CC BY
10
Шангина О.А., Костин В.И.
Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского,
г. Кемерово
ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ И КОМОРБИДНЫМИ ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Распространенность депрессии значительно варьирует в популяции в целом, и достигает от 30 % до 70 %. Среди пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) распространенность депрессивных расстройств наиболее высока [3]. Причем коморбидность депрессивного состояния ИБС рассматривается как неблагоприятный фактор, негативно влияющий на прогнозирование и даже исход соматической патологии. В последние годы накапливается все больше данных, что депрессия является независимым фактором риска ИБС и должна рассматриваться с такими независимыми факторами риска как дислипидемия, артериальная ги-пертензия и курение [3]. Результаты некоторых исследований свидетельствуют, что уровень смертности у больных ИБС и страдающих депрессией в 36 раз выше, чем у больных ИБС, не имеющих депрессивных расстройств [2].
В настоящее время нет исчерпывающих объяснений тому, почему больные с депрессией предрасположены к ИБС. Один из предполагаемых механизмов, объясняющих связь между депрессией и повышенной смертностью у больных ИБС, это наличие у больных с депрессией некоторых патофизиологических состояний: отмечается снижение контроля за ЧСС и сердечным ритмом, как следствие, нарушения баланса в автономной нервной системе [1]. Вариабельность ритма сердца — сравнительно новый тест, применяемый для оценки вегетативной регуляции ритма сердца. В 1996 году Рабочая группа Европейского общества кардиологии и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии разработала стандарты использования в клинической практике и кардиологии исследований ВСР. Это позволило использовать показатели ВСР в качестве независимых предикторов в прогнозировании риска внезапной смерти. В настоящее время анализ ВРС является наиболее информативным и распространенным методом оценки вегетативной регуляции сердечного ритма [3].
Цель исследования — изучение влияния депрессивных и тревожных расстройств на вариабельность сердечного ритма у пожилых пациентов со стабильной стенокардией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 220 пожилых пациентов со стабильной стенокардией ФК 1-Ш и коморбидной депрессией. Контрольную группу составили 28 пожилых пациентов со стабильной стенокардией ФК 1-Ш без
депрессивной симптоматики. Для первичного скри-нига депрессии и тревоги применялись госпитальная шкала депрессии и тревоги (Hospital Anxiety end Depression Seale — HADS), опросник депрессии Бека (Bech Depression Inventory — BDI) [4]. Депрессию и тревогу диагностировали при суммарном балле HADS > 8, BDI > 19. Уровень тревоги исследовали по шкале личностной (ЛТ) и ситуативной тревожности (СТ) Спилбергера-Ханина.
Вариабельность сердечного ритма (ВСР) исследовали при помощи холтеровского мониторирова-ния на аппарате ЭКГ «Кардиотехника-4000» [4]. Из временных параметров ВСР определяли: стандартное отклонение среднего значения интервалов RR (SDNN), среднее значение стандартных отклонений всех пятиминутных интервалов RR (индекс SDANN), стандартное отклонение разницы последовательных интервалов RR (rMSSD) и частоту последовательных RR, разница между которыми превышала 50 мс (pNN50). Для проведения спектрального анализа определяли мощность в диапазоне очень низких частот (VLF), мощность в диапазоне низких частот (LF), мощность в диапазоне высоких частот (HF), общую мощность спектра (tP), отношение значений мощностей в абсолютных значениях (LF/HF) [5].
Применяли стандартные методы статистической обработки, включая корреляционный анализ, коэффициент корреляции Спирмена. Достоверность межгрупповых различий оценивали с использованием критерия множественных сравнений Даннета. Значения представлены как среднее ± ошибка средней. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На этапе включения пациентов в исследование не было выявлено достоверных различий между группами по клинико-функциональным показателям. Характеристика больных приведена в таблице 1. При оценке ВСР наибольшую прогностическую ценность имеет индекс SDNN, оценивающий ВСР в целом. В нашем исследовании SDNN в контрольной группе составило 95,9 ± 13,2 мс, у пациентов с депрессией — 43,3 ± 1,4 мс (р = 0,04). Участниками Фремингем-ского Исследования Сердца был сделан вывод о том, что ВСР несет в себе прогностическую информацию, являющуюся независимой и лежащей за пределами традиционных факторов риска [2]. Группа высокого риска может быть определена по SDNN < 50 мс. К
230 № 4 2005 ^УПвощина
в Кузбасс
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
Таблица 1
Клиническая характеристика групп пациентов
Показатели
Возраст
Мужчины/ женщины Число пациентов с АГ Длительность ИБС, годы Число пациентов с ИМ в анамнезе ФК стенокардии ФК хронической сердечной недостаточности Фракция выброса левого желудочка, % Количество приступов стенокардии, в неделю Число потребляемых таблеток нитроглицерина, в неделю
Пациенты Контроль (п = 220) (п = 28)
76,7 ± 0,3 102/118 159 (75 %) 7,8 ± 0,3 63 (30 %) 2,1 ± 0,03
2,1 ± 0,03 59,0 ± 0,5
5.8 ± 0,8
4.9 ±0,2
75,4 ± 0,9
14/14 23 (85 %) 8,0 ± 0,9 11 (40 %) 1,9 ± 0,08
1,9 ± 0,08 55,7 ± 1,4 5,7 ± 0,4 4,6 ± 0,4
Таблица 2
Влияние депрессии на основные параметры суточной ВСР
Контроль Пациенты
VLF 1835,4 ± 369,7 1024,0 ± 49,6
LF 683,7 ± 192,2 321,9 ± 24,9*
^ 386,6 ± 155,9 156,2 ± 15,8*
2852,7 ± 579,9 1468,5 ± 77,7*
nLF 59,7 ± 3,5 63,3 ± 0,8
п^ 40,7 ± 3,9 34,3 ± 0,9
51дта 65,7 ± 10,6 43,4 ± 1,4*
pNN50 15,6 ± 3,9 8,0 ± 0,9
rMSSD 58,5 ± 15,5 31,5 ± 1,8*
rMSSD 1,76 ± 0,6 2,06 ± 0,1*
Примечание: * - статистически значимые различия с контрольной группой, р = 0,01.
Примечание: ФК - функциональный класс.
группе среднего риска относится SDNN < 100 мс. В популяционном исследовании Североамериканской многоцентровой группы по изучению больных после инфаркта миокарда было показано, что низкий показатель стандартного отклонения интервалов RR за сутки (SDNN < 50 мс) тесно коррелирует с риском внезапной смерти, причем даже более выраженно, чем показатели фракции выброса левого желудочка, количество желудочковых аритмий при холтеровском мониторировании и толерантность к физической нагрузке [6].
В ряде зарубежных исследований установлено, что депрессия сочетается со снижением ВРС [7]. Сниженная вариабельность сердечного ритма, отражающая снижение парасимпатического тонуса, приводит к несбалансированной симпатической стимуляции сердца, что предрасполагает к развитию желудочковых аритмий, повышенной адгезии тромбоцитов и может быть причиной повышенной сердечнососудистой смертности [8]. Высказано предположение, что связь депрессии и ВРС обусловлена снижением кардиовагусного тонуса. Бобров В.А с со-авт. показал значительную связь депрессии со снижением ВРС, ЖНР и риском реинфаркта, что также объяснено снижением тонуса вагуса и, как следствие, гиперсимпатикотонией [8].
Таким образом, полученное значение SDNN у пациентов с депрессией позволяет отнести данную группу пациентов к группе высокого риска внезапной смерти. Значения SDANN были так же более низкими в группе с депрессией — 103,3 ± 2,8 мс, по сравнению с контрольной группой — 151,6 ± 28,3 мс (р = 0,002). У больных с депрессией выявлена обратная корреляция (г = -0,28, р = 0,01) между уровнем депрессии по НАDS и SDNN. При проведении спектрального анализа получены данные, свидетельствующие о более низкой активности парасимпатической системы у пациентов с депрессией, чем у пациентов контрольной группы (табл. 2).
В работах [9] показано, что при старении рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему ослабляются, наблюдается дезинтеграция различных уровней вегетативной регуляции сердечной деятельности. При этом в более быстром темпе происходит ослабление парасимпатических влияний на сердце. Депрессивные расстройства у лиц старшего возраста на фоне общего снижения вегетативного тонуса формируют относительное преобладание симпатической регуляции, что, учитывая возраст-зависимое уменьшение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, создает предпосылки для ухудшения коронарного кровоснабжения и развития аритмий.
Кроме проаритмогенного действия, увеличение симпатической активности повышает потребность миокарда в кислороде и может вызвать стенокардию напряжения, а также, наряду с ваготонией, способствует вазоспазму. Как известно, депрессия обычно сочетается с повышенной тревожностью, которая изменяет тонус симпатической нервной системы, повышает прессорные реакции, выброс катехоламинов, что может провоцировать ишемию, аритмии и внезапную смерть [10]. Результаты данной работы показали, что наличие высокой тревожности сочетается с более низкими значениями SDNN. Была выявлена обратная зависимость между уровнем реактивной тревожности и SDNN (г = -0,25, р = 0,02), а также между уровнем личностной тревожности и SDАNN (г = -0,31, р = 0,005).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, полученные результаты показывают, что у пожилых больных со стабильной стенокардией тревожно-депрессивные расстройства сочетаются с низкой вариабельностью сердечного ритма и, следовательно, могут ухудшить прогноз этих пациентов.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Погосова, Г.В. Депрессия у кардиологических больных: современное состояние проблемы и подходы к лечению /Погосова Г.В. //Кардиол. -2004. - № 1. - С.88-92.
ОЛ^ищт
. и № 4 2005 231
в Кузбассе 1
2. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования: Раб. гр. Европ. Кардиол. Общ. и С.-Амер. Общ. стимул. и электрофизиол. //Вест. аритм. - 1999. - № 11. -С. 53-78.
3. Жаринов, О.И. Современные методы математического анализа ритма сердца /Жаринов О.И. //Кардиол. - 1992. - № 3. - С. 50-52.
4. An Inventory for Measuring Depression /Beck A.T., Ward C.H., Men-delson M. et al. //Arch Gen Psych. - 1961. - N 4.
5. Баевский, Р.М. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе /Баевский Р.М. - М.,1984. - 208 с.
6. Barefoot, J.C. Symptoms of depression acute myocardial infarction and total mortality in a community sample /Barefoot J.C. //Circul. -1996. - V. 93. - P. 1970-1980.
7. Gorman, J.M. Heart rate variability in depressive and anxiety disorders /Gorman J.M. //Am. Heart. J. - 2000. - V. 140. - P. 83.
8. Task Force of the European Society of Cardiology and of the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standards of Measurement, Physiological Interpretation and Clinical Use. //Circul. - 1996. - N 15. - P. 1043-1065.
9. Ewing, D.J. Heart rate variability: new risk factor in patients following myocardial infarction /Ewing D.J. //Clin. Card. - 1991. - V. 14. -P. 683-685.
10. The independence cycle length variability from 24-hour electrocardiography and exercise testing on predicting mortality of patients surviving acute myocardial infarction /Kleiger L.E., Miller J.T., Krone R.T. et al. //Am. J. Card. - 1990. - V. 65(7). - P. 408-411.
Шаф Е.С., Гергерт И.А., Динова Е.С.
Областной клинический госпиталь ветеранов войн,
г. Кемерово
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПРЕИМУЩЕСТВО ПРИМЕНЕНИЯ ИЗОСОРБИДА-5-МОНОНИТРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ СТЕНОКАРДИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
Нитраты применяются в медицине около 130 лет.
Нитроглицерин был впервые синтезирован в
1846 г. итальянским химиком Собреро в процессе поисков новых взрывчатых веществ, и стал исходным веществом для создания целого класса препаратов, которые в настоящее время наиболее часто применяются при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. В 1856 г. Геринг впервые применил нитроглицерин для лечения головной боли. Основополагающий труд Мурелла (1879) о нитроглицерине, как средстве для купирования острых приступов стенокардии, ввел его в обиход в качестве единственного вещества при лечении коронарной болезни сердца. Концепция о прямом коронарном эффекте НГ начала формироваться в 30-е годы прошлого века, 30 лет спустя объектом изучения стало действие НГ на периферические сосуды. С середины XX века, когда появились нитраты пролонгированного действия, их стали назначать и для предупреждения приступов стенокардии [1]. Позже было открыто существование эндотелиального фактора релаксации и доказано, что этим фактором является неорганический нитрат, а трем ученым за уточнение роли оксида азота в 1998 г. была присуждена Нобелевская премия [2].
В настоящее время существует огромное количество препаратов из группы нитратов, что ставит врача перед трудным выбором оптимального лекарства для конкретного больного [3]. До недавнего времени из группы органических нитратов использовался собственно нитроглицерин и изосорбида динитрат. Ограничение длительности терапии нитратами определяется феноменом толерантности, который зависит от назначаемой дозы и продолжительности лечения [1].
В последние годы широкое распространение получили нитраты нового поколения — препараты изо-
сорбида-5-мононитрата, достоинствами которых является 100 % биодоступность, отсутствие межиндивидуальных и возрастных колебаний биодоступности, отсутствие эффекта первого прохождения, наличие одного активного лекарственного вещества в кровотоке, определяющее прямой дозозависимый эффект, снижение риска развития неблагоприятных побочных эффектов в терапии [4].
Цель исследования — оценить сравнительную эффективность и преимущество использования изосор-бида 5-мононитратов в лечении стенокардии у пожилых больных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 40 больных со стенокардией напряжения II-IV функциональных классов (ФК) и прогрессирующей стенокардией. Возраст больных составил от 65 до 87 лет (средний возраст 76,3 ± 0,5 лет), мужчин 21, женщин 19.
Больные были разделены на две равные группы: в I группе назначался изосорбида динитрат — Кардикет в дозах 40-120 мг/сутки, во II группе изо-сорбида 5-мононитрат — Моночинкве в дозах 2080 мг/сутки. Однократный прием Моночинкве-ретард обеспечивает, так называемый, 6-8 часовой «период, свободный от действия нитрата» («nitrate-free peri-od»), что предотвращает развитие толерантности к препарату [5]. Препараты назначались как по симметричной, так и асимметричной схеме приема, с учетом суточной ритмики болевого синдрома. Помимо нитратов, все больные получали p-блокаторы, что является стандартным подходом к лечению ИБС [6].
РЕЗУЛЬТАТЫ
При сопоставлении антиангинальной активности Кардикета в средней дозе 80 мг/сутки и Моночин-
232 № 4 2005 ^Упеащина
в Кузбассе
С'^Сдщи,
