CC BY
36
Современная медицина: актуальные вопросы № 8-9 (42), 2015 г
СибАК
www. sibac info
радикального перекисного окисления липидов, повышения активности антиоксидантной системы ферментов, а также стимулирующего воздействие на тимус.
Список литературы:
1. Астахов Ю.С. Современные направления медикаментозного лечения непролиферативной диабетической ретинопатии (обзор) / Ю.С. Астахов, А.Б. Лисочкина, Ф.Е. Шадрычев // Клиническая офтальмология. — 2003. — Т 4, — № 3. — С. 5—19.
2. Кацнельсон Л.Ф. Сосудистые заболевания глаза / Л.Ф. Кацнельсон, Т.И. Форофонова, А.Я. Бунин. — М.:Медицина,1990. — 272 с.
3. МакДермот Майкл Т. Секреты эндокринологии. Пер. с англ. под ред. Ю.А. Князева / Майкл Т. МакДермот. — М.: «Издательство Бином». — 1998. — 412 с.
4. Мошетова Л.К., Аржиматова Г.Ш. Современная антиоксидантная терапия диабетической ретинопатии / Л.К. Мошетова, Г.Ш. Аржиматова // Клиническая офтальмология. — 2006. — Т. 7, — № 1. — С. 46—51.
ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ, ЛИПИДНОГО ПРОФИЛЯ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Бычкова Нина Григорьевна
д-р биол. наук, профессор Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца,
Украина, г. Киев
Бычкова Светлана Анатолиевна
канд. мед. наук, доцент Украинской военно-медицинской академии,
Украина, г. Киев
Бычков Олег Анатольевич
канд. мед. наук, ассистент Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца,
Украина, г. Киев E-mail: oles [email protected]
19
www.sibac.info
Современная медицина: актуальные вопросы № 8-9 (42), 2015 г
FEATURES OF INDEXES OF SYSTEMIC INFLAMATION, LIPID PROFILE AND ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND METABOLIC SYNDROME
Nina Bychkova
doctor of Science, professor of National medical university named after A.A. Bogomolets,
Ukraine, Kyiv
Svetlana Bychkova
candidate of Science, assistant professor of Ukrainian medical military academy, Ukraine, Kyiv
Oleg Bychkov
candidate of Science, assistant of National medical university named after A.A. Bogomolets,
Ukraine, Kyiv
АННОТАЦИЯ
Цель — установить особенности липидного обмена, уровня про-и противовоспалительных цитокинов, показателей эндотелиальной дисфункции у больных артериальной эссенциальной гипертензией с метаболическим синдромом в зависимости от ее стадии. Установлено, что для пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом характерно повышение содержания провоспалительных цитокинов сыворотки крови, которое имеет прямопропорциональную зависимость от стадии АГ. Отмечена достоверная корреляция между показателями липидного обмена и уровнем провоспалительных цитокинов.
ABSTRACT
The aim — to examine characteristics of lipid metabolism, the level of pro- and anti-inflammatory cytokines, indicators of endothelial dysfunction in patients with essential arterial hypertension and metabolic syndrome, depending on stage of hypertension. It was found that patients with arterial hypertension and metabolic syndrome are characterized by elevated levels of pro-inflammatory cytokines that has a direct proportion to the stage of arterial hypertension. There was a significant correlation between lipid metabolism and levels of proinflammatory cytokines.
20
Современная медицина: актуальные вопросы № 8-9 (42), 2015 г
СибАК
www. sibac info
Ключевые слова: артериальная гипертензия; метаболический синдром; липидный профиль; цитокины; эндотелиальная дисфункция; толщина комплекса интима- медиа.
Keywords: arterial hypertension; metabolic syndrome; lipid
metabolism; cytokines; endothelial dysfunction; intima-media thickness.
Метаболический синдром (МС) является одной из актуальных проблем медицины, а также имеет негативные социальные и медицинские последствия. Концепция МС направлена на выявление пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском и проведение им мероприятий с целью профилактики осложнений [2, с. 58]. Различные нарушения липидного обмена и развитие атеросклеротического процесса являются одними из составляющих МС. В последние годы большое внимание уделяется воспалительной теории атеросклероза. Данные многочисленных исследований свидетельствуют в пользу непосредственного участия локального и системного воспаления в инициации и прогрессировании атеросклероза и его осложнений [1, с. 12, 13]. Системное воспаление при атеросклерозе закономерно наблюдается у пациентов еще даже без клинических проявлений ишемической болезни сердца и коррелирует с другими ведущими факторами атеросклероза — курением, артериальной гипертензией (АГ) и возрастом [5, с. 4].
При АГ, как составляющей МС, в сосудах происходит утолщение срединной оболочки, уменьшение просвета сосудов и увеличение внеклеточного матрикса. Увеличение массы гладких мышечных клеток повышает степень вазоконстрикции в результате воздействия нейрогормонов, приводит к росту общего периферического сопротивления, что, в свою очередь, способствует стабилизации АГ. Утолщение стенки и ее лейкоцитарная инфильтрация являются предпосылкой к развитию и прогрессированию атеросклероза. Установлено, что структурные изменения срединной оболочки сонной артерии (увеличение толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий) находится в прямой зависимости от уровня повышения эндотелина в плазме крови у больных АГ, подтверждает роль эндотелиальной дисфункции в формировании и прогрессировании процессов ремоделирования в сосудистом русле. Особо следует отметить, что по данным многочисленных исследований увеличение ТКИМ ассоциируется с увеличением числа сердечно-сосудистых осложнений. Этот показатель сам по себе является независимым фактором риска транзиторных ишемических атак, мозговых инсультов и инфарктов миокарда [4, с. 67—69].
21
www.sibac.info
Современная медицина: актуальные вопросы № 8-9 (42), 2015 г
Учитывая, что больные МС имеют очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, важным является определение нарушений липидного обмена, проявлений атеросклеротического воспаления и ТКИМ на ранних стадиях АГ для назначения эффективного комплексного лечения.
Цель работы — установить особенности липидного обмена, уровня про- и противовоспалительных цитокинов, показателей эндотелиальной дисфункции у больных эссенциальной артериальной гипертензией с метаболическим синдромом в зависимости от ее стадии.
Материал и методы. Было обследовано 158 больных эссенциальной артериальной гипертензией I—II стадии в возрасте от 35 до 55 лет (средний возраст 43,9 ± 5,6 лет). Все больные были распределены в зависимости от наличия МС: 78 пациентов с АГ без МС, 80 — с АГ и МС; кроме того, больные были распределены по стадии АГ (I и II). Таким образом, первую группу составили 36 больных с АГ I стадии без МС, вторую - 37 больных с АГ I стадии и МС, третью — 42 пациента с АГ II стадии без МС, а четвертую — 43 пациента с АГ II стадии и МС. При диагностике АГ придерживались рекомендаций Ассоциации кардиологов Украины, наличие МС устанавливали согласно критериям IDF, 2005 [3, с. 13]. Контрольную группу составили 33 здоровых человека, сопоставимых по возрасту и полу. Всем больным проводили комплексное обследование, которое включало общеклинические и антропометрические методы, определение содержания общего холестерина (ОХС) и его фракций — липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ), а также уровня про- и противовоспалительных цитокинов, показателя ТКИМ.
Статистическую обработку данных проводили методами вариационной статистики (критерий Стьюдента, Манна-Уитни-Вилкоксона) с использованием пакета прикладных программ Microsoft "БхсеГ, а также с помощью специальной программы «SPSS 16». Исследование взаимосвязей между признаками осуществляли с помощью корреляционного анализа.
Результаты и их обсуждение. Первоочередной задачей, стоящей перед врачом, является вовремя начатое лечение пациента с МС, которое должно быть направлено на коррекцию кластеров метаболических нарушений, уменьшение инсулинорезистентности, защиту органов-мишеней и профилактику осложнений. Для достижения этой цели главной задачей является своевременное раннее выявление нарушений липидного обмена, проявлений системного иммунного атеросклеротического воспаления, поражения сосудов у больных АГ,
22
Современная медицина: актуальные вопросы № 8-9 (42), 2015 г
СибАК
www. sibac info
поскольку они являются не только составляющими МС, но и приводят к тому, что пациент переходит в группу высокого или очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Нами проведен сравнительный анализ уровня ОХС и его фракций у больных АГ I стадии с наличием и без МС (табл. 1). Анализируя данные, представленные в таблице 1, установлено, что у больных второй группы по сравнению с пациентами первой группы наблюдалось достоверное (p<0,05) повышение содержания ОХС на 30,9 %, ТГ — на 28,05 %, ХС ЛПНП — на 37,2 %, а также достоверное снижение (p<0,05) содержания ХС ЛПВП — на 32,9 %.
Таблица 1.
Показатели липидного профиля, иммунного статуса и ТКИМ у больных АГ I стадии (M ± m)
Показатель АГ без МС (n=36) АГ с МС (n=37) Контрольная группа (n=33)
ОХС, ммоль/л 5,21±0,12 6,42±0,25*,** 4,90±0,41
ТГ, ммоль/л 1,39±0,34 1,78±0,09*,** 1,18±0,12
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,14±0,12 4,31±0,16*,** 2,81±0,35
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,39±0,17 0,96±0,02*,** 1,39±0,38
ФНО-а, пг/мл 72,6±2,5* 98,9±3,2*,** 42,3±4,9
ИЛ-1Р, пг/мл 63,1±3,8* 74,2±3,4 *, ** 39,7±4,5
ИЛ-6, пг/мл 13,2±2,9 46,4±2,5 *, ** 10,3±2,3
ИЛ-8, пг/мл 15,4±1,5 14,7±1,1 12,7±1,5
ИЛ-4, пг/мл 23,9±1,3 33,2±2,9*, ** 25,42±3,3
ТКИМ, мм 0,71±0,05 0,73±0,02 0,74±0,06
Примечания * — достоверность различий показателей с данными контрольной группы (p <0,05); ** — достоверность различий показателей между группами (p <0,05); n — количество больных
Индивидуальная оценка показателей липидного профиля во второй группе больных показала снижение содержания ХС ЛПВП у 38,1 % больных, повышенное содержание ХС ЛПНП — у 73,8 %, повышенный уровень ТГ — у 33,3 %, у 28,6 % пациентов наблюдалось сочетание этих нарушений. Таким образом, у подавляющего большинства больных данной группы выявлено 11а тип гиперлипидемии.
Как известно, воспалительный процесс, который характеризуется активацией и пролиферацией эндотелиальных и гладкомышечных клеток, образованием цитокинов и факторов роста, молекул адгезии и противовоспалительных медиаторов играет важную роль в развитии и прогрессировании атеросклероза. Анализ полученных данных
23
www.sibac.info
Современная медицина: актуальные вопросы № 8-9 (42), 2015 г
показал, что в группе больных АГ I стадии без МС наблюдаются провоспалительные изменения цитокинового профиля сыворотки крови, однако они были менее выражены, чем во второй группе пациентов. Так, содержание ФНО-а превышало уровень здоровых лиц на 71,6 % (р <0,001), ИЛ-1Р — на 61,1 % (р <0,001); в данной группе больных оставались сохраненными и не имели достоверных отличий от данных контрольной группы сывороточные концентрации ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4 (р>0,1). Во второй группе больных АГ I стадии с наличием МС дисбаланс цитокинов носил более глубокий характер: содержание ФНО-а превышало уровень здоровых лиц в 2,34 раза (р <0,001), ИЛ-1Р — в 1,9 раза (р <0,001), ИЛ-6 — в 4,41 раза (р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о том, что инсулинорезистентность и атеросклеротическое иммунное воспаление являются мощными факторами, которые провоцируют дисбаланс цитокинов иммунной системы, что в дальнейшем приводит к формированию порочного круга, когда к нарушениям липидного обмена, нейро -гормонального дисбаланса присоединяются изменения в иммунной системе, что значительно отягощает течение заболевания. Величина показателя ТКИМ у больных АГ I стадии не имела достоверных различий между группами (р> 0,1).
Проведенные нами исследования показали, что у больных АГ II стадии с МС наблюдаются более выраженные нарушения липидного обмена, иммунного статуса и ТКИМ (табл. 2).
Анализ данных, представленных в таблице 2, показал, что даже в группе больных АГ II стадии без компонентов МС наблюдаются нарушения липидного профиля крови, которые проявляются повышенным на 13,5 % (р<0,05) содержанием ОХС, при этом индивидуальные колебания его уровня по группе достигали максимальных величин — 6,11—6,13 ммоль/л. Полученные данные обусловлены, на наш взгляд, едиными патогенетическими механизмами формирования атеросклероза и АГ, ролью атеросклеротических процессов в механизмах повышения АД и, безусловно, требуют динамического наблюдения за такими пациентами, а также назначения в случае необходимости не только диеты, но и специфической гиполипидемической терапии.
24
Современная медицина: актуальные вопросы № 8-9 (42), 2015 г
СибАК
www. sibac info
Таблица 2.
Показатели липидного профиля, иммунного статуса и ТКИМ у больных АГ II стадии (M ± m)
Показник АГ без МС (n=42) АГ с МС (n=43) Контрольная группа (n=33)
ОХС, ммоль/л 5,56±0,48 6,93±0,54*,** 4,90±0,41
ТГ, ммоль/л 1,61±0,11 2,65±0,18*,** 1,18±0,12
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,22±0,16 4,74±0,21*,** 2,81±0,35
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,23±0,09 0,94±0,03*,** 1,39±0,38
ФНО-а, пг/мл 84,7±3,3* 112,6±5,2* ,** 42,3±4,9
ИЛ-1Р, пг/мл 85,8±5,1 * 104,6±6,2 *, ** 39,7±4,5
ИЛ-6, пг/мл 22,5±1,1 * 65,3±3,6 *, ** 10,3±2,3
ИЛ-8, пг/мл 15,4±1,1 27,8±1,4*, ** 12,7±1,5
ИЛ-4, пг/мл 27,9±2,5 13,2±1,4 *, ** 25,42±3,3
ТКИМ, мм 0,75±0,02 0,78±0,04 0,74±0,06
Примечания * — достоверность различий показателей с данными контрольной группы (p <0,05); ** — достоверность различий показателей между группами (p <0,05); n — количество больных
В группе больных АГ II стадии с МС нами обнаружены значительные изменения уровня ОХС и его фракций как по сравнению с больными АГ II стадии без МС, так и в отношении группы больных АГ I стадии с МС. Уровень ОХС превышал аналогичный показатель в третьей группе больных на 24,6 % (p<0,001), а в контрольной группе — на 41,4 % (p<0,001). Выявлено значительное повышение количества высокопатогенных фракций липидов: содержание ХС ЛПНП превышало показатель третьей группы на 47,2 % (p<0,001), контрольной группы — на 68,7 % (p<0,001). Значительно сниженным был уровень ХС ЛПВП, который составлял 23,6 % от аналогичного показателя третьей группы (p<0,001) и 32,4 % от контрольной группы (p<0,001). Таким образом, у большинства больных — 55,0 % — выявлено 11а тип гиперлипидемии, а у 30,0 % — Пв тип.
Анализ сывороточных маркеров воспаления показал, что у больных АГ II стадии без сопутствующего МС наблюдается умеренная выраженность процессов системного иммунного воспаления, при этом установлено достоверное по сравнению с показателями здоровых лиц повышение содержания ФНО-а в 2,01 раза (р <0,001), ИЛ-1Р — в 2,18 раза (p <0,001) и ИЛ-6 — в 2,16 раза
(р <0,001).
У пациентов с АГ II стадии и МС нами выявлено выраженный дисбаланс цитокинового статуса за счет преобладания провоспа-
25
www.sibac.info
Современная медицина: актуальные вопросы № 8-9 (42), 2015 г
лительных цитокинов, при этом все показатели имели статистически значимую разницу относительно показателей у больных АГ II стадии без МС: содержание ФНО-а было выше аналогичных показателей у здоровых лиц в 2,66 раза (р <0,001) и на 32,9 % выше (p<0,001), чем в третьей группе больных; ИЛ-1Р — соответственно в 2,65 раз (р<0,001) и на 21,9 % (р<0,001); ИЛ-6 — в 6,33 раза (р<0,001) и в 2,95 раза соответственно; ИЛ-8 — в 2,19 раза (р<0,001) и в 2,14 раза соответственно. В данной группе пациентов выявлено компенсаторное снижение противовоспалительного ИЛ-4 в 1,93 раза (р<0,001) по сравнению с его уровнем у здоровых лиц.
Исследование величины ТКИМ в группе больных АГ II стадии не выявило достоверных различий показателей контрольной группы и между показателями у пациентов при наличии или отсутствии МС. Однако, сравнивая их с аналогичными данными у пациентов с АГ I стадии, нами выявлено достоверно более высокие значения данного показателя в группе больных АГ II стадии с МС по сравнению с пациентами с АГ I стадии и МС (р <0,05).
При проведении корреляционного анализа между показателями липидного обмена и сывороточной концентрацией цитокинов у больных АГ I стадии с МС была установлена положительная корреляционная зависимость между уровнем ОХС и ФНО-а (г = 0,71), ИЛ-1Р (г = 0,74), ИЛ-6 (г = 0,82), а также между содержанием ХС ЛПНП и ФНО-а (г = 0,72), ИЛ-1Р (г = 0,77), ИЛ-6 (г = 0,78). В результате проведенных исследований установлено отрицательную корреляционную связь между уровнем ХС ЛПВП и сывороточной концентрацией ИЛ-6 (г = -0,75). У больных АГ II стадии с МС при проведении корреляционного анализа между показателями липидного обмена и иммунного статуса установлено высокую положительную корреляционную связь между уровнем ОХС и ФНО-а (г = 0,70), ИЛ-1Р (г = 0,72), ИЛ-6 (г = 0,78); между содержанием ТГ и ФНО-а (г = 0,76), ИЛ-1Р (г = 0,73), ИЛ-6 (г = 0,76); а также отрицательную корреляцию между содержанием ИЛ-4 и ОХС (г = -0,73), ХС ЛПНП (г = -0,72), ТГ (г = -0,74).
Таким образом, нами установлено, что у больных АГ с МС, наряду с нарушениями липидного обмена наблюдаются изменения в иммунной системе, проявляющиеся иммуновоспалительными и аутоиммунными реакциями. Это обусловлено, в первую очередь, тем, что клеткой — мишенью при артериальной гипертензии, как основной составляющей МС, является эндотелиальная клетка, которая, в то же время, обладает свойствами и иммунокомпетентной. Ее повреждение приводит к гиперпродукции провоспалительных
26
Современная медицина: актуальные вопросы № 8-9 (42), 2015 г
СибАК
www. sibac info
цитокинов и повышению экспрессии активационных молекул на лимфоцитах, что, в свою очередь, инициирует апоптоз. Кроме того, активация лейкоцитов и клеток эндотелия с усиленной адгезией способствует увеличению экспрессии CD54 антигена на лейкоцитах, мембранах эндотелиальных клеток, лимфоцитов и приводит к поражению сосудов и развитию эндотелиальной дисфункции, проявляется увеличением величины ТКИМ при АГ II стадии с МС.
Выводы.
1. У больных АГ I—II стадии с МС выявляются нарушения липидного профиля, которые проявляются повышением уровня ОХС и его патогенных фракций — ХС ЛПНП и ТГ, а также снижением содержания ХС ЛПВП.
2. Для пациентов с АГ и МС характерно повышение содержания провоспалительных цитокинов сыворотки крови, которое имеет прямопропорциональную зависимость от стадии АГ. Отмечена достоверная корреляция между показателями липидного обмена и уровнем провоспалительных цитокинов.
3. У больных АГ I и II стадии не выявлено достоверных различий в величине ТКИМ в зависимости от наличия или отсутствия МС, однако у пациентов АГ II стадии с МС показатель эндотелиальной дисфункции был достоверно выше аналогичного у лиц с АГ I стадии и МС.
Список литературы:
1. Лутай М.И. Атеросклероз: современный взгляд на патогенез / М.И. Лутай // Украшський кардюлопчний журнал. — 2003. — № 1. — С. 12—16.
2. Мпченко О.1. Оптимiзацiя лжування дислшщемш та порушень вуглеводного обмшу у хворих на артерiальну гшертензто з метаболiчним синдромом та дисфункщею щитоподiбно^ залози / О.1. Мпченко, А.О. Логвиненко, В.Ю. Романов // Украшський кардюлопчний журнал. — 2010. — № 2. — С. 58—65.
3. Рекомендацп Украшсько! асощацн кардюлопв та Украшсько!' асощацн ендокринолопв <^агностика i лжування метаболiчного синдрому, цукрового дiабету, предiабету i серцево-судинних захворювань» / Ки'1'в, 2009. — 40 с.
4. Серцево-судинш захворювання. Класифжащя, стандарти дiагностики та лжування / За ред. проф. В.М. Коваленка, проф. Т.1. Лутая, проф. Ю.М. Гренка.-Асощащя кардюлопв Украши. — 2008. — Кшв, ППВМБ. — 128 с.
5. Титов В.Н. Общность атеросклероза и воспаления: специфичность
атеросклероза как воспалительного процесса (гипотеза) / В.Н. Титов // Биохимия. — 2000. — № 4. — С. 3—10.
27
