CC BY
14
ОСОБЕННОСТЬ ПАТОГЕНЕЗА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ
Н. В. Кабанова
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, Украина
Pathogenesis of Arterial Hypertension in Pregnant Females
N. V. Kabanova
M. Gorky Donetsk State Medical University, Ukraine
Цель исследования. Изучить патогенетические механизмы формирования АГ у беременных, разработка клинико-ла-бораторных критериев, позволяющих определить вариант АГ у беременных на основании комплексного изучения показателей гомеостаза. Материалы и методы исследования. Обследовано 172 беременные с артериальной гипертен-зией (основная группа) и 54 здоровых беременных (контрольная группа) в третьем триместре беременности. У всех женщин проводили унифицированными методами биохимический анализ крови и мочи с определением концентрации мочевины, креатинина, натрия, белка с последующим расчетом парциальных почечных функций. Радиоэнзимоимму-нологическим методом определяли активность ренина плазмы. Концентрацию ангиотензина-2, альдостерона, тирок-синсвязывающего глобулина, тестостерона, эстриола, эстрадиола, прогестерона, плацентарного лактогена определяли методом радиоиммунологического анализа. Иммуноферментным методом определяли содержание простаноидов. Оценивали активность перекисного окисления липидов мембран по уровню его метаболитов, состояние антиокси-дантной системы. Определяли степень эндогенной интоксикации. Определение показателей центральной гемодинамики проводили методом тетраполярной реографии. Для статистической обработки применяли IBM 384/387 и статистический пакет «Stadia». Результаты. Установлено, что артериальная гипертензия, обусловленная беременностью, объединяет патогенетически различные варианты: низкорениновый, норморениновый, высокорениновый. Установлено, что механизмы артериальной гипертензии разные в зависимости от ее варианта. Прессорными механизмами в патогенезе артериальной гипертензии являлись ретенция натрия и воды и повышение общего периферического сопротивления вследствие активации внепочечной (плацентарный гормональный дисбаланс, увеличение кортизола, ангиотензина-2) и почечной (увеличение АРП) прессорных систем. Почечную депрессорную системы представляли простагландины, внепочечную депрессорную систему — тироксин. Заключение. Общим в патогенезе АГ у беременных была активация внепочечной депрессорной системы (увеличение Т4). Знание патогенетических механизмов, лежащих в основе формирования АГ у беременных, служит основанием для разработки дифференцированной программы интенсивной терапии. Ключевые слова: беременность, артериальная гипертензия, патогенез.
Objective: to study the pathogenetic mechanisms of development of arterial hypertension (AH) in pregnant females and to develop clinical and laboratory criteria that may determine the type of AH in them on the basis of a comprehensive study of hemostatic parameters. Subjects and materials. A hundred and seventy-two pregnant females with AH (a study group) and 54 healthy pregnant ones (a control group) were examined in the third trimester of pregnancy. In all, biochemical blood and urinary analyses determining the concentrations of urea, creatinine, sodium, and protein, followed by the calculation of partial renal functions, were made by the unified method. Enzyme radioimmunoassay was used to determine plasma renin activity. The concentrations of angiotensin-2, aldosterone, thyroxine-binding globulin, testosterone, estriol, estradiol, progesterone, and placental lactogen were measured by enzyme radioimmunoassay. Enzyme immunoassay was employed to estimate the levels of prostanoids. The activity of membranous lipid peroxidation was assessed by the level of its metabolites; the state of the antioxidative system was evaluated. The degree of endogenous intoxication was determined. Central hemodynamic parameters were estimated by tetrapolar rheography. Statistical processing used IBM 384/387 and the statistical package «Stadia». Results. Arterial hypertension caused by pregnancy was ascertained to involve pathogenetical-ly different types: low-, normal-, and high-renin ones. According to its type, the mechanisms of AH were variable. The pressor mechanisms in the pathogenesis of AH were sodium and water retention and elevated total peripheral resistance due to the activation of extrarenal (placental hormonal imbalance, increases in cortisol and angiotensin-2) and renal (increased ARP) pressor systems. The renal depressor system was presented by prostaglandins, the extrarenal depressor system by thyroxine. Conclusion. Activation of the extrarenal depressor system (elevated T4) was common in the pathogenesis of AH in the pregnant females. The knowledge of the pathogenetic mechanisms underlying the development of AH in pregnant females serves as the basis for working out a differential intensive care program. Key words: pregnancy, arterial hypertension, pathogenesis.
Артериальная гипертензия (АГ), обусловленная беременностью, является одной из наиболее опасных ее осложнений [1—4]. Упоминается о 20 классификациях гипертензивных нарушений у беременных [5—8]. Одна-
ко до сих пор нет единого мнения по поводу их терминологии, классификации. Дифференциальная диагностика гипертензивных нарушений у беременных проблематична, а ее отсутствие предполагает однотипное
лечение [9—11]. Своевременно и правильно поставленный диагноз, ранее начало патогенетически обоснованной терапии позволят улучшить показатели здоровья у беременных с АГ. Целью исследования явилось изучение патогенетических механизмов формирования АГ у беременных, разработка клинико-лабораторных критериев, позволяющих определить вариант АГ у беременных на основании комплексного изучения показателей гомеостаза.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 172 беременные, поступившие в отделение реанимации с артериальной гипертен-зией (основная группа). Основу клинических проявлений у беременных с АГ составляла триада Цангмейстера.
Для изучения особенностей адаптации здоровых беременных к неосложненно развивающейся беременности исследовали показатели гомеостаза 54-х здоровых беременных (контрольная группа). Беременные в основной и контрольной группах находились в третьем триместре беременности и были первородящими.
Исследование сердечного выброса (МОК) проводили методом тетраполярной реографии. Регистрацию реограмм осуществляли с помощью отечественного 4-х канального реографа 4-РГ-01. Рассчитывали ударный объем (УО), ЧСС, сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПС). Всем беременным унифицированными методами выполняли традиционный биохимический анализ крови и мочи с определением концентрации креатинина, мочевины, электролитов (натрий, калий), белка с последующим расчетом парциальных почечных функций [13]. Гормональную регуляцию объема внеклеточной жидкости исследовали, определяя радио-энзимоиммунологическим методом активность ренина плазмы (АРП). Концентрацию ангиотензина-2 (А-2), альдостерона, ти-роксинсвязывающего глобулина (ТСГ), кортизола, тироксина (Т4), эстрадиола, эстриола, тестостерона, плацентарного лакто-гена, прогестерона определяли с помощью коммерческих наборов реактивов для радиоиммунологического анализа (Buhlmann Laboratories AJ Absel, Швеция), (Compagnie Oris Industrie S. A., Франция). Исследования проводили на счетчиках в-импульсов «Гамма» (Венгрия) и -импульсов «Бета-2» (ПО «Медаппаратура», Киев, Украина). Определение содержания простаноидов проводили иммуноферментным методом с использованием стандартного набора реактивов МП «Аспид» НПЦ медицинской биотехнологии (Москва). Интенсивность окраски продукта ферментативной реакции количественно оценивали на 8-канальном спектрофотометре «Яхонт» (Санкт-Петербург). Определяли количественное содержание в плазме крови простаноидов: ПГЕ2, ПГр2а, ПГ^, стабильного метаболита простациклина (6-кето-ПЩа). Для оценки активности пере-кисного окисления липидов (ПОЛ) определяли уровень его метаболитов: в плазме крови — диеновых конъюгат (ДК), в эритроцитах — малонового диальдегида (МДА) [14]. О состоянии антиоксидантной системы судили по активности каталазы, супероксиддисмутазы (СОД), АОА липидов, уровню в-токофе-рола в плазме [15].
Комплексную оценку степени эндогенной интоксикации (ЭИ) осуществляли по клиническим проявлениям, а также по динамике молекул средней массы (МСМ), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), сорбционной способности эритроцитов (ССЭ), парамецийного теста [16]. О гормональной функции плаценты судили по динамике содержания в крови беременных гормонов (эстрадиол, прогестерон, тестостерон), концентрацию которых определяли в плазме периферической крови радиоиммунологическим методом.
Беременных с АГ обследовали при их поступлении в отделение реанимации. Показатели гомеостаза, полученные у бере-
менных с низкорениновой, норморениновой и высокоренино-вой АГ сравнивали между собой и с результатами исследований, полученными у здоровых беременных. При статистической обработке полученных результатов использовали методические указания по основным приемам статистического анализа в биологических и медицинских исследованиях. Для статистической обработки применяли IBM PC/AT и статистический пакет «Stadia».
Результаты и обсуждение
В зависимости от натрийвыделительной и водо-выделительной функций почек в ответ на водную нагрузку беременные с АГ были разделены следующим образом:
— беременные с АГ с ускоренным и увеличенным диурезом и натрийурезом (выделившие мочи через 1 час 117% от введенного объема: минутный диурез (МД) 4,0 мл/мин и более) составили 13% от общего числа обследованных — низкорениновая АГ;
— беременные с АГ с нормальным выделением натрия и воды (выделившие через 1 час мочи 69% от введенного объема: МД 2,0—3,9 мл/мин и более) — 25% от общего числа обследованных — высокорениновая АГ;
— беременные с АГ и замедленным выделением натрия и воды (выделившие мочи 23% от введенного объема: МД 0,1—1,9 мл/мин) — 62% от общего числа обследованных — норморениновая АГ.
У беременных с АГ гормональная регуляция объема внеклеточной жидкости обеспечивалась разнонаправленными изменениями показателей РААС и кортизола в зависимости от уровня АРП (см. таблицу). У беременных с высокорениновой АГ наблюдалась активация внепочечной (увеличение по сравнению с контролем уровня А-2 и кортизола) и почечной (увеличение по сравнению с контролем АРП) прессорных систем. У беременных с норморениновой АГ активация внепочечной прессорной системы (увеличение кортизола) сочеталась со стабильными по сравнению с контролем показателями АРП, А-2, альдостерона. У беременных с низкорениновой АГ не отмечена активация внепочечной и почечной прессорных систем: показатели АРП, А-2, альдостерон, кортизол были ниже контрольных величин.
У беременных с разными вариантами АГ, по сравнению с контролем, отмечено увеличение систолического, диастолического и среднединамического АД, наиболее низкие показатели которого наблюдали у беременных с высокорениновым, а наиболее высокие — норморениновым вариантами АГ. В развитии АГ у беременных с нормо- и высокорениновой АГ принимали участие сосудистый (увеличение ОПС) и объемный (увеличение УО) компоненты (см. таблицу). Ведущим гемодинамическим фактором в формировании низко-рениновой АГ было увеличение МОК, СИ, ЧСС при низком сопротивлении сосудистого русла, что свидетельствовало о гипердинамическом типе кровообращения у беременных этой группы. Уменьшение общего импеданса у беременных с АГ (норморениновой — на 18%, p<0,001, высокорениновой — на 8%, p<0,01, низко-
Изменения некоторых показателей гомеостаза у беременных с АГ (M±m)
Показатель _Значение показателей в группах
беременные с АГ Здоровые
норморениновой низкорениновой высокорениновой беременные
(п=107) (п=22) (п=43) (п=54)
АРП, нг/моль 19,85±0,48 6,94±0,44""ссс 29,83±0,54'"ЬЬЬссс 21,69±0,83
А-2, нг/моль 22,78±0,50ссс 21,11±0,52"ссс 29,51±0,90'"ЬЬЬссс 26,70±0,98
Альдостерон, нг/моль 478,0±18,4 198,4±11,9""ссс 335 1±7 3'''ЬЬЬССС 466,4±29,2
Кортизол, нмоль/л 764,9±25,7ссс 581,2±31,6"' 1094,3±32,7'''ЬЬЬссс 610,6±17,3
ЧСС уд/мин 84,17±1,40сс 99,09±3,43ааас 83,61±2,00ЬЬЬс 90,46±1,73
СИ л/мин/м2 3,29±0,08 3,77±0,20ас 3,34±0,10 3,31±0,09
ОПС, дин^сек^см-5 1757,9±63,1ссс 1451,6±92,2" 1606,7±67,8сс 1364,6±32,9
АДср, мм рт. ст. 121,4±1,7га 119,4±4,0ссс 112 1±1 7^« 93,7±1,3
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин 63,7±3,7та 202,8±12,2'''с 139 0±6 1'''ЬЬЬССС 172,5±8,0
Минутный диурез, мл/мин 0,94±0,05га 4,30±0,07ааа 2,83±0,08'''ЬЬЬссс 3,88±0,25
Почечный клиренс натрия, мл/мин 0,89±0,05га 3,66±0,16ш 2 18±0 Ю'''ЬЬЬССС 4,10±0,29
Почечный клиренс калия, мл/мин 13,24±0,83ссс 48,39±3,76ааассс 42,76±2,40""га 65,40±2,78
Осмотический клиренс мл/мин 2,26±0,14га 5,88±0,87ааа 3,02±0,27"Ьсс 4,24±0,27
ТСГ, мкЕД/мл 40,51±0,62 24,8±0,22ааассс 33,39±1,20'"ЬЬЬссс 42,29±1,01
Т3, нмоль/л 2,48±0,17 1,94±0,08аассс 2,56±0,09ЬЬЬ 2,58±0,10
Т4, нмоль/л 151,4±3,7ссс 139,0±3,2асс 148,0±5,2ссс 114,7±6,8
Прогестерон нмоль/л 162,72±1,60ссс 154,17±2,52"га 125,77±0,42'''ЬЬЬссс 374,70±13,70
Тестостерон нмоль/л 11,08±0,37ссс 11,59±0,70ссс 8,67±0,17'''ЬЬЬссс 1,97±0,33
Эстрадиол нмоль/л 24,49±0,32ссс 28,9±0,23ааассс 22,71±0,05'''ЬЬЬссс 44,55±2,16
ПГГ2а, нг/мл 1,79±0,10га 1,49±0,07ааассс 0,67±0,02'"ЬЬЬ 0,82±0,08
6-кето-Г1а, нг/мл 3,12±0,18 3,81±0,21ассс 3,18±0,106 2,99±0,03
АОА, % 65,91±2,26 57,24±3,54ас 58,43±2,67'с 65,79±2,27
СОД, Е/мг белка 0,051±0,003с 0,041±0,003ассс 0,032±0,003'''ЬЬЬссс 0,067±0,005
ДК, усл. ед. 4,19±0,20га 3,33±0,18а" 4,41±0,28ЬЬссс 2,99±0,16
МДА, мкмоль/г белка 7,20±0,52ссс 8,33±0,89сс 8,61±0,69ссс 5,10±0,23
МСМ, X 280, усл.ед. 0,408±0,023с 0,256±0,033ааас 0,314±0,018"" 0,343±0,024
ЛИИ 2,75±0,05с 2,34±0,08ааас 2,38±0,06'"с 2,58±0,04
Парамецийный тест, сек 449,6±16,2ссс 551,8±45,9асс 667,3±19,9'"Ь 685,0±10,6
ССЭ, % 41,35±0,40ссс 38,61±0,58'''сс 45,59±0,60'''ЬЬЬссс 36,29±0,30
Примечание." "" — достоверное отличие от группы с норморениновой гипертензией, соответственно для р<0,05, р<0,01 и р<0,001. Ь ЬЬ ььь — достоверное отличие от группы с низкорениновой гипертензией, соответственно для р<0,05, р<0,01 и р<0,001. ° ^ "с — достоверное отличие от группы здоровых беременных, соответственно для р<0,05, р<0,01 и р<0,001.
рениновой — на 5%, р<0,05), обусловлено отечным синдромом, нарушением водно-электролитного обмена и свидетельствовало об увеличении объема внеклеточной жидкости. Формирование АГ у беременных с норморениновой и высокорениновой АГ обусловлено сочетаниями объемного и сосудистого компонентов.
Характерным изменением парциальных почечных функций у беременных с норморениновой АГ было уменьшение натрийводовыделительной функции почек, обусловленные клубочковой и канальце-вой нефропатией (см. таблицу). Уменьшение натрий-водовыделительной функции почек у беременных с высокорениновой АГ обусловлены клубочковой и ка-нальцевой нефропатией. Нарушение натрийвыдели-тельной функции почек у беременных с низкорени-новой АГ обусловлено ренальной (канальцевой) нефропатией.
Гипопротеинемия и гипонатриемия, наблюдавшиеся у беременных с разными вариантами АГ, у беременных с норморениновым вариантом сочетались с увеличением мочевины, креатинина в плазме крови, гипокалиемией, гипоосмией (р<0,001), у беременных с низкорениновым вариантом — гипоосмией, гемокон-центрацией (р<0,01), увеличением уровня мочевины в плазме (р<0,01).
Характерным изменением функции щитовидной железы у беременных с АГ было увеличение содержания Т4, наиболее выраженное у беременных с норморенино-вым вариантом, уменьшение содержания ТСГ и Т4 у беременных с низкорениновым вариантом АГ (см. таблицу).
Характерными изменениями показателей гормональной функции плаценты у беременных с АГ были гипопрогестеронемия (особенно у беременных с высо-корениновым вариантом), гипертестостеронемия (особенно у беременных с низкорениновым вариантом АГ), эстрогенная недостаточность (см. таблицу).
У беременных с АГ отмечали увеличение содержания ПГЕ2 (особенно у беременных с норморенино-вым вариантом АГ), 6-кето-Р1а (особенно у беременных с низкорениновым вариантом АГ). Отмечалось увеличение уровня ПГР2а, особенно у беременных с низкорениновым и норморениновым вариантами АГ.
Наибольшая степень активации продуктов ПОЛ (ДК) была у беременных с низкорениновой и высокорениновой АГ, а МДА — у беременных с низкорениновой и высокорениновой АГ, имеющих достаточно высокий минутный диурез (см. таблицу). Наиболее благоприятными показатели антирадикальной защиты были у беременных с норморениновой АГ. У беременных с низкоренино-вой и особенно высокорениновой АГ антирадикальная
защита была наименее адекватной, что обеспечивало высокий уровень накопления продуктов ПОЛ.
Наибольшая степень токсичности крови по всем изученным показателям была у беременных с норморе-ниновой АГ. У беременных с низкорениновой АГ увеличивалась общая биологическая токсичность крови и ССЭ, у беременных с высокорениновой АГ реакцией на эндогенную интоксикацию было увеличение ССЭ.
Каждая из групп имела свои патогенетические особенности формирования АГ.
Плацентарный гормональный дисбаланс (увеличение тестостерона, уменьшение эстрогенов, прогестерона) у беременных с низкорениновой АГ, развившийся вследствие нарушения гормональной функции плаценты, сопровождался увеличением АД. Это подтверждалось тесной корреляционной зависимостью между эстриолом и АДсист. (г=-0,34; ¿><0,05), АД^. (г=-0,29; р<0,05), АДср. (г=-0,34;р<0,05), АДсист. (г=0,64; р<0,05), АД^. (г=0,66; р<0,05), ОПС (г=-0,29; р<0,05).
Развитию гипонатриемии также способствовал плацентарный гормональный дисбаланс, что подтверждалось наличием корреляций между натрием плазмы и эстриолом (г=0,64;р<0,05), эстрадиолом (г=0,46; р<0,05), прогестероном (г=0,69; р<0,05), а наличие корреляций между натрием плазмы и Т4 (г=0,74; р<0,05), АРП (г=0,54; р<0,05) свидетельствовало об участии ги-пертироксинемии и низкой АРП в развитии гипонатри-емии. Гипонатриемия обусловлена АГ, что подтверждалось наличием корреляций натрия плазмы с АДср. (г=-0,37; р<0,05), АДдиаст. (г=-0,50; р<0,05).
Гипоосмия была обусловлена гипопротеинемией, гипонатриемией, что подтверждалось наличием корреляций между осмолярностью и содержанием белка в плазме (г=0,70; р<0,05), содержанием натрия в плазме (г=-0,63;р<0,05), почечным клиренсом (г=-0,41; р<0,05), его экскрецией (г=-0,41; р<0,05). Ретенция натрия и воды вызывала увеличение объема внеклеточной жидкости, что увеличивало МОК, СИ и способствовало увеличению экскреции натрия и воды. Увеличение СИ обусловлено низкими уровнями А-2 (г=-0,63; р<0,05) и альдостерона (г=-0,64; р<0,05), МОК — уменьшением А-2 (г=-0,60; р<0,05). В развитии АГ определенную роль играло и уменьшение ТСГ, что подтверждалось наличием корреляций данного показателя с СИ (г=-0,54; р<0,05), ЧСС (г=-0,64; р<0,05), ОПС (г=0,67; р<0,05), АДср. (г=0,64; р<0,05), АДсист. (г=-0,65; р<0,05), АДдиаст. (г=0,63; р<0,05).
Артериальная гипертензия способствовала развитию ретенции натрия, что подтверждалось наличием корреляций между АДсист. и скоростью клубочковой фильтрации (г=-0,61; р<0,05), МД (г=-0,71; р<0,05), клиренсом натрия (г=-0,70; р<0,05). Тесная корреляционная зависимость существовала между АДср. и скоростью клубочковой фильтрации (г=-0,57; р<0,05), МД (г=-0,56; р<0,05). Тесная корреляционная зависимость существовала между АДср. и скоростью клубочковой фильтрации (г=-0,57; р<0,05), МД (г=-0,56; р<0,05). Развитию ретенции натрия и воды способствовал и пла-
центарный гормональный дисбаланс. Так, увеличение тестостерона сопровождалось ретенцией натрия и воды, что подтверждалось наличием корреляционной зависимости со скоростью клубочковой фильтрации (г=-0,54; р<0,05), МД (г=-0,58; р<0,05), экскрецией воды (г=-0,78; р<0,05), реабсорбцией воды (г=0,78; р<0,05), фильтрационным зарядом натрия (г=-0,52; р<0,05), экскрецией натрия (г=-0,59; р<0,05), реабсорбцией натрия (г=0,43; р<0,05).
Активации почечной депрессорной системы способствовал низкий ТСГ, что подтверждалось корреляционной зависимостью с ПГР2а (г=-0,57; р<0,05), а увеличению ПГ12, как компонента почечной депрессорной системы, способствовали, в свою очередь, высокий плацентарный лактоген (г=0,41; р<0,05) и тестостерон (г=0,56; р<0,05).
В ответ на АГ и обусловленную ею ретенцию натрия и воды активизировалась почечная депрессорная система: увеличивалось содержание ПГР2а и ПГ12, что обеспечило адекватный диурез и натрийурез у беременных с низкорениновым вариантом. Это подтверждалось наличием корреляций между ПГР2а и скоростью клубочковой фильтрации (г=0,53; р<0,05), экскрецией натрия (г=0,39; р<0,05), фильтрационным зарядом натрия (г=0,55; р<0,05), МД (г=0,46; р<0,05). ПГ12, обладая сосудорасширяющим эффектом, обеспечивали оптимальные скорость клубочковой фильтрации (г=0,35; р<0,05), МД (г=0,35; р<0,05), в то же время, уменьшая содержание натрия в моче (г=-0,59; р<0,05), нарушали концентрирование мочи, вызывая гипертензивный диурез, что свидетельствовало об их влиянии на канальцевый транспорт натрия и воды.
Образование тироксина как компонента внеклеточной депрессорной системы стимулировал плацентарный дисбаланс, что подтверждалось наличием корреляций между тироксином и эстриолом (г=-0,63; р<0,05), тестостероном (г=0,46; р<0,05).
Наличие корреляций между Т4 и скоростью клу-бочковой фильтрации (г=0,59; р<0,05), МД (г=0,64; р<0,05) свидетельствовало о том, что увеличение тироксина как компонента внепочечной депрессорной системы, способствовало усилению диуреза и натрийуреза.
Таким образом, прессорными механизмами в патогенезе низкорениновой АГ являлись ретенция натрия и воды, увеличение АД за счет МОК, что обусловлено активацией внепочечной прессорной системы, плацентарным гормональным дисбалансом. Почечную депрес-сорную систему представляли ПРГ2а и ПГ12.
Артериальная гипертензия у беременных с высо-корениновым вариантом была обусловлена другими механизмами. Плацентарный гормональный дисбаланс (увеличение тестостерона, уменьшение эстрогенов, прогестерона), развившийся вследствие нарушения гормональной функции плаценты, сопровождался ретенцией натрия и воды, увеличением АД. Это подтверждалось тесной корреляционной зависимостью между эстриолом и АДсист. (г=-0,37; р<0,05), эстриолом и АДдиаст. (г=-0,34; р<0,05), эстриолом и АДср. (г=-0,34;
р<0,05), эстриолом и ОПС (г=-0,37; р<0,05), эстрадио-лом и ОПС (г=-0,44; р<0,05), тестостероном и эстриолом (г=0,53; р<0,05), тестостероном и эстрадиолом (г=0,52; р<0,05), эстриолом и эстрадиолом (г=0,46; р<0,05). Характерным изменением гомеостаза у беременных с высокорениновой АГ также было уменьшение натрийуретической функции почек, однако снижение почечной экскреции натрия происходило как вследствие падения скорости клубочковой фильтрации, что уменьшало фильтрационный заряд натрия, так и увеличения его реабсорбции по сравнению с группой здоровых беременных.
Корреляция между Т4 и натрием плазмы (г=0,74; р<0,05), кортизолом и натрием плазмы (г=-0,37; р<0,05) подтверждала участие в развитии гипонатрие-мии кортизола и тироксина. Гипонатриемия (развившаяся, в том числе, и вследствие протеинемии) приводила к уменьшению «эффективного» объема циркулирующей крови, в то время, как объем внеклеточной жидкости увеличивался за счет интерстициальной (корреляционная зависимость между эстрадиолом и общим импедансом г=0,30; р<0,05). Гипопротеинемия, уменьшая коллоидно-осмотическое давление, в свою очередь, приводила к нарушению обмена жидкости через капиллярную мембрану, повышению капиллярного гидростатического давления и уменьшению объема циркулирующей крови. Этому способствовал и кортизол, что подтверждалось наличием корреляции с общим импедансом (г=-0,30; р<0,05).
Уменьшение «эффективного» объема крови сопровождалось ишемией почек, спазмом почечных сосудов и повышением АРП, А-2, кортизола и увеличением АД. Это подтверждалось наличием корреляции между АДср. и А-2 (г=0,54; р<0,05), АДдиаст. и А-2 (г=0,53; р<0,05), ОПС и А-2 (г=0,46; р<0,05), АРП и А-2 (г=0,46; р<0,05). У беременных с высокорениновой АГ наблюдалось увеличение АРП, А-2, низкое содержание альдос-терона. Можно предположить, что причиной подавления активности альдостерона была избыточная продукция стероидного гормона, обладающего минера-локортикоидной активностью (кортизола).
Увеличение уровня кортизола способствовало и повышению реактивности сосудистого тонуса. Не являясь основным фактором гипертензии у беременных с высоко-рениновой АГ, гиперкортизолемия способствовала ее поддержанию. Высокий уровень кортизола, возможно, инги-бировал образование ПГ, действуя на фосфолипазу-2. Гиперкортизолемия способствовала развитию АГ, вызывая вазоконстрикцию, повышая чувствительность сосудистой стенки к вазоактивным импульсам, увеличивая продукцию А-1 печенью, обладая минералокортикоидной активностью (ретенция натрия и воды). Ретенция натрия и воды с одной стороны, способствовала увеличению вну-трисосудистого объема, уменьшая ишемию почек, а с другой — увеличивала сосудистую реактивность, усиливая прессорную реакцию сосудов на А-2. Увеличение сосудистой реактивности, в свою очередь, провоцировало увеличение ОПС. Развитию АГ за счет увеличения ОПС спо-
собствовал кортизол, что подтверждалось его корреляцией с ОПС (г=0,38; р<0,05), ЧСС (г=-0,78; р<0,05), СИ (г=-0,35; р<0,05), АДср. (г=-0,53; р<0,05), АДсист. (г=0,53; р<0,05).
Ретенции натрия и воды также способствовал кортизол, о чем свидетельствовала корреляционная связь со скоростью клубочковой фильтрации (г=0,34; р<0,05). Эстрогенная недостаточность (уменьшение эс-триола) стимулировала, в свою очередь, образование Т4 (г=-0,63; р<0,05). Увеличение Т4 рассматривалось как проявление активации внепочечной депрессорной системы, способствующей выведению натрия и воды. Это подтверждалось наличием корреляции со скоростью клубочковой фильтрации (г=0,89; р<0,05).
Плацентарный гормональный дисбаланс (увеличение тестостерона, уменьшение эстрогенов, прогестерона) у беременных с норморениновой АГ, сопровождался увеличением АД, развитием гипопротеимии, гипонатриемии. Результатом указанных изменений было уменьшение эффективного объема циркулирующей крови, в то время как объем внеклеточной жидкости увеличивался за счет интерстициальной. Наиболее характерным у беременных с норморениновой АГ являлось нарушение натрийуретической функции почек: экскреция и клиренс натрия низкие по сравнению с контролем, а его реабсорбция — высокая. В нарушении почечной экскреции натрия участвовало и падение скорости клубочковой фильтрации, уменьшавшее фильтрационный заряд натрия, и почти полная его реабсорб-ция в канальцах. Дефицит натрия в моче компенсировался повышенным содержанием в ней кре-атинина. Ретенция натрия и воды была обусловлена АГ, что подтверждалось наличием корреляционной зависимости между АДсист. и скоростью клубочковой фильтрации (г=-0,61; р<0,05), МД (г=-0,71; р<0,05), клиренсом натрия (г=-0,71; р<0,05). Увеличение ОПС также способствовало консервации натрия и воды, что подтверждалось наличием корреляций со скоростью клубочко-вой фильтрации (г=-0,50; р<0,05), МД (г=-0,45; р<0,05), клиренсом натрия (г=-0,50; р<0,05), экскрецией натрия (г=-0,50; р<0,05), соотношением натрий/калий мочи (г=-0,55; р<0,05).
Несмотря на нормальные показатели, АРП являлась, очевидно, неадекватно высокой для данной степени увеличения объема внеклеточной жидкости: нормо-рениновая АГ характеризовалась увеличением объема внеклеточной жидкости (в том числе и объема плазмы) при нормальной АРП. При отеках, подтверждающих увеличение объема внеклеточной жидкости, секреция альдостерона не изменялась по сравнению с контролем. Подтверждением наличия минералокортикоидной активности являлось увеличение объема внеклеточной жидкости и задержка натрия, обусловленные гиперкор-тизолемией. Увеличение кортизола как компонента внепочечной прессорной системы обусловлено плацентарным гормональным дисбалансом (уменьшение прогестерона, эстрогенов, увеличение тестостерона), что подтверждалось корреляционной зависимостью между
кортизолом и эстрадиолом (r=0,43; p<0,05). Кортизол поддерживал АГ за счет ОПС, что подтверждалось его корреляциями с ОПС (r=0,38; p<0,05), АДср. (r=-0,53; p<0,05), АДсист. (r=0,53; p<0,05), СИ (r=-0,35; p<0,05). В механизме гипертензивного эффекта кортизола лежала ретенция натрия и воды, что подтверждалось корреляциями с натрием мочи (r=-0,58; p<0,05). Консервация почками натрия и воды носила, очевидно, приспособительный характер, направленный на компенсацию вызвавших ее нарушений гемодинамики. Однако увеличения О ЦК, равно как и сердечного выброса, не происходило (по крайней мере, в должной степени), поскольку жидкость не удерживалась в сосудистом русле. Вследствие нарушения механизмов, регулирующих обмен жидкости между сосудами и тканями (гипопротеи-немия, гипонатриемия, повышенная капиллярная проницаемость, увеличение АД) задержанные почками натрий и вода активно перемещались в интерстиций, увеличивая выраженность внеклеточного отека.
Заключение
Таким образом, установлено, что АГ, обусловленная беременностью, объединяет патогенетически различные варианты: низкорениновый, норморениновый, высо-корениновый. Общим в патогенезе АГ у беременных было наличие плацентарного гормонального дисбаланса (активация внепочечной прессорной системы: эстроген-ная недостаточность, гипопрогестеронемия, гипертестос-теронемия) вследствие ишемии плаценты, что делало необходимым увеличение артериального давления как необходимого условия для обеспечения вынашивания беременности, компенсации недостаточности плацентарного кровотока и ишемии почек. Однако механизмы АГ были различными в зависимости от ее варианта.
Литература
1. Токова З. З., Фролова О. Г. Материнская смертность при гестозах. Акушерство и гинекология 1998; 5: 9—11.
2. Верткин А. Л, Мурашко Л. Е., Ткачева О. Н., Тумбаев И. В. Артериальная гипертония беременных: механизмы формирования, профилактика, подходы к терапии. Рос. кардиологический журн. 2003; 6: 59—65.
3. Макаров О. В., Николаев Н. Н., Волкова Е. В. Артериальная гипер-тензия у беременных. Акушерство и гинекология 2002; 3: 3—6.
4. Beaufils M. Arterial hypertension of the pregnant woman. Ann. Med. Interne (Paris) 1999; 150 (5): 425—431.
5. Салов И. А, Глухова Т. Н., Чеснокова Н. П., Довгалевский П. Я. Механизмы развития артериальной гипертензии при гестозе различной степени тяжести 2003; 6: 8—10.
6. Кулаков В. И., Мурашко Л. Е. Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестоза. Акушерство и гинекология 1998; 5: 3—6.
7. Durig P., Ferrier C., Schneider H. Hypertensive disorders in pregnancу Ther. Umsch. 1999; 56 (10): 561—571.
8. FangJ., Madhavan S., Alderman M. H. The influence of maternal hypertension on low birth weight: differences among ethnic populations. Ethn. Dis. 1999; 9, (3): 369—376.
Прессорными механизмами в патогенезе высокорениновой АГ были ретенция натрия и воды, повышение ОПС вследствие активации внепочечной (плацентарный гормональный дисбаланс, увеличение кортизола и А-2) и почечной (увеличение АРП) прессорных систем. Основу патогенеза высокорениновой АГ составляла ренальная нефропатия вследствие ишемии почек, а в сохранении натрия и воды участвовали клубочки и канальцы.
Прессорными механизмами в патогенезе нормо-рениновой АГ были ретенция натрия и воды, увеличение ОПС вследствие активации внепочечной прессор-ной системы (плацентарный гормональный дисбаланс, увеличение кортизола). Основу патогенеза норморени-новой АГ составляла преренальная нефропатия вследствие уменьшения почечной перфузии, а в сохранении натрия и воды участвовали клубочки и канальцы.
Прессорным механизмом в патогенезе низкорени-новой АГ были ретенция натрия и воды, увеличение МОК вследствие активации внепочечной прессорной системы (плацентарный гормональный дисбаланс), а основу патогенеза составляла ренальная (канальцевая) нефропатия. У беременных в зависимости от варианта АГ наблюдались разные механизмы компенсации (де-прессорные системы), что обусловило разную степень тяжести беременных с АГ.
У беременных с норморениновой АГ почечную де-прессорную системы представляли ПГР2а и ПГЕ2, низкорениновой — ПГР2а и ПГ12. У беременных с высокорени-новой АГ наблюдали недостаточную активность или истощение почечной депрессорной системы. Общим в патогенезе АГ у беременных была активация внепочечной депрессорной системы (увеличение Т4). Знание патогенетических механизмов, лежащих в основе формирования АГ у беременных, служит основанием для разработки дифференцированной программы интенсивной терапии.
9. Гольева Н. В., Горбач Т. В. Биохимические особенности крови рожениц и пуповинной крови при артериальной гипертензии. Врачебная практика 2002; 6: 8—10.
10. Fedelesova V. Hypertension in pregnancy. Bratisl. Lek. Listy. 1999; 100 (9): 494—499.
11. Paller MS. Hypertension in pregnancy. J. Am. Soc. Nephrol. 1998; (92): 314—321.
12. Гусейнов Б. А., Шишин В. И. Тетраполярный вариант интегральной реографии тела. Анестезиология и реаниматология 1989; 3: 68—70.
13. Шюк О. Функциональное исследование почек. Прага: Авиценна; 1975.
14. Гаврилов В. Б, Мишкорудинья М. И. Спектрофотометрическое определение гидроперекисей липидов в плазме крови. Лаб. дело 1983; 3: 33—36.
15. Бахтина Т. П., Горбачев В. И. Перекисное окисление липидов и эн-дотоксемия при позднем токсикозе беременных. Эфферентная тер.2001; 7 (1): 10—13.
16. Тогайбаев А. А., Кургузкин А. В. Гемосорбция при неотложных состояниях. Алма-Ата: Найка; 1998.
Поступила 02.05.06
