CC BY
20
© Коллектив авторов, 2005
А.Н. Узунова, А.Ю. Кинзерский, Л.В. Глухова
ОСОБЕННОСТИ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ВТОРИЧНЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ, РАЗВИВШИМСЯ НА ФОНЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Челябинская государственная медицинская академия, Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, Детская городская больница № 1, г. Челябинск, РФ
Приведены результаты исследования почечной гемодинамики у 52 детей в возрасте от 8 до 16 лет, страдающих хроническим вторичным пиелонефритом (ХВПН), у 32 из которых ХВПН развился на фоне дисплазии соединительной ткани (ДСТ), подтвержденной комплексом феноти-пических признаков и аномалиями положения почек. В группу сравнения вошли 20 пациентов, страдающих ХВПН, не имеющих проявлений ДСТ. У всех детей ХВПН был в стадии клинико-лабораторной ремиссии. Группа контроля изучаемых ультразвуковых характеристик представлена результатами исследования 17 здоровых детей аналогичного возраста. Всем детям проводили ультразвуковую допплерографию на звуковом аппарате «Acusón /Aspen» в В- и D-режимах и режиме цветового допплеровского картирования. В результате исследования выявлено нарушение почечной гемодинамики как у детей при ХВПН без признаков ДСТ, так и при ХВПН на фоне ДСТ. Показано, что при ХВПН на фоне ДСТ в процесс вовлекаются, в отличие от детей с ХВПН без ДСТ, не только почечные сосуды на уровне сегмента, но и стволовые почечные сосуды, что, по-видимому, связано с недостаточной миогенной компенсаторной реакцией сосудов, особенностями строения соединительнотканных структур сосудистой стенки.
Article presents the results of renal circulation study in 52 children aged 8—16 years old with chronic secondary pyelonephritis (ChSPN), including 32 patients with pyelonephritis on the background of connective tissue dysplasia (CTD) proved by complex of phenotypic signs and anomalies of renal position and 20 patients with ChSPN without CTD signs. All the patients had remission of ChSPN. Studied US parameters were also determined in 17 healthy children in the same age as control. US Doppler examination was performed in all cases with usage of US apparatus «Acuson/Aspen» in Band D- regimens and regimen of color Doppler carting. Examination showed signs of renal circulation disorders both in children with ChSPN without CTD signs and in children with ChSPN on the backgroung of CTD. Patients with ChSPN demonstrated changes not only in segmental renal vessels but in also in stem renal vessels, in contrast to patients with ChSPN without CTD, and these changes probably reflected insufficiency of myogenous vascular compensatory reaction or peculiarities of connective tissue structure of vascular wall.
Патология органов мочевой системы (ОМС), в том числе и инфекция ОМС, в настоящее время относится к одной из важнейших проблем медицинской науки. По данным М.С. Игнатовой [1], в структуре патологии ОМС у детей в Российской Федерации при общей распространенности 29 на 1000 детского населения, частота инфекции ОМС составляет18 %о.
Разнообразие клинических форм патологии ОМС у детей определяется уровнем поражения ОМС, условиями инфицирования, наличием или отсутствием обструкции мочевых путей, а также нарушением почечной гемодинамики [2].
Как известно, наиболее серьезный прогноз при инфекции ОМС имеет развитие пиелонефрита (ПН), при котором в патологический процесс вовлекаются интерстициальная ткань почки, чашечно-лоханоч-ная система с изменением канальцевого аппарата и внутрипочечных сосудов [3].
Большое значение для формирования ПН имеет
преморбидный фон детей, в частности, компромети-рованность иммунной системы, наличие различных пороков развития ОМС или других органов и систем, эндокринных заболеваний и др. [4].
В последние годы особое внимание уделяется детям, имеющим признаки системных изменений со стороны различных органов, связанные с особенностями строения соединительной ткани, которые клинически проявляют себя комплексом признаков и обозначаются в литературе как дисплазия соединительной ткани (ДСТ) [5].
Цель исследования — определить особенности изменений почечной гемодинамики у детей, страдающих хроническим вторичным ПН (ХВПН), развившимся на фоне ДСТ.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 52 ребенка в возрасте от 8 до 16 лет, страдающих ХВПН.
А.Н.Узунова, А.Ю.Кинзерский, Л.В.Глухова
11
Всем детям диагноз ХВПН был подтвержден в результате обследования в городском нефрологическом центре Детской больницы № 1 г. Челябинск (главный врач Ф.Е. Тютюков), согласно утвержденному в Российской Федерации протоколу (2003): анализ мочевого осадка, проба Зимницкого, 3-кратный посев мочи на бактериальную флору с определением ее количества, определение в суточном количестве мочи экскреции оксалатов, фосфатов, аммиака, титруемой кислотности, а также ультразвуковое, радионуклеидное, рентгеноурологическое и другие исследования по показаниям.
При проведении исследования почечной гемодинамики у всех больных ПН был в стадии клинико-лабораторной ремиссии.
Все пациенты были подразделены на 2 группы.
1-ю группу составили 32 ребенка, у которых ХВПН развился на фоне выявленных признаков ДСТ. Во
2-ю группу вошли 20 пациентов, страдающих ХВПН, не имеющих проявлений ДСТ.
Диагноз ДСТ был поставлен детям на основании использования специальных оценочных таблиц, предложенных Л. Фоминой (2000), включающих фенотипические признаки (астеническое телосложение, сколиотическая осанка, различные деформации грудной клетки, плоскостопие, патология зрения, малые аномалии развития, гипермобильность суставов, варикозное расширение вен), и наличия аномалии положения почек.
Для сравнения результатов ультразвуковой доп-плерографической характеристики почечной гемодинамики у наблюдаемых нами больных ХВПН обследовано 17 здоровых детей аналогичного возраста. Отбор детей для исследования в здоровую группу проводили по принципу того, что все дети имели гармоничное физическое развитие, мезосоматотип. У обследуемых пациентов на момент исследования не диагностировано острых заболеваний. Никто из детей не состоял на диспансерном учете в поликлиниках по поводу хронической патологии.
Всем детям проводили ультразвуковое допплерогра-фическое (УЗДГ) исследование почечной гемодинамики на ультразвуковом аппарате «Acuson/Aspen» в В- и D-режимах и режиме цветового допплеровского картирования в положении лежа на спине, на правом и левом боку, натощак, с использованием конвексного датчика с частотой от 4 до 7 МГц. При первичном ультразвуковом осмотре почек в В-режиме оценивали линейные размеры, площадь, толщину, эхогенность и равномерность паренхиматозного слоя, наличие кортико-медуллярной дифферен-цировки, состояние чашечно-лоханочной системы. Почечную гемодинамику изучали на уровне стволовой, сегментарной и междолевой артерий. Оценивали следующие параметры: максимальная скорость кровотока (Vmax), минимальная (конечная диастолическая) скорость кровотока (Vmin), средняя скорость кровотока по времени (TAMX), индекс резистентности (IR), пульсационный индекс (PI). При цветовом допплеровском картировании кровотока в режиме энергетического или скоростного кодирования оценивали структуру артериального рисунка, его равномерность, наличие участков обеднения или разрежения, локацию подкапсульных мелких ветвей.
Полученные результаты обработаны с помощью стандартных методов вариационной статистики в среде Microsoft Excel. Достоверность различий оценивали по t-кри-терию Стьюдента. Данные представлены как M ± m; р — вероятность допустимой ошибки.
Результаты и их обсуждение
В процессе исследования у 32 детей с ХВПН, развившегося на фоне ДСТ, были выявлены различные фенотипические признаки ДСТ. Количество признаков ДСТ у индивидуумов значительно варьировало. В большинстве случаев были выявлены следующие признаки ДСТ: сколиоз — 62,4%, гипермобильность суставов — 62,3%, высокое нёбо — 73,3%, сандалевидная щель — 90,5%. В меньшем проценте определялись spina bifida — 30,1%, килевидная грудная клетка — 11,3%, плоскостопие — 34%, halus valgus — 20,7%, эпикант — 47,2%, патология зрения — 28,3%, широкое переносье — 20,7%, оттопыренные уши — 32%, приросшие мочки — 49%, повышенная растяжимость кожи — 20,7%, выраженность венозной сети кожи — 23%, расширенные капилляры — 43%, астеническое телосложение — 30,2%, грыжи передней брюшной стенки — 4,9%.
Фенотипические признаки у 30 детей (93,3%) с ХВПН сочетались с аномалиями положения почек (повышенная подвижность или нефроптоз), у 2 детей (6,3%) — с ротацией почек.
У детей, не имеющих признаков ДСТ, ХВПН развился на фоне метаболических нарушений щавелевой, мочевой кислоты. При оценке показателей УЗДГ выявлены изменения почечной гемодинамики (см. таблицу).
Для уточнения влияния ДСТ на гемодинамику почек при ХВПН мы также сравнили все изучаемые показатели почечной гемодинамики у детей с ХВПН, не имеющих признаков ДСТ.
Как видно из представленных в таблице данных, наиболее выраженные нарушения почечного кровотока у детей с ХВПН на фоне ДСТ по сравнению со здоровыми выявлены на уровне стволовой почечной и сегментарной артерий. Изменение гемодинамики проявлялось в достоверном снижении скоростных показателей (Vmax и Vmin), а также в снижении индексов периферического сопротивления (IR, PI). Следует заметить, что средняя скорость кровотока по времени (ТАМХ) уменьшалась только на уровне стволовой артерии. На уровне междолевой почечной артерии статистически достоверных отличий в показателях гемодинамики почек у детей, страдающих ВХПН на фоне ДСТ, относительно здоровых детей выявлено не было, кроме снижения максимальной систолической скорости кровотока.
При сравнении гемодинамических характеристик на уровне стволовой почечной артерии у детей с ХВПН при отсутствии ДСТ со здоровыми детьми статистически достоверных отличий нами выявлено не было. Однако на уровне сегментарной почечной артерии, при отсутствии изменений скоростных показателей, отмечалось снижение индексов периферического сопротивления (р<0,0001). На уровне междолевой почечной артерии у детей с ХВПН изменений гемодинамики не регистрировалось.
Таблица
Сравнительная характеристика УЗДГ-показателей почечной гемодинамики у детей с ХВПН
Калибр почечных сосудов Изучаемые УЗИ-параметры ХВПН с ДСТ п=32 ХВПН без ДСТ п=20 Здоровые дети п=17
Ствол почечной артерии Vmax, м/с Vmin, м/с ТАМХ, м/с Р1 т 0,84+0,14« 0,30+0,07« 0,48+0,08« 1,08+0,15« 0,63+0,03« 0,98+0,133) 0,33+0,06 0,56+0,093) 1,46+0,64 0,66+0,053) 1,04+0,18 0,34+0,06 0,57+0,09 1,24+0,17 0,67+0,09
Сегментарная артерия Vmax, м/с Vmin, м/с ТАМХ, м/с Р1 т 0,53+0,10« 0,20+0,03 0,32+0,06 1,05+0,14« 0,62+0,04« 0,57+0,11 0,22+0,04 0,35+0,073) 0,99+0,162) 0,62+0,052) 0,59+0,09 0,21+0,04 0,34+0,06 1,16+0,14 0,65+0,03
Междолевая артерия Vmax, м/с Vmin, м/с ТАМХ, м/с Р1 т 0,22+0,04« 0,09+0,02 0,14+0,03 0,97+0,15 0,61+0,04 0,23+0,04 0,09+0,02 0,14+0,03 0,97+0,16 0,61+0,006 0,24+0,04 0,09+0,01 0,15+0,02 1,03+0,02 0,62+0,003
Достоверность различия: 1) при сравнении показателей у больных 1-й группы со здоровыми детьми, 2) при сравнении показателей у больных 2-й группы со здоровыми детьми, 3) при сравнении показателей у больных 1-й и 2-й групп.
Выявленные гемодинамические нарушения у детей, страдающих ХВПН, проявляющиеся снижением индексов периферического сопротивления, по-видимому, обусловлены образованием артерио-веноз-ных шунтов или развитием периферической вазоди-латации в почках.
При сравнении изучаемых показателей гемодинамики в группах детей с ХВПН в зависимости от наличия или отсутствия ДСТ были выявлены достоверные изменения на уровне стволовой артерии, которые проявлялись в снижении Vmax, ТАМХ и ГО. Изучаемые УЗДГ-характеристики на уровне сегментарной артерии были идентичны в обеих группах наблюдения. Исключение составило более выраженное снижение средней скорости кровотока у детей с ХВПН, развившимся на фоне ДСТ. Изменений показателей гемодинамики на уровне междолевой почечной артерии в сравниваемых группах нами выявлено не было.
Заключение
Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что при ХВПН в патологический процесс вовлекаются почечные сосуды преимущественно среднего калибра, что подтверждается изменением основных характеристик почечной гемодинамики при допплерографическом ультразвуковом исследовании.
Отличительной особенностью изменений гемодинамики почек при ХВПН на фоне ДСТ является вовлечение в процесс не только почечных сосудов на уровне сегмента, но и сосудов более крупного калибра, в частности, стволовых почечных артерий.
Выявленные гемодинамические нарушения у детей, страдающих ХВПН, проявляющиеся снижением показателей индексов периферического сопротивления, по-видимому, обусловлены образованием арте-рио-венозных шунтов или развитием периферической компенсаторной вазодилатации в почках [6, 7].
ЛИТЕРАТУРА
1. Игнатова М.С. // Нефрология и диализ.— 2001.— Т. 3, № 2.— С. 218—222.
2. Игнатова М.С. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии.— 2000.— Т. 45, № 1.— С. 24—29.
3. Коровина НА., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П. // Нефрология и диализ.— 2003.— Т. 5, № 2.— С. 170—177.
4. Бухарин О.В., Гриценко ВА, Вялкова АА. // Российская научно-практическая конференция «Актуальные
проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей».— Оренбург, 2001.— С. 48—65.
5. Верещагина Г.Н. // Консилиум.— 2000.— № 1.— С. 74—77.
6. Переверзенцева Ю.Б., Смирнова Н.Н., Румянцева И.В. // Нефрология.— 2003.— Т.7, № 1.— С. 51—57.
7. Пыков М.И., Скоков Ю.М., Коровина НА. // Ультразвуковая диагностика.— 1999.— № 2.— С. 63—69.
