CC BY
175
2. Акмаев И.Г. Проблемы и перспективы развития нейроиммуноэндокринологии // Проблемы эндокринологии. - 1999. - Т. 45, № 5. - С. 3-7.
3. Бутов Ю.С., Подолич О.А. Атопический дерматит: вопросы этиологии, патогенеза, методы диагностики, профилактики и лечения // Русский медицинский журнал. - 2002. - Т. 10, № 4. - С. 176180.
4. Виноградов В.А., Смагин В.Г., Титов М.И. Синтетические пептиды как лекарственные вещества. В кн.: Нейропептиды в экспериментальной и клинической практике / Под ред. В.Г. Смагина. - М., 1986. - С. 3-7.
5. Глазунова И.Б., Силина Л.В., Бобынцев И.И. Влияние даларгина на эффективность терапии атопического дерматита // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2008. - № 3. -С. 22-26.
6. Димиева Г.М., Гервазиева В.Б., Мокроносова М.А. Дисбаланс цитокинов и продукция IgE при атопическом дерматите // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1999. - № 6. -С. 88-90.
7. Короткий Н.Г. Современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники и фармакотерапии атопического дерматита // Лечащий врач. - 2000. - № 10. -С. 42-47.
8. Кочергин Н.Г. Атопический дерматит: современные аспекты патогенеза и терапии // Русс. медицинский журн. - 2004. - Т. 12, № 18. - С. 10761081.
9. Крыжановский Г.Н. Дизрегуляционная патология // Патологическая физиология. - 2002. - № 3. -С. 2-19.
10. Переверзева И.В., Бобынцев И.И., Силина Л.В. Клиническая эффективность комплексной терапии атопического дерматита с применением семакса //
Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2008. - № 2. - С. 98-103.
11. Плохинский Н.А. Биометрия. - М.: Изд-во МГУ, 1970. - 367 с.
12. Слепушкин В.Д. Нейропептиды в анестезиологии и реаниматологии. // Анест. и реанимат. - 1997. -№ 6. - С. 59-61.
13. Слепушкин В.Д., Золоев Г.К., Виноградов В.А., Титов М.И. Нейропептиды, их роль в физиологии и патологии. - Томск, 1988. - 144 с.
14. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту "Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей" / Под общ. ред. Р.М. Хаитова и А.А. Кубано-вой. - М.: Фармус Принт, 2002. - 192 с.
15. Хаитов Р.М., Лесков В.П. Иммунитет и стресс // Росс. физиологич. журн. им. И.М. Сеченова. -2001. - Т. 87, № 8. - С. 1060-1072.
16. Ярилин А.А. Основы иммунологии. - М.: Медицина, 1999. - 608 с.
17. Hamid Q., Boguniewicz M., Leung D.Y. Differential in situ cytokine gene expression in acute versus chronic dermatitis // J. Clin. Invest. - 1994. - Vol. 94. -P. 870-876.
18. Marotti T., Batinic D. Enkephalins regulate in vitro antibody response of human lymphocytes // Period. Biol. - 1990. - Vol. 91, N 2. - P. 197-202.
19. Sharp B.M., Gekker G., Li M.D. Delta-opioid suppression of human immunodeficiency virus-1 expression in T-cells (Jurkat) // Biochem. Pharmakol. - 1998. -Vol. 56, №3. - P. 289-292.
20. Sharp B.M., Li M.D., Matta S.G. et al. Expression of delta opioid receptors and transcripts by splenic T-cells // Ann. N.-Y. Acad. Sci. - 2000. - Vol. 917, N 3. - P. 746-770.
УДК 616.3-053.9-06:616.136
ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ КРОВОТОКА В БАССЕЙНЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ
© Долгушина А.И., Волчегорский И.А., Шапошник И.И.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом введения в клиническую медицину Челябинской государственной медицинской академии, Челябинск
E-mail: kmi_2008@mail.ru
В статье приведены результаты исследования взаимосвязи клинической симптоматики и показателей липидемии у больных пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения в зависимости от состояния кровотока в бассейне брюшной аорты. Выявлены особенности сердечно-сосудистой патологии и течения заболеваний желудочно-кишечного тракта при наличии атеросклероза брюшной аорты и висцеральных ветвей. Ключевые слова: атеросклероз, пожилой возраст, желудочно-кишечный тракт.
PATHOLOGICAL FEATURES OF GASTROINTESTINAL TRACT IN PATIENTS OF ELDERLY AND SENILE AGE DEPENDING ON A BLOOD FLOW CONDITION IN THE POOL OF ABDOMINAL AORTA
Dolgushina A.I., Volchegorsky I.A., Shaposhnik I.I.
Department of Propedeutics of Internal Diseases with the Course of Introduction to the Clinical Medicine of the Chelyabinsk State Medical Academy, Chelyabinsk In this article results of the research of correlation of clinical symptoms and indexes of lipidemia in patients of elderly and senile age with chronic diseases of digestive organs depending on a blood flow condition in the pool of abdominal aorta are performed. Specific features of the cardiovascular pathology and a course of disease of the gastrointestinal tract in combina-tionn with atherosclerosis of the abdominal aorta and visceral branches are revealed.
Keywords: atherosclerosis, elderly age, gastrointestinal tract.
Патология желудочно-кишечного тракта у больных пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Прежде всего, это сочетание заболеваний пищеварительного тракта с поражениями других органов, в том числе и сердечнососудистой системы. Наличие полиморбидности в свою очередь влияет на клиническую картину и течение хронических неинфекционных заболеваний у пожилых людей [6, 8, 10]. Особый интерес представляет изучение взаимосвязи атеросклероза брюшной аорты и ее висцеральных ветвей с хронической патологией желудочно-кишечного тракта.
Целью исследования являлся анализ клинической симптоматики и показателей липидемии у больных пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения в зависимости от состояния кровотока в бассейне брюшной аорты.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 154 пациента пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, находящихся в гастроэнтерологическом стационаре ГКБ №1 за период с 2007-2010 г. Из исследования исключены
больные со злокачественными новообразованиями, циррозами печени, неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Всем больным проведено полное клинико-лабораторное обследование в соответствии с федеральными стандартами [4]. Инструментальное обследование желудочно-кишечного тракта включало ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию с последующим гистологическим изучением биоптатов слизистой оболочки желудка, фиброколоноскопию или ир-ригоскопию. У всех пациентов проведено ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) брюшной аорты, чревного ствола и брыжеечных артерий для верификации атеросклеротического поражения сосудов. Проводилась оценка диаметра брюшного отдела аорты и висцеральных ветвей, толщины стенки аорты, наличие кальцинатов и пристеночных тромбов. Определяли следующие параметры, характеризующие гемодинамику артериального русла: максимальную линейную скорость кровотока, минимальную линейную скорость кровотока, среднюю скорость кровотока, индекс пульсативности, индекс резистентности, а также проводили качественную характеристику спектра частот допплеровских кривых [1, 2]. Клинико-лабораторное обследование дополнено унифицированным липидологическим
исследованием с оценкой содержании общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и расчета коэффициента атерогенности [5].
Результаты обработаны статистически с использованием пакета прикладных компьютерных программ 8Р88-10.0. Полученные данные обработаны методами дескриптивной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т), абсолютных значений и процентного содержания. Интегральное межгрупповое сопоставление проводилось с помощью критерия Крускала-Уоллиса, с последующим уточнением характера различий по критерию Манна-Уитни и %2. Корреляционные зависимости оценивали с помощью расчета коэффициента Спирмана (ге). Проверку статистических гипотез проводили при критическом уровне значимости р=0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На основании инструментального исследования брюшной аорты и висцеральных ветвей (чревного ствола и верхней брыжеечной артерии) все больные подразделены на 3 группы. Группа 1 включала 22 пациента, у которых не выявлено изменений в брюшной аорте и ее ветвях. Группа 2 состояла из 64 пациентов с признаками атеросклеротического поражения в исследуемых сосудах, но без гемодинамических нарушений. В группу 3 вошли 68 больных, у которых в различной степени страдал кровоток в бассейне брюшной аорты. У трех пациентов (4%) в этой группе выявлена аневризма брюшной аорты. Различий в гендерном составе не было: женщины преобладали во всех группах (табл. 1). Средний возраст пациентов во всех трех группах различался: у больных без атеросклероза брюшной аорты этот показатель составил 65,0±7,12, что было достоверно ниже, чем во 2 группе, где средний возраст 70,3±7,27 (р=0,002) и 3 группе - 74,2±6,7 (р<0,001). При сборе анамнеза обращали внимание на наличие таких факторов риска заболеваний органов пищеварения, как злоупотребление алкоголем и курение, однако достоверных различий в их частоте между группами не обнаружено. Анализ сопутствующей патологии показал, что группы в значительной степени отличались по распространенности сердечно-сосудистой патологии, в то время как заболевания эндокринных органов, мочевыделительной, дыхательной си-
стем и опорно-двигательного аппарата встречались с одинаковой частотой.
У пациентов без атеросклероза брюшной аорты реже встречались гипертоническая болезнь (р=0,001) и ишемическая болезнь сердца (р=0,001), чем у больных с атеросклерозом, вне зависимости от наличия гемодинамических расстройств в висцеральных артериях. При этом все три группы различались по длительности анамнеза гипертонической болезни (ГБ). Так, длительность анамнеза более 10 лет отмечена у большинства пациентов 3 группы - 86%, что достоверно превышает соответствующие показатели в других группах (р=0,001 в сравнении с 1 группой и р=0,002 в сравнении со второй).
Течение ишемической болезни сердца (ИБС) также имело свои особенности в зависимости от выраженности атеросклеротического процесса в брюшной аорте. У пациентов с атеросклерозом брюшной аорты и гемодинамическими нарушениям достоверно чаще встречалась стенокардия III - IV функционального класса (р=0,002 в сравнении с 1 группой и р=0,04 в сравнении со второй). Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) выявлена у пациентов всех групп, наиболее часто - у больных с выраженным атеросклерозом сосудов брюшной полости (р=0,03 в сравнении с 1 -й группой и р=0,01 в сравнении со 2-й). При этом частота острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе не различалась между группами. Атеросклероз сосудов нижних конечностей выявлен у 12 человек (8%); все они имели поражение брюшной аорты с гемодинамическими нарушениями. В целом, в процессе анализа распространенности атеросклеротического процесса у больных пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения установлена корреляция между количеством пораженных сосудистых бассейнов и выраженностью атеросклероза в брюшной аорте и висцеральных ветвях (ге=0,6, р<0,001). Значимым фактором риска развития атеросклероза являются дислипидемические расстройства [12]. Анализ показателей липидограммы не выявил достоверных различий между изучаемыми группами (табл. 1).
Большой интерес вызывает изучение связи атеросклероза брюшной аорты и ее висцеральных ветвей и клинических проявлений гастроинтестинальной патологии. В табл. 2 приведена частота основных нозологических форм (в соответствии с МКБ 10) у обследованных пациентов. Следует отметить, что у всех пациентов имелось сочетание патологии различных отделов желудочнокишечного тракта, что согласуется с данными других авторов [8]. При этом у больных 2 и 3 групп в большем количестве случаев длитель-
Таблица 1
Клиническая характеристика и показатели липидемии больных пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения в зависимости от состояния кровотока в бассейне брюшной аорты
Показатель Группа 1 n=22 Группа 2 n=64 Группа 3 n=68 Р
Возраст, годы 65,0±7,12** 70,3±7,27* 74,2±6,7# 0,002
Пол: мужской женский 7 (32%) 15 (68%) 20 (31%) 44 (69%) 27 (40%) 41 (60%) 0,464
Курение в анамнезе 3 (14%) 7 (11%) 14 (21%) 0,553
Злоупотребление алкоголем в анамнезе 2 (10%) 3 (5%) 7 (10%) 0,474
ГБ 13 (59%)** 61 (95%)* 68 (100%) 0,001
Анамнез ГБ> 10 лет 2 (10%)** 37 (63%)* 56 (82%)# 0,002
ИБС 5 (23%)** 52 (81%)* 60 (89%) 0,001
ИБС. Стенокардия напряжения ІІІ-ІУФК 1 (5%)** 12(19%) 27(40%)# 0,002
ЦВБ 5 (23%)** 32(50%)* 49(72%)# 0,001
ОНМК в анамнез 2(10%) 4 (6%) 6 (8%) 0,853
Атеросклероз сосудов нижних конечностей 0** 0 12 (18%)# 0,001
Сахарный диабет 2-го типа 1 (5%) 5 (8%) 11 (16%) 0,256
Патология щитовидной железы 1 (5%) 6 (9%) 11 (16%) 0,274
органов дыхания 2 (10%) 9 (14%) 14 (21%) 0,615
мочевыделительной системы 4 (18%) 21 (33%) 17 (25%) 0,298
опорно-двигательной системы 2 (10%) 14 (22%) 13 (19%) 0,418
Показатели липидемии
ОХ, ммоль/л 4,96±1,09 5,13±1,10 5,97±1,09 0,812
ТГ, ммоль/л 1,43±0,79 1,34±0,91 1,21±0,73 0,363
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,27±0,46 1,27±0,23 1,25±0,29 0,398
ХС ЛПНП, ммоль/л 2,96±1,23 3,34±1,05 3,16±0,10 0,434
ХС ЛПОН, ммоль/л 0,85±0,69 0,61±0,48 0,66±0,55 0,379
Коэффициент атерогенности, отн.ед. 3,28±1,29 3,18±1,33 3,11±1,81 0,796
Примечение: оценка статистической неоднородности групп проводилась с помощью критерия Крускала-Уоллиса, с последующим уточнением характера различий по критерию х2; *- различия между показателями 1 и 2 групп достоверны при р<0,05; **- различия между показателями 1 и 3 групп достоверны при р<0,05; # - различия между показателями 2 и 3 групп достоверны при р<0,05.
ность анамнеза гастроинтестинальной патологии превышала 10 лет. Наиболее часто у пациентов без атеросклероза брюшной аорты выставлен диагноз хронический колит (55%), у больных с атеросклерозом брюшной аорты - хронический гастрит (72% больных во 2 группе и 67% в 3 группе). При этом эрозии в антральном отделе желудка чаще были выявлены у больных с атеросклерозом брюшной аорты (р=0,03). Язвенная болезнь (ЯБ) желудка с большей частотой отмечена у пациентов с гемодинамическими нарушениями в бассейне брюшной аорты (р=0,004), чем у больных без нарушения кровотока. В отношении ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК) такой закономерности выявлено не было. Интересным является тот факт, что частота выявления инфекции Helicobacter pylori по результатам гистологического
исследования биоптатов слизистой оболочки желудка была не высокой и не различалась между группами (10% пациентов в 1 группе, 11% во 2-й и 10% в 3 группах). Также выявлены различия в структуре патологии гепатобилиарной системы между группами пациентов с гемодинамическими нарушениями в бассейне брюшной аорты и без. Так, у пациентов 3 группы чаще встречается хронический калькулезный холецистит (р=0,02), реже - бескаменный холецистит (р=0,03).
Наличие стенозирующего процесса в брюшной аорте и висцеральных артериях может приводить к гипоксии различных отделов пищеварительного тракта, что проявляет себя клиникой хронической ишемической болезни органов пищеварения [3, 7, 9, 11]. Для этого страдания считается характерной триада симптомов: боли в жи-
воте после еды, расстройства стула и похудание [7, 9, 12]. В связи с этим, помимо анализа структуры патологии пищеварительного тракта, проведено исследование основных клинических проявлений гастроинтестинальной патологии у пациентов в зависимости от выраженности атеросклеротического процесса в брюшной аорте (табл. 3).
Абдоминальный болевой синдром был самой распространенной жалобой у пациентов всех групп, однако больных с атеросклерозом брюшной аорты чаще беспокоили боли в эпигастрии (р=0,04 при сравнении со 2 группой и р=0,03 при сравнении с 3 группой), а при наличии гемодина-мических нарушений также и в околопупочной области (р=0,01). Для пациентов всех групп характерна различная интенсивность болевого синдрома. Особенностью абдоминального болевого синдрома при выраженном атеросклерозе брюшной аорты можно считать его связь с физической нагрузкой (р=0,04 при сравнении 1 и 2 группы, р=0,006 при сравнении 2 и 3 групп) и с объемом съеденной пищи в большей степени, чем с характером и временем принятия пищи (р<0,001), что согласуется с данными литературы [3, 7, 9]. Среди явлений желудочной диспепсии у больных с атеросклерозом брюшной аорты чаще встречалась изжога (р=0,01). Однако такие жалобы, как диарея и похудение, по данным проведенного исследования, в большей степени присутствовали у пациентов без атеросклероза брюшной аорты (соответственно р=0,009 и р=0,004). Наибольшее
значение из физикальных симптомов для выявления атеросклеротического поражения брюшной аорты имел систолический шум в точке аускультации брюшной аорты, который достоверно чаще выявлялся у пациентов 3 группы (р=0,03).
На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы: выраженность атеросклероза в брюшной аорте и ее висцеральных ветвях соответствует количеству сосудистых бассейнов, вовлеченных в атеросклеротический процесс (церебральных, коронарных артерий и сосудов нижних конечностей). Ишемическая болезнь сердца характеризуется более тяжелым течением у пациентов с гемодинамическими нарушениями в артериях, питающих органы пищеварения. У больных с выраженным атеросклерозом брюшной аорты чаще выявлялись эрозивно-язвенные поражения желудка и хронический калькулезный холецистит. Наиболее характерными клиническими проявлениями при стенозиру-ющих поражениях в бассейне брюшной аорты можно считать боли в эпигастрии и околопупоч-ной области, связанные с физическими нагрузками и объёмом пищи, а также систолический шум при аускультации брюшной аорты. В целом, полученные данные позволяют рекомендовать включение исследования сосудов брюшной полости в диагностический алгоритм у пациентов пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Таблица 2
Заболевания органов пищеварения у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от состояния кровотока в бассейне брюшной аорты
Показатель Группа 1 п=22 Группа 2 п=64 Группа 3 п=68 р
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 4 (18%) 20 (33%) 25 (38%) 0,267
Хронический гастрит 9 (40%)** 46 (72%)* 46 (67%) 0,020
Эрозии в антральном отделе желудка 0 10 (16%)* 8 (12%) 0,046
ЯБ желудка 1 (5%) 2 (3%) 13 (19%)# 0,007
ЯБ ДПК 5 (23%) 6 (9%) 14 (21%) 0,148
Хронический панкреатит 6 (27%) 12 (19%) 14 (21%) 0,698
Стеатоз печени 4 (18%) 16 (25%) 16 (24%) 0,809
ЖКБ Хронический калькулезный холецистит Холецистэктомия в анамнезе 6 (27%) 2 (10%) 4 (18%) 18 (28%) 1 (2%) 17 (27%) 19 (28%) 8 (12%)# 11 (16%) 0,1770,0 47 0,325
Хронический бескаменный холецистит 5 (23%) 25 (39%) 11 (16%)# 0,050
Хронический колит 12 (55%) 23 (34%) 30 (44%) 0,243
Дивертикулярная болезнь толстой кишки 3 (14%) 4 (6%) 11 (16%) 0,120
Длительность анамнеза гастроинтестинальной патологии> 10 лет 8 (36%)** 32 (50%) 49 (73%)# 0,020
Примечение: то же для таблицы 1.
