CC BY
20
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.61-02.2-053.2 DOI 10.24412/2220-7880-2023-1-4-10
ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНОМ НЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ
'Ахмеджанова Н.И., 'Ахмеджанов И.А., 'Ахматова Ю.А., 2Походенько И.В., 2Чаганова Е.В., 2Мухачева Е.А.
'Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Узбекистан (703000, г. Самарканд, улица Амира Темура, 18), e-mail: n_ismailovna@mail.ru
2ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: statkkb7iv@mail.ru
В статье представлены результаты исследования изменений показателей эндогенной интоксикации при хроническом тубулоинтерстициальном нефрите у детей (ХТИН). Целью исследования было выявить роль молекул, повреждающих почки и приводящих к канальцевым дисфункциям при ХТИН у детей (с учетом формы заболевания). В зависимости от клинической формы патологии все пациенты (120 детей) были разделены на 2 группы: 1-я - 52 ребенка (43,3%) с рецидивирующим ХТИН, 2-я - 68 (56,7%) детей с латентным ХТИН (все - в возрасте от 4 до 15 лет). Выделены варианты ТИН с хроническим течением: циркуляторный ТИН часто встречался на фоне аномалии почечных сосудов (7-13,4%), ротации почки, нефроптоза; дисметаболический ТИН (был характерен для пациентов со вторичной окса-латной кристаллурией (29-55,7%). Установлено, что до лечения у детей с ХТИН содержание белка в разовом количестве мочи составило до 1,05 г/л и превышало значения у здоровых детей (0,02 г/л) у 76,9% (40) пациентов, а у детей 2-й группы - у 82,5% (52) детей. Осмолярность мочи у пациентов 2-й группы была ниже уровня контроля на 31,8% (679,5±17,3 ммоль/л, р=0,001), а у здоровых детей этот показатель составил 1000±200 ммоль/л. У 98,4% больных ХТИН до лечения отмечались различные изменения в моче. У пациентов с ХТИН состояние дистальных канальцев характеризовалось преобладанием нарушений функции аммонио-ацидогенеза, а проксимальных канальцев - повышением суточной проте-инурии; отмечались более выраженные изменения показателей эндогенной интоксикации (ЭИ). Было установлено, что чем выше уровень МПП в моче, тем активнее асептический воспалительный процесс в почечной ткани. Это указывает на преобладающий тубулярный тип нарушений ренальных функций.
Ключевые слова: хронический тубулоинтерстициальный нефрит, эндогенная интоксикация, молекулы повреждения почек.
CHRONIC TUBULOINTERSTITIAL NEPHRITIS IN CHILDREN. INDICATORS OF ENDOGENOUS INTOXICATION
'Akhmedzhanova N.I.,'Akhmedzhanov I.A., 'Akhmatova Yu.A., 2Pokhoden'ko I.V., 2Chaganova E.V., 2Mukhacheva E.A.
'Samarkand State Medical Institute, Samarkand, Uzbekistan (703000, Samarkand, Amir Temur St., 18), e-mail: n_ismailovna@mail.ru
2Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: statkkb7iv@mail.ru
The article presents the results of studying changes in the indicators of endogenous intoxication in chronic tubulointerstitial nephritis in children (CTIN). The purpose is to reveal the pathogenetic role of molecules, damaging kidneys and leading to tubular dysfunctions in chronic tubulointerstitial nephritis in children due to the form of the disease. Depending on the clinical form of the pathology, all patients were divided into 2 groups (120 childrens: 1st - 52 (43,3%) children with recurrent chronic tubulointerstitial nephritis and 2nd - 68 (56,7%) patients with latent chronic tubulointerstitial nephritis aged 4 to 15 y.o. The following variants of TIN with a chronic course have been identified: circulatory TIN often occurred in the background of anomalies in the renal vessels (7 - 13.4%), rotation of the kidney, nephroptosis. Dysmetabolic TIN was characteristic of patients with secondary oxalate crystalluria (29 - 55.7%). When analyzing the results of biochemical studies before treatment, it was found out that children with CTIN, had the protein content in a single amount of urine up to 1.05 g/l exceeding the norm (0.02 g/l) in 76.9% (40) patients, and in children of the 2nd group in 82.5% (52) children. The osmolality of urine in patients of the 2nd group was 31.8% lower than the control level (679.5±17.3 mmol/l, p=0,001), and in healthy children this figure was 1000±200 mmol/l. In 98.4% of CTIN patients before treatment there were changes in the urine. The condition of the distal tubules in patients with CTIN was characterized by a predominance of disorders in ammonio-acidogenesis. The proximal tubules got an increase in daily proteinuria, more pronounced changes in EI parameters were noted, which has been reflected in a decrease in EAC, АВС and a stable increase in the content of TI due to an increase in toxic KDM in the urine. All the above said determines the importance of this diagnosticum for detecting aseptic inflammation in the renal tissue.
Keywords: chronic tubulointerstitial nephritis, endogenous intoxication, kidney damage molecules.
Введение
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении нефропатий, почти у 25% пациентов данная патология продолжает прогрессировать, что приводит к ухудшению качества жизни пациентов [1-3]. Развитие патологического процесса в тубулоинтер-стициальной ткани (ТИТ) почек обусловлено гетерогенными специфическими и неспецифическими этиологическими факторами [4]. Центром воспалительных изменений при хроническом тубулоинтер-стициальном нефрите (ХТИН) является интерстици-альная ткань почек с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов почечной стромы [5, 6].
Выявление ведущей роли эндогенной интоксикации в типичных патологических процессах как ее биологически активных соединений определило цель изучения статуса этих мессенджеров в механизмах повреждения канальцев и интерстиция почек, в развитии и прогрессировании фиброзных процессов в интерстициальной ткани [7, 8]. Дальнейшие исследования доказали значительную роль в генезе ХТИН молекул почечного повреждения (МММ) [9, 10].
Тубулярные клетки приобретают способность экспрессировать хемокины, действующие как локальные медиаторы, образующиеся непосредственно в почечной ткани. Дисбаланс МММ определяет выраженность воспалительных процессов в почечной ткани, что позволяет рассматривать их как маркеры дисфункции регуляторных механизмов организма [11, 12].
Данные о сравнительной клинико-лабораторной оценке отдельных видов тубулоинтерстициального нефрита в специальной литературе отсутствуют, а патогенетическая роль взаимосвязи нарушений каналь-цевых функций у пациентов с различными формами ХТИН недостаточно изучена [13]. Была поставлена задача в нашей работе: определить важность метода определения показателей эндогенной интоксикации при ХТИН у детей, направленных на предупреждение ее прогрессирования и развития ХПН [14].
Целью данного исследования явилось: выявить роль молекул, повреждающих почки и приводящих к канальцевым дисфункциям при хроническом тубуло-интерстициальном нефрите у детей (с учетом формы заболевания).
Материал и методы
В настоящем исследовании представлены результаты обследования и лечения 120 детей с ХТИН в возрасте 4-15 лет в фазе активного воспалительного процесса, находившихся в отделении нефрологии Самаркандского областного детского многопрофильного медицинского центра в период с 2019 по 2021 год (главный врач - д.м.н. Азизов М.К.). В зависимости от клинической формы почечной патологии все пациенты (120 детей) были разделены на 2 группы: 1-я группа - 52 ребенка (43,3%) с рецидивирующим ХТИН, 2-я группа - 68 больных детей (56,7%) с латентным ХТИН. Длительность хронической формы заболевания колебалась от 1 года до 9 лет. Средняя продолжительность ХТИН составила 4,2±0,5 года.У детей с латентным ХТИН - определялась с момента выявления мочевого синдрома по форме № 112. Частота рецидивов составила 2-3 раза в год.
В начале исследования на кафедре педиатрии № 2 СамМИ (зав. каф. - д.м.н., доцент Н.И. Ахмед-
Клиническаямедицина
жанова) была составлена карта индивидуального наблюдения за больным, включающая данные анамнеза жизни и заболевания пациента, данные генеалогического и медико-биологического анамнеза, результаты клинико-параклинического, инструментального обследования ребенка.
Постановка клинического диагноза ХТИН проводилась по критериям диагностики, предложенным в классификации Н.А. Коровиной, И.Н. Захаровой (2003), где особое внимание уделялось характеристике наследственного анамнеза: определение ИМС, ТИН, МКБ, нарушений метаболизма в раннем возрасте, которые представляли собой симптомы ато-пического дерматита, дизурические расстройства на фоне кристаллурии.
Все больные с ХТИН характеризовались отсутствием жалоб и случайным выявлением мочевого синдрома при диспансеризации или обследовании в связи с заболеванием кого-либо из членов семьи. Особенности клинической характеристики латентного варианта ХТИН (85,2%-58/68) - случайное определение изолированного мочевого синдрома, в 88,2% (60/68) случаев - в комплексе с признаками эндогенной интоксикации, тенденция к гипотонии -в 58,8% случаев (40/68). Постоянная персистенция мочевого синдрома у этих пациентов не позволяла четко разграничить стадии ХТИН. При волнообразном течении ХТИН в 100% случаев преобладали симптомы эндогенной интоксикации, а также уменьшение веса, анорексия, утомляемость, артериальная гипотония. Дизурические симптомы встречались у 40,0% (20/52), боли в животе и поясничной области -у 78,8% (41/52), кожные высыпания - у 48,3% (5/52) пациентов, субфебрилитет - у 38,4% (20/52).
Мочевой синдром характеризовался лейкоци-турией (до 5-10 клеток в поле зрения, п/з), микрогематурией (до 25 и более эритроцитов в п/з). Цилин-друрия (54/120) в виде гиалиновых цилиндров (не более 2-3 в п/з). Протеинурия - до 1,05 г/л в разовом количестве мочи. У всех обследованных детей бакте-риурия в одноразовых порциях и трехкратный бактериологический посев мочи были отрицательными. В пробе по Нечипоренко среднее количество лейкоцитов - 4016,13 клеток в 1 мл, эритроцитурия - от 640,0 до 8450,0 клеток в 1 мл.
Мы отметили следующие варианты ТИН с хроническим течением: циркуляторный ТИН часто встречался на фоне аномалии почечных сосудов (7-13,4%), ротации почки, нефроптоза. Дисметаболический ТИН был характерен для пациентов со вторичной ок-салатной кристаллурией (29-55,7%); на фоне дизэм-бриогенеза (аномалии мочевыделительной системы с нарушением уродинамики) - 6 (11,5%). У одного ребенка (1,9%) отмечен аутоиммунный характер болезни. Манифестное начало заболевания, установленное у 52 детей (43,0%), в последующем приняло волнообразный характер. Латентный вариант хронического течения имел место у 68 больных (57%). Среди них мальчиков было 65 (54%), девочек - 55 (46%).
Заслуживает внимания отягощенность семейного анамнеза в отношении заболеваний почек, обменных нарушений (мочекаменная болезнь, желчекамен-ная болезнь), составившая 82% случаев. У родителей 4 пациентов (3,3%) отмечено наличие профессиональных вредностей (химические факторы).
Неблагоприятный антенатальный анамнез был одним из факторов развития патологии в 57 случа-
ях (47,5%). Патологическое течение беременности с преобладанием ранних гестозов у матерей наблюдаемых детей (19), острым перинатальным гестозом (3) и внутриутробным инфицированием (1). Перинатальная энцефалопатия наблюдалась в 4,1% случаев (5 детей). Короткий период грудного вскармливания отмечен у 84 (70%) детей.
Нервно-артритический диатез составил наибольший процент встречаемости по сравнению с экс-судативно-катаральным (27-22,5%). Интеркуррент-ные заболевания отмечены у 81 (67,5%) ребенка, в связи с которыми 24 пациента (46,1%) употребляли различные медикаментозные (антибактериальные) средства до нескольких курсов в год (5). Хронические очаги инфекции встречались у 71 (59,1%) пациента в виде кариозных зубов, аденоидов, тонзиллита.
Важно указать, что у 60 детей (50%) отмечен отягощенный аллергоанамнез (в виде атопического дерматита, острой крапивницы, аллергии на лекарственные и пищевые аллергены).
Показатели гломерулярной функции пациентов ХТИН указывали на отсутствие ее нарушения. Тубулярный отдел нефрона отличался относительным снижением реабсорбционной функции проксимальных канальцев. Параметры аминоазота в крови (6,66±0,36 мг/%) соответствовали норме, но уровень аминоацидурии не приближался к отрицательным значениям. Суточная экскреция титруемых кислот 45,3±0,45 мкг/сут. и аммиака - 41,0±0,52 мкг/сут. при рецидивирующем ХТИН.
Не отмечено достоверных изменений показателей суточного диуреза. Суточный диурез составил от 710 мл/сут. до 1670 мл/сут. в зависимости от возраста. Из рассчитанных весовых коэффициентов наиболее значимыми в нарушении ренальной функции были показатели ацидо- и аммониогенеза, суточной про-теинурии. У пациентов с рецидивирующим ХТИН в острой стадии были более выражены сдвиги функционального состояния почек по показателям суточной протеинурии, осмолярности мочи, тогда как уровень ацидо- и аммониогенеза был наиболее нарушен при латентном течении ХТИН, что мы связываем с более выраженной тенденцией к метаболическому ацидозу из-за несвоевременной диагностики и лечения латентного течения ХТИН.
Мы также выявили, что частой причиной обострения ТИН у наблюдаемых нами детей являлись побочные реакции и осложнения медикаментозной терапии, ОРВИ и бактериальные инфекции. Это связано с тем, что большинство препаратов и их метаболитов выводятся из организма почками. Поражение почек может быть обусловлено как прямым токсическим эффектом медикаментов, так и опосредованным - через иммунопатологические реакции.
При исследовании парциальной функции почек использовали ряд функциональных методов:
I группа - методы, позволяющие количественно охарактеризовать состояние отдельных функций почек:
а) СКФ (скорость клубочковой фильтрации), которую рассчитывали по формуле Van-Slyke, степень протеинурии оценивали по величине суточной экскреции белка, отнесенной к массе тела в килограммах;
б) состояние дистального отдела канальцев по функции осмотического концентрирования. При этом пользовались пробой Зимницкого для опреде-
ления концентрационной способности почек. Дополнительно исследовались величина аммониогенеза и способность к подкислению мочи (в суточной моче определяли титруемые кислоты и аммиак).
II группа - методы, основанные на исследовании определенных показателей крови, отражающих результаты суммарной работы обеих почек (мочевина, креатинин, электролиты - калий, натрий).
Определяли также показатели белкового обмена (общий белок сыворотки крови, белковые фракции, концентрация общего и эффективного альбумина, связывающая способность альбумина, измененный альбуминовый коэффициент и индекс токсичности, содержание токсических молекул повреждения почек). Величину общей и эффективной концентрации альбумина определяли с помощью набора «Альбумин - УТС» (производства ООО «Эйлитон» по заказу ЗАО «А/О «Юнимед») в кварцевых кюветах сечением 1х1 см. Связывающую способность альбумина и индекс токсичности рассчитывали по формулам: ССА = (ОКА/ЭКА) * 100%, ИТ = (ОКА/ЭКА) - 1, где ОКА - общая концентрация альбумина в г/л, ЭКА -эффективная концентрация альбумина, эквивалент «здорового» альбумина, измеренный люминесцентным методом с зондом К-35, в г/л. Содержание токсических МПП (МПП 254) в моче определяли по формуле Калкара.
Статистическую значимость полученных результатов оценивали с помощью параметрических критериев Стьюдента - Фишера с вычислением средних значений (М), стандартного отклонения (с) и ошибки средней арифметической (т). По таблицам с помощью критерия Стьюдента определяли вероятность (р) возможной ошибки. Результат считали статистически значимым при р<0,05. Коэффициент корреляции (г) между данными функционального состояния почек и метаболическими изменениями определяли по Браве-Пирсону.
Результаты и их обсуждение
Как показали результаты исследования, у 100% пациентов с ХТИН наблюдалась умеренно выраженная бактериальная лейкоцитурия: у 88,9% больных детей (56 человек) - не более 4016,13 клеток в 1 мл (при этом 2/3 лейкоцитов в моче составляли лимфоциты), а у здоровых детей лейкоцитурия не превышала 2000 клеток в 1 мл. Исследование показателей функции клубочков больных ХТИН показали недостоверные значения нарушения гломерулярной фильтрации (табл. 1).
У детей с ХТИН бактериурии не наблюдалось. Мы обнаружили у 90,5% пациентов обеих групп микрогематурию до 5-6 эритроцитов в 1 мл, макрогематурию - у 9,5% обследованных детей (как следствие, повреждения интерстициальной ткани и нестабильность базальной мембраны у детей с дисметаболи-ческим вариантом ХТИН, при которой насчитывалось до 19-20 эритроцитов в 1 мл, в то время, как у здоровых детей количество эритроцитов в моче не превышает 0-1 кл. в 1 мл). Определение показателя титруемой кислотности мочи (АТ) дает более точное представление о выделении почками водородных ионов, чем рН мочи. Сопоставление с другими показателями (количество МН3 в моче, рН мочи, рН крови) имеет большое значение для оценки кислотно-щелочного равновесия в организме.
Примечание: р - статистическая значимость различий между показателями здоровых детей и детей с ХТИН
Клиническая медицина
Таблица 1
Показатели парциальной функции почек при ХТИН у детей при поступлении в остром периоде (М±m)
Показатели Здоровые дети (n=30) Рецидивирующий ХТИН (n=52) Латентный ХТИН (n=68)
СКФ, мл/мин. на м2 88,6±7,8 82,0±0,25 р>0,1 83,4±1,23 р>0,1
Осмолярность мочи, ммоль/л 1000±200 646,7±9,9 р=0,001 679,5±17,3 р=0,001
Суточный диурез, л/сут. 1,7±0,036 1,06±0,015 р=0,03 1,42±0,034 р=0,01
Минутный диурез, мл/мин. 1,2±0,037 0,61±0,010 р=0,028 0,79±0,02 р=0,041
Суточная экскреция титруемых кислот (мкг/сут.) 51,0±2,8 45,3±0,45 р=0,01 42,3±0,52 р=0,001
Суточная экскреция аммиака (мкг/сут.) 46,8±1,2 41,0±0,52 р=0,01 39,67±0,58 р=0,001
Установлено, что у пациентов с латентным ХТИН до лечения наблюдалось более достоверно низкое содержание ^ЫН3, АТ в моче 39,67±0,58 мкг/ сут., 42,3±0,52 мкг/сут. (р=0,001), что свидетельствует о более высокой тенденции к появлению ацидоза по сравнению с рецидивирующим ХТИН 41,0±0,52 мкг/сут., 45,3±0,45 мкг/сут. (р=0,01).
Мы отметили при ХТИН снижение функции осмотического разведения. Осморегуляция (как процесс поддержания общей концентрации ионов и молекул в жидкостях организма и поддержания водно-ионного баланса) является одним из важных аспектов комплекса гомеостатических реакций организма. Ос-молярность мочи у детей с латентным ХТИН была достоверно снижена по сравнению с уровнем у здоровых детей и составила б79,5±17,3 ммоль/л (р=0,001), а у больных рецидивирующим ХТИН этот показатель составил 646,7±9,9 ммоль/л (р=0,001) соответственно, что указывает на отсутствие достоверной зависимости уровня осмолярности мочи от формы течения ХТИН. Из рассчитанных весовых коэффициентов наиболее значимыми в нарушении ренальной функции были показатели ацидо- и аммониогенеза, а также суточной протеинурии.
При анализе результатов биохимических исследований до лечения установлено, что у детей с ХТИН содержание белка в разовом количестве мочи составило до 1,05 г/л и превышало значения у здоровых детей (0,02 г/л) у 76,9% (40) пациентов, а у детей 2-й группы - у 82,5% (52) детей.
В настоящее время установлено, что при развитии ХТИН в организме накапливаются продукты нарушенного обмена - эндотоксины. К эндотоксинам относятся продукты естественного метаболизма, накапливающиеся в организме в высоких концентрациях, МПП - промежуточные продукты протеолиза, вариабельные продукты, ингредиенты нежизнеспособных тканей, неоднородные по составу и накапливающиеся в организме при угнетении естественных механизмов детоксикации и нарушении обмена веществ. Существует прямая зависимость между степенью ЭИ и уровнем МММ в моче у детей с ХТИН.
Исследования функции почек и параметров эндогенной интоксикации важны для прогнозирования течения ХТИН и оценки эффективности лечения. Степень повреждения мембранных структур кле-
ток почек мы оценивали по уровню МММ в моче, а также по уровню показателей белкового метаболизма: ОКА, ЭКА, ССА, ИТ в крови. У 98,4% больных ХТИН до лечения отмечались изменения в моче (снижение уровня эффективной концентрации альбумина (ЭКА), связывающей способности альбумина (ССА), повышение индекса токсичности (ИТ) и молекул повреждения почек (МММ) в моче).
Данные оценивались по средним значениям, полученным у всех 120 пациентов. Имеются данные о возможности использования этих методов для ранней идентификации асептического поражения почечной ткани, характерной для ХТИН на уровне процессов, происходящих в клетках, что важно при дифференциальной диагностике и прогнозировании исходов заболевания.
Необходимость определения уровня МММ в моче у больных ХТИН обусловлена отсутствием явных признаков обострения воспалительного процесса в почках при ХТИН у детей. У всех обследованных пациентов не отмечалось достоверных различий в концентрации МММ в плазме крови, в отличие от уровня их в моче.
Результаты исследования показали, что в моче пациентов с рецидивирующим ХТИН в фазе обострения уровень МММ был в 16,3 раза выше, чем в контрольной группе (табл. 2), а у детей с латентным ХТИН в 8 раз превышал уровень этого значения у здоровых детей. Выявленные сдвиги биохимических показателей в моче отражают нарушение состояния клеточных мембран интерстициальной ткани почек.
Таким образом, у пациентов с ХТИН отмечались выраженные нарушения клеточных структур почечной ткани. Повышение уровня МММ в моче при ХТИН мы связываем с тем, что их низкая молекулярная масса позволяет им свободно проходить через мембраны проксимальных канальцев, где под воздействием асептического воспаления происходит повышение канальцевой проводимости (у здоровых детей в проксимальных канальцах они реабсорбируются на 99,9%). Мри воспалительно-деструктивных процессах тубулоинтерстициальной системы нарушается реабсорбция МММ и наблюдается их экскреция с мочой. Нарушение тубулоинтерстициальной ткани почек при ХТИН приводит к повышению МММ в моче, что приводит к атрофии канальцев и органическим структурным изменениям.
Установлена достоверная корреляционная взаимосвязь средней степени между уровнем МПП в моче и протеинурией, т.е. чем выше протеинурия, тем активнее патологический процесс и выше уровень МПП в моче (г=0,50; р=0,03). Прямая корреляционная зависимость высокой степени отмечена между уровнем МПП в моче и лейкоцитурией (г=0,70; р=0,02). Суточная протеинурия при изучаемой патологии состояла в обратных отношениях с лейкоцитозом (г=-0,709; р=0,014), что может свидетельствовать об асептическом генезе заболевания, но прямо коррелировала с длительностью заболевания (1=0,781; р=0,005).
Таким образом, чем выше уровень МПП в моче, тем активнее асептический воспалительный процесс в почечной ткани, что указывает на преобладающий тубулярный тип нарушений ренальных функций.
Изучение функции альбумина при эндотоксико-зах, обусловленных метаболическими нарушениями при ХТИН, имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение для клинической практики. Были изучены следующие альбуминовые показатели: общая концентрация альбумина, эффективная концентрация альбумина, связывающая способность альбумина, индекс токсичности в плазме крови. Мы не обнаружили значимого снижения уровня общего белка (ОБ) сыворотки (67,6±0,25г/л) и общей концентрации альбумина (49,23±0,28г/л). При этом не-
значительные потери белка компенсируются белко-во-синтетической функцией печени. В связи с тем, что обострения ХТИН в современных условиях протекают преимущественно в виде малосимптомных вариантов, лихорадочные состояния встречались у детей этой группы редко. Термической инактивации ферментов печени не происходило, что позволило сохранить нормальный уровень синтеза белка.
Латентное течение ХТИН характеризуется, с одной стороны, менее выраженными, но стойкими изменениями со стороны белкового обмена: в этой группе детей впервые мы обратили внимание на снижение не только эффективной концентрации альбумина, но и общей (табл. 2). Полученные данные позволяют косвенно предполагать наличие у детей с вялотекущим процессом в почках нарушения бел-ково-синтетической функции печени.
Период обострения характеризуется снижением эффективной концентрации альбумина, но в большей степени выраженности (23,4±0,84 г/л; 24,3±0,44; р=0,001). Выявлена средней степени отрицательная корреляционная взаимосвязь между ЭКА и гамма-глобулином (р=-0,54; р=-0,50), а также между изучаемым показателем и уровнем экскреции аммиака с мочой (р=-0,61; р=-0,58). Снижение этого показателя сопровождается уменьшением связывающей способности альбумина (64,8±0,65%; р=0,001; 69,7±0,72%; р=0,001).
Таблица 2
Показатели эндогенной интоксикации при ХТИН у детей при поступлении (М±т)
Показатели Здоровые дети (п=30) Рецидивирующий ХТИН (п=52) Латентный ХТИН (п=68)
В крови
МПП, ед. 0,136±0,021 0,148±0,040 р>0,1 0,107±0,002 р>0,1
ОБ, г/л 67,5±0,45 66,6±0,25 Р>0,1 64,7±0,37 Р>0,1
ОКА, г/л 52,5±0,55 49,23±0,28 р>0,1 44,9±0,24 р=0,01
ЭКА, г/л 40,4±3,7 23,4±0,84 р=0,001 24,3±0,44 р=0,001
ССА (ЭКА/ОКА), % 93±0,9 64,8±0,65 р=0,001 69,7±0,72 р=0,001
ИТ (ед.) 0,12±0,01 0,29±0,006 р=0,04 0,28±0,007 р=0,03
В моче
МПП, ед. 0,136±0,021 2,23±0,08 р=0,001 1,12±0,07 р=0,001
Примечание: р - статистическая значимость различий между показателями здоровых детей и детей с ХТИН
Выявленные изменения, по всей видимости, связаны с более выраженным и сохраняющимся длительное время асептическим воспалением. В организме происходит избыточное накопление токсических МПП, вызывающих состояние эндотоксикоза и нарушение гомеостаза. Известно, что характер интоксикации, ее интенсивность при той или иной патологии определяют скорость распада белковых структур.
Интоксикация организма является фактором, способным поддерживать первую фазу метаболической реакции, сопровождающуюся катаболическим сдвигом в белковом обмене. Вероятно, интоксикация способствует сенсибилизации. Это увеличивает проницаемость мембран для токсинов. Наличие интоксика-
ции МПП подтверждает высокий уровень индекса токсичности, определяющийся во все периоды болезни. Следует отметить, что у пациентов с ХТИН выявлены более значительные нарушения показателей ацидо- и аммониогенеза, суточной протеинурии по сравнению с гломерулярной функцией (СКФ), суточным диурезом, что подтверждает роль асептического воспалительного процесса канальцевого происхождения.
Следовательно, у пациентов с ХТИН может наблюдаться обострение асептического воспалительного процесса без видимых лабораторных проявлений, что может быть одной из причин поздней диагностики и усугубления латентного течения заболевания.
Мечень в условиях постоянного воспаления в организме, интоксикации, иммунных нарушений не в состоянии обеспечить компенсацию катаболического обмена белка. Мри латентном течении эффективная концентрация альбумина оставалась сниженной в меньшей степени, чем при рецидивирующем процессе. Это свидетельствует о наличии компенсаторных процессов в печени, когда альбумина синтезируется меньше, но он качественно более полноценен, что является, по всей видимости, приспособительной реакцией организма в условиях постоянного воспалительного процесса. Уровень «модифицированного», конформационно измененного альбумина в крови в этом случае ниже, что позволяет в большей степени, чем при других вариантах течения процесса, сохранить его функцию.
Компенсаторные процессы в организме отражаются и динамикой такого показателя, как связывающая способность альбумина. Оставаясь более низким, чем в условиях нормы, уровень этого показателя выше (при латентном ХТИН), чем при более активном течении асептического воспаления.
Более высокая связывающая способность альбумина обеспечивает реакции связывания гидрофобных лигандов не только за счет гидрофобных связей, водородных мостиков (вовлекаются во взаимодействие слабые кислоты, амины), но и электростатических взаимодействий (связываются органические и неорганические электролиты). Этот механизм позволяет, по всей видимости, поддерживать менее высокий уровень токсичных МММ, что отражает такой показатель, как индекс токсичности.
Таким образом, проведенные исследования показали, что в развитии ХТИН важным механизмом поражения интерстициальной ткани почек, развития клинических симптомов являются токсичные МММ, которые приводят к нарушению функционального состояния почек. Это обосновывает необходимость определения изучаемых параметров эндогенной интоксикации у пациентов с ХТИН с целью ранней диагностики, что позволит предотвратить развитие вторичного рубцевания почек у детей.
Выводы
1. Состояние дистальных канальцев у больных ХТИН характеризовалось преобладанием нарушений функции аммонио-ацидогенеза, а проксимальных канальцев - повышением суточной протеинурии.
2. У пациентов с ХТИН отмечаются выраженные изменения показателей эндогенной интоксикации, что отражается в снижении ЭКА, ССА и стабильном повышении содержания ИТ, обусловленном повышением токсичных МММ в моче, что определяет важность данного диагностикума для раннего выявления асептического воспаления в ткани почек. Таким образом, чем выше уровень МММ в моче, тем активнее асептический воспалительный процесс в почечной ткани, что указывает на преобладающий тубулярный тип нарушений ренальных функций.
3. Установлена корреляционная связь между показателями эндогенной интоксикации и функциональным состоянием почек при ХТИН у детей. Выявлена высокая прямая корреляция между количеством экскреции МММ с мочой и суточной протеинурией, лейкоцитурией. Суточная протеинурия при изучаемой патологии состояла в обратных отношениях с лейкоцитозом (r=-0,709; р=0,014), что свидетельству-
ет об асептическом генезе заболевания, но она же прямо коррелировала с длительностью заболевания (r=0,781; р=0,005).
4. Кроме того, выявлена средняя степень отрицательной корреляционной взаимосвязи между ЭКА и ^-глобулином (р=-0,54; р=-0,50), а также между изучаемым показателем и уровнем экскреции аммиака с мочой (р=-0,61; р=-0,58), что связано с выраженным и сохраняющимся длительное время асептическим воспалением.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Иллек Я.Ю., Разин М.П., Зайцева Г.А., Галани-на А.В., Сизова О.Г. Хронический пиелонефрит в детском возрасте. Киров, 2009. 148 с. [Illek Ya.Yu., Razin M.P., Zaitseva G.A., Galanina A.V., Sizova O.G. Khronicheskii pielonefrit v detskom vozraste. Kirov, 2009. 148 p. (In Russ.)]
2. Разин М.П., Кулыгина Е.С., Лукаш Ю.В., Смирнов А.В., Мищенко И.Ю. Эволюция представлений о механизмах развития и лечения вторичного пиелонефрита у детей // Вятский медицинский вестник. 2017. №3. С. 7888. [Razin M.P., Kulygina E.S., Lukash YU.V., Smirnov A.V., Mishchenko I.Yu. Evolution of ideas about the mechanisms of development and treatment of secondary pyelonephritis in children. Vyatskiimeditsinskii vestnik. 2017;3:78-88. (In Russ.)]
3. Сигитова О.Н., Архипов Е.В. Тубулоинтерстици-альный нефрит // Вестник современной клинической медицины. 2010. T.3. №3. С. 44-49. [Sigitova O.N., Arkhipov E.V. Tubulointerstitial nephritis. Vestnik sovremennoi klinicheskoi meditsiny. 2010; 3(3): 44-49. (In Russ.)]
4. Ахмеджанова Н.И., Ахмеджанов И.А. Способ лечения хронического пиелонефрита у детей. Рига: Лап-Ламберт. 2018. 175 с. [Akhmedzhanova N.I., Akhmedzhanov I.A. Sposob lecheniya khronicheskogo piyelonefrita u detei. Riga: Lap-Lambert; 2018. 175 p. (In Russ.)]
5. Батюшин М.М., Пасечник Д.Г. Гематурия: понятие, причины и основы дифференциальной диагностики // Consilium Medicum. 2012. №1. С.12-18. [Batyushin M.M., Pasechnik D.G. Hematuria: concept, causes and bases of differential diagnosis. Consilium Medicum. 2012;1:12-18. (In Russ.)]
6. Алексеев А.В., Гильманов А.Ж., Гатиятуллина Р.С., Ракипов И.Г. Современные биомаркеры острого повреждения почек // Практическая медицина. 2014. Т. 12. № 79. С.22-27. [Alekseev A.V., Gil'manov A.Z., Gatiyatullina R.S., Rakipov I.G. Modern biomarkers of acute kidney injury. Prakticheskaya meditsina. 2014; 12(79): 22-27. (In Russ.)]
7. Галкина О.В. Специфические белки мочи в диагностике повреждения почек. //Ремедиум Приволжье. 2016. № 4(144). С. 36-39. [Galkina O.V. Specific urineproteins in the diagnosis of kidney damage. Remedium Privolzh'e. 2016;4(144):36-39. (In Russ.)]
8. Хлебовец Н.И. Тубулоинтерстициальный нефрит у детей // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2014. №1(14). С.92-97. [Khlebovets N.I. Tubulointerstitial nephritis in children. Jurnal Grodnenskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta. 2014; 1(14):92-97. (In Russ.)]
9. Зорин И.В. Оценка эффективности медикаментозной реабилитации подростков с тубулоинтерстициальным поражением почек, перенесших рецидив ренальной инфек-
ции // Лечащий врач. 2016. N»6. С.8-11. [Zorin I.V. Evaluation of the effectiveness of medical rehabilitation of adolescents with tubulointerstitial kidney disease who had a relapse of renal infection. Lechaschi vrach. 2016;6:8-11. (In Russ.)]
10. Вялкова А.А. Оптимизация диагностики вторичного тубулоинтерстициального поражения почек у детей // Педиатр. 2011. № Т.2. №1. С.8. [Vyalkova A.A. Optimization of the diagnosis of secondary tubulointerstitial kidney damage in children. Pediatr. 2011; 2(1):8. (In Russ.)]
11. Батюшин М.М., Пасечник Д.Г. Протеи-нурия: вопросы дифференциальной диагностики. Consilium Medicum. 2013. №7. С.48-56. [Batyushin M.M., Pasechnik D.G. Proteinuria: issues of differential diagnosis. Consilium Medicum. 2013;7:48-56. (In Russ.)]
12. Рычкова С.В. Обменные нефропатии и тубулоин-терстициальный нефрит в педиатрической практике. Санкт-
Петербург: РусБланк. 2013. 50 с. [Rychkova S.V. Obmennyye nefropatii i tubulointerstitsial'nyy nefrit v pediatricheskoi praktike. St. Peterburg: RusBlank; 2013. 50 p. (In Russ.)]
13. Шутов А.М. Хроническая болезнь почек - глобальная проблема XXI века // Клиническая медицина. 2014. T.92. №5. С.5-10. [Shutov A.M. Chronic kidney disease is a global problem of the XXI century. Klinicheskaya meditsina. 2014;92 (5): 5-10. (In Russ.)]
14. Смирнова Н.Н., Галкина О.В., Новикова В.П., Прокопьева Н.Э. Современные биомаркеры повреждения почек в педиатрии // Нефрология. 2019. Т. 23. №4. С. 112-118. [Smirnova N.N., Galkina O.V., Novikova V.P., Prokop'yeva N.E. Modern biomarkers of kidney damage in pediatrics. Nephrologiya. 2019; 23(4): 112-118. (In Russ.)] DO I:org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-112-118.
УДК 618.173-085.849.19 DOI 10.24412/2220-7880-2023-1-10-14
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕНИТОУРИНАРНОГО МЕНОПАУЗАЛЬНОГО СИНДРОМА
'Гречканев Г.О., 1Угланова Н.П., 2Никишов Н.Н.
'ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия (603000, г. Нижний Новгород, площадь Минина и Пожарского,10/1), e-mail: ggrechkanev@mail.ru 2Медицинский институт ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта», Калининград, Россия (236016, г. Калининград, ул. А. Невского, 14), e-mail: post@kantiana.ru
Цель исследования: оказать патогенетическое влияние на избыточную липопероксидацию, свойственную генитоуринарному менопаузальному синдрому (ГУМС), путем стимуляции эндогенных антиокси-дантов через воздействие медицинского озона и снизить степень атрофических изменений влагалища. В исследование были включены 80 женщин, средний возраст которых составил 50,5±2,8 года. Продолжительность постменопаузы в среднем была 2,6±1,5 года. У 60 пациенток был установлен диагноз ГУМС, 20 женщин без признаков ГУМС составляли контрольную группу. Лечение ГУМС предусматривало использование вагинальных свечей, содержащих эстриол. Пациенткам I группы (30 человек) дополнительно на стенки влагалища наносилось насыщенное озоном оливковое масло и проводились ректальные инсуффляции озоно-кислородной смеси. Концентрация озона в озоно-кислородной смеси на выходе из озонатора составляла 2000 мкг/л. Оба варианта озонотерапии проводились параллельно курсом 10 процедур. II группа больных ГУМС получала только топическую озонотерапию озонированным оливковым маслом. Условно здоровые женщины (без симптомов ГУМС) составили III группу. Для контроля за эффективностью лечения наряду со стандартными клиническими методами проводились биохемилюминометрическое исследование и определение уровней продуктов липопероксидации, а также исследовалась активность ферментного звена антиокислительной защиты. Клинически сочетанная озонотерапия показала максимальный эффект, что проявилось в купировании жалоб, повышении индекса здоровья влагалища. Под влиянием сочетанной озонотерапии I max уменьшился на 29%, S - на 37% (p<0,05), tg 2 á - на 38,2% (p<0,05), уровень диеновых конъюгатов понизился на 50%, оснований Шиффа - на 57,8%. Системная озонотерапия способствовала усилению антирадикальной защиты, активность каталазы возросла на 28,6%, супероксиддисмутазы - на 31,9%. У пациенток, получавших только топическую озонотерапию, клинический эффект оказался меньше, изменений в интенсивности показателей перекисного стресса не выявлено.
Ключевые слова: генитоуринарный менопаузальный синдром, озонотерапия, перекисный стресс, антиокси-дантная недостаточность.
PATHOGENETIC TREATMENT OF GENITOURINARY MENOPAUSAL SYNDROME
'Grechkanev G.O., 'Uglanova N.P., 2Nikishov N.N.
1 Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russia, (603000, Minin and Pozharsky Square, 10/1), e-mail: ggrechkanev@mail.ru
2 Immanuil Kant Baltic Federal University, Kaliningrad, Russia (236016, Kaliningrad, A. Nevsky St., 14), e-mail: post@kantiana.ru
