CC BY
262
УДК:616.857-001-07-08
ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
Д. А. Искра, С. В. Лобзин, А. С. Лобзина Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург.
Резюме. В обзорной статье отражены вопросы этиопатогенеза посттравматической боли, рассматривается ее место в современной классификации этой цефалгии, освещается алгоритм её диагностики и лечения. Установлено, что стойкая посттравматическая цефалгия в отличие от других головных болей диагностируется по продолжительности ее сохранения после черепно-мозговой травмы. Ведущими факторами патогенеза этой головной боли являются психопатологические изменения и чрезмерное использование анальгетиков. Эффективное лечение хронической посттравматической цефалгии должно включать мероприятия по предотвращению развития лекарственно-зависимой головной боли и профилактическую терапию с использованием антидепрессантов.
Ключевые слова: хроническая посттравматическая головная боль; стойкая головная боль, связанная с травматическим повреждением головы; головная боль, связанная с травмой или повреждением головы и /или шеи.
Стойкая посттравматическая головная боль (код по МКБ 10 — G44.3) — это вторичная цефалгия, которая вызвана черепно-мозговой травмой и сохраняется более 3 месяцев [7].
Головные боли частое осложнение черепно-мозговой травмы, они наблюдаются у 30-90% пациентов с травмами головы и /или шеи. У 32-44% пострадавших посттравматические цефалгии являются хроническими и сохраняются не менее 6 месяцев, а у 25% из них — 4 и более лет [7, 10, 15].
Согласно 3-ей редакции Международной классификации головных болей (МКГБ-3) хроническая посттравматическая головная боль описана в части 2 «Вторичные головные боли» в разделе (главе) 5 «Головная боль, связанная с травмой или повреждением головы и /или шеи» под новым названием «Стойкая головная боль, связанная с травматическим повреждением головы» [6].
Термин «стойкая» головная боль употреблен не случайно. В настоящее время под хронической цефалгией понимают такую цефалгию, которая возникает не реже 15 дней в месяц. Диагностическими критериями хронической посттравматической головной боли анализ частоты ее возникновения не предусмотрен. Для вынесения диагноза, как ясно из определения, достаточно наличия причинно-следственной связи этой цефалгии с травмой головы и ее продолжительность более 3 месяцев [3, 6, 15].
По МКГБ-3 выделяют два типа стойкой головной боли, связанной с травматическим повреждением головы:
• стойкая головная боль, связанная с умеренным или тяжелым травматическим повреждением головы;
• стойкая головная боль, связанная с легким травматическим повреждением головы [6].
Посттравматическая головная боль развивается в результате черепно-мозговой травмы, которая представляет собой механическое повреждение черепа и внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов) при внешних воздействиях, таких как: удары по голове какими-либо предметами или удары головой о них, пенетрации головы инородными телами, воздействия ударной волны различного происхождения, общее сотрясение тела, например, при падении с высоты. Разнообразие внешних воздействий, тем не менее, позволяет выделить группы первичных факторов, которые являются непосредственными причинами механической травмы головы: прямое контактное разрушение структур черепа и внутричерепных образований, гидродинамический толчок, ударная волна и ударный эффект костно-че-репной деформации [7, 11, 15].
Цефалгии, связанные с травмами, которые были получены в результате ускорения/тор-
можения тела и сопровождались движениями в шее большой амплитуды, что приводило к резкому сгибанию/разгибанию головы, классифицируются по МКГБ-3 как «Головные боли, связанные с хлыстовой травмой». А це-фалгии, возникающие после трепанации черепа, кодируются как «Головные боли, связанные с краниотомией». Обе формы этих цефалгий описаны в МКБ 10 под шифром G-44.8 «Другой уточненный синдром головной боли» [6].
В основе патогенеза хронической посттравматической головной боли лежат психопатологические и структурно-функциональные неврологические нарушения. Считается, что психопатологические расстройства для стойкой посттравматической головной боли играют гораздо более важную роль. Это косвенно подтверждается тем, что риск развития хронизации цефалгии выше при легких черепно-мозговых травмах по сравнению с тяжелыми повреждениями с обширными структурными церебральными дефектами [4, 13, 14, 15].
Психопатологические расстройства обусловлены физическим и эмоциональным стрессом, наблюдаемым при любой черепно-мозговой травме. Они проявляются посттравматическими диссомниями, нарушениями эмоциональной мотивации и колебаниями настроения, например, в связи с озабоченностью пациента по поводу возможности выздоровления и восстановления профессиональных навыков. Иногда значение имеют социальные и правовые аспекты черепно-мозговой травмы: судебные разбирательства, желание получить материальную страховую компенсацию [5, 14].
Психопатологические нарушения напрямую зависят от генетической предрасположенности и личностных особенностей пациента, его преморбидных характеристик, социального статуса. Стойкая посттравматическая головная боль чаще развивается у женщин, у лиц с низким интеллектуальным, образовательным и социально-экономическим уровнем, злоупотребляющих алкоголем, имеющим сопутствующие психические расстройства или цефал-гии до травмы. Пожилой возраст не является неблагоприятным прогностическим фактором для развития хронической посттравматической цефалгии [4, 14, 15].
Органические дефекты, полученные в результате черепно-мозговой травмы, играют опреде-
ленную роль в патогенезе хронической посттравматической головной боли в основном на ранних стадиях ее развития. Частота возникновения хронической посттравматической головной боли у пациентов, получивших черепно-мозговую травму в момент ненормального положения головы (при ее наклонах, вращениях), значительно возрастает. Это связано, в том числе и с вероятным органическим поражением церебральных стволовых структур у этих больных. К значимым для патогенеза структурным дефектам нервной системы, обнаруживаемым и после легкой черепно-мозговой травмы, относятся: диффузные повреждения аксонов центральных нейронов, что ведет к дисрегуляции функционирования стволовых ноцицептивных путей; нарушения церебральной гемодинамики [9, 15].
Обнаружена общность отдельных звеньев патогенеза хронической посттравматической головной боли и первичных цефалгий (мигрень, головная боль напряжения): нарушения метаболизма возбуждающих аминокислот, нейропептидов, серотонина, катехоламина, эндогенных опиатов, магния в мозговой ткани; снижение порога возбуждения (сенситизация) клеток ядер тройничного нерва и корковых нейронов [1, 2, 10, 15].
Большое значение для патогенеза хронической посттравматической головной боли может иметь нерациональное применение анальгетиков. Несоблюдение режима их дозирования способствует длительному сохранению цефалгии после травмы через развитие головной боли, связанной с избыточным приемом лекарственных препаратов [14, 15].
После черепно-мозговой травмы хроническая посттравматическая головная боль может являться единственным симптомом или наблюдаться в совокупности с другими клиническими проявлениями: головокружение, астения, бессонница, беспокойство, изменения личности, раздражительность, снижение памяти, концентрации внимания, психомоторной активности. Специфические клинические характеристики у хронической посттравматической головной боли отсутствуют. Примерно у 80% пациентов хроническая посттравматическая цефалгия напоминает головную боль напряжения. Около 20% больных, особенно с соответствующим семейным анамнезом (родственники с мигренью), сообщают о развитие головной боли, похожей на мигрень без ауры. В редких случаях хрониче-
ская посттравматическая цефалгия может иметь признаки кластерной головной боли, невралгии надбровных или затылочных нервов, головной боли при физической напряжении или при сексуальном активности [3, 6, 15].
Используемые в МКГБ-3 диагностические критерии учитывают не клинические характеристики хронической посттравматической головной боли, а ее временную связь с черепно-мозговой травмой и продолжительность [6].
Диагностические критерии стойкой головной боли, связанной с травматическим повреждением головы:
А. Любая головная боль соответствующая критериям С и D.
Б. Верифицированный диагноз черепно-мозговой травмы.
С. Жалобы пациента на появление головной боли в течение 7 дней после одного из следующих событий:
1. черепно-мозговой травмы;
2. восстановления сознания после черепно-мозговой травмы;
3. прекращения приема лекарства (в), которые снижают способность ощущать головную боль или сообщать о ней после черепно-мозговой травмы;
Д. Головная боль сохраняется в течение более 3 месяцев после черепно-мозговой травмы. Е. Нет лучшего соответствия другому диагнозу по МКГБ-3.
Диагностические критерии стойкой головной боли, связанной с умеренной или тяжелой травмой головы:
А. Головная боль, соответствующая критериям стойкой головной боли, связанной с травматическим повреждением головы. Б. Черепно-мозговая травма, имеющая, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:
1. потеря сознания в течение более 30 минут;
2. показатель по Глазговской шкале комы (GCS) — менее 13 баллов;
3. посттравматическая амнезия в течение более 24 часов;
4. изменение уровня сознания более 24 часов;
5. нейровизуализационные признаки травматического повреждения головы (внутричерепное кровоизлияние и /или ушиб головного мозга).
Диагностические критерии стойкой головной боли, связанной с легкой травмой головы: А. Головная боль, соответствующая критериям стойкой головной боли, связанной с травматическим повреждением головы. Б. Черепно-мозговая травма, соответствующая обоим из следующих признаков:
1. не имеет ни одной из следующих характеристик:
a. потеря сознания в течение более 30 минут;
b. показатель по Глазговской шкале комы (GCS) — менее 13 баллов;
c. посттравматическая амнезия в течение более 24 часов;
d. изменение уровня сознания более 24 часов;
e. нейровизуализационные признаки травматического повреждения головы (внутричерепное кровоизлияние и /или ушиб головного мозга).
2. имеет развивающиеся непосредственно после травмы головы один или более из следующих симптомов и /или признаков:
а) преходящая спутанность сознания, дезориентация или нарушение сознания;
б) потеря памяти на события, непосредственно предшествующие или следующие за травмой головы;
в) два или более других симптомов, подтверждающих легкую травму головного мозга: тошнота, рвота, нарушение зрения, системное и /или несистемное головокружение, нарушение памяти и /или концентрации внимания.
Стойкая посттравматическая головная боль существенно снижает качество жизни пациентов. У этой категории больных наблюдается раннее прогрессирование когнитивных нарушений, появление тревоги, депрессии. В конечном итоге эта форма цефалгии оказывает негативное влияние не только на образ жизни больного (режим труда и отдыха), но и на окружающих (семья, коллеги по работе, друзья). Социальная дезадаптация в некоторых случаях становится столь значимой, что требует мер специальной психологической поддержки [2, 5, 11].
Основным методом диагностики хронической посттравматической головной боли является опрос больного. Лабораторные и ин-
струментальные исследования не позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз. В случае если у пациента верифицирована черепно-мозговая травма, и головная боль соответствует приведенным диагностическим критериям, затруднений с постановкой диагноза не возникает [4, 15].
Определенные сложности в дифференциальной диагностике появляются в тех ситуациях, когда черепно-мозговую травму получает пациент с имеющейся головной болью. Тогда применяется следующий алгоритм: если уже существующая цефалгия с характеристиками первичного расстройства становится хронической или значительно утяжеляется, что означает увеличение частоты и /или тяжести головной боли в два или более раз, головная боль признается посттравматической, а при ее продолжительности более трех месяцев — хронической [4, 9].
Хроническая посттравматическая головная боль неоднородна по своим клиническим проявлениям. В целом стратегия лечения определяется схожестью симптомов этой це-фалгии с определенными формами первичных головных болей. Для купирования приступов цефалгий, напоминающих головную боль напряжения, используются нестероидные противовоспалительные препараты. Пациентам с мигренеподобными атаками при отсутствие противопоказаний назначают эрготы или триптаны [15].
В обязательном порядке применяется профилактическое лечение. При цефалгиях, напоминающих головную боль напряжения, назначают амитриптилин. Этот же препарат отдельно или в комбинации с пропраноло-лом применяется для профилактики посттравматической мигрени, наряду с вальпро-атом натрия и верапамилом. Используются немедикаментозные методы воздействия: транскраниальная магнитная стимуляция, чрескожная электрическая стимуляция головного мозга, иглорефлексотерапия, массаж. Применяются методы психотерапии, в основе которых лежит объяснение природы хронической посттравматической головной боли, оказывается другая образовательная поддержка [1, 2, 8, 12].
В некоторых случаях, когда в генезе хронической посттравматической головной боли ведущим фактором поражения признается пе-
риферическое расстройство (выявление триг-герных зон на скальпе, лице, шее), используется ботулинический токсин типа А [14].
За пациентами с хронической посттравматической головной болью должно осуществляться диспансерное динамическое наблюдение. Его задачами являются: своевременное выявление избыточного приема обезболивающих препаратов; коррекция сопутствующих симптомов (диссомний, тревоги, депрессии); психологическая поддержка больного [8, 14, 15].
Корректная терапия стойкой посттравматической головной боли позволяет в большинстве случаев купировать ее течение четырех лет после травмы. В то же время примерно у 25% пациентов в силу ряда объективных и субъективных причин лечение этих цефалгий неэффективно, и составляет большую медико-социальную проблему [4, 10, 15].
Литература
1. Искра, Д. А. Транскраниальная магнитная стимуляция моторной коры при головных болях напряжения/Д. А. Искра, Д. Н. Фрунза, Т. В. Бодрова // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. — 2012. — № 2. — С. 79-83.
2. Искра, Д.А. Повторная транскраниальная магнитная стимуляция в лечении хронических головных болей напряжения/Д. А. Искра, Д. Н. Фрунза // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. — 2012. — № 3. — С. 34-38.
3. Couch, J. R. Is post-traumatic headache classifiable and does it exist?/J. R. Couch, R. Lip-ton, W. F. Stewart // Eur. J. Neurol. — 2009. -Vol. 16. — P. 12-13.
4. Formisano, R. Post-traumatic headache: facts and doubts/R. Formisano, U. Bivo-na, S. Catani [et al.] // J. Headache Pain — 2009. — Vol. 10. — P. 145-152.
5. Gladstone, J. From psychoneurosis to ICHD-2: An overview of the state of the art in post-traumatic headache/J. Gladstone // Headache — 2009. — Vol. 49. — P. 1097-1111.
6. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version) // Cepha-lalgia — 2013. — Vol. 33, N 9. — P. 629-808.
7. Neely, E. T. Clinical review and epidemiology of headache disorders in US service members: with emphasis on post-traumatic head-
ache/E. T. Neely, L. A. Midgette, A. I. Scher // Headache — 2009. Vol. 49. — P. 1089-1096.
8. Nampiaparampil, D. E. Prevalence of chronic pain after traumatic brain injury: A systematic review/D. E. Nampiaparampil // JAMA -2008. - Vol. 300. - P. 711-719.
9. Obermann, M. Gray matter changes related to chronic posttraumatic headache/M. Obermann, K. Nebel, C. Schumann [et al.] // Neurology - 2009. - Vol. 73. - P. 978-983.
10. Obermann, M. Post-traumatic headache // M. Obermann, D. Holle, Z. Katsarava // Expert Rev. Neurother. - 2009. - Vol. 9. - P. 1361-1370.
11. Ruff, R. L. Headaches among operation Iraqi freedom/operation enduring freedom veterans with mild traumatic brain injury associated with exposures to explosions/R. L. Ruff, S. S. Ruff, X. F. // J. Rehabil. Res. Dev. -2008. - Vol. 45. - P. 941-952.
12. Sarmento, E. Proton spectroscopy in patients with post-traumatic headache attributed to mild head injury/E. Sarmento, P. Moreira, C. Brito [et al.] // Headache — 2009. — Vol. 49. — P. 1345-1352.
13. Schaumann-von Stosch, R. Posttraumatic headache — IHS chapter 5/R. Schaumann-von Stosch, H. Schmidt, P. Sandor // Cephalalgia — 2008. — Vol. 28. — P. 908-909.
14. Sheedy, J. Emergency department assessment of mild traumatic brain injury and the prediction of postcontussive symptoms: A 3-month prospective study/J. Sheedy, E. Harvey, S. Faux [et al.] // J. Head Trauma Rehabil. — 2009. — Vol. 24. — P. 333-343.
15. Solomon, S. Post-traumatic headache: Commentary: An overview/S. Solomon // Headache — 2009. — Vol. 49. — P. 1112-1115.
Д.И. Искра
Тел.: +7 (921) 935-02-73 E-mail: iskradm@mail.ru
Д. А. Искра, С. В. Лобзин, А. С. Лобзина. Особенности патогенеза, диагностики и лечения посттравматической головной боли (лекция) // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Т. 8. — № 4. — С.
FEATURES OF THE PATHOGENESIS, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTTRAUMATIC HEADACHE (LECTURE)
D. A. Iskra, S. V. Lobzin, A. S. Lobzina
Abstract. The article deals with modern understanding of etiopathogenesis of chronic posttraumatic headache, gives the current classification of this cephalalgia and describes the algorithm of its diagnosis and treatment. It is found that the chronic form of a post-traumatic cephalalgia, unlike other headaches, is determined by the duration of its preservation after brain injury. The leading factors of the pathogenesis of this headache are the psychopathological changes and analgesics overuse. Effective treatment of chronic post-traumatic cephalalgia should include measures to prevent the development of drug-induced headache and preventive therapy with the use of antidepressants.
Key words: chronic post-traumatic headache, persistent headache attributed to traumatic injury to the head, headache attributed to trauma or injury to the head and/or neck.
Author
D. A. Iskra
Phone: +7 (921) 935-02-7 E-mail: iskradm@mail.ru
D. A. Iskra, S. V. Lobzin, A. S. Lobzina. Features of the pathogenesis, diagnosis and treatment of post-traumatic headache (lecture) // Herald of the Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 4. — P.
