CC BY
141
Для корреспонденции
Коновалова Мария Дмитриевна - аспирант отделения гастроэнтерологии и гепатологии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» Адрес: 115446, г. Москва, Каширское шоссе, д. 21 Телефон: (499) 794-35-62 Е-таИ: sunnysister@mail.ru
М.Д. Коновалова, С.В. Морозов, В.А. Исаков
Особенности питания больных c различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Nutritional status of patients with different types of gastroesophageal reflux disease
M.D. Konovalova, S.V. Morozov, V.A. Isakov
ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Москва
Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety,
Moscow
Целью исследования было изучить особенности питания у больных с различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Материалом послужили данные комплексного клинического и инструментального обследования 167 человек: 126 больных различными формами ГЭРБ и 41 - контрольная группа практически здоровых лиц. В исследовании приняли участие 103 женщины и 64 мужчины в возрасте от 19 до 74 лет (средний возраст - 47+13,6 года). Оценивали результаты эндоскопического обследования, данные 24-часовой рН-импедансометрии пищевода, а также фактическое питание пациентов в домашних условиях при помощи частотного анализа. Наличие и интенсивность симптомов ГЭРБ оценивали при помощи вопросника GERD-Q. Изучаемые группы были однородны по полу и возрасту. Индекс массы тела (ИМТ) у пациентов с неэрозивной формой рефлюксной болезни (НЭРБ) и эрозивной формой рефлюксной болезни (ЭРБ) (соответственно 28,1+6,5 и 28,4+6,1 кг/м2) был достоверно больше, чем в контрольной группе (24,3+2,8 кг/м2). Энергетическая ценность суточного рациона была выше у пациентов с НЭРБ и ЭРБ (2579+854 и 2467+710 ккал/сут) по сравнению с контрольной группой (2093 +696 ккал/сут) за счет большего потребления общего жира (121+52 и 112+52 г/сут) и углеводов (244+88 и 216+64 г/сут). Потребление пищевых волокон было ниже рекомендуемого уровня во всех изучаемых группах, однако в группах пациентов с НЭРБ и ЭРБ этот показатель был достоверно меньше, чем в контрольной группе (6,0+3,8 и 5,2+4,8 г/сут по сравнению с 9,5+5,6 г/сут). С целью выявления факторов питания, влияющих на основной компонент патогенеза ГЭРБ, был проведен корреляционный анализ. Прямая корреляционная взаимосвязь обнаружена между наличием ГЭРБ и энергетической ценностью рациона (R=0,23, р<0,05), общим количеством жиров в рационе ^=0,21, р<0,05), обратная взаимосвязь выявлена между количеством потребляемых пищевых волокон и наличием ГЭРБ (R=-0,23, р<0,05). Как общее количество рефлюксов, так и количество кислых рефлюксов были тесно взаимосвязаны с энергетической ценностью рациона ^=0,35, р<0,05; R=0,35, р<0,05), количеством белка ^=0,3, р<0,05; R=0,25, р<0,05) и жира (R=0,33, р<0,05; R=0,32, р<0,05), обратная взаимосвязь выявлена между общим количеством рефлюксов за сутки и потреблением пищевых волокон (R=-0,22, р<0,05). Потребление алкоголя было самым высоким в группе с НЭРБ по сравнению с ЭРБ и контролем (1,2+4,9 г/сут против 0,2+2,6 и 0+0,87 г/сут), однако в целом оно было незначительным. Ни один анализируемый параметр функционального исследования пищевода не был взаимосвязан с потреблением моно- и дисахаридов. Таким образом, особенностью больных ГЭРБ является более высокий ИМТ и повышенная энергетическая ценность рациона за счет большего потребления общего жира, для них характерно также
низкое потребление пищевых волокон. Общее количество рефлюксов имеет тесную взаимосвязь с потреблением общего жира и пищевых волокон, однако взаимосвязи с потреблением углеводов и алкоголя не выявлено. Указанные факторы питания могут быть объективно расценены как факторы риска ГЭРБ и должны учитываться при составлении диетических рекомендаций для данной категории пациентов.
Ключевые слова: ГЭРБ, пищевой статус, рН-импедансометрия пищевода
The aim of the study was to assess dietary intake in patients with erosive (ERD) and non-erosive reflux disease (NERD). One hundred and sixty seven patients (103 women and 64 men, mean age 47±13,6 years) were divided according to symptoms and endoscopic findings into three groups: 88 patients with NERD, 38 patients with ERD and 41 healthy controls. Symptoms were scored by validated GERDQ questionnaire, dietary intake was assessed by validated food questionnaire and 24-h pH/impedance monitoring was used for confirmation of pathological reflux. All groups were homogenous by age and sex, both NERD and ERD patients demonstrated higher BMI (28.1±6.5 vs 28.4±6.1 kg/m2) in compare to the patients from control group (24.3 ±2.8 kg/m2). Average daily calorie intake was higher in patients with NERD and ERD (2579±854 vs 2467±710 kcal/day) in compare to the control group (2093±696 kcal/day) due to increased consumption of fat (121±52 vs 112±52 g/day) and carbohydrates (244±88 vs 216±64 g/day) consequently. Consumption of dietary fiber was low in all groups in compare to recommended daily allowance, but even lower in NERD and ERD patients in compare to control (6.0±3.8g/day vs 5.2±4.8g/day vs 9.45±5.6 g/day). There was direct correlation between gastroesophageal reflux disease (GERD) and average energy consumption (R=0.23, p<0.05) and daily total fat consumption (R=0.21, p<0.05), but inverse correlation with consumption of dietary fiber (R=-0.23, p<0.05). Consumption of alcohol was higher in NERD patients in compare with ERD patients and control group (1.2±4.9 vs 0.2±2.6 vs 0±0.87 g/day), but generally it was low. Total daily number of refluxes as well as number of acid refluxes were highly correlated with daily consumption of energy (R=0.35, p<0.05; R=0.35, p<0.05), fat (R=0.33, p<0.05; R=0.32, p<0.05) and protein (R=0.3, p<0.05; R=0.25, p<0.05), however inverse correlation was found between total number of refluxes and consumption of fibers (R=-0.22, p<0.05). There was no correlation between consumption of carbohydrates or alcohol and total number of refluxes or acid refluxes. In conclusion, GERD is associated with higher BMI, increased consumption of calories and fat and low consumption of dietary fiber. Total number of refluxes is related to consumption of fat and fibers. No association with consumption of carbohydrates or alcohol was found. These findings need to be taken in account for prescription of diet to GERD patients.
Keywords: GERD, esophagealpH-impedance monitoring, nutritional status
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) -хроническое заболевание, характеризующееся спектром клинических проявлений и широкой распространенностью. Популяционные исследования свидетельствуют о том, что типичные симптомы ГЭРБ: изжога и отрыжка кислым, - встречаются у 20% населения экономически развитых стран [1]. Исследования, проведенные в России, также выявили высокую частоту встречаемости этих симптомов. Так, при анализе распространенности изжоги среди обратившихся на прием к участковым врачам-терапевтам в 11 крупных городах нашей страны (14 521 респондент) доля респондентов, испытывающих данный симптом с частотой 1 раз в неделю, составляет 33,1%, а данные целенаправленного телефонного опроса населения в 6 крупных городах РФ в рамках исследования МЭГРЕ выявили, что в течение последних 12 мес с частотой 1 раз в неделю и чаще изжогу испытывали 23,6% опрошенных [2, 3]. Группой ученых в 2009 г. были выделены фак-
торы риска прогрессирования заболевания от эндоскопически негативной формы к эрозивному эзофагиту и от более легких его стадий к тяжелым в отсутствие терапии: наличие метаболического синдрома [относительный риск (ОР) 1,75; 95% ДИ 1,29-2,38], индекс массы тела (ИМТ) >27 кг/м2 (ОР 1,81; 95% ДИ 1,36-2,41), курение табака (ОР 1,20; 95% ДИ 1,03-1,39) и употребление алкоголя (ОР 1,34; 95% ДИ 1,07-1,69) [4]. Существуют отличия в патогенетических факторах, присущие различным формам ГЭРБ, в частности различные уровни закисления пищевода полагают важным фактором развития той или иной формы ГЭРБ [5-11]. Этиология заболевания до сегодняшнего дня не известна, однако точно установлен механизм патогенеза - нарушение моторики пищевода, в частности кратковременные расслабления нижнего пищеводного сфинктера (КРНПС) и клиренс пищевода [12, 13].
Питание традиционно рассматривается как один из факторов, оказывающих существенное влияние на раз-
витие клинических проявлений у больных ГЭРБ [14]. Поскольку основным проявлением рефлюксной болезни является изжога, принято считать, что потребление продуктов, которые могут провоцировать изжогу, увеличивает риск развития ГЭРБ. В то же время работ, характеризующих роль алиментарных факторов в развитии различных форм заболевания, крайне мало, также нет работ, выполненных с точки зрения современной нутри-циологии. К тому же недостаточно изучены особенности питания пациентов с различными проявлениями ГЭРБ. В связи с этим целью настоящего исследования было изучить особенности питания у больных с различными формами ГЭРБ.
Материал и методы
Исследование выполнено на базе отделения гастроэнтерологии и гепатологии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии». Протокол исследования был предварительно одобрен локальным Этическим комитетом. В исследование включались пациенты в возрасте от 18 до 80 лет, давшие письменное информированное согласие на участие в исследовании, а также на проведение каждой инвазивной диагностической процедуры. Критерии исключения: предшествующий прием любых антисекреторных препаратов (в том числе группы ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-рецепторов к гистамину), прием антацидных препаратов допускался; сопутствующая лекарственная терапия с использованием нитратов, р-адреноблокаторов, спазмолитиков, любых гормональных средств, кроме топических стероидов курсом не более 14 дней; невозможность полноценного проведения хотя бы одного обследования; общее состояние пациента, не позволявшее провести обследование в соответствии с протоколом исследования.
Материалом послужили данные комплексного клинического и инструментального обследования 167 человек, среди которых были 126 больных с различными формами ГЭРБ, а контрольную группу составили практически здоровые лица, не предъявляющие жалоб, характерных для ГЭРБ (41 человек). В исследовании приняли участие 103 женщины и 64 мужчины в возрасте от 19 до 74 лет (средний возраст - 47±13,6 года).
Помимо клинических данных (наличие и длительность существования симптомов ГЭРБ - изжоги и отрыжки кислым, частота их возникновения и интенсивность, пол, возраст, рост и масса тела обследуемых) оценивали результаты эндоскопического обследования, данные 24-часовой рН-импедансометрии пищевода, а также фактическое питания пациентов в домашних условиях при помощи частотного анализа.
Верификацию наличия и интенсивности симптомов ГЭРБ проводили при помощи валидированного для применения в российской популяции русскоязычной версии вопросника GERD-Q [15]. Заполнение вопросника пациенты производили самостоятельно, до выполнения
последующих обследований. Диагноз «ГЭРБ» считался вероятным в том случае, если количество баллов составляло 8 и более (рис. 1).
Эндоскопическое исследование пищевода проводили с использованием панэндоскопа Olympus Exera II CV-180 («Olympus», Япония) утром натощак. В ходе исследования оценивали наличие и, в случае наличия, выраженность воспалительных изменений нижней трети пищевода. Стадии эрозивного эзофагита оценивались в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией [16].
Подгруппы больных в зависимости от клинической формы ГЭРБ формировались согласно Монреальской классификации [17], на основании клинических данных и результатов эндоскопического исследования.
Суточную рН-импедансометрию пищевода проводили при помощи одноразовых сурьмяных pH-импеданс зондов с внутренним референсным электродом (2 канала рН, 6 каналов импеданс) («Unisensor AG», США), рН-импеданс рекордера Ohmega («MMS», Голландия) с использованием прикладной программы изготовителя. Исследование проводилось по стандартной методике [18]. Положение пищеводного датчика рН соответствовало 5 см выше верхней границы нижнего пищеводного сфинктера, определяемой при помощи высокоразрешающей манометрии пищевода (катетер для высокоразрешающей пищеводной манометрии «UniTip», «Unisensor AG», США; программное обеспечение «Solar», «MMS», Голландия).
Оценку фактического питания в домашних условиях проводили с использованием программы «Анализ состояния питания человека» (ГУ «НИИ питания» РАМН, 2005). Опрос проводился квалифицированным специалистом, в ходе обследования анализировали энергетическую ценность и химический состав рациона питания обследуемых.
Дизайн исследования представлен на рис. 2.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft Statistica 10.0 Enterprise) для Windows и MS Excel (Microsoft Office, 2010). Результаты представлены в виде средних величин и стандартного отклонения (M±a). Оценка достоверности различий средних величин проведена с использованием простого непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Уровень значимости считали достоверным при р<0,05.
Результаты
На основании данных обследования диагноз «ГЭРБ» был установлен у 126 человек: 88 человек без признаков повреждения слизистой оболочки пищевода были классифицированы как больные с неэрозивной формой рефлюксной болезни (НЭРБ) и 38 больных с эрозивным эзофагитом - эрозивной рефлюксной болезнью (ЭРБ). Анализ демографических данных и ИМТ пациентов исследуемых групп представлены в табл. 1.
0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла
Ответ 1: 0 дней 1 день 2-3 дня
Вопрос 0 0 баллов 1 балл 2 балла 3
Ответ 2: 0 дней 1 день 2-3 дня
3 балла
0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла
Ответ 1:
0 дней 1 день 2-3 дня
Вопрос
0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла
Ответ 2:
0 дней 1 день 2-3 дня
0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла
Ответ 1:
0
дней
1
день
2-3 дня
Вопрос
0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла
Ответ 2:
0
дней
1
день
2-3 дня
□
+
□
+
□
+
□ □
+
□
баллов
баллов
баллов
баллов
баллов
баллов
Влияние ГЭРБ на качество жизни (блок С)
Общий балл блока С
<3 >3
<3 >3
Итоговый балл GERD-Q
.....
У
ч
□
> 8 баллов
<8 баллов
ВЫБОР ТЕРАПИИ НА ОСНОВЕ ИТОГОВОГО БАЛЛА GERD-Q:
баллов ГЭРБ
ГЭРБ
Антисекреторная терапия
(МОНОИЗОМЕР ИПП)
Антисекреторная терапия
(МОНОИЗОМЕР ИПП)
Итоговый балл
0-2
3-7
8-10
11-18
Интерпретация Эрозии, %
Низкая вероятность ГЭРБ 0,0
Аномальный показатель рН, %
0,0
Низкая вероятность ГЭРБ
21,5
31,1
Умеренная ГЭРБ Выраженная ГЭРБ
48,5
53,6
Умеренная ГЭРБ Выраженная ГЭРБ
60,7
62,3
Рис. 1. Интерпретация вопросника GERD-Q
Как видно из представленных данных, статистически значимых различий по возрастному и половому составу между подгруппами обследуемых не выявлено, однако были выявлены различия в ИМТ: для пациентов с НЭРБ и ЭРБ характерна избыточная масса тела.
Данные по результатам заполнения вопросника GERD-Q представлены на рис. 3. В контрольной группе количество баллов по вопроснику достоверно (р=0,001) отличалось от среднего количества баллов в группах НЭРБ и ЭРБ соответственно в 1,8 и 2,6 раза.
Результаты сравнения групп больных по данным суточной рН-импедансометрии пищевода представлены в табл. 2.
Как видно из представленных данных, для больных ЭРБ характерны большее количество кислых реф-люксов, большая доля времени суток с рН<4 в пищеводе, более высокое значение индекса DeMeester. Напротив, для больных НЭРБ характерно большее количество слабокислых рефлюксов, а также показатель DeMeester в большинстве случаев оказался диагностически незначимым (<14,72), однако по совокупности остальных показателей диагноз «ГЭРБ» у них не вызывал сомнений. Таким образом, важнейшими отличиями двух форм болезни являются количество кислых рефлюксов и степень закисления пищевода.
Показатели оценки фактического питания представлены в табл. 3. В ходе анализа состава домашних рационов установлено, что среднесуточная калорийность, среднесуточное потребление общего жира и белка было выше у пациентов с ГЭРБ, тогда как потребление пищевых волокон было достоверно выше у здоровых лиц, входящих в контрольную группу. Однако даже у них потребление пищевых волокон было существенно ниже рекомендуемого (>20 г/день) [19]. Выявлены различия в нарушении пищевого статуса у больных НЭРБ и ЭРБ: для пациентов с НЭРБ характерна более высокая энергетическая ценность рациона по сравнению с ЭРБ за счет большего потребления жиров и моно- и дисаха-ридов, а также алкоголя.
С целью выявления факторов питания, влияющих на основной компонент патогенеза ГЭРБ - патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, проведен корреляционный анализ между показателями фактического питания и наличием ГЭРБ, количеством эпизодов рефлюксов, их кислотностью и длительностью.
Была выявлена прямая корреляция между наличием ГЭРБ и энергетической ценностью рациона ^=0,23, p<0,05), общим количеством жиров в рационе ^=0,21, p<0,05) (рис. 4а). Аналогично достоверная прямая корреляционная зависимость средней силы была выявлена между уровнем закисления нижней трети пищевода (доля времени суток с рН<4) и количеством потребляемого общего жира и энергетической ценностью рациона (табл. 4). Обратная корреляционная взаимосвязь средней силы была выявлена между количеством потребляемых пищевых волокон в сутки и наличием ГЭРБ ^=-0,23, p<0,05) (рис. 4б). Как общее количество рефлюксов, так и количество кислых рефлюксов (по данным рН-импедан-сометрии) были тесно взаимосвязаны с энергетической ценностью рациона, количеством потребляемого белка
Дизайн исследования
Рис. 2. Дизайн исследования
и жира. В то же время, несмотря на наличие обратной взаимосвязи между потреблением пищевых волокон и общим количеством рефлюксов, в отношении кислых рефлюксов аналогичной тенденции не выявлено. Ни один анализируемый параметров функционального исследования пищевода не был взаимосвязан с потреблением моно- и дисахаридов (см. табл. 4).
При детальном анализе связи потребляемого алкоголя и ГЭРБ оказалось, что пациенты с НЭРБ потребляли достоверно больше алкоголя, нежели пациенты с ЭРБ и лица контрольной группы. При этом различий между
Таблица 1. Демографические и антропометрические показатели изучаемых групп пациентов
Показатель Контрольная группа (п=41) Больные ГЭРБ (п=126)
НЭРБ (п=88) ЭРБ (п=38)
Возраст (М±а), годы 42±12,4 47±16,5 44±11,3
Половой состав(м/ж) 16/25 34/54 15/23
ИМТ (М±а), кг/м2 24,3±2,8*| 28,05±6,45* 28,4±6,07|
Примечание. Различия между значениями, обозначенными одинаковыми символами (*, ^, статистически значимы (р<0,001).
Таблица 2. Данные суточной рН-импедансометрии пищевода (М±о)
Показатель Контрольная группа(п=41) Больные НЭРБ (п=88) Больные ЭРБ (п=38)
Всего рефлюксов, п 18,8±8,7*| 56±29,9| 56±41*
Кислые рефлюксы, п 7,0±7,1*| 25,5±21,4 х* 39±34,4|х
Слабокислые рефлюксы, п 6,5±7,04*| 22±20,8х| 15,5±18,4х*
Высокие рефлюксы, п 2±3,1*| 14±13,9" 14,5±21,3*
Рефлюксы длительнее 5 мин, п 0±1,9*| 1±3,5|х 3,5±7,8*х
Доля времени рН <4 (%) 0,7±4,2*| 3,85±5,5|х 7,9±15,3*х
Индекс DeMeester 6,2±4,8*| 13,22±9,7|х 27,4±7,2*х
П р и м е ч а н и е. * и f - р<0,01; х - р<0,05.
чия. Многие исследователи изучали влияние конкретных пищевых продуктов (кофе, алкоголь, шоколад, специи и др.) на выраженность симптомов ГЭРБ и получали противоречивые результаты [20-24], однако комплексной оценки пищевого статуса у данной категории пациентов не проводилось. В нашей работе впервые дана оценка отдельным компонентам пищевого статуса у пациентов с различными формами ГЭРБ: антропометрические показатели, а также оценка фактического питания в домашних условиях больных НЭРБ и ЭРБ, которые сравнивали с аналогичными данными, полученными при обследовании контрольной группы, а также сопоставляли с нормами физиологических потребностей.
Влияние избыточной массы тела тесно связано с возможностью провоцирования проявлений ГЭРБ. В исследовании по оценке роли различных факторов в развитии симптомов заболевания была выявлена корреляция в отношении ИМТ обследуемых и наличия ГЭРБ [25]. Возможен такой патогенетический механизм установленной взаимосвязи: ожирение по абдоминальному типу часто сопровождается увеличением внутрибрюшного давления и тем самым давления в желудке, что приводит к возникновению рефлюксов. В генезе ГЭРБ при избыточной массе тела также может принимать участие нарушение пищеводной моторики, что сопровождается замедлением клиренса пищевода и снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера [26]. Наиболее крупное исследование этой проблемы вы-
Показатель Контрольная группа (п=41) Больные НЭРБ (п=88) Больные ЭРБ (п=38) Р
Среднесуточная энергетическая ценность рациона, ккал 2093±696х"|" 2579±854х* 2461±710*| *р=0,038 хр=0,0001 |р=0,033
Белок, г/сут 79,7±25,7Х"|" 95±37,1х* 81,8±32,3*| *р=0,018 хр=0,003 |р=0,332
Жиры, г/сут 99±32,6х| 121±52,3х* 112±63, 8*| *р=0,044 хр=0,0001 |р=0,054
Углеводы, г/сут 209±90,5х| 244±88,5х* 216±63,8*| *р=0,002 хр=0,036 "р=0,801
Пищевые волокна, г/сут 9,45±5,6х| 6±3,8х* 5,2±4,8*| *р=0,084 хр=0,0001 |р=0,0001
Алкоголь, г/сут 0±0,87х| 1,2±4,9х* 0,2±2,6*| *р=0,003 хр=0,0001 "р=0,061
Моно- и дисахариды, г/сут 106±61,5х| 127±53х* 91 ±40,8*" *р=0,0001 хр=0,746 |р=0,003
Крахмал, г/сут 87±52,8х| 112,5±62,5х* 105,9±52,7*| *р=0,557 хр=0,004 |р=0,005
Овощи, % от общего суточного потребления 8,7±4,4х| 5,6±4,77х* 4,3±3,75*| ррр м м м ,,, 002 О О СП 1^0 сл
Фрукты, % от общего суточного потребления 7,7±5,06х| 3,9±4,82х* 6,9±6,66*| х*|р>0,05
Контрольная Больные Больные
группа (5±4,2) НЭРБ (9±2,2) ЭРБ (13±4,1)
Рис. 3. Сравнение количества баллов по йЕВй^ в изучаемых группах
* - р=0,001.
группой контроля и ЭРБ не выявлено. При анализе связи между потребляемым алкоголем и параметрами рефлюксов оказалось, что никакой корреляции между общим количеством рефлюксов, количеством кислых рефлюксов и потреблением алкоголя нет (рис. 5).
Обсуждение
В исследованиях, целью которых было изучение влияния пищевых факторов на возникновение симптомов ГЭРБ и ее течение, имеются значительные противоре-
Таблица 3. Данные оценки фактического питания пациентов (М±а)
*
к
Таблица 4. Данные корреляционного анализа некоторых анализируемых показателей
Пара показателей R Р
Количество рефлюксов/энергетическая ценность рациона 0,35 <0,05
Количество рефлюксов/потребление жиров 0,33 <0,05
Количество рефлюксов/потребление белка 0,3 <0,05
Количество рефлюксов/потребление пищевых волокон -0,22 <0,05
Количество кислых рефлюксов/энергетическая ценность рационов 0,35 <0,05
Количество кислых рефлюксов/потребление жиров 0,32 <0,05
Количество кислых рефлюксов/потребление белка 0,25 <0,05
Количество кислых рефлюксов/потребление пищевых волокон -0,14 >0,05
350 300
т 250 у
/с
^ 200 и ж
1 150 ищ
б
° 100 50 0
о §
: о
0 8
8
: _ _ _!______
Г I
Наличие ГЭРБ а
40 35 т/су 30 ан, 25
кол 20
о в
2 15 ы в
вещ10 и
П5 0 -5
Наличие ГЭРБ
Рис. 4. Корреляционный анализ между потреблением общего жира (а) и потреблением пищевых волокон в сутки (б) и наличием гас-троэзофагеальной рефлюксной болезни
полнено в Норвегии. Сравнивали 3113 пациентов с установленной ГЭРБ с контрольной группой 39 872 добровольцев без симптомов ГЭРБ [27]. Оказалось, что увеличение ИМТ существенно увеличивает риск возникновения симптомов ГЭРБ. В нашем исследовании ИМТ пациентов с ГЭРБ был достоверно больше, чем в группе здоровых добровольцев, что подтверждает гипотезу о негативном влиянии избыточной массы тела на течение и проявления болезни.
Несколько групп исследователей изучали влияние конкретных факторов питания на течение ГЭРБ. В отношении белка в рационе рекомендации противоречивы. Повышенное потребление белка стимулирует репа-ративные процессы в слизистых оболочках пищевода и желудка, в то время как крепкие бульоны и тушеные в собственном соку рыба и мясо, напротив, стимулируют желудочную секрецию, что может привести к большей вероятности развития гастроэзофагеально-го рефлюкса за счет увеличения объема желудочного содержимого и к усилению повреждающей способности рефлюксата за счет большей его кислотности. В поперечном исследовании количество общего белка в рационе пациентов с наличием симптомов заболевания (п=103) и лиц, у которых симптомов ГЭРБ не выявлено (п=268), не различалось. Также не выявлено взаимосвязи между количеством потребляемых белковых блюд и риском возникновения изжоги [26]. В нашем
26 24 22 20 т18 т/су16
^-14
I 12
гок10 л
< 8 6 4 2 0
о<8"
О ООО
' -о- _
20 40 60 80
Количество кислых рефлюксов, шт в сутки
100
Рис. 5. Корреляционный анализ между потреблением алкоголя и количеством кислых рефлюксов
исследовании больные ГЭРБ потребляли в среднем больше белка, чем лица из контрольной группы, однако между уровнем потребления белка и показателями рН-импедансометрии пищевода значимых корреляций не обнаружено.
Рекомендации по ограничению жирной пищи обоснованы результатами исследований, в которых было показано, что при употреблении такой пищи уменьшается тонус нижнего пищеводного сфинктера и увеличивается
количество КРНПС [28]. Кроме того, эвакуация из желудка жирной пищи происходит медленнее, что создает предпосылки к увеличению риска гастроэзофагеально-го рефлюкса [29]. Однако эпидемиологические и популя-ционные исследования не смогли выявить взаимосвязь между потреблением жира и симптомами ГЭРБ [25, 30, 31]. Согласно полученным нами данным, была установлена корреляционная зависимость между потреблением жиров и наличием заболевания. Это неудивительно, поскольку имеется тесная связь между энергетической ценностью рациона и риском возникновения ГЭРБ, а у пациентов изучаемой популяции гиперкалорийность рациона в первую очередь была обусловлена избыточным потреблением жиров.
Предполагается, что, хотя непосредственно употребление углеводов не влияет на возникновение симптомов ГЭРБ, большее их потребление (особенно простых углеводов) может влиять на развитие проявлений заболевания опосредованно, за счет увеличения калорийности рациона. Однако данных, подтверждающих эту теорию, пока не получено [32]. В нашем исследовании для пациентов с НЭРБ была характерна более высокая калорийность рациона по сравнению с контролем за счет большего потребления жиров, моно- и дисахаридов, а также алкоголя. При этом различий в потреблении общего количества углеводов между подгруппой больных с ЭРБ и контролем не наблюдалось. При этом больные с ЭРБ потребляли моно- и дисахариды достоверно меньше, чем больные НЭРБ и лица контрольной группы. Таким образом, роль потребления углеводов в генезе ГЭРБ выглядит противоречивой и требует дальнейших исследований.
Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что риск возникновения таких осложнений ГЭРБ, как пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода, пропорционально снижается в зависимости от увеличения количества потребляемых овощей и фруктов, которые являются одним из основных источников пищевых волокон в рационе [33]. В ходе анализа домашних рационов больных ГЭРБ нами был выявлен выраженный недостаток потребления пищевых волокон, что также подтверждает результаты проведенных исследований. Особенностью и новизной нашей работы явилось то, что мы впервые попытались провести корреляционный анализ между компонентами пищевого статуса (антропометрическими данными и данными фактического питания) и показателями, которые отражают патогенез ГЭРБ (общее количество рефлюксов, количество кислых рефлюксов, индекс DeMeester и др.). В результате этого анализа оказалось, что достоверная взаимосвязь имела место между очень небольшим числом факторов, которые, с нашей точки зрения, и должны являться основными в формировании специализированных лечебных и профилактических рационов питания для больных с различными формами ГЭРБ, а также лежать в основе создания диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов для этой категории пациентов.
Среди факторов, связанных с возникновением и про-грессированием болезни, оказались гиперкалорийность рационов, избыточное потребление общего жира и, в меньшей степени, углеводов. Протективным фактором оказался только один - потребление пищевых волокон. Более того, оказалось, что существует зависимость между недостаточным потреблением пищевых волокон и тяжестью болезни (рис. 4б). Так, наименьшее их потребление было выявлено у больных с ЭРБ, и оно было достоверно меньше, чем у больных с НЭРБ и в контроле (см. табл. 3). Интересно, что потребление пищевых волокон в контрольной группе было примерно на 30% меньше от рекомендуемого уровня, в то время как больные ГЭРБ потребляли в среднем в 4 раза меньше, чем рекомендуется [19].
Изучение влияния отдельных пищевых продуктов на проявления ГЭРБ показало, что употребление алкоголя может усиливать симптомы ГЭРБ в силу различных причин: за счет непосредственного повреждающего действия алкоголя на слизистую оболочку пищевода, уменьшения его сократительной способности, снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, за счет кислотности напитков (например, вина или пива), а в ряде случаев за счет растяжения желудка газом, содержащимся в напитке (игристые вина, пиво) [19]. Так, в исследовании с перекрестным дизайном у 7 из 17 здоровых добровольцев после употребления 120 мл виски наблюдалось развитие гастро-эзофагеального рефлюкса длительностью в среднем 47,1 мин (от 23,2 до 91,8 мин), при этом при контрольном мониторировании рН в пищеводе признаков патологического гастроэзофагеального рефлюкса не выявлено [34].
В нашем исследовании удалось показать, что пациенты с НЭРБ в сутки потребляют алкоголя больше, нежели здоровые добровольцы, однако потребление алкоголя больными ЭРБ не отличалось от такового в контрольной группе. Следует отметить, что во всех группах среднее потребление алкоголя было довольно низким (1,2 г/сут) (см. табл. 3), что существенно ниже верхнего предельного уровня, определяющего злоупотребление алкоголем (20-30 г/сут) [35]. Это обстоятельство существенно затруднило анализ взаимосвязи между симптомами ГЭРБ и потреблением алкоголя, однако проведенный корреляционный анализ не выявил достоверной взаимосвязи между потреблением алкоголя и количеством кислых реф-люксов у больных ГЭРБ. С одной стороны, наши данные достаточно интересны, поскольку впервые представляют анализ регистрации всех рефлюксов у употребляющих алкоголь больных ГЭРБ и опровергают старый стереотип о рефлюксогенном эффекте алкоголя. С другой стороны, недостатком полученных нами данных является отсутствие учета вида алкогольных напитков (пиво, вино, ликер и т.д.), поскольку входящие в их состав пищевые вещества могут обладать стимулирующим рефлюкс эффектом за счет повышения внутрибрюшного давления, замедления
эвакуации пищи из желудка и др. Кроме того, взаимосвязь количества и состава гастроэзофагеальных рефлюксов с употреблением алкоголя оценивалась нами в отсроченном режиме, между последним употреблением алкогольных напитков и проведением рН-импедансометрии проходило не менее 2 сут, что могло сказаться на результаах анализа. Еще одним фактором, который мог повлиять на результаты, является метод оценки частоты потребления алкоголя, который не всегда точен, поскольку в ходе опроса ряд пациентов может критически относиться к данному пункту. В целом эффект алкогольсодержащих напитков на возникновение и течение ГЭРБ сложен и требует более детальных и специально разработанных исследований. Что касается связи потребления алкоголя как такового и возникновения рефлюксов, эта связь сомнительна.
Выводы
1. Нарушение пищевого статуса у больных ГЭРБ характеризуется избыточной массой тела, избыточным потреблением жиров и выраженным недостатком пищевых волокон в домашних рационах по сравнению с практически здоровыми лицами и нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах.
2. Для пациентов с НЭРБ характерна более высокая энергетическая ценность рациона по сравнению с ЭРБ за счет большего потребления жиров и моно- и дисахаридов при одинаково низком потреблении пищевых волокон.
3. Впервые установлена взаимосвязь между факторами питания и показателями, отражающими патогенез заболевания. Таким образом, указанные факторы питания могут быть объективно расценены как факторы риска ГЭРБ.
Сведения об авторах
ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (Москва):
Коновалова Мария Дмитриевна - аспирант отделения гастроэнтерологии и гепатологии E-mail: sunnysister@mail.ru
Морозов Сергей Владимирович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения гастроэнтерологии и гепатологии E-mail: morosoffsv@mail.ru
Исаков Василий Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением гастроэнтерологии и гепатологии
E-mail: vasily.isakov@gmail.com
Литература
Peery A.F., Dellon E.S., Lund J. et al. Burden of gastrointestinal 10. disease in the United States: 2012 update // Gastroenterology. 2012. Vol. 143. P. 1179-1187, e1-e3.
Исаков В.А., Морозов С.В., Ставраки Е.С., Комаров Р.С. Анализ Распространенности Изжоги: нАциональное эпидемиологическое исследование взрослого городского нАселения (АРИАДНА) 11. // Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2008. № 1. С. 20-30. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной реф-люксной болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги // Экспер. 12. и клин. гастроэнтерол. 2009. № 6. С. 4-12. Lee Y.C., Yen A.M., Tai J.J. et al. The effect of metabolic risk factors on the natural course of gastro-oesophageal reflux disease // Gut. 13. 2009. Vol. 58, N 2. P. 174-181.
Ho K.Y., Kang J.Y. Reflux esophagitis patients in Singapore have motor 14. and acid exposure abnormalities similar to patients in the Western hemisphere // Am. J. Gastroenterol. 1999. Vol. 94. P. 1186-1119. Martinez S.D., Malagon I., Garewal H.S., Fass R. Non-erosive reflux 15. disease (NERD) - is it really just a mild form of gastroesophageal reflux disease (GERD) [abstract] // Gastroenterology. 2001. Vol. 120, suppl, 1. P. A424.
Frootan M., Choobtashani S., Azargashb E., et al. Non-erosive reflux 16. disease compared with erosive esophagitis with regards to acid reflux and symptom patterns // Turk. J. Gastroenterol. 2011. Vol. 22, N 5. P. 464-471.
Smout A.J.P.M. Endoscopy-negative acid reflux disease // Aliment 17. Pharmacol. Ther. 1997. Vol. 11, suppl. 2. P. 81-85. Orlando R.C. Review article: oesophageal mucosal resistance // Aliment. Pharmacol. Ther. 1998 Vol. 12. P. 191-197.
Кукушкина М.Д., Морозов С.В., Исаков В.А. Роль комбинированной 24-часовой рН-импедансометрии пищевода в диагностике различных клинических форм гастроэзофагеальной рефлюк-сной болезни // Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2012, № 7. C. 91-96.
Fitzgerald R.C., Onwuegbusi B.A., Bajaj-Elliott M. et al. Diversity in the oesophageal phenotypic response to gastro-oesophageal reflux: immunological determinants // Gut. 2002; Vol. 50. P. 451459.
Kao C.H., Ho Y.J., ChangLai S.P., Liao K.K. Evidence for decreased salivary function in patients with reflux esopha-gitis // Digestion. 1999. Vol. 60, N 3. P. 191-195.
Orlando R.C. Overview of the mechanisms of gastroesoph-ageal reflux // Am. J. Med. 2001. Vol. 111, suppl. 8A. P. 174-178. Морозов С.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: роль факторов питания в патогенезе и лечении // Вопр. питания. 2013. № 5. С. 10-22.
Кайбышева В.О., Кучерявый Ю.А., Трухманов А.С. и др. Результаты многоцентрового наблюдательного исследования по применению международного опросника GerdQ для диагностики ГЭРБ // РЖГГК. 2013. № 5. С. 15-23.
Lundell L.R., Dent J., Bennett J.R., Blum A.L. et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification // Gut. 1999. Vol. 45. P. 172-180.
Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J. et al.; Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastro-esophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101, N 8. P. 1900-1920.
2.
3.
6
7.
9
18. Бордин Д.С., Янова О.Б., Валитова Э.Р. Методика проведения и клиническое значение импеданс-рН-мониторинга. Методические рекомендации. М. : Медпрактика-М, 2013. 28 с.
19. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации MP 2.3.1.2432-08, 2008. С. 31-34.
20. Murphy D.W., Castell D.O. Chocolate and heartburn: evidence of increased esophageal acid exposure after chocolate ingestion // Am. J. Gastroenterol. 1988. Vol. 83. P. 633-636.
21. Pehl C., Pfeiffer A., Wendl B. et al. Gastroesophageal reflux induced by white wine: the role of acid clearance and «rereflux» // Scand. J. Gastroenterol. 1998. Vol. 33, N 2. P. 118-122.
22. Aanen M.C., Bredenoord A.J., Smout A.J. Effect of dietary sodium chloride on gastro-oesophageal reflux: a randomized controlled trial // Scand. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 41, N 10. P. 1141-1146.
23. El-Serag H.B., Satia J.A., Rabeneck L. Dietary intake and the risk of gastroesophageal reflux disease: a cross sectional study in volunteers // Gut. 2005. Vol. 54, N 1. P. 11-17.
24. Nebel O.T., Fornes M.F., Castell D.O. Symptomatic gastroesophageal reflux: incidence and precipitating factors // Am. J. Dig Dis. 1976. Vol. 21, N 11. P. 953-956.
25. Nandurkar S., Locke G.R. 3rd, Fett S. et al. Relationship between body mass index, diet, exercise and gastroesophageal reflux symptoms in a community // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. Vol. 20, N 5. P. 497-505.
26. Coleman H.G., Murray L.J., Hicks B., Bhat S.K. et al. Dietary fiber and the risk of precancerous lesions and cancer of the esophagus:
a systematic review and meta-analysis // Nutr. Rev. 2013. Vol. 71. P. 474-482.
27. Морозов С.В. Роль алиментарного фактора в патогенезе и лечении гастроэзофагеальной болезни // Вопр. питания. 2012. № 4. С. 42-47.
28. Nebel O.T., Castell D.O. Inhibition of the lower oesophageal sphincter by fat-a mechanism for fatty food intolerance // Gut. 1973. Vol. 14, N 4. P. 270-274.
29. Hunt J.N., Stubbs D.F. The volume and energy content of meals as determinants of gastric emptying // J. Physiol. 1975. Vol. 245, N 1. P. 209-225.
30. Ruhl C.E., Everhart J.E. Overweight, but not high dietary fat intake, increases risk of gastroesophageal reflux disease hospitalization: the NHANES I epidemiologic followup study // Ann. Epidemiol. 1999. Vol. 9. P. 424-435.
31. Terry P., Lagergren J., Wolk A., Nyren O. Reflux-inducing dietary factors and risk of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia // Nutr. Cancer. 2000. Vol. 38. P. 186-191.
32. Коновалова М.Д., Морозов С.В., Исаков В.А. Особенности питания пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в России // Вопр. питания. 2015. Т. 84, № 5. C. 45.
33. Морозов С.В., Кучерявый Ю.А., Кукушкина М.Д. Роль дефицита пищевых волокон в развитии проявлений и течении гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни // РЖГГК. 2013. Т. 23, № 1. С. 6-13.
34. Vitale G.C., Cheadle W.G., Patel B. et al. The effect of alcohol on nocturnal gastroesophageal reflux // JAMA. 1987. Vol. 258. P. 2077-2079.
35. Глобальный доклад ВОЗ о положении в области алкоголя и здоровья, 2014.
References
1. Peery A.F., Dellon E.S., Lund J., et al. Burden of gastrointestinal disease in the United States: 2012 update. Gastroenterology. 2012; Vol. 143: 1179-87, e1-e3.
2. Isakov V.A., Morozov S.V., Stavraki E.S., Komarov R.S. Analysis of the Prevalence of Heartburn: a national epidemiological study of adult urban population (ARIADNA). Eksperimental'naya i klin-icheskaya gastroenterologiya [Experimental and Clinical Gastroenterology]. 2008; Vol. 1. P. 20-30. (in Russian)
3 Lazebnik L.B., Masharova A.A., Bordin D.S., et al. Multicenter study «Epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Russia» (MEGRE): first results. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastro-enterologiya [Experimental and Clinical Gastroenterology]. 2009; Vol. 6: 4-12. (in Russian)
4. Lee Y.C., Yen A.M., Tai J.J., et al. The effect of metabolic risk factors on the natural course of gastro-oesophageal reflux disease. Gut. 2009; Vol. 58 (2):174-81.
5. Ho K.Y., Kang J.Y. Reflux esophagitis patients in Singapore have motor and acid exposure abnormalities similar to patients in the Western hemisphere. Am J Gastroenterol. 1999; Vol. 94: 1186119.
6. Martinez S.D., Malagon I., Garewal H.S., Fass R. Non-erosive reflux disease (NERD) - is it really just a mild form of gastroesophageal reflux disease (GERD) [abstract]. Gastroenterology 2001; Vol. 120 (suppl 1): A424.
7. Frootan M., Choobtashani S., Azargashb E., et al. Non-erosive reflux disease compared with erosive esophagitis with regards to acid reflux and symptom patterns. Turk J Gastroenterol. 2011; Vol. 22 (5): 464-71.
8. Smout AJPM. Endoscopy-negative acid reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 1997; Vol. 11 (suppl 2): 81-5.
9. Orlando R.C. Review article: oesophageal mucosal resistance. Aliment Pharmacol Ther. 1998; Vol. 12: 191-7.
10. Kukushkina M.D., Morozov S.V., Isakov V.A. The role of combined 24hour pH-impedance of the esophagus in the diagnosis of various clinical forms of gastroesophageal reflux disease. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya [Experimental and Clinical Gastro-enterology]. 2012; Vol. 7: 91-6. (in Russian)
11. Fitzgerald R.C., Onwuegbusi B.A., Bajaj-Elliott M., et al. Diversity in the oesophageal phenotypic response to gastro-oesophageal reflux: immunological determinants. Gut. 2002; Vol. 50: 451-9.
12. Kao C.H., Ho Y.J., ChangLai S.P., Liao K.K. Evidence for decreased salivary function in patients with reflux esopha-gitis. Digestion. 1999; Vol. 60 (3): 191-5.
13. Orlando R.C. Overview of the mechanisms of gastroesoph-ageal reflux. Am J Med. 2001; Vol. 111 (suppl 8A): 174-8.
14. Morozov S.V. Gastroesophageal reflux disease: the role of nutritional factors in the pathogenesis and treatment. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2013; Vol. 82 (5): 10-22. (in Russian)
15. Kaybysheva V.O., Kucheryavyy Yu.A., Trukhmanov A.S., et al. Results of multicenter observation study on application of international questionnaire GerdQ for the diagnosis of GERD. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii [Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology]. 2013; Vol. 5: 15-23. (in Russian)
16. Lundell L.R., Dent J., Bennett J.R., Blum A.L., et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut. 1999; Vol. 45: 172-80.
17. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., et al.; Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastro-esophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006; Vol. 101 (8): 1900-20.
18. Bordin D.S., Janova O.B., Valitova Je.R. The methodology and clinical significance of impedance-pH monitoring. Guidelines. Moscow: Medpraktika-M, 2013: 28 p. (in Russian)
19. Norms of physiological needs for energy and nutrients for different population groups of the Russian Federation, guidelines, MP 2.3.1.2432-08; 2008: 31-4. (in Russian)
20. Murphy D.W., Castell D.O. Chocolate and heartburn: evidence of increased esophageal acid exposure after chocolate ingestion. Am J Gastroenterol. 1988; Vol. 83: 633-6.
21. Pehl C., Pfeiffer A., Wendl B., et al. Gastroesophageal reflux induced by white wine: the role of acid clearance and «rereflux». Scand J Gastroenterol. 1998; Vol. 33 (2): 118-22.
22. Aanen M.C., Bredenoord A.J., Smout A.J. Effect of dietary sodium chloride on gastro-oesophageal reflux: a randomized controlled trial. Scand J Gastroenterol. 2006; Vol. 41 (10): 1141-6.
23. El-Serag H.B., Satia J.A., Rabeneck L. Dietary intake and the risk of gastroesophageal reflux disease: a cross sectional study in volunteers. Gut. 2005; Vol. 54 (1): 11-7.
24. Nebel O.T., Fornes M.F., Castell D.O. Symptomatic gastroesophageal reflux: incidence and precipitating factors. Am J Dig Dis. 1976; Vol. 21 (11): 953-6.
25. Nandurkar S., Locke G.R. 3rd, Fett S., et al. Relationship between body mass index, diet, exercise and gastroesophageal reflux symptoms in a community. Aliment Pharmacol Ther. 2004; Vol. 20 (5): 497-505.
26. Coleman H.G., Murray L.J., Hicks B., Bhat S.K., et al. Dietary fiber and the risk of precancerous lesions and cancer of the esophagus: a systematic review and meta-analysis. Nutr Rev. 2013; Vol. 71: 474-82.
27. Morozov S.V. Role of alimentary factor in gastroesophageal reflux disease pathogenesis and treatment. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2012; Vol. 4: 42-7. (in Russian)
28. Nebel O.T., Castell D.O. Inhibition of the lower oesophageal sphincter by fat--a mechanism for fatty food intolerance. Gut. 1973; Vol. 14 (4): 270-4.
29. Hunt J.N., Stubbs D.F. The volume and energy content of meals as
determinants of gastric emptying. J Physiol. 1975; Vol. 245 (1): 209-25.
30. Ruhl C.E., Everhart J.E. Overweight, but not high dietary fat intake, increases risk of gastroesophageal reflux disease hospitalization: the NHANES I epidemiologic followup study. Ann Epidemiol. 1999; Vol. 9: 424-35.
31. Terry P., Lagergren J., Wolk A., Nyren O. Reflux-inducing dietary factors and risk of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. Nutr Cancer. 2000; Vol. 38: 186-91.
32. Konovalova M.D., Morozov S.V., Isakov V.A. The peculiarities of nutrition of patients with gastroesophageal reflux disease in Russia. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2015; Vol. 84 (5): 45. (in Russian)
33. Morozov S.V., Kucheryavyy Yu.A., Kukushkina M.D. The role of nutritional fiber deficiency in the pathogenesis and course of gas-troesophageal reflux disease. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii [Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology]. 2013; Vol. 23 (1): 6-13. (in Russian)
34. Vitale G.C., Cheadle W.G., Patel B., et al. The effect of alcohol on nocturnal gastroesophageal reflux. JAMA. 1987; Vol. 258: 2077-9.
35. The global WHO report on the situation regarding alcohol and health, 2014.
