CC BY
54
В.П. Новоселов, С.В. Савченко, П.М. Ларионов*, В.А. Грицингер, С.А. Федоров, Ю.В. Чикинев, А.П. Надеев
Особенности патоморфологических изменений миокарда при его повреждении
ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, 630087, Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 134, sme@sibme.ru
* ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616. 127-001-092 ВАК 14.00.15 (14.00.24)
Поступила в редакцию 20 декабря 2010 г.
© В.П. Новоселов,
С.В. Савченко,
П.М. Ларионов,
В.А. Грицингер, С.А. Федоров,
Ю.В. Чикинев, А.П. Надеев,
2011
В статье представлены данные об альтеративных повреждениях кардиомиоцитов, возникающих как при колото-резаных ранениях груди с повреждением сердца, так и при оперативном рассечении миокарда. Выявлены патоморфологические особенности при повреждении миокарда с использованием световой и поляризационной микроскопии. Ключевые слова: повреждение сердца; патоморфология миокарда.
Морфологическая оценка острых альтеративных и реактивных изменений миокарда в ответ на повреждение позволяет выявить особенности течения раневого процесса при травме этого органа [1, 3, 5]. Нам представилось целесообразным исследовать особенности патоморфологических изменений миокарда в первом периоде течения раневого процесса, т. е. в ближайшем после травмы органа, для чего было проведено расширенное микроскопическое исследование с использованием световой и поляризационной микроскопии [5].
Материалом для микроскопического исследования послужили фрагменты миокарда, изъятые во время аутопсии из области раневого канала в случаях колото-резаных ранений груди с повреждением сердца в танатологическом отделе ГБУЗ НСО «Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы». Кроме того, были исследованы фрагменты миокарда из мест имевшихся послеоперационных разрезов на сердце в процессе проведения аутопсии взрослых в патологоанатомическом отделе ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России. Всего были исследованы фрагменты миокарда, изъятые от 63 трупов, у лиц обоих полов в возрасте от 24 до 62 лет. Время образования повреждений сердца и время наступления смерти во всех случаях было известно.
Микроскопическое исследование производилось на микроскопе Carl Zeiss
Axio Scope A.1 с видеокамерой Axio Cam ICc 3 с разрешением 3.5 megapixel, а также Nikon Eclips, укомплектованных анализатором и поляризатором.
При проведении морфологической оценки выявленных изменений мы руководствовались тем, что при описании раневого канала некоторые авторы выделяют так называемую центральную зону некротизации и периферическую - зону реактивных изменений [3]. Согласно этим данным, ширина центральной зоны составляет около 200500 мкм, а периферической - 100-300 мкм.
В процессе выполнения исследования для более детального описания острых - альтеративных изменений в зоне раневого канала мы сочли целесообразным выделить три основные зоны. Первую зону составлял собственно сам просвет раневого канала. Вторая зона - краевая - была представлена зоной миокарда, окружавшей и непосредственно прилежавшей к просвету раневого канала в краевом (реже концевом) его участке, шириной около 50-100 мкм. На всем ее протяжении к просвету раневого канала прилегали травмированные карди-омиоциты, которые были деформированы за счет трапециевидных участков расширений. Основания «трапеций» были обращены в просвет раневого канала. Третью - прикраевую зону - составлял участок миокарда, располагавшийся по окружности краевой зоны, шириной около 200-300 мкм. В прикраевой зоне трапециевидно расши-
82
Морфология и патоморфология
ренные кардио-миоциты сменялись участками мышечных волокон с выраженными контрактурными повреждениями, нередко в сочетании с поперечными разрывами кардиомиоцитов. В этих фрагментах мышечных волокон встречались деформированные ядра, в которых преобладал не продольный, а поперечный размер. В случаях хирургического разреза эта зона не выражена. Четвертой исследуемой зоной был интактный миокард.
При исследовании раневого канала или области хирургического разреза, проходящего в миокарде, было обнаружено, что пересеченные мышечные волокна, как уже отмечалось, имели характерные изменения в виде трапециевидных расширений. Кроме того, отмечалось их раз-волокнение и неравномерное сокращение. Эти изменения кардиомиоцитов наблюдались во всех изученных нами случаях, даже когда смертельный исход наступал в течение буквально единичных минут после нанесения повреждения. Трапециевидно расширенные кар-диомиоциты представляли собой дистально расположенные участки мышечных волокон, непосредственно прилежащих к просвету раневого канала или области хирургического разреза, целостность которых была нарушена в результате воздействия клинка ножа. Пересеченные в результате травмы и таким образом разделенные кардиомиоциты отдалились друг от друга. В части кардиомиоцитов, непосредственно контактировавших с клинком колюще-режущего орудия, их попереч-
ный размер увеличивался, по сравнению с периферическими отделами этих же кардиомиоцитов. При этом дистально расположенная часть, непосредственно прилежащая к просвету раневого канала или обрасти хирургического разреза, набухала, разволокнялась (рис. 1).
Далее, по мере развития коагуляционного некроза, эти отделы кардиомиоцитов выглядели гомогенизированными, поперечная и фибриллярная исчерченность в них уже не определялась. При оценке патоморфологичес-ких изменений обращали на себя внимание острые расстройства кровообращения, которые были представлены спазмом артерий и артериол. Наряду с этими изменениями отмечалось неравномерное кровенаполнение сосудов микроциркуляторного русла, диа-педезные, периваскулярные кровоизлияния. Венозное русло в большинстве случаев оставалось относительно кровенаполненным. Достаточно быстро развивался стромальный и периваскулярный отек миокарда.
В тех случаях, когда смертельный исход наступал спустя 30-40 мин после травмы, в сосудах миокарда появлялись пристеночно расположенные нейтрофильные лейкоциты. В период времени от первого часа до третьего развивалась очаговая реакция из нейтрофильных лейкоцитов, которая к 6-12-му часу становилась диффузной. К 18-24 ч после травмы среди нейтрофиль-ных лейкоцитов появлялись макрофаги (рис. 2).
Рис. 1.
Просвет раневого канала, трапециевидно расширенные кардиомиоциты. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. 200. Давность до 3 ч.
Рис. 2.
Диффузная реакция из нейтрофильных лейкоцитов и единичных макрофагов в просвете раневого канала. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. 400. Давность повреждения миокарда около одних суток.
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2011
83
В период репаративной регенерации, к концу 7-х суток, в участках погибших кардиомиоци-тов преобладала макрофагально-фибробласти-ческая реакция. В более поздние сроки формировался очаговый заместительный кардиосклероз.
Во всех исследованных случаях с колото-резаными повреждениями сердца при подробном микроскопическом обзоре зоны раневого канала обнаруживались фрагменты кардиомиоцитов. Ядра многих клеток свободно располагались в просвете раневого канала.
При исследованиях с использованием эффекта поляризационной микроскопии в краевой и прикрае-вой зонах раневого канала были выявлены различной выраженности контрактурные повреждения кардиомиоцитов. Чаще всего встречались субсегментарные контрактуры кардиомиоцитов, представляющие собой множественные фокальные контрактуры отдельных групп саркомеров кардиомиоцита. Наряду с субсегментарными контрактурами часто выявлялись сегментарные контрактуры I и II степени. Контрактурные повреждения были обнаружены при микроскопическом исследовании во всех случаях, в том числе у лиц, умерших в первые минуты после травмы.
Таким образом, проведенным морфологическим исследованием было установлено, что острые альтератив-ные изменения кардиомиоцитов являются неспецифической морфологической реакцией миокарда на травму вне зависимости от этиологии повреждающего воздействия. Во всех случаях при исследовании миокарда из зон раневого канала и области хирургического воздействия можно выявить «трапециевидно расширенные» дисталь-ные участки травмированных кардиомиоцитов, прилежащих к просвету раневого канала. Кроме того, вблизи «трапециевидно расширенных» участков травмированных кардиомиоцитов выявляются контрактурные повреждения мышечных волокон. При оценке просвета раневого канала наряду с кровоизлияниями отмечаются реактивные изменения в виде различной степени выраженности лейкоцитарно-макрофагальной реакции в ранние сроки с формированием заместительного кардиосклероза в период репаративной регенерации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Асташкина О.Г., Столярова Е.П., Полтарев С.В., Терешина Н.А. // Медицинская экспертиза и право. 2010. № 3. С. 43-45.
2. Непомнящих Л.М. Морфогенез важнейших общепатологических процессов в сердце. Новосибирск: Наука, 1991.
3. Науменко В.Г., Митяева Н. А. Гистологический и цитологический методы исследования в судебной медицине. М.: Медицина, 1980.
4. Новоселов В.П., Савченко С.В., Романова Е.А., Циммерман В.Г. Патоморфология миокарда при ушибах сердца. Новосибирск: Наука, 2002.
5. Повзун С.А., Клочков Н.Д., Рогачев М.В. Патологическая анатомия боевых поражений и их осложнений: метод. пособие. СПб., 2002. 180 с.
6. Целлариус Ю.Г. Очаговые повреждения и инфаркт миокарда. Световая, поляризационная и электронная микроскопия. Новосибирск: СО АМН ССР, 1980.
Новоселов Владимир Павлович - доктор медицинских наук, профессор, главный судебно-медицинский эксперт СФО, начальник ГБУЗ НСО «Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», заведующий кафедрой судебной медицины с курсом ФПКиППв ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет».
Савченко Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом судебной медицины ФПК и ППв ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», заведующий отделом внедрения новых технологий и научных достижений в экспертную практику ГБУЗ НСО «Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».
Ларионов Петр Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией экспериментальной хирургии и морфологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Грицингер Валентина Александровна - врач-судебно-медицинский эксперт судебно-гистологического отделения ГБУЗ НСО «Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».
Федоров Сергей Анатольевич - заведущий отделением медицинской криминалистики ГБУЗ НСО «Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».
Чикинев Юрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет».
Надеев Александр Петрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет».
