CC BY
8BicHUK стоматологИ", № 1, 2013
73
2. К факторам риска повторного возникновения дентальных периимплантитов следует относить низкие показатели sIgA и резкое повышение продукции ИЛ-ip и фрагментов коллагена 1типа (в Cross Laps) в ротовой жидкости.
3. Использование полиоксидония в комплексном лечении первично возникших периимплантитов и альфакальцидола в терапии рецидивирующих периимплантитов обеспечивает быструю регрессию клинических симптомов заболеваний и нормализацию локального и системного иммунитета.
4. Применение препарата «Бивалос», в послеоперационном периоде в течение месяца в комплексе с ликопидом в суточной дозе одно саше у пациентов с рецидивирующими периимплантитами оказывало выраженное нормализующее действие на процессы костного ремоделирования и на улучшение остеоинте-грации дентальных имплантатов.
Список литературы
1. Тлустенко В. П. Дентальные периимплантиты (диагностика, клиника, лечение) / Тлустенко В. П. - Самара, 2002.- 104 с. (Монография).
2. Практические аспекты клинической дентальной имплантологии / [Атлас-руководство]. / А. В. Васильев, С. Б. Улитовский, Н. В. Васильев, И. В. Шаронов - СПб. : Изд. "Человек", 2010. - 200 с.
3. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология. / Параске-вич В. Л. - Минск : 2002. - 356 с. (Основы теории и практики).
4. Вортингтон Ф. Остеоинтеграция в стоматологии / Вор-тингтон Ф., Ланг Б., Лавелле В. - Берлин : Квинтэссенция, 1994. -638 с.
5. Experimental peri-implant mucositis in man / N.U. Zitzmann et al. // J. Periodontol. Int. J. Oral. Maxillofac. Implants. 2001. - Vol. 28, № 6. -P. 517-523.
6. Профилактика воспалительных осложнений при дентальной имплантации / В. Е. Толмачев, С. Н. Носов, А. П. Пешко, А. Ф. Кортс // (материалы науч.-практ. регион. конф. «Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии».- Новокузнецк. - 2007. - С. 94-97.
7. Леус П. А. Значение некоторых индексов в эпидемиологических исследованиях болезней пародонта / П. А. Леус // Стоматология. - 1990. - Т.69, №1. - С. 80-83.
8. Manchini G. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion / G. Manchini, A. O. Garbonara, S. F. Heremans // Immunochemistry. — 1965. — Vol. 2, N 6. — P. 234—235.
REFERENCES
1. Tlusenko V. P. Dentalnye periimplantanty (diagnostika, klinika, lechenie. (Monografiya). [Dental periimplantites (diagnostics, clinics, treatment)] - Samara, 2002:104.
2. Vasilev А. V., Ulitovskiy S. B., Vasilev N. V., Sharonov I. V. Prakticheskie aspekty klinicheskoy dentalnoy implantologii. [The practical aspects of the clinical dental implantology]: Spb., Chelovek, 2010:200.
3. Paraskevich V. L. Dentalnaya implantologiya [Dental implan-tology]. Minsk, 2002:356.
4. Vortington F., Lang B., Lavelle V. Osteointegratsiya v stoma-tologii [Osteointegration in dentistry]. Berlin, Kvintessentsiya, 1994:638.
5. Zitzmann N. U. et al. Experimental peri-implant mucositis in man. J. Periodontol. Int. J. Oral. Maxillofac. Implants. 2001;6(28):517-523.
6. Tolmachov V. E., Nosov S. N., Peshko А. P, Korts А. F. The
prophylaxis of inflammatory complications at dental implantation. Mate-rialy nauchno-prakticheskoy regionalnoy konferentsii. Novokuznetsk, 2007:94-97.
7. Leus P. А. The meaning of some indices in the epidemiologic studies of periodontal diseases. Stomatologiya. - 1990; 1(69):80-83.
8. Manchini G., Garbonara A. O., Heremans S. F. Immuno-chemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion. Immunochemistry. 1965;6(2):234-235.
Поступила 29.01.13
УДК 616-084+616.71-018.46-002+616.716.4+616-001
С. Г. Безруков, д. мед. н., Г. Г. Роганов, к мед. н.
ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского»
ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
В работе проведена оценка эффективности лечения больных с травматическим остеомиелитом нижней челюсти путем включения в терапевтический комплекс для местного и общего применения антиоксиданта (эрбисола) и использования остеопластического материала, легированного серебром (биомин ГТлС).
Ключевые слова: травматический остеомиелит нижней челюсти, нарушения окислительно-восстановительных процессов, антиоксидантная, местная антимикробная и остеопластическая терапия.
С. Г. Безруков, Г. Г. Роганов
ДУ «Кримський державний медичний ушверситет 1м. С. I. Георпгвського»
ПАТОГЕНЕЗ I Л1КУВАННЯ ТРАВМАТИЧНОГО ОСТЕОМ1СЛ1ТУ НИЖНЬО1 ЩЕЛЕПИ
Уроботi проведена оцтка ефективностi л^вання хворих з травматичним остеомieлiтом нижньоЧ щелепи шляхом включення в терапевтичний комплекс для мкцевого i зага-льного застосування антиоксиданту (ербiсолу) i викорис-тання остеопластичного матерiалу, легованого срiблом бомт ГТлС).
Ключов1 слова: травматичний остеомieлiт нижньоi щелепи, порушення окисно-вiдновних процеЫв, антиоксидантна, мiсцева антим^робна i остеопластична тератя.
S. G. Bezrukov, G. G. Roganov
SE «Crimean state medical university named after S. I. Georgievsky»
PATHOGENESIS AND TREATMENT OF TRAUMATIC OSTEOMYELITIS OF THE MANDIBLE
The article assessed the effectiveness of treatment of patients with traumatic osteomyelitis of the mandible. Therapeutic complex include antioxidant (erbisol) and osteoplastic material doped with silver (biomin GTLS).
Key words: traumatic osteomyelitis of the mandible, disorders of redox processes, antioxidant, antimicrobial and osteoplastic local therapy.
В литературе весьма перспективно отражено приоритетное отношение специалистов к средствам, применяемым в первой фазе воспаления и к препаратам, демонстрирующим многонаправленный эф-фект.К такой группе лекарств относится эрбисол. Он обладает эффектом активации восстановительных процессов и неспецифического иммунитета, усиливает функциональную активность органов и тканей. К тому же, эрбисол способствует снижению интенсивности воспалительных реакций, обладая антиокси-дантным и мембрано-стабилизирующим действиями.
74
Вiсник стоматологИ", № 1, 2013
Комплексное лечение гнойно-деструктивных осложнений переломов нижней челюсти должно способствовать оптимизации процессов репарации и полному устранению дефекта, возникшего после удаления секвестра. Для этого применяют остеопластические материалы, обладающие устойчивостью к раневой инфекции и способностью купировать местные воспалительные реакции (Барило А.С., 2005; Готь 1.М., 2007; Гулюк А.Г.,2008; Камшський В.В., 2005; Маланчук В.О., 2011; Матрос-Таранець 1.М., 2009). Перспективным представляется использование с этой целью биоактивных керамик, в состав которых введены ионы серебра, придающие им свойства антимикробного препарата местного действия.
В то же время возможности применения проти-вогипоксической и местной антимикробной остео-пластической терапии в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти(ТОНЧ) практически не изучались, в связи с чем была сформулирована цель данной работы.
Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных с травматическим остеомиелитом нижней челюсти путем включения в комплекс лечения препаратов, обладающих патогенетическими (ан-тигипоксантным, местным остеопластическим и антимикробным) терапевтическими эффектами.
Материалы и методы исследования. Проведено обследование и лечение 58 больных с ТОНЧ. Дополнительно к этому 27 здоровых лиц в возрасте от 18 до 25 лет составляли лабораторную группу контроля.
Все обследованные были распределены на 2 группы: 1-я группа (27 человек) - здоровые лица в возрасте 18-25 лет без сопутствующих заболеваний.2-я группа (основная) состояла из двух подгрупп. В первой (подгруппе А), пациенты (32) с травматическим остеомиелитом нижней челюсти получали традиционное комплексное лечение (дополненное препаратом токоферол) с местным использованием гидро-ксиапатита (кергап или биомин) с дисперсностью частиц 0,1-0,2мм и температурой обжига 900-10000С. Во второй (подгруппе Б) 26 больных с травматическим остеомиелитом нижней челюсти помимо традиционного терапевтического лечения, получали эрбисол. Местно применяли остеопластический материал, легированный ионами серебра (биомин ГТлС).
Больным с травматическим остеомиелитом нижней челюсти по показаниям проводили иммобилизацию нижней челюсти (с применением шин Тигер-штедта с зацепными петлями). В состоянии ремиссии заболевания выполняли хирургический этап лечения (секвестрэктомию). В ходе операции сформировавшийся дефект кости заполняли частично (на 2/3) синтетическим остеопластическим материалом. После полного его пропитывания кровью, он полностью закрывал весь объем дефекта.
Медикаментозная послеоперационная терапия включала в себя применение антибиотиков (линкоми-цин, цефазолин, аугментин), нестероидного противовоспалительного средства (нимесил, мовалис), анти-гистаминного препарата (аллерон, цетрин), иммуно-корректора (траумель С, эхинацея), поливитаминов и микроэлементов. Из средств физиотерапии в раннем
послеоперационном периоде предпочтение отдавали световым тепловым процедурам (лазер, биоптрон).
Результаты исследования и их обсуждение. У всех 58 больных с ТОНЧ были выявлены клинические и рентгенологические признаки, характерные для гнойно-деструктивного посттравматического процесса, развившегося в нижнечелюстной кости.
Существенные изменения продемонстрировали показатели общего иммунитета: ^А снизился на 39 % (р < 0,01), а 1дМ - на 24,7% (р < 0,05), что указывало на наличие нарушений в системе общего иммунитета. Выявлен также значительный рост показателей ли-пидной пероксидации (ПОЛ) сыворотки крови. Так, Б(30) увеличился на 40,2 %, 1тах - на 26,5%, БТ - на 23,9 %, а угол ХЛ - кривой ^2) - на 24,9% (при р < 0,05). Еще более выраженные изменения зарегистрированы по данным анализа состояния ПОЛ ротовой жидкоти: Б(30) увеличился на 112% (р < 0,01), а -на 52,2 % (р < 0,01). Это свидетельствовало о повышении числа свободных радикалов как в сыворотке крови, так и в смешанной слюне, а, в целом, - об интенсификации процессов ПОЛ у больных ТОНЧ. Цитохимические показатели ферментов нейтрофилов периферической крови демонстрировали разнополюсные изменения. Так, СДГ - активность снижалась на 31,1 % (р < 0,01), а ЛДГ - повышалась на 24,5 % (р < 0,05), что указывало на превалирование у больных ТОНЧ анаэробного гликолиза над аэробным окислением, а также на напряженность в обменных процессах и далеко зашедших реакциях кислородного дефицита. О присутствии в организме больного выраженных общих воспалительных реакций свидетельствовала и высокая протеолитическая активность нейтро-филов крови (+29,2 %, в сравнении с уровнем нормы, при р < 0,05).
Таким образом, результаты обследования больных ТОНЧ свидетельствовали о наличии у них умеренно выраженных исходных местных и общих воспалительных реакций, прогрессирующих на фоне повышенной протеолитической активности нейтрофи-лов периферической крови, метаболической гипоксии и хронического иммунодефицита.
Эти данные явились для нас аргументирующим основанием для включения в комплекс лечения пациентов с ТОНЧ препаратов антиоксидантного действия, имеющих в данном случае патогенетическую направленность.
С помощью клинических наблюдений, проводимых в динамике лечения больных в подгруппах сравнения, оценивали выраженность и темпы угасания местных воспалительных реакций в раннем послеоперационном периоде, таких как отек, гиперемия кожи, воспалительный инфильтрат, экссудация и состояние региональных (поднижнечелюстных, подподбородоч-ных) лимфоузлов.
Анализ полученных данных показал, что в подгруппе Б, на фоне применения эрбисола и остеопла-стического материала легированного серебром, местные воспалительные реакции протекали менее выра-женно и стихали в более ранние сроки. Достоверные различия были выявлены начиная со вторых суток (по признакам отека и гиперемии кожи) и заканчивая 710-ми (по экссудации). По признакам воспалительной
Ысник стоматологИ", № 1, 2013
75
инфильтрации и стиханию поднижнечелюстного лимфаденита различия были существенными, но не достигали уровней значимости (рис. 1). Эти данные отразились на значениях М.ср., которые мы просчитывали за весь период наблюдений (14 суток).
Таким образом, результаты оценки клинических показателей в подгруппах сравнения однозначно свидетельствовали о более быстром стихании местных послеоперационных воспалительных реакций у представителей подгруппы Б, раннем запуске восстановительных процессов на фоне применения комплексного лечения ТОНЧ с включением антиоксиданта (эрби-сола) и синтетического остеопластического материала легированного серебром.
Динамика восстановления показателей иммуно-граммы имела для нас особое значение, поскольку позволяла судить об уровне эффективности санирующей операции (секвестрэктомии) и качестве устранения вторичного иммунодефицита, развивающегося у больных ТОНЧ. В нашем исследовании в подгруппе Б нормализация показателей 1§М, (при р1>0,05) за-регистрированна на 10-е, а 1§А - 21 сутки терапии. В контроле (подгруппа А) восстановление цифровых значений исследуемых показателей зафиксированно в более поздние сроки. Межгрупповые достоверные различия выявлены на 10-е сутки наблюдений (при рэ<0,05).
Рис. Процентные соотношения частоты регистрации местных воспалительных реакций (по данным М ср.) у представителей групп сравнения (период наблюдения 14 суток).
Примечание :* - различия с аналогичным показателем в подгруппе А достоверны (при р<0,05).
Изучение показателей ПОЛ методом индуцированной ХЛ у больных ТОНЧ имело для нас важное значение, в связи с необходимостью оценки характера изменений показателей, отражающих состояние общей и местной гипоксии, на фоне применения различных лечебных комплексов. Полученные нами данные свидетельствуют о достоверных изменениях значений показателей ПОЛ сыворотки крови и ротовой жидкости, в сравнении с уровнями «нормы» у больных ТОНЧ еще до начала лечения. Это указывает на наличие исходных глубоких нарушений процессов перекисного окисления липидов у представителей групп сравнения. Дополнительный рост значений показателей наблюдали в раннем послеоперационном периоде. Наиболее выраженным он был по результатам изучения ротовой жидкости. Здесь показатель светосуммы Б(30) увеличивался поступательно на 182% (на 10-е сутки, в подгруппе А), угол наклона хемилюминесцентной кривой 0ё2) к 7-м суткам (также в подгруппе А) - на 120%. Все это свидетельствовало о затяжном характере местной гипоксии и дефиците в организме эндогенных антиоксидантов. Обратная динамика в направлении восстановления значений показателей ПОЛ с их приближением к уровням нормы в подгруппе Б отмечена на 10-14-е сутки, в подгруппе А - на 14-21-е. Достоверные межгрупповые различия прослеживались на 10-е сутки по большинству анализируемых показателей. Полученные нами сведения указывают на более раннее и активное
восстановление процессов ПОЛ у представителей подгруппы Б.
Характер изменений цитохимических показателей (ЛДГ и СДГ) нейтрофилов периферической крови позволил нам выявить исходный дисбаланс в процессах аэробного окисления и анаэробного гликолиза у больных с развившимся ТОНЧ, обусловленный метаболической гипоксией. Еще более выраженные нарушения окислительно-восстановительных процессов были зафиксированны на 5-7-е сутки послеоперационного периода, при росте ЛДГ на 45,4 % и снижении СДГ на 42,2%. Менее продолжительными и значимыми описанные нарушения были в подгруппе Б, где тенденция к восстановлению показателей была зарегистрировала на 10-14-е сутки лечения (в контроле на 21-е сутки). В эти же сроки были выявлены достоверные межгрупповые различия.
Цитохимический анализ протеолитической активности ферментов нейтрофилов периферической крови позволил установить, что заболевание (ТОНЧ) ведет к существенному (достоверному) повышению средних значений показателя (на 29,2 %, при р1<0,05), в сравнении с уровнем нормы. Дополнительный прогрессирующий рост протеолитической активности происходил вплоть до 7-х суток послеоперационного периода (до отметки + 54,87 %, при р1<0,01). Важным представляется тот факт, что в подгруппе Б такая динамика была менее значимой и продолжительной. Межгрупповые различия были выявлены на 7-е и 10-е
76
В1сник стоматологИ", № 1, 2013
сутки наблюдений (при р3<0,05). При этом они достигали существенного уровня (24 %). Все это свидетельствовало о менее выраженном и быстро проходящем периоде повышенной протеолитической активности нейтрофилов периферической крови в ранние сроки после операции у представителей подгруппы Б, что клинически сопровождалось стиханием местных воспалительных реакций и ранним запуском восстановительных процессов.
Особую значимость мы придавали результатам оценки эффективности лечения больных ТОНЧ в подгруппах сравнения, полученным в отдаленные сроки после операции. Это было обусловлено тем фактом, что наиболее важным качественным критерием оценки окончательных результатов лечения хронического гнойно-деструктивного процесса, поражающего костную ткань, является число зарегистрированных обострений заболевания. Для расширенной объективной оценки эффективности лечебных комплексов, использованных нами в подгруппах сравнения, мы, кроме того, рассматривали такие показатели, как: периодически рецидивирующие местные воспалительные реакции без признаков нагноения; хронический региональный лимфаденит; стойкая асимметрия лица; сглаженность переходной складки. В течение 12 месяцев после операции нам удалось проследить результаты лечения у 82,7 % представителей подгрупп сравнения (78,1 % - в подгруппе А и 88,5 % - в подгруппе Б). По всем показателям выявлены существенные межгрупповые различия, а по 3-м из 5 - достоверные. Эти данные свидетельствуют о более высокой эффективности лечебного комплекса, использованного в подгруппе Б.
Таким образом, результаты комплексного обследования и лечения больных с ТОНЧ показывают, что изучаемое заболевание протекает на фоне местной гипоксии (о чем свидетельствуют показатели ПОЛ сыворотки крови и ротовой жидкости), с развитием дисбаланса в процессах аэробного окисления и анаэробного гликолиза (по данным определения СДГ и ЛДГ нейтрофилов крови). Все это является объективным основанием для включения в лечебный комплекс антиоксидантов. Сравнительное изучение эффективности токоферола и эрбисола показало преимущества последнего. Клинические и лабораторные методы исследования позволили установить, что на фоне применения эрбисола и синтетического остеопластиче-ского материала, легированного серебром острые воспалительные реакции (в том числе послеоперационные) стихают быстрее, а восстановительные процессы протекают более активно и эффективно.
Выводы. 1. Травматический остеомиелит нижней челюсти сопровождается достоверным увеличением интенсивности перекисного окисления липидов, а также ЛДГ-активности и снижением СДГ-активности, что свидетельствует о выраженных нарушениях окислительно-восстановительных процессов в организме, обусловленных местной гипоксией.
2. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти свидетельствуют, что более эффективным является закрытие костного дефекта биорезорбируемым остеопластическим материалом, легированным сереб-
ром (биомином ГТлС), с последующим назначением в послеоперационном периоде иммуномодулятора и ан-тиоксиданта (эрбисола). Об этом свидетельствуют более ранние сроки восстановления цито-биохимических показателей крови и слюны (на 7-14-е сутки, в контроле -на 14-21-е), снижение числа местных осложнений (на 28,4 %) и рецидивов заболевания (на 7,7 %).
Список литературы
1. Барило А. С. Применение водных растворов озона с йона-ми серебра для полоскания полости рта как компонент лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.-Современная стоматология. - № 2. - 2005. С.118 -121.
2. Готь I. М. Лжування перелом1в нижньо1 щелепи з усклад-неним ктшчним переб1гом / I. М. Готь, К. В. Горицька // Новини стоматологи. - 2007. - N»4. - С.56-60.
3. Гулюк А. Г. Влияние остеопластических препаратов из свиной кости на регенерацию костной ткани нижней челюсти / А. Гулюк, Р. Керницкий - Весник стоматологии, 2008. - №5-6. - С.2-4.
4. Камшський В. В. Перспектившсть використання в1тчизняного бюкерамичного препарату «кергап» для профшактики постекстракцшно1 атрофи альвеолярного паростка у хворых з переломом нижньо1 щелепи / В. В. Камшський: [зб. наук. Пр. Кшвсько1 академп шслядипломно1 осв1ти ¡меш П. Л. Щупика]. - К., 2005.-Вип. 14, кн.1.- С. 261-265.
5. Маланчук В. О. Сучасш пщходи до усунення кюткових дефекпв щелеп бюпол1мерними нановмютними композитами / В. О. Маланчук, Н. А. Галатенко, В. Г. Каплуненко // 11-з ¡зд украшсько1 асощаци черепно-щелепно-лицевих х1рурпв., 2011.-С. 421- 424.
6. Матрос-Таранець I. М. Використання остеопластичних композицш БЯР з автогенним тромбоцитарним концентратом у щелепно- лицевш х1рургл та ¡мплантологп / I. М.Матрос-Таранець., Д. К. Калиновський // 1мплантолопя. Пародонтолопя. Остеолопя, 2009. - №1. - С. 31-40.
Поступила 12.11.12
УДК: 616.724:612.07.1:617.721
О. С. Воловар, к мед. н., В. О. Маланчук, д. мед. н., Л. М. Панченко, к мед. н., О. О. Крижатвська, О. Р. Соколовська, К. М. Салманова
Нацюнальний медичний утверситет 1мет О.О. Богомольця ДУ «1нститут травматологИ та ортопедп НАМН Укра1ни»
ПОРУШЕННЯ 1МУННОГО СТАТУСУ ПАЩСНТ1В 13 ЗАХВОРЮВАННЯМИ СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНОГО СУГЛОБА 3 УРАХУВАННЯМ СТАНУ РАЙДУЖНО1 ОБОЛОНКИ ОКА
У статтi наведено результати клШко^агностичного та iмунологiчного обстеження 222 nацieнтiв iз захворювання-ми СНЩС.
Вивчали показники клтинного та гуморального iмунiтету, розгорнутого аналiзу кровi. До^джували стан райдужноi оболонки (РО) ока з урахуванням ii щiльностi, чистоти, зашлакованостi структурних елементiв. Виявлено зниження показниюв клтинного iмунiтету та диЫмуноглобултемт клаЫв A та G, тдвищення рiвня Ц1Ку сироватц кровi хворих. Строма iрисiв була нещыьна, зашлакована, волокна вибыет.
