36,8 уб 27,8%) и овдовевшие, чаще встречались в группе больных с психическими расстройствами (9,4% уб 1,0%), а находящиеся в разводе - в группе лиц с психологическими проблемами (26,7% уб 13,2%).
Проведенный анализ возрастных характеристик клиентов службы за 5 лет выявил, что процент лиц в возрасте от 19 до 46 лет с каждым последующим годом значительно уменьшается, а процент лиц в более старшей возрастной категории (от 46 до 56), наоборот, возрастает. Возрастные показатели лиц до 18 лет по годам существенно не различались в обеих группах. Процент лиц среднего возраста (от 30 до 45), имеющих психологические проблемы, возрастал, в отличие от группы лиц с психическими расстройствами в той же возрастной категории. Что касается лиц в возрасте от 46 до 55 лет, то их доля по годам существенно не различалась.
Динамика уровня образования за 5 лет в группе лиц с психическими расстройствами (63,5% уб 71,8%) и психологическими проблемами (51,6% уб 63,3%) выявляет увеличение процента лиц с высшим образованием и, соответственно, снижение процента лиц со средним уровнем образования. С каждым годом отмечается заметное увеличение процента учащихся с психическими расстройствами (12,5% уб 16,9%) и довольно явное снижение процента учащихся с психологическими проблемами (12,5% уб 6,7%).
Полученные данные отражают динамику роста трудоустроенных (41,3% уб 46,8%) и пенсионеров (6,7% уб 12,9%) в группе лиц с психическими расстройствами с одновременным уменьшением процента неработающих (35,6% уб 20,9%); выраженные колебания показателей отмечаются среди инвалидов (3,9; 1,4; 4,9; 6,4 и 2,5%). В группе лиц с психо-
логическими проблемами отмечается тенденция к незначительному росту трудоустроенных (37,5% уб 40,0%); что касается неработающих (42,2% уб 43,3%), пенсионеров (1,6% уб 3,3%) и инвалидов (6,2% уб до 6,7%), то в процентном соотношении значимых различий не отмечается.
Показатели семейного статуса за 5 лет отражают неустойчивый процент состоящих в браке (40,4; 47,9; 33,3; 38,9 и 41,9%) и высокий рост процента находящихся в разводе (10,6% уб 17,8%) в группе лиц с психическими расстройствами. При этом с каждым годом процент лиц, не состоящих в браке (28,1% уб 20,0% и 39,4 уб 28,3%), последовательно уменьшается в обеих группах. Исключением является 2007 г., где наблюдается значительный рост процента лиц с психическими расстройствами, не состоящих в браке (52,5%). В группе с психическими расстройствами выявлен устойчивый процент овдовевших лиц (9,6; 8,9; 8,5 и 7,9%), кроме 2009 г., когда отмечалось увеличение их процента (12,0%), а в группе лиц с психологическими проблемами овдовевшие отмечены только в 2007 и 2009 гг. почти в равных долях. Среди лиц с психологическими проблемами выявлен устойчивый процент состоящих в браке (43,8; 41,7; 43,8 и 44,9%) кроме 2009 г., где отмечается их увеличение (50,0%), и неустойчивый процент лиц, находящихся в разводе (28,1; 22,2; 25,0; 31,0 и 26,7%).
Таким образом, анализ социально-демографических показателей лиц, нуждающихся в психиатрической и психологической помощи в МСПП, выявил значительное преобладание лиц женского пола в обеих группах. В группе с психическими расстройствами преобладали лица значительно старше и с более высоким уровнем образования. Оценка профессионального статуса изученных групп показала, что процент трудоустроенных был выше у лиц с психологическими проблемами, а в группе лиц, нуждающихся в психиатрической помощи, наблюдалась тенденция к снижению количества работающих лиц наряду с ростом неработающих, пенсионеров и инвалидов. Доли лиц, имеющих семью, в обеих группах существенно не различались. В то же время лица, не состоящие в браке и овдовевшие, чаще встречались в группе больных с психическими расстройствами, а находящиеся в разводе -в группе лиц с психологическими проблемами.
В плане нозологического диагноза среди пациентов МСПП (табл. 6), нуждающихся в психиатрической помощи (641 человека) преобладали больные с различными вариантами невротических (32,8%) и аффективных (23,6%) расстройств. Шизофрения и шизотипические расстройства диагностировались у 13,3% больных, расстройства личности - у 11,5%, острые психотические состояния встречались в 10,4% случаев, значительно реже состояние больных определялось психической органической патологией (4,7%), а также наркотической и алкогольной
50
Российский психиатрический журнал № 4, 2010
Е.В. Джинчарадзе
Таблица 6. Распределение по диагностическим рубрикам лиц, обратившихся в МСПП и нуждающихся в психиатрической помощи
Диагноз по МКБ-10 2005 2006 2007 2008 2009 Итого
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Органические расстройства(Р0) 6 5,8 7 4,8 8 5,7 4 3,2 5 4,0 30 4,7
Шизофрения, шизотипические расстройства (Р2) 14 13,5 17 11,7 18 12,8 19 15,0 17 13,8 85 13,3
Расстройства настроения (Р3) 31 29,8 55 37,7 27 19,1 23 18,3 15 12,0 151 23,6
Невротические расстройства(Р4) 27 25,9 34 23,3 57 40,4 49 38,9 43 34,8 210 32,8
Расстройства личности (Р6) 12 11,6 19 13,0 16 11,4 12 9,6 15 12,0 74 11,5
Острые психотические состояния 10 9,6 10 6,8 10 7,0 14 11,1 23 18,6 67 10,4
Зависимость (наркотическая, алкогольная) 4 3,8 4 2,7 5 3,6 5 3,9 6 4,8 24 3,7
В с е г о 104 100 146 100 141 100 126 100 124 100 641 100
зависимостью (3,7%). Проведенный анализ динамики роста психических расстройств за 5 лет выявил значительное увеличение процента больных с различными невротическими расстройствами (25,9% уб 34,8%) и острыми психотическими состояниями (9,6% уб 18,6%) с одновременным снижением процента больных с аффективными расстройствами (29,8% уб 12,0%). Доли органических, шизотипи-ческих расстройств, а также расстройств личности и различного рода зависимостей были довольно стабильными.
Иными словами, анализ клинико-демографичес-ких особенностей больных с психическими расстройствами в структуре МСПП за 5 лет выявил увеличение с каждым последующим годом лиц женского пола в возрасте от 46 до 56 лет с высоким уровнем образования. Оценка профессионального статуса показала увеличение трудоустроенных и пенсионеров. Что касается семейного статуса, отмечаются рост находящихся в разводе и устойчивый процент овдовевших. Наряду с этим динамика числа психических заболеваний выявила увеличение процента больных с невротическими и острыми психотическими расстройствами.
Для определения общего уровня здоровья, а также выраженности психологического дистресса среди обращающихся в МСПП использовался опросник GHQ-28 [14]. Он является скрининговым инструментом, нацеленным на выявление малых (или пограничных) форм психической патологии и психосоматических и других коррелятов дистресса, которые могут быть иначе пропущены в связи с тем, что человек, испытывая определенные симптомы, тестируемые по соответствующим субшкалам (соматизации, тревоги, социальной адаптации, депрессии), тем не менее не обращается по этому поводу за медицинской помощью.
На предварительном этапе исследования с использованием опросника GHQ-28 случайным образом были опрошены 434 клиента, обратившиеся в МСПП в течение полугода по всем округам г. Москвы (табл. 7). Гендерное соотношение среди опрошенных выглядело следующим образом: 352
(81,1%) женщины и 82 (18,9%) мужчины. В целом для опрошенных был характерен высокий общий показатель психологического дистресса (20,29 балла), более ярко выраженный у женщин, чем у мужчин (20,62 уб 18,89 балла), и, очевидно, отражающий психотравмирующее влияние повседневных стрессовых событий, по поводу которых опрошенные как раз и обращались за психологической помощью. Превышающие в целом предельные для нормы (>5 баллов) значения показатели по всем субшкалам опросника (соматических симптомов - 5,24 балла; тревоги и диссомнии - 5,53 балла; социальной дисфункции - 6,28 балла), за исключением субшкалы клинически выраженной депрессии (3,25 балла), свидетельствуют о высокой вероятности наличия у опрошенных клинически выраженной пограничной психической патологии. При этом у женщин практически все вышеупомянутые показатели заметно выше, чем у мужчин, с наиболее явными различиями по субшкале соматических симптомов (5,39 уб 4,57 балла), что указывает на большую выраженность психологической декомпенсации именно у лиц женского пола. Все это говорит о высокой вероятности развития ППР и у клиентов МСПП, что также подтверждается высокими показателями выраженности психологического дистресса по данным проведенного опроса с использованием опросника GHQ.
Для изучения качественных и количественных характеристик повседневных стрессовых событий у лиц, обращающихся к психиатру в МСПП, был специально разработан «Опросник стрессовых событий», включающий различные психологические проблемы, распределенные по 10 сферам жизнедеятельности: адаптация к профессиональной деятельности и коллективу; супружеские отношения; детско-родительские отношения; внесемей-ные отношения; экзистенциальные, сексуальные, возрастные проблемы; тяжелые утраты; насилие над личностью; проблемы, связанные с личным здоровьем (табл. 8, 9).
Среди наиболее характерных стрессовых обстоятельств длительного характера для лиц, нуждаю-
Российский психиатрический журнал № 4, 2010
51
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 7. Дескриптивная статистика и оценка выраженности психологического дистресса у лиц, обращающихся в МСПП (по GHQ), в целом и с учетом гендерного фактора (однофакторный дисперсионный анализ)
Показатель Mean SD 95CIM LB 95CIM UB Min Max F P
Муж 4,57 1,83 4,17 4,98 0 7 16,41 0,000
GHQ_SOM Жен 5,39 1,60 5,22 5,56 1 7
Total 5,24 1,68 5,08 5,40 0 7
Муж 5,12 1,81 4,72 5,52 0 7 5,94 0,015
GHQ8_DIS Жен 5,63 1,68 5,45 5,81 0 7
Total 5,53 1,71 5,37 5,70 0 7
Муж 6,12 1,64 5,76 6,48 0 7 1,37 0,243
GHQ_SDI Жен 6,31 1,25 6,18 6,44 1 7
Total 6,28 1,33 6,15 6,40 0 7
Муж 3,07 2,62 2,50 3,65 0 7 1,50 0,481
GHQ_SDE Жен 3,29 2,44 3,03 3,54 0 7
Total 3,25 2,47 3,01 3,48 0 7
Муж 18,89 5,65 17,65 20,13 2 28 8,03 0,005
GHQ_TOT Жен 20,62 4,82 20,12 21,13 9 28
Total 20,29 5,02 19,82 20,77 2 28
П р и м е ч а н и е. SOM (somatic symptoms) - подшкала соматических симптомов; DIS (anxiety and dissomnia) - подшкала тревоги и нарушений сна; SDI (social disfunction) - подшкала социальной дисфункции; SDE (severe depression) - подшкала выраженной депрессии; TOT (total GHQ score) - общая оценка психологического дистресса; Mean - средняя арифметическая, SD - стандартное отклонение; 95CIM LB - 95% доверительный интервал, нижняя граница; 95CIM UB - 95% доверительный интервал, верхняя граница.
Таблица 8. Стрессовые факторы у лиц с психическими расстройствами
#
Стрессовый фактор 2005 2006 2007 2008 2009 Итого
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Адаптация к профессиональной деятельности и коллективу 8 7,7 7 4,8 6 4,3 7 5,6 6 4,9 34 5,4
Супружеские отношения 31 29,8 48 32,9 48 34,0 36 28,6 38 30,6 201 31,4
Детско-родительские отношения 6 5,8 6 4,1 4 2,8 5 3,9 5 4,0 26 4,0
Внесемейные отношения (с друзьями) 4 3,8 10 6,9 8 5,7 9 7,2 8 6,5 39 6,0
Экзистенциальные проблемы 6 5,8 5 3,4 6 4,3 5 3,9 5 4,0 27 4,3
Сексуальные проблемы 8 7,7 9 6,2 9 6,4 7 5,6 6 4,9 39 6,0
Возрастные проблемы 6 5,8 12 8,2 9 6,4 13 10,3 15 12,0 55 8,6
Тяжелые утраты 6 5,8 6 4,1 6 4,3 6 4,8 6 4,9 30 4,7
Насилие над личностью 4 3,8 3 2,0 4 2,8 5 3,9 3 2,4 19 2,9
Проблемы, связанные с личным здоровьем 25 24,0 40 27,4 41 29,0 33 26,2 32 25,8 171 26,7
В с е г о 104 100 146 100 141 100 126 100 124 100 641 100
Ф
Таблица 9. Стрессовые факторы у лиц с психологическими проблемами
Стрессовый фактор 2005 2006 2007 2008 2009 Итого
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
64 100 36 100 32 100 29 100 30 100 191 100
Адаптация к профессиональной деятельности и коллективу 3 4,7 2 5,6 2 6,2 2 6,9 2 6,7 11 5,8
Супружеские отношения 18 28,2 10 27,8 11 34,4 6 20,7 8 26,7 53 27,8
Детско-родительские отношения 15 23,5 7 19,5 5 15,7 7 24,1 6 20,0 40 20,9
Внесемейные отношения (с друзьями) 4 6,2 2 5,6 2 6,2 2 6,9 1 3,3 11 5,8
Экзистенциальные проблемы 9 14,0 5 13,9 4 12,5 4 13,8 4 13,3 26 13,6
Сексуальные проблемы 1 1,6 1 2,7 1 3,1 0 0 1 3,3 4 2,0
Возрастные проблемы 5 7,8 4 11,1 3 9,4 4 13,8 4 13,3 20 10,6
Тяжелые утраты 1 1,5 1 2,7 1 3,1 1 3,4 0 0 4 2,0
Насилие над личностью 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Проблемы, связанные с личным здоровьем 8 12,5 4 11,1 3 9,4 3 10,4 4 13,3 22 11,5
52 Российский психиатрический журнал № 4, 2010
Е.В. Джинчарадзе
щихся в психиатрической помощи, по сравнению с теми, кто нуждался в психологической помощи, выделены супружеские конфликты (31,4% уб 27,8%), проблемы, связанные с личным здоровьем (26,7% уб 11,5%), и сексуальные проблемы (6,0% уб 2,0%). Кроме того, в данной группе обследуемых значительно чаще встречались острые стрессовые ситуации в виде тяжелых утрат (4,7% уб 2,0%) и насилия над личностью (2,9% уб 0%). Для лиц с психологическими проблемами по сравнению с теми, кто нуждался в психиатрической помощи, в качестве стрессовых событий более характерными были проблемы детско-родительских отношений (20,9% уб 4,0%), а также проблемы, обусловленные экзистенциальным (13,6% уб 4,3%) и возрастным кризисом (10,6% уб 8,6%). Проблемы, связанные с работой (5,8% уб 5,4%) и внесемейными взаимоотношениями (7,1% уб 5,7%), в целом практически одинаково часто отмечались в обеих группах обследуемых.
По результатам проведенного исследования установлено, что в МСПП психиатры обслуживают около 14,5% всех обращающихся в нее клиентов. Причем данный процент подвержен крайне незначительным колебаниям. Очевидно, что для этих лиц прямое обращение к психиатру достаточно травматично, поскольку связано с признанием собственного психического нездоровья и/или беспокойством по поводу последующих социальных ограничений. В создавшейся ситуации МСПП берет на себя функции связующего звена между населением и психиатрической помощью.
Значительному большинству указанных клиентов (более 77%) рекомендуется специализированное стационарное лечение или обращение в психоневрологический диспансер по месту жительства. При этом среди лиц, нуждающихся в психиатрической помощи, у 87,2% выявляются различные варианты ППР. Таким образом, полученные данные указывают на высокую степень значимости консультаций психиатра в структуре МСПП и одновременно отражают определенные трудности, связанные с
обращением в специализированные медицинские учреждения лиц, нуждающихся в психиатрической помощи.
Выявленный в процессе исследования высокий процент психически больных среди клиентов МСПП, обратившихся за консультацией психиатра, согласуется с данными литературы о скрытой высокой распространенности психической патологии и особенно ППР в общей популяции. Все это указывает на высокую вероятность развития ППР и у клиентов МСПП, что также подтверждается высокими показателями выраженности психологического дистресса по данным проведенного опроса с использованием общего опросника здоровья GHQ-28. Отсюда следует, что первоочередная задача, стоящая перед психиатром, - выявить «проблемный контингент» и ориентировать его в плане проведения соответствующего лечения и профилактики.
Индивидуальная значимость повседневных стрессовых событий, особенно таких, как изменения семейных взаимоотношений, состояния собственного здоровья или здоровья близких, характера деятельности или материального положения, оказываются существенными для развития эмоционального стресса, приводящего к расстройствам здоровья. Среди повседневных стрессовых событий выделяются ситуации, непосредственно воспринимаемые как угрожающие (болезни, конфликты, угроза социальному статусу); ситуации потери (смерть близких, разрыв значимых отношений), которые представляют собой угрозу системе социальной поддержки; ситуации напряжения, «испытания», требующие новых усилий или использования новых ресурсов.
Проведенное исследование демонстрирует, с одной стороны, существенную роль эмоционального стресса как источника в первую очередь пограничных форм психической патологии, а с другой - обратную роль последней в качестве фактора, утяжеляющего повседневный эмоциональный дистресс, что в итоге позволяет говорить о его циклическом характере.
Литература
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства // Руководство для врачей. - М., 2007. - 45-81 с.
2. Александровский Ю.А., Пераков Б.Д. Клинико-эпидеми-ологический анализ распространенности пограничных психических расстройств: тенденции и закономерности // 8-й Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. - М., 1988. - Т. 3. - С. 178-180.
3. Гиляровский В.А. Избранные труды. - М.: Медицина, 1973. -228 с.
4. Жариков Н.М. Эпидемиологические исследования: Руководство по психиатрии: В 2 т. / Под ред. Г.В. Морозова. -М., 1988. - Т. 1. - С. 382-396.
Российский психиатрический журнал № 4, 2010
5. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. - М., 1965. -С. 22-85.
6. Морозов Г.В. Проблемы причинности в психиатрии. // Вопросы соотношения биологического и социального в психиатрии. - М., 1984. - С. 3-8.
7. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. - Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1960. - 426 с.
8. Перре М. Баумани У. Клиническая психология. 2-е между-нар. изд. - СПБ.: Питер, 2003.
9. Петраков Б.Д. Эпидемиологический анализ распространенности пограничных нервно-психических расстройств у работников промышленных предприятий, выявляемых при
53
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
диспансеризации населения // Теория и практика диспансеризации в неврологии и психиатрии. - Л., 1988. - С. 18-23.
10. Цыганков Б.Д. Эпидемиология психических расстройств: Руководство для врачей. - М.: МЗ МП РФ, 1996.
11. Чуркин А.А. Состояния и перспективы эпидемиологии психических расстройств в России // Социальная и судебная психиатрия: история и современность. - М., 1996. -С. 88-91.
Bebbington P.E. Adversity and nature of psychiatric disorder in the community // J. Affect. Disord. - 1981. - Vol. 3. -P. 345-366.
Bleuler E. Lehrbuch der Psychiatric. 15. Aufl, Neubeart., M. Bleuler. - Berlin; Heidelberg; New York, 1983. - 719 s.
14. Goldberg D.P. A scaled version of the General Health Questionnaire // Psychol. Med. - 1979. - Vol. 9. - P. 139-145.
15. Goldberg L, Breznitz S. (eds.). Handbook of stress. Theoretical and clinical Aspects. 2nd ed. - New York: The Free Press, 1993.
12
13
16. Leff J. Working with families of schizophrenic patients: Effects on clinical and social outcomes. Vol. 1: Schizophrenia. -Chichester: Wiley, 1996. - P. 261-270.
17. Ravindran A.V. et al. Stressful life events and coping styles in relation to dysthimia and major depressive disorder: variations associated with alleviation of symptoms following pharmacotherapy // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. - 1995. - Vol. 19, N 4. - P. 637-653.
18. Tennen H, Swis J, Affeck G. Personality and daily experience: The promise and the challenge // J. Pers. - 1991. - Vol. 59. -P. 313-337.
19. Kazdin A.E. Conduct Disorders in Childhood and Adolescence. 2nd ed. Developmental Clinical Psychology and Psychiatry series. Vol. 9. - Thousand Oaks, California: Sage Publications, 1995.
20. Rutter M. Resilience concepts and findings: implications for family therapy // J. Fam. Ther. - 1999. - Vol. 21, N 2. -P. 119-144.
54
Российский психиатрический журнал № 4, 2010
