CC BY
19
R. S. Alimkhanova, O. M. Makishev
INFLUENCE OF THE FACTOR OF TIME AT THE CONGENITAL TORTICOLLIS IN ADULTS
Clinical signs of congenital torticollis in adults under the influence of «the factor of time» get proof and irreversible character. Therefore early diagnostics and well-timed treatment result in complete elimination of a complicated pathological symptom complex.
Р. С. Алимханова, О.М. Макишев
ЕРЕСЕКТЕРДЕГ1 ТУА Б1ТКЕН КИСЬЩ МОЙЫН КЕЗ1НДЕ УАЦЫТ ФАКТОРЫНЬЩ ЭСЕР1
Ересектердеп туа 6iTKeH кисык мойын кезшдеп белгiлер «уакыт факторыныч» эсер^ен т±ракты, орнына келмейтiн сипат алады. Сондыктан ерте диагностика жэне уакытылы емдеу кYPделi патологиялык симптомдык комплекстi толык жоюра алып келедi.
Д. Т. Амирханова
ОСОБЕННОСТИ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ КРОВИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ И ПРИ ЕГО СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Кафедра внутренних болезней №2 Карагандинской государственной медицинской академии
Хронический пиелонефрит относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний, встречается с частотой до 80% и занимает второе место после воспалительных заболеваний дыхательных путей [2, 8]. По сборной статистике в среднем 0,1% всех людей на Земле каждый год заболевают пиелонефритом [6]. Пиелонефрит у больных сахарным диабетом (СД) выявляется в 2-5 раз чаще, чем в общей популяции, и характеризуется затяжным и рецидивирующим течением [4]. В генезе развития и прогрессирования пиелонефрита ведущая роль принадлежит гемодинамическим расстройствам в почке [7]. Известна зависимость кровотока и сосудистого сопротивления от кислотно-основного гомеостаза [5].
В связи с этим представляло интерес изучить почечную гемодинамику и кислотно-основное состояние крови и их корреляционную взаимосвязь при патологии резистивных сосудов, имеющих место при хроническом пиелонефрите и при его сочетании с сахарным диабетом.
Цель исследования - изучение почечной гемодинамики, кислотно-основного состояния крови и их корреляционной взаимосвязи при хроническом пиелонефрите и при его сочетании с сахарным диабетом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследование больных проводилось на базе поликлиники, нефрологического и эндокринологического отделений Областной клинической больницы г. Караганды. Были выделены 2 группы: I - 20 больных с хроническим пиелонефритом в фазе ремиссии, II - 45 больных хроническим пиелонефритом в фазе ремиссии на фоне СД II типа. Обе группы были сопоставимы по
половому составу и возрасту. Из исследования исключались больные с диабетическим кетоаци-дозом, ХПН, выраженной диабетической нефро-патией, тяжелой артериальной гипертензией. Контрольная группа представлена 20 практически здоровыми лицами (8 мужчин и 12 женщин). Всем больным проводилась ультразвуковая допплерография на различных уровнях почечных артерий на ультразвуковом аппарате «Aloka-5000» (Япония) в режиме реального времени с конвексным датчиком 3,5 Мгц. Кислотно-основное состояние крови изучено путем исследования капиллярной крови с помощью газоанализатора «Compact 1 AVL» (Австрия).
Для подробного изучения межсистемных зависимостей между кислотно-основным состоянием крови и почечной гемодинамикой был проведен корреляционный анализ между ними. Для корреляционного анализа были выбраны такие параметры почечного кровотока, как пиковая систолическая скорость кровотока (Vmax), конечная диастолическая скорость кровотока (Vmin), средняя скорость кровотока в течение сердечного цикла (Vmean), индекс резистентности (RI), пульсационный индекс (PI), систолодиастоличе-ское соотношение скоростей (Ratio) в дистальном отделе основного ствола почечной артерии, сегментарных, междолевых и дуговых артериях. Из показателей кислотно-основного состояния крови были отобраны следующие параметры: рН - актуальный рН крови, ВЕ - избыток или дефицит оснований, HCO3 - истинный бикарбонат, рО2 -парциальное давление кислорода, рС02 - парциальное давление углекислого газа. Статистическая обработка проведена с помощью прикладной программы «Statistica 6.0». С целью определения степени связи между двумя случайными величинами проводили корреляционный анализ, рассчитывали коэффициент корреляции (r).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Почечная гемодинамика при хроническом пиелонефрите характеризовалась повышением скоростных показателей кровотока (Vmax, Vmin, Vmean) на уровне междолевых и дуговых артерий со снижением индексов сосудистого сопротивления (Ratio, RI) в обеих дуговых артериях (табл.1). По литературным данным, снижение сопротивления может быть объяснено механизмом арте-
Таблица 1.
Допплерографические показатели почечной гемодинамики при хроническом пиелонефрите и при хроническом пиелонефрите на фоне сахарного диабета
Показатель Контроль (n=20) Больные с ХП без СД (n=20) Больные с ХП на фоне ОД (n=45)
правая ПА левая ПА правая ПА левая ПА
Основной ствол
Vmax (см/с) 68,4±2,26 60,5±3,77 60,1±2,94* 53,04±2,29*** 56,3±2,07***
Vmin (см/с) 28,1±1,62 25,02±1,11 25,9±1,27 17,4±1,06*** 19,2±1,15***
Vmean (см/с) 40,2±1,31 33,1±2,21** 33,5±1,86** 29,7±1,60*** 31,2±1,36***
Ratio (%) 2,49±0,07 2,41±0,13 2,30±0,07 3,43±0,24*** 3,38±0,24***
PI (%) 0,99±0,02 1,05±0,05 1,02±0,04 1,21±0,05*** 1,18±0,03***
RI (%) 0,58±0,01 0,56±0,01 0,57±0,01 0,65±0,01** 0,65±0,01**
Сегментарные ВПА
Vmax (см/с) 48,5±1,24 48,2±3,08 48,6±2,43 40,7±1,90** 40,2±1,74***
Vmin (см/с) 20,7±0,67 20,7±1,36 20,8±1,13 15,02±0,95*** 14,7±0,72***
Vmean (см/с) 27,9±0,58 25,09±2,26 26,4±1,43 24,3±1,54* 23,2±1,27**
Ratio (%) 2,35±0,06 2,35±0,08 2,35±0,10 3,01±0,18** 2,88±0,15**
PI (%) 0,97±0,02 1,14±0,10 1,03±0,05 1,07±0,03* 1,08±0,02**
RI (%) 0,56±0,01 0,55±0,01 0,55±0,01 0,61±0,01* 0,61±0,01**
Междолевые ВПА
Vmax (см/с) 35,4±1,56 39,4±2,71 42,5±2,11* 30,1±1,68* 28,3±1,74**
Vmin (см/с) 15,0±0,51 17,2± 1,31 19,3±1,23** 11,6±0,76*** 11,02±0,69***
Vmean (см/с) 21,2±1,14 22,1± 1,80 25,04±1,04* 17,6±1,12* 16,7± 1,15**
Ratio (%) 2,38±0,10 2,33±0,08 2,25±0,09 2,76±0,14* 2,73±0,14
PI (%) 0,96±0,05 1,03±0,05 0,93±0,04 1,06±0,03 1,03±0,03
RI (%) 0,58±0,01 0,56±0,01 0,55±0,01 0,60±0,01 0,59±0,01
Дуговые ВПА
Vmax (см/с) 26,1±0,58 30,2±2,10 38,5±3,57** 27,3±1,58 28,9±1,61
Vmin (см/с) 10,9±0,33 15,01±1,41** 18,5±1,80*** 11,07±0,72 11,4±0,71
Vmean (см/с) 15,9±0,50 16,1± 1,37 24,1±2,15*** 16,8±1,11 17,4±1,12
Ratio (%) 2,34±0,07 2,11±0,07* 2,11±0,07* 2,65±0,17 2,64±0,17
PI (%) 0,93±0,04 1,02±0,07 0,84±0,02 0,97±0,03 1,04±0,04
RI (%) 0,56±0,01 0,52±0,01* 0,52±0,01* 0,57±0,01 0,58±0,01
* р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 по сравнению с контролем
риовенозного шунтирования крови на юкстаме-дуллярном уровне, который включается при любом затруднении периферического кровотока в почке за счет «сброса» крови в венулы, минуя микроциркуляторное русло [1]. При анализе кислотно-основного состояния крови у больных хроническим пиелонефритом обнаружена гипоксе-
мия с достоверным снижением парциального давления кислорода, сатурации, общего содержания кислорода (р<0,001) (табл. 2.) Указанные изменения могут быть объяснены вовлечением в патологический процесс респираторной системы на ранних стадиях пиелонефритического воспаления с повышением резистивности системного
сосудистого русла по обоим кругам кровообращения и нарушением вентиляционной функции лёгких по рестриктивному типу [3]. Установлено достоверное повышение актуального и стандартного pH крови, стандартного бикарбоната, дефицита оснований, однако в пределах допустимых физиологических колебаний. Достоверно ниже были концентрация водородных ионов и уровень истинного бикарбоната.
Анализ корреляционных связей при хроническом пиелонефрите установил наличие обратной связи между парциальным давлением кислорода на уровне сегментарных, междолевых, дуговых артерий с показателями скорости почечного кровотока. Эта зависимость выражена больше с показателем минимальной скорости кровотока (V,™). На уровне правой и левой сегментарных почечных артерий выявлена связь рО2 с V,™ (г=-0,38 и г=-0,56 соответственно). Подобная корреляционная связь прослеживалась на уровне правой и левой междолевых почечных артерий (г=-0,34 и г=-0,60 соответственно). На уровне дуговых почечных артерий справа установлена обратная умеренная связь рО2 с Vmax (г=-0,38), с Vmin (г= -0,40), с Vmean (Г=-0,43); слева с Vmax 0= 0,65), с Vmin (г=-0,61), с Vmean (Г=-0,64).
При исследовании почечного кровотока при хроническом пиелонефрите на фоне СД с высокой степенью достоверности отмечается снижение скоростных показателей кровотока (Vmax, Vmin, Vmean) в основном стволе обеих почечных артерий, сегментарных, междолевых артериях по сравнению с контрольными значениями (табл.1). Скоростные показатели кровотока Vmax,
Vmin, Vmean в дуговых почечных артериях достоверно не отличались от контрольных значений. Таким образом, при хроническом пиелонефрите на фоне СД II типа в отличие от контрольных величин установлена гипоперфузия почек на уровне магистральных, сегментарных и междолевых почечных артерий. Количественный анализ допплеровских спектров почечных артерий свидетельствует о повышении сосудистого сопротивления (Ratio) в основном стволе, сегментарных, правой междолевой артериях; PI, RI на уровне основного ствола и сегментарных почечных артерий по сравнению с контрольными значениями (табл. 1), что, вероятно, связано с более тяжелым поражением почечной паренхимы при хроническом пиелонефрите у больных СД, когда страдают клубочки как корковой, так и юкстаме-дуллярной зоны, сосудистое сопротивление на всех уровнях повышено. Механизм артериовеноз-ного шунтирования крови не срабатывает из-за грубых, рубцовых органических изменений в паренхиме почек.
Анализ кислотно-основного состояния крови при хроническом пиелонефрите у больных СД установил наличие компенсированного метаболического ацидоза легкой степени и гипоксемии. В отличие от контрольных величин установлено достоверное снижение стандартного pH крови, суммы буферных оснований, истинного бикарбоната. С высокой степенью достоверности увеличивался дефицит оснований. При оценке кислородного гомеостаза отмечено достоверное снижение парциального давления кислорода, сатурации, общего содержания кислорода (р<0,001).
Таблица 2.
Показатели КОС крови при хроническом пиелонефрите и при хроническом пиелонефрите на фоне сахарного диабета
Показатели Контроль (n=20) больные ХП без СД (n=20) Больные с ХП на фоне СД (n=45)
pH 7,38±0,009 7,43±0,005*** 7,40±0,007
st. pH 7,37±0,002 7,394±0,004** 7,36±0,006**
CH+, mmol/l 38,05±0,17 36,4±0,41*** 39,2±0,61
BB, mmol/l 46,07±0,34 46,6±0,37 44,7±0,35**
BE, mmol/l 2,28±0,02 -0,5±0,27*** -2,5±0,36***
HCO3, mmol/l 23,2±0,17 22,5±0,25* 20,8±0,35***
st.HCO3, mmol/l 22,4±0,19 23,5±0,22*** 21,8±0,27
р02, mmHg 95,8±0,61 67,3±3,06*** 68,1±2,71***
рС02, mmHg 35,7±0,44 34,5±0,42 34,4±0,74
02sat, % 96,9±0,22 92,9±0,57*** 91,9±0,58***
02cont, % 20,4±0,42 17,03±0,55*** 17,5±0,43***
TCO2, mmol/l 22,7±0,42 23,5±0,25 21,8±0,37
* р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 по сравнению с контролем
Физиологические механизмы компенсации оставались достаточными и предотвращали сдвиг актуального pH крови в сторону ацидоза. В сравнении с контролем выявлено недостоверное снижение уровня парциального давления углекислого газа (табл. 2). Достоверный сдвиг КОС крови в сторону метаболического ацидоза можно связать с накоплением недоокисленных продуктов обмена веществ и нарушением выделения кислых продуктов обмена веществ, гипоксемией с кислородным голоданием тканей. Таким образом, при хроническом пиелонефрите на фоне СД усугубляются нарушения КОС крови
Корреляционный анализ при хроническом пиелонефрите на фоне СД выявил связи между рН, ВЕ, рО2 и индексами почечной сосудистой резистентности, преимущественно в магистральных почечных артериях. На уровне правой магистральной почечной артерии показатель рН крови проявлял обратную умеренную корреляцию с Ratio (r=-0,65), с RI(r=-0,64), на уровне левой магистральной почечной артерии с Ratio (r=0,62), с RI(r=-0,63). Прослеживалась обратная умеренная корреляционная связь в правой магистральной почечной артерии показателя ВЕ с Ratio (r=-0,60), с RI (r=-0,52), в левой магистральной почечной артерии с Ratio (r=-0,65), с RI (r=-0,62). Обнаружена прямая умеренная корреляционная связь показателя pO2 с Ratio (r=+0,55), с RI(r=+0,51) в правой магистральной почечной артерии и с Ratio (r=+0,58), с RI (r=+0,57) в левой магистральной почечной артерии. На уровне сегментарных почечных артерий выявлена обратная умеренная связь показателя рН крови с индексами сопротивления: в правой с Ratio (r=-0,45), с RI(r=-0,52), в левой с Ratio (r=-0,61), с RI(r=-0,64).
При хроническом пиелонефрите на фоне СД II типа, зарегистрированы слабые незначимые связи между pO2 и скоростными показателями почечного кровотока. Уменьшение корреляционных взаимосвязей между параметрами парциального давления кислорода и скоростей почечного кровотока при хроническом пиелонефрите у больных СД можно объяснить более выраженным изменением сосудов, что приводит к потере их эластико-тонических свойств и способности реагировать на локальные метаболические воздействия.
Таким образом, хронический пиелонефрит на фоне сахарного диабета сопровождается более низким кровотоком, гипоксемией, метаболическим ацидозом, что в определенной степени объясняет затяжное, рецидивирующее течение заболевания у этой категории больных.
ВЫВОДЫ
1. Почечная гемодинамика при хроническом пиелонефрите характеризуется повышением скоростных показателей кровотока (Vmax, Vmin, Vmean) на уровне междолевых и дуговых артерий
со снижением индексов сосудистого сопротивления (Ratio, RI) в обеих дуговых артериях. При оценке кислотно-основного состояния крови у больных хроническим пиелонефритом установлена гипоксемия. Корреляционный анализ выявил наличие обратной связи между парциальным давлением кислорода на уровне сегментарных, междолевых, дуговых артерий с показателями скорости почечного кровотока.
2. Почечная гемодинамика при хроническом пиелонефрите на фоне сахарного диабета характеризуется снижением скоростных показателей кровотока (Vmax, Vmin, Vmean) в магистральных, сегментарных, междолевых артериях на фоне возрастания сосудистого сопротивления в основном стволе, сегментарных и междолевых артериях. Оценка кислотно-основного состояния крови установила гипоксемию, метаболический ацидоз. Установлено уменьшение корреляционных связей между парциальным давлением кислорода и скоростными показателями почечного кровотока.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алгоритм ультразвуковой диагностики и эффективности лечения хронических пиелонефритов, осложнённых нефрогенной гипертонией и признаками нефроангиосклероза /Б. Х. Абишев, Б. Г. Султанова, А. А. Байтенизова и др. // Медицина. - 2005. - №7. - С. 58 - 61.
2. Клинико-диагностическая оценка состояния мембран эритроцитов у больных первичным хроническим пиелонефритом /Н. Р. Сахау, Г. Х. Мир-саева, Ф. Х. Камилов и др. //Нефрология. - 2005. - №1. - С. 47 - 51.
3. Ларина Т. А. Состояние респираторной системы при хроническом пиелонефрите //Клинич. медицина. - 2003. - №3. - С. 36 - 39.
4. Опыт использования препарата фурамаг при хроническом пиелонефрите у больных сахарным диабетом /Г. М. Есенжанова, Г. М. Касымова, А. Б. Мустафин и др. //Медицина. - 2006. - №3. -С. 75 - 76.
5. Основы физиологии человека: Учебник /Под. ред. Б. И. Ткаченко - СПб: Междунар. фонд истории науки, 1994. - 567 с.
6. Оценка структурных и функциональных гемо-динамических изменений при хроническом пиелонефрите методом динамической компьютерной томографии /Б. Х. Абишев, Б. Г. Султанова, Р. В. Цаава и др. //Медицина. - 2005. - №7. - С. 55 -58.
7. Пытель Ю. Комплексная терапия больных хроническим необструктивным пиелонефритом / Ю. Пытель, И. Золотарев //Врач. - 1995. - №9. -С. 2 - 4.
8. Эффективность препарата фурамаг в комплексном лечении хронических пиелонефритов / О. Х. Эргешов, С. А. Алипбеков, М. М. Ашурова и др. //Медицина. - 2006. - №3. - С. 77 - 79.
Поступила 25.08.08
D. T. Amirkhanova
PECULIARITIES OF KIDNEY HAEMODYNAMICS AND ACID-BASE BLOOD BALANCE AT CHRONIC PYELONEPHRITIS AND ITS COMBINATION WITH DIABETES
The following aspects have been studied: kidney haemodynamics, acid-base blood balance, their interaction at chronic pyelonephritis and at its combination with diabetes. Hypoxemia and decrease of blood flow indices on the level of interlobar and arched arteries with vascular resistance in arched arteries were determined . Reverse correlational interactions between partial oxygen pressure and indices of kidney blood flow velocity on the level of intrarenal arteries were established.
Д. Т. dMipxaHOBa
СОЗЫЛМАЛЫ ПИЕЛОНЕФРИТ КЕЗ1НДЕГ1 Ж6НЕ ОНЬЩ КАНТ ДИАБЕТ1МЕН КОСАРЛАСЦАН КЕЗ-ДЕГ1 КАННЬЩ КЫШКЫЛДЫК ЖАРДАЙЫ МЕН БУЙРЕК ГЕМОДИНАМИКАСЫНЫЦ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Созылмалы пиелонефрит кезшдеп жэне оныч кант диабе^мен косарласкан кезiнде бYЙрек гемоди-намикасы, канныч кышкылдык - негiздiк жардайы жэне олардыч байланыстылыры зерттелдi. Созылмалы пиелонефрит белк аралык жэне дога артерияларында канарысы керсетюштер^ч жорарлауы дога артери-ясында тамыр кедергiсi индешыч темендеуiмен жэне гипоксемия болатыны аныкталды. Iшкi буйрек ар-териzсындаFы канарысы жылдамдырыныч керсеткiштерi мен oттегiнiч парциальдык кысымы арасында керсiнше корреляциzлык байланыс табылды.
А. М. Джукенова, Е. А. Васькина, М. Г. Пустоветова
СОДЕРЖАНИЕ ЦИНКА И МЕДИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Кафедра доврачебной практики Карагандинской государственной медицинской академии, Новосибирский государственный медицинский университет
Элементный статус человека - это показатель, по которому можно оценивать либо состояние дефицита, либо избыток химических элементов в организме человека, то есть судить о наличии дисбаланса микроэлементов [1, 6]. В настоящее время состояние микроэлементного статуса человека вызывает у специалистов большую тревогу, поскольку дефицит микроэлементов способствует значительному ухудшению прогноза при большинстве обменных заболеваний. Изучение и выявление общих закономерностей элементного статуса различных групп населения позволяют разрабатывать рекомендации с целью профилактики возникновения различных заболеваний, в частности, при таком широко распространенном синдроме, как сахарный диабет (СД) [3].
СД рассматривается сегодня как группа обменных заболеваний, характеризующихся гипергликемией, возникающих в результате нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих факторов. Несмотря на то, что проведены многочисленные исследования в данной области и получены значительные результаты в понимании патогенеза СД, он все еще остается неизлечимым заболеванием [2, 5]. В связи с этим представляется актуальным изучение состояния элементного статуса у больных СД, поскольку обменные нарушения у этих пациентов, по-видимому, могут как провоцировать углубление дисбаланса
в микроэлементных соотношениях, так и зависеть от особенностей микроэлементозов.
Целью исследования было изучение динамики содержания цинка ^п) и меди (Си) в сыворотке крови у больных СД I и II типа в зависимости от длительности заболевания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 126 больных СД обоих типов. Пациенты наблюдались в течение трех лет (2004 - 2007 гг.) в отделении эндокринологии городской клинической больницы №1 г. Новосибирска. В I группу вошли 46 пациентов с СД I типа, во II группу - 80 пациентов с СД II типа. Каждая из групп разделена на подгруппы в зависимости от длительности заболевания: I подгруппа - впервые выявленный СД, II подгруппа - с длительностью СД до 5 лет, III подгруппа - с длительностью СД до 10 лет, IV подгруппа - с длительностью СД более 15 лет.
Две группы контроля составили 15 и 10 практически здоровых лиц, средний возраст которых составил 29,4±0,48 и 48,2±1,1 г. Для оценки результатов были использованы нормативы содержания химических элементов по методу А. В. Скального. Данные результатов обследования микроэлементного состава в группе контроля соответствовали нормальным показателям.
Определение содержания Си проводилось методом масс-спектрометрии (МС - ИСП). Определение содержания Zn проводилось методом атомно-эмиссионной (АЭС - ИСП) спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой.
Раствор пробы распыляли в виде аэрозоля в пламени ацетиленовой горелки (длина пламени 110 мм), через которое проходил свет резонансной линии определяемого элемента от лампы полого катода. В пламени происходит диссоциация солей с выделением свободных атомов кальция, магния и других изучаемых микроэлементов, которые поглощают излучение резонансной ли-
