CC BY
18
ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА КОРАЛЛОВИДНОГО НЕФРОЛИТИАЗА НА ЮГЕ РОССИИ
1 2 11 Хасигов А.В. , Хажоков М.А. , Белоусов И.И. , Коган М.И.
1Кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, г.Ростов-на-Дону
Республиканская клиническая больница, г.Майкоп, Республика Адыгея
Изучение патогенеза коралловидного нефролитиаза с целью предотвращения рецидива камнеобразования имеет особое значение. Знание химического состава мочевых конкрементов является основой построения программы индивидуальной метафилактики конкретного пациента с уролитиазом. Для выявления минеральных метаболических нарушений у 136 больных с коралловидным нефролитиазом проводили комплексное биохимическое исследование крови и суточной мочи, а для определения минерального состава 130 конкрементов, выполняли рентгенофазовый анализ. При изучении соответствия химического состава конкрементов и метаболических изменений крови и/или мочи, характерный для данного вида конкремента патологический метаболизм выявлен только в 56,9% наблюдений, что затрудняет понимание процессов, этиологически значимых в мочевом камнеобразовании.
Ключевые слова: коралловидный нефролитиаз, метаболические изменения крови, метаболические изменения мочи, рентгенофазовый анализ
DISTINCT FEATURES OF STAGHORN NEPHROLITHIASIS IN SOUTH OF RUSSIA
1 2 11 КНasigov A. V. , Khagokov M.A. , Belousov I.I. , Kogan M.I.
department of Urology and Human Reproductive Health with a Course of Pediatric Urology-Andrology Rostov State Medical University, Rostov-on-Don
Regional Clinical Hospital, c. Maikop, Resp. Adygeya
A study of staghorn nephrolithiasis pathogenesis with aim of stone prevention has particular importance. Knowledge of urine stones' chemical structure is a basic in individual metaphylaxis. A complex biochemical analysis of blood and 24-hours urine for mineral disturbances detection in 136 patients with staghorn stones was performed. An x-ray analysis for detection a mineral structure of 130 stones was done. An analysis of chemical structure of stones and blood biochemical disturbances showed the typical changes of metabolism in specific stones only in 56,9% cases, which make an understanding of processes underlying stone formation more complicated.
Key words: staghorn calculi, metabolic changes in the blood, metabolic changes of the urine, X-ray phase analysis
ВВЕДЕНИЕ
ГЛ тиология и патогенез развития коралловидного нефролитиаза (КН) связан со сложными физико-химическими процессами как вро-
жденного, так и приобретенного характера, происходящими не только в мочевой системе, но и в организме в целом. При проведении метаболической диагностики у больных с КН об-
наруживаются различные вероятные причины камнеобразования в почке: гиперкальциемия и гиперкальциурия, гиперфосфатемия/урия, гиперурикоз-емия/урия, гипомагнийемия/урия, ги-пероксалурия, гиперцистинурия, ги-поцитратурия, метаболический ацидоз [1, 2, 3, 4]. Помимо вышесказанного, с повышенным риском камнеобразования в почках ассоциируются: анатомические нарушения мочевых путей, приводящие к уростазу, семейный анамнез, состояние инсулинорези-стентности, артериальная гипертензия, первичный гиперпаратиреоз, подагра, менопауза, а также различные нарушения обмена липидов [3, 5, 6]. Тем не менее, в большинстве отдельных клинических случаев не удается точно установить причинный фактор нефро-литиаза [3, 7, 8].
Для региона Юга России, включая территории Южного и Северо-Кавказского федеральных округов, эндемичного к нефролитиазу изучение минеральных метаболических изменений, влияющих на развитие заболевания, предотвращение рецидива камне-образования имеет особо важное значение.
Наряду с выявлением нарушений метаболизма знание химического состава мочевых конкрементов является основой построения программы индивидуальной метафилактики конкретного пациента с уролитиазом [9, 10, 11, 12].
Цель исследования: изучить особенности патогенеза коралловидного нефролитиаза в регионах юга России.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами для выявления минеральных метаболических нарушений у 136 больных с КН проводили комплексное биохимическое исследование крови и суточной мочи. Определяли уровень содержания кальция (Са), свободных ионов кальция
(Са ), фосфора (Р), магния (Мg), мочевой кислоты в сыворотке крови, анализ суточной мочи на камнеобразующие соединения (кальций, мочевая кислота, оксалат, фосфат) и ингибиторы камнеобразо-вания (магния сульфат), а также изучали другие показатели крови и 24-х часовой мочи: калий (К), натрий (№), хлор (С1), креатинин. У пациентов с повышенным содержанием Са и/или Са2+ в крови исследовали уровень па-ратгормона для исключения гиперпа-ратиреоза.
После выполнения хирургии КН, для определения минерального состава 130 конкрементов, выполняли рент-генофазовый анализ (РФА). При РФА все коралловидные камни соответственно химическому составу распределили по следующим категориям: конкременты состоящие из мочевой кислоты (урицит); неорганические соединения кальция: кальций-окса-латные (ведделлит, вевеллит), кальций-фосфатные (витлокит, апатит);
магний-содержащие камни (струвит); цистиновые камни.
Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 7,0 и электронных таблиц Excel 2007. Для сравнения бинарных данных использовали точный критерий Фишера и % . Уровень достоверной значимости составлял p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При анализе комплексных биохимических данных крови и суточной мочи в большинстве случаев (96,3%) выявлены метаболические изменения (таблица 1), при этом одно-компонентные нарушения обнаружены у 67 (49,3%) пациентов, в остальных случаях (47,0%) имело место сочетание различных патологических факторов.
Таблица 1. Метаболические изменения крови и мочи
Метаболические Все больные Горная местность Равнина
изменения (n=136) (n=76) (n=60)
Нет изменений и в крови и в моче 3,7% 6,6% 0%
Изменения крови: 64,7% 61,8% 68,3%
нет изменений 35,3% 38,2% 31,7%
Тмочевой кислоты 27,2% 23,7% 31,7%
ТСа 3,7% 2,6% 5,0%
|Са2+ 14,0% 14,5% 13,3%
6,6% 7,9% 5,0%
2,2% 0% 5,0%
12,5% 11,8% 13,3%
тш 0% 0% 0%
Тпаратгормон 7,4% 6,6% 8,3%
Изменения мочи: 89,7% 88,2% 91,7%
нет изменений 10,3% 11,8% 8,3%
тмочевой кислоты 16,2% 10,5% 23,3%
Токсалат 16,2% 14,5% 18,3%
т креатинин 16,9% 11,8% 23,3%
^ 21,3% 23,7% 18,3%
ТР 5,1% 2,6% 8,3%
тСа 9,6% 2,6% 18,3%
^ 1,5% 2,6% 0%
тш 16,2% 14,5% 18,3%
та 11,0% 15,8% 5,0%
14,7% 15,8% 13,3%
|Р 3,7% 6,6% 0%
Наиболее часто нами диагностированы следующие метаболические изменения: гиперурикоземия (27,2%), гиперкальциемия (17,7%), гиперкреа-тининурия (16,9%), гиперурикозурия (16,2%), гипероксалурия (16,2%), ги-пернатрийурия (16,2%). При анализе суточной экскреции Mg в моче, как ингибитора камнеобразования, гипо-магнийурия имела место у 21,3% пациентов.
Межгрупповой анализ результатов исследования минеральных метаболических изменений крови и мочи горных и равнинных пациентов выявил, что нормативные показатели и крови и суточной мочи, а также гипокалийу-рия и гипофосфатурия имели место только у пациентов - постоянных жителей горной местности. При этом ги-помагнийемию встречали лишь у равнинных больных, а повышение уровня натрия в крови не отмечено ни у одного из этих пациентов.
Наличие гиперурикоземии/урии, гиперкреатининурии, гиперкальцийу-рии, гипероксалурии, гиперфосфату-рии и гипернатрийурии как патологического субстрата достоверно чаще ф<0,05) наблюдали у пациентов с равнины, а гиперхлорурия, гипомаг-нийурия превалировала ф<0,05) у горных больных.
У пациентов горной местности чаще отмечено повышение уровня ионизирующего кальция, фосфора в крови и снижение суточной экскреции Са в
моче, однако различия по сравнению с равнинными больными были недостоверны ф>0,05).
Совокупность изменений, характеризующих наличие метаболического ацидоза (гиперхлоремия + гиперкаль-цийурия + гиперфосфатурия + |НСО3 + jpH крови), мы не наблюдали, и лишь у 3-х (2,2%) пациентов (одного из горной местности и двух равнинных) из 10 с повышенным уровнем паратгормона крови была диагностирована гиперплазия паращитовидных желез.
При РФА в чистом виде камни встретились в 39,2% случаев. В большинстве наблюдений (60,8%) конкременты имели смешанный состав, что отражало нарушения сразу в нескольких метаболических звеньях и/или присоединение инфекции (таблица 2).
В 53,1% случаев выявлены инфекционные (струвит, апатит, витлокит), в 44,6% - кальций оксалатные (вевеллит - 41,5%, ведделлит - 7,7%) и в 40% -состоящие из мочевой кислоты конкременты как в моно-, так и в поликомпонентной комбинации. В монокомпонентном составе определена доминирующая патогенетическая роль мочевой кислоты - 23,1%, доля кальций оксалатных и кальций фосфатных составов, а особенно цистиновых конкрементов минимальна, соответственно 9,8%, 4,5% и 1,5% ф<0,05).
При сравнении пациентов горной и равнинной местности установлено,
что у равнинных больных 50%, 50%, 37,5% состава камней приходится соответственно на долю урицита, апатита, вевеллита. Иные соотношения -36,4%, 54,5%, 45,5% наблюдаются у горных больных. Таким образом, у пациентов горной местности преобладает кальций фосфатный и кальций оксалатный нефролитиаз, а у равнинных больных - кальций фосфатный и урицитный (р<0,05). Камни содержащие соли магния встречаются только у пациентов горной местности.
При изучении соответствия химического состава коралловидного конкремента и метаболических изменений крови и/или мочи (таблица 3), характерный для данного вида конкремента патологический метаболизм вы
Таблица 3. Метаболические изменения крови и/или мочи в соответствии с РФА конкрементов
Таблица 2. Химический состав коралловидных конкрементов
Химический состав %
I. Однокомпонентный, в т.ч.: 39,2
1. Урицит 23,1
2. Вевеллит 10
3. Апатит 4,6
4. Цистин 1,5
II. Двухкомпонентный, в т.ч.: 40,7
1. Апатит-вевеллит 16,1
2. Апатит-витлокит 7,7
3. Урицит-апатит 7,7
4. Урицит-вевеллит 4,6
5. Витлокит-струвит 4,6
III. Трехкомпонентный, в т.ч.: 20,1
1. Апатит-струвит-витлокит 6,2
2. Урицит-вевеллит-ведделит 4,6
3. Апатит-вевеллит-витлокит 3,1
4. Апатит-ведделлит-струвит 3,1
5. Апатит-вевеллит-струвит 3,1
Характерные для данного
вида конкремента изменения и крови и мочи
Характерные для данного
вида конкремента изменения крови
Характерные для данного
вида конкремента изменения мочи
Не характерные для данного вида конкремента изменения крови и/или мочи
Отсутствие биохимических изменений крови и мочи
Горный
ландшафт
(n=71)
0 (0%)
19 (26,7%
15 (21,1%)
32 (45,2%
5 (7%)
Равнинный
ландшафт
(n=59)
10 (16,9%
1 (1,7%)
29 (49,2%
19 (32,2%)
0 (0%)
Всего (n=130)
10 (7,7%)
20 (15,4%)
44 (33,8%)
51 (39,3%)
5 (3,8%)
явлен только в 56,9% наблюдений. Из них доля гиперурикозурии/емии -42,9%, гиперкальциемии/урии - 28,6%, гипероксалурии - 21,4%, гиперфосфа-турии - 7,1%.
Ни в одном из случаев не выявлено зависимости между частотой обнаружения кальций-фосфатных конкрементов и гиперфосфатемией, а также кальций-фосфатных и кальций-окса-латных конкрементов с повышенным содержанием паратгормона в сыворотке крови, за исключением 3-х пациентов с доказанной аденомой пара-щитовидных желез
Характерные для данного вида конкремента метаболические изменения в моче достоверно чаще выявлены у пациентов с равнины, а крови - у горных больных (р<0,05). Совпадение химического состава конкрементов с патологическими изменениями крови и
мочи имели место лишь у равнинных больных.
ВЫВОДЫ
Таким образом, изучение особенностей минеральных метаболических изменений крови и мочи на сегодняшний день является неотъемлемой частью стандарта обследования пациента, страдающего КН, однако наличие 43,1% конкрементов, не соответствующих типичным метаболическим нарушениям крови и мочи, затрудняет понимание процессов, этиологически значимых в мочевом камнеобразова-нии. РФА конкрементов позволяет наиболее точно идентифицировать кристаллическую составляющую почечных камней, что является важным в определении условий, при которых возможен литогенез, профилактика и прогнозирование рецидива нефролитиаза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ситдыкова М.Э., Кузьмина Ф.М. Метафилактика мочекаменной болезни с учетом риска рецидива заболевания // Саратовский научно-медицинский журнал (приложение). - 2011. -№2, Том 7. - С. 85-87.
2. Baldwin D.N., Spencer J.L., Jeffries-Stokes C.A. Carbohydrate intolerance and kidney stones in children in the Goldfields // J Paediatr Child Health. -2003. - №39. - P. 381-385.
3. Campbell-Walsh Urology 10th Edition / Edit. W. S. McDougal, , A.J. Wein, L.R. Kavoussi. - 2007. - P. 32273267.
4. Sakhaee L., Adams-Huet В., Мое O.W. et al. Pathophysiologic basis for normouricosuric uric acid nephrolithiasis // Kidney Int. - 2002. - №62 - P. 971979.
5. Mattix Kramer H.J., Grodstein F., Stampfer M.J. et al. Menopause and
postmenopausal hormone use and risk of incident kidney stones // J Am Soc Nephrol. - 2003. - №14. - P. 1272-1277.
6. Mollerup C.L., Vestergaard P., Frokjaer V.G. et al. Risk of renal stone events in primary hyperparathyroidism before and after parathyroid surgery: controlled retrospective follow up study // BMJ. - 2002. - №325. - P. 807.
7. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Гази-миев М.С. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения. - М.-Тверь: «Триада», 2006. - 236 с.
8. Вощула В. И. Мочекаменная болезнь: этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика: Монография. - Мн.: ВЭВЭР, 2006. - 268 с.
9. Голованова О.Н., Пятанова П.А., Пальчик Н.А. и соавт. Фазовый и элементный состав и распространенность мочевых камней у пациентов в Ново-
сибирской и Омской областях // Химия в интересах устойчивого развития. - 2003. - №11. - С. 593-600.
10. Кузьмичева Г.М., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. и соавт. Современные физико-химические методы и информационные технологии изучения активности камнеобразования.// Саратовский научно-медицинский журнал (приложение) - 2011. - №2, Том 7. -С. 181.
11. Leiske J.C., Toback F.G. Renal cell-urinary crystal interaction // Curr Opin Nephrol Hypertens. - 2000. №9. -P. 349.
12. Uvarov V., Popov I., Shapur N. et al. X-ray diffraction and SEM study of kidney stones in Israel: quantitative analysis, crystallite size determination, and statistical characterization // Environ Geochem Health. - 2011. - Feb, Vol.10, №46. P. 1133-1139.
- X -
