CC BY
73
І
видно, терминология, используемая Выготским для обозначения феноменов кризиса, в значительной степени соответствует чисто медицинским терминам, описывающим поведенческие расстройства. Данный факт, с одной стороны, подтверждает наличие выраженного феноменологического сходства между нормативными психологическими состояниями и психопатологическими расстройствами, а с другой требует разработки диагностических критериев для более точного разграничения вышеуказанных состояний. Как известно, кризис трех лет протекает как кризис социальных отношений, в результате которого происходит субъ-ективация намерений и желаний самого ребенка, обнаружение собственного «я», происходящее в условиях длительного конфликта. Конфликт, в данном случае становится необходимым условием формирования самосознания, в кризисе трех лет ребенок ищет содержание словам «хочу», «не хочу», «я сам» и т. д., активно создавая конфликтные ситуации «... независимо от поведения взрослых ребенок не успокаивается, как бы подогревая свое недовольство. Уступка не снимает аффективного отношения к ситуации, но приводит лишь к смене предмета недовольства» (К. Н. Поливанова, 2000). Таким образом, возникает парадоксальная ситуация когда конфликтность как базовая характеристика поведенческих расстройств выступает как необходимое условие нормативного развития. Однако, следует отметить, что в рамках нормативного варианта кризиса конфликтное поведение отмечается прежде всего в привычной домашней обстановке и очень редко возникает в ситуациях новизны, в то время как деза-даптивные варианты кризиса сопровождаются конфликтностью в любых ситуациях. Если при нормативном течении кризисного периода конфликт выступает как средство, необходимое для достижения цели становления самосознания, то при дезадаптивных вариантах кризиса конфликт становится самоцелью, приводя к формированию выраженных психических расстройств и тормозя развитие ребенка в целом. В нашем исследовании явления психической напряженности, выраженного негативизма, капризности, плаксивости, нарушения режима отличались длительностью (от нескольких месяцев до года), стойкостью и интенсивностью. Данные симптомы отмечались в 43% случаев (134 реб.) в равной степени, как у мальчиков так и у девочек. Дистимический вариант (52 чел.) кризиса характеризовался преобладанием явлений негативизма, своеволия, деспотизма в сочетании со сниженным настроением. Астеническому варианту (63 чел.) в большей степени сопутствовали капризность, плаксивость, упрямство, строптивость на фоне повышенной утомляемости и эмоциональной лабильности.
Крайне интересным феноменом кризиса трех лет, является описанное отечественными специалистами (К. Н. Поливанова, 1998; О. В. Курышева, 1999) расщепление «Я» ребенка на активное и протестующее с одной стороны, и ласково-инфантильное с другой. Это наблюдение достаточно тесно соприкасается с исследованиями В. П. Зинченко и Е. Б. Моргунова (1994) в рамках изучения проблемы диалогичности сознания: «Интериориза-ции сознания, прорастанию его в индивиде всегда сопутствует возникновение и развитие оппозиции: Я — второе Я». В норме временное расщепление «Я» на протестное и инфантильно-ком-формное носит сбалансированный характер, где второе Я выступает в качестве психологической защиты, дает возможность ребенку получать достаточное количество родительского тепла, любви и поддержки. С точки зрения психопатологии, расщепление «Я» всегда носит дезинтегративный характер и описывается в рамках психических заболеваний личностного и шизофренического спектров. В ходе проведенного исследования выяснилось, что дезадаптивные варианты кризиса трех лет отличались выраженным дисбалансом компонентов «Я», при этом у детей с признаками органического поражения головного мозга явно преобладало «Я» протестующее, что соответствовало клиническим проявлениям дистимического и астенического вариантов. Преобладание инфантильн-конформного компонента в виде
преувеличенно нежного, жалостливого игрового поведения, сопровождающегося глубокой идентификацией ребенка с ролью, было характерно для дезинтегративного (шизофреноподобного) варианта (19 сл.). В данных наблюдениях дети как бы регрессировали в своем развитии, отказываясь от активного противостояния взрослым, характеризовались послушностью, пассивностью, боязливостью перед новыми ситуациями, однако при этом у них не наблюдалось регресса речи и коммуникативных навыков как при синдроме Геллера. В последующем эти явления купировались самостоятельно и развитие приобретало нормативный характер (16 сл.) либо происходила болезненная трансформация кризисной симптоматики в психопатологическую картину ранней детской шизофрении (3 сл.). Лонгитюдное исследование данной группы детей позволило констатировать развитие синдрома Аспергера (2 сл.), отчетливо проявившегося в старшем дошкольном возрасте, формирование шизоидных черт характера у шестерых детей и дебют шизофрении в подростковом возрасте (12-14 лет) у троих. Полученные результаты позволяют оценивать их не только в плане дифференциальной диагностики кризисных проявлений, но и в качестве предикторов психических нарушений более позднего возраста.
Таким образом, к дифференциально-диагностическим критериям, позволяющим отграничить дезадаптивные варианты психологических кризисов раннего детского возраста можно отнести следующие особенности:
1. Кризис первого года жизни:
— превалирование этапа гипобулических реакций, в сочетании с повышенной утомляемостью, плаксивостью, нарушениями сна и аппетита;
— существенное запаздывание этапа словесного удержания аффекта (от 2-х недель до 1,5 мес.).
2. Кризис трех лет:
— проявление конфликтности как цели поведения ребенка, а не как условия развития самосознания;
— распространение оппозиционного поведения ребенка с привычной обстановки на другие жизненные ситуации;
— преобладание протестного компонента расщепленного «Я» у детей с дистимическим и астеническим вариантами кризисной дезадаптации;
— преобладание инфантильно-конформного компонента расщепленного «Я» у детей с дезинтегративным (шизофреноподоб-ным) вариантом кризисной дезадаптации;
— наличие выраженного дисбаланса между компонентами расщепленного «Я» в случаях дезадаптивных вариантов кризиса трех лет.
Приведенные критерии позволят, на наш взгляд, проводить более точную диагностику достаточно сложных психопатологических феноменов раннего возраста, что в свою очередь будет способствовать оптимальной медицинской и психологической помощи детям, находящимся в кризисных состояниях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Выготский Л. С. Собрание сочинений; в 6 т. — М., 1984. — Т. 4.
2. Горюнова А. В. Неврологические предшественники и маркеры предрасположенности к шизофрении. Автореф. Дисс. д.м.н. — М., 1995.
3. Зинченко В. П., Моргунов Е. Б. Человек развивающийся: Очерки российской психологии. — М., 1994.
4. Козловская Г. В. Психические нарушения у детей раннего возраста. Автореф. Дисс. д.м.н. — М., 1994.
5. Поливанова К. Н. Психология возрастных кризисов. — М., 2000.
6. Сахаров Е. А. Возрастные психологические кризисы как до нозологические психические расстройства у детей. // Российский психиатрический журнал. — № 3. — С. 68-69.
7. Сахаров Е. А. Значение возрастного фактора в возникновении и развитии психических расстройств в детском возрасте (на модели лонги-тюдного исследования детских возрастных психологических кризисов). // Материалы III международного конгресса «Молодое поколение ХХ! века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья». — Казань, 2006.
Особенности парасуицидального поведения подросткового населения Беларуси
С. А. ИГУМНОВ, Белорусский государственный медицинский университет
В настоящее время среди государств, ранее входивших Российская Федерация и Республика Беларусь занимают соот-
в состав Советского Союза, по уровню регистрируемых случа- ветственно четвертое и пятое место. По данным Госкомстата,
ев насильственной смерти, квалифицируемых как суициды, в 1990-1991 годах из 100 тысяч россиян 26 человек добровольно
расстались с жизнью. В 1992 году численность суицидентов увеличилась до 31, а в 1993 году — до 38 на 100 тысяч населения [1]. Во второй половине 1990-х годов число суицидов в различных регионах России варьировал от 35 до 45-50 случаев на 100 тысяч населения в год [2]. В 2002 г. частота завершенных суицидов в стране составила 38,6 случая на 100000 населения, тогда как соответствующий средний показатель в мире равен 14,5 на 100000. В Российской Федерации самоубийство, как причина смерти, занимает четвертое место после сердечно-сосудистых заболеваний, новообразований и болезней органов дыхания [2, 3].
В Республике Беларусь на протяжении 1997-2004 гг. так же, как и в России, сохраняется достаточно высокий, по мировым стандартам, уровень суицидальной активности населения. Средний относительный показатель (на 100 тыс. населения) завершенных суицидов за 1997-2001 гг. (5 лет) в стране составил 33,8 случая на 100000 населения [2], что в 2,5 раза выше среднемирового показателя (14,5 на 100000), и в 1,7 раза выше установленного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) «критического уровня» частоты суицидов — 20 случаев на 100000 населения в год). Особенностью суицидального поведения населения России и Беларуси является более низкий суицидальный риск среди жителей столичных городов, и его возрастание для жителей «периферийных» городов и сельской местности.
Весьма неблагополучна и ситуация в плане суицидального поведения подростков. Характерной особенностью суицидального поведения подростков является выраженное количественное преобладание суицидальных попыток над завершенными суицидами (в 8-10 раз).
Статистические данные показывают лидирующее положение России, Казахстана и Беларуси среди стран СНГ по уровню завершенных подростковых суицидов (22, 21 и 17,3 самоубийства среди подростков 15-19 лет на 100000 подросткового населения, соответственно [4, 5]. Таким образом, суицидологическая обстановка в Российской Федерации, Республике Беларусь и ряде других стран постсоветского пространства складывается неблагоприятно, и по общемировым стандартам эти страны входят в число государств с неблагополучной суицидологической ситуацией.
Вместе с тем, опыт стран — «суицидальных рекордсменов» 1980-х гг. (Дания — 48 суицидов на 100 тыс. нас., Венгрия — 47 суицидов на 100 тыс. нас.) [6] показывает высокую эффективность разработанных в этих странах программ превенции суицидов, на фоне реализации которых происходит значительное снижение частоты случаев насильственной смерти, квалифицируемых как самоубийства (в 1996 г. в Дании зарегистрирован 21,0 суицид на 100 тыс. нас., в Венгрии в 2001 г. — 29,2 суицида на 100 тыс. нас.), что находит свое подтверждение в новейших международных публикациях [7].
В качестве основной гипотезы, объясняющей сохраняющийся высокий уровень суицидального поведения в странах «постсоветского пространства», в большинстве научных публикаций рассматривается дезадаптация населения к новым социальноэкономическим и социально-культурным условиям, сложившимся в результате распада Советского Союза.
Социальная политика современного Белорусского государства направлена на преодоление указанных негативных тенденций. В последние годы, по данным социологических опросов, наблюдается улучшение или стабилизация показателей, отражающих особенности восприятия населением социально-экономической ситуации — улучшение самооценок материального положения населения, снижение объемов нисходящей профессиональной мобильности и малообеспеченности.
Все вышеуказанное диктует настоятельную необходимость разработки концептуальных основ профилактики суицидальных действий среди населения Беларуси и региональных программ оказания специализированной помощи лицам, переживающим кризисное суицидоопасное состояние, и родственникам жертв суицидов. Данное направление научных исследований соответствует фундаментальным основам Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь на 2007-2010 годы. Оно осуществляется в рамках подпрограммы «Укрепление здоровья и увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения», п.п. 29-31.
Суицидальные попытки (СП) — «целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью» [8] — встречаются чаще, чем завершенные суициды (на один завершенный суицид приходится в подростковом и юношеском возрасте, по данным исследователей, от 10 до 50-100 СП [9]. Эти случаи представляют практический интерес в плане психотерапии, последующей социально-психологической адаптации и разработки действенных мер по предупреждению суицидальных и других аутоагрессивных действий.
Материал и методы исследования. Нами исследована популяция лиц, совершивших СП в подростковом возрасте. В ходе исследования выявлялись различия между группами лиц, совершившими первичные и повторные СП в подростковом возрас-
те. Методом исследования явилось изучение историй болезни и проведение клинических интервью с лицами подростково-юношеского возраста, стационированными по поводу суицидальных попыток в Учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (далее — ГКБСМП) г. Минска, (анализировались лишь случаи нервно-психических расстройств непсихотического уровня ввиду их абсолютного преобладания).
Объектом исследования были лица в возрасте 15-19 лет, поступившие в отделение токсикологии ГКБСМП за период с 2000 по 2005 год по поводу суицидальных попыток (СП) в количестве 222 человек, в том числе по поводу первичных суицидальных попыток — 192 человека (из них 171 девушка — 89,9% и 21 юноша — 10,1%), по поводу повторных суицидальных попыток 30 человек (из них 24 девушки — 80,0% и 6 юношей — 20,0%). Все парасуи-циденты в период пребывания в токсикологическом отделении были проконсультированы врачами-психиатрами.
Лица, совершившие первичные суицидальные попытки, выделены нами в группу СП-1, лица с повторными суицидальными попытками составили группу СП-2.
Изучались следующие факторы, определяющие характер суицидального поведения:
— наличие суицидальных тенденций в ближайший постсуици-дальный период (1-7 дней с момента совершения СП);
— характер и частота психических и поведенческих расстройств, выявленных у парасуицидентов.
Важной задачей исследования являлось также прогнозирование уровня суицидального риска в будущем.
Наличие суицидальных тенденций в раннем постсуицидаль-ном периоде определялось с применением в структуре клинического интервью Шкалы суицидальных тенденций ^^) [10].
SIS представляет собой инструмент для объективной оценки обстоятельств парасуицида интервьюером. В левом столбце приведен перечень примерных вопросов, задаваемых пациенту. При необходимости используются другие уточняющие вопросы или опускается часть предложенных (в случае их очевидной неадекватности ситуации).
Ответы оцениваются в баллах от 0 до 2. Максимальное количество баллов — 30 (0-10 — низкий; 11-20 — средний; 21-30 — высокий уровень суицидальных интенций).
Для прогнозирования уровня суицидального риска в будущем в ходе исследования была использована Шкала суицидального риска, разработанная Г. В. Старшенбаумом [11], где учитываются как факторы риска суицида, так и антисуицидальные факторы.
Низким считается суицидальный риск до 10 баллов, средним — от 10 до 15 баллов, высоким — более 15 баллов.
Обсуждение результатов. Данные, характеризующие наличие и выраженность суицидальных тенденций в раннем постсуици-дальном периоде, отражены в таблице 1.
Таблица 1
Наличие и выраженность суицидальных тенденций в раннем постсуицидальном периоде
Выраженность суицидальных тенденций Группа СП-1 (первичные СП) (п=192) Группа СП-2 (повторные СП) (п=30)
Абс. % Абс. %
Низкая 182 94,8 22 73,3*
Умеренная 7 3,6 5 16,7
Высокая 3 1,6 3 10,0*
Примечание: * — различия достоверны по сравнению с группой «первичных» парасуицидентов при p<0,05 и ниже.
Как видно из таблицы 1, суицидальные тенденции (умеренные и выраженные) сохранялись чаще в группе СП-2 по сравнению с группой СП-1, причем в группе СП-2 достоверно чаще среди мужчин, чем среди женщин (р<0,05).
Низкая выраженность/отсутствие суицидальных тенденций чаще наблюдалось в группе СП-1, чем в группе СП-2, причем чаще их не было у лиц женского пола (по сравнению с мужчинами).
По данным проведенного клинического обследования парасу-ицидентов в ГКБСМП г. Минска, в группе СП-2 по сравнению с группой СП-1 отмечалось достоверное (р<0,01) преобладание расстройств личности (рубрика МКБ-10 F60), невротических и соматоформных расстройств (рубрика МКБ-10 F4) и психических/поведенческих расстройств непсихотического уровня в целом.
В группе СП-1 преобладали лица с острыми реакциями на стресс-состояниями, обусловленными психологическим кризисом и претерпевавшими положительную клиническую динамику на протяжении 2-3 суток (р<0,01).
Показатели уровня суицидального риска среди подгрупп пара-суицидентов отражены в таблице 2.
Таблица 2
Показатели уровня суицидального риска среди подгрупп парасуицидентов
Уровень суицидального риска в постсуицидальном периоде Группа СП-1 (первичные СП) (n=192) Группа СП-2 (повторные СП) (n=30)
Абс. % Абс. %
Низкий 180 93,8 30 75,0*
Умеренный 7 3,6 6 15,0*
Высокий 5 2,6 4 10,0*
Примечание: * — различия достоверны по сравнению с группой «первичных» парасуицидентов при p<0,05 и ниже.
Заключение. Проведенное исследование позволило сделать вывод о том, что у лиц подросткового возраста, совершивших суицидальные попытки повторно, отмечается достоверное преобладание устойчивости суицидальных тенденций, обусловливающих повышенный уровень суицидального риска, и распространенности клинически очерченных форм психической патологии.
На основании полученных данных в 2007-2011 гг. на базе Государственной службы медицинских судебных экспертиз, Белорусского государственного медицинского университета и Минского городского центра пограничных состояний планируется провести мультифакторное исследование региональных особенностей суицидального поведения населения г. Минска. Исследование будет осуществлено путем анализа данных, содержащихся в документации Государственной службы медицинских судебных экспертиз, психиатрической и наркологической служб. В последующим полученные данные будут использованы при разработке концептуальных основ профилактики суицидальных действий среди населения Беларуси и региональных программ оказания специализированной помощи лицам, переживающим кризисное суицидоопасное состояние.
Комплексный анализ результатов клинико-катамнестиче-ского исследования лиц, совершивших суицидальную попытку, с использованием клинических и психофизиологических методов позволит выявлять наиболее угрожаемые в плане риска повторных суицидов контингенты и сфокусировать на них эффективную профилактику и лечение. Значимым аспектом исследования явится верификация и унификация судебно-психиатрических
критериев оценки случаев насильственной смерти, квалифицируемых как суициды. В процессе исследования планируется разработка и практическое внедрение комплекса диагностических экспертных критериев для математического моделирования уровня суицидального риска.
Данное исследование позволит создать концептуальные основы профилактики суицидальных действий среди населения Беларуси и стимулировать формирование региональных программ оказания специализированной помощи лицам, переживающим кризисное суицидоопасное состояние, и родственникам жертв суицидов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анискин Д. Б. Социально-психиатрические аспекты проблемы самоубийств в России. / Социальная и судебная психиатрия: история и современность. Сб. науч. трудов. — М.: РИО ГНЦ С и СП им. В. П. Сербского, 1996. — С. 13-16.
2. Игумнов С. А., Григорьева Н. К. Суицидальное поведение взрослого и подросткового населения в Российской Федерации и Республике Беларусь. // II Международный конгресс «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья», Минск, 3-6 ноября 2003 г. — М.: Социальный проект, 2003. — С. 59-60.
3. Ласый Е. В. Диагностика и профилактика суицидального поведения в общемедицинской практике. Методические рекомендации. — Минск, 1999.
— 21 с.
4. Игумнов С. А. Психотерапия детей и подростков. — Мн: Мет, 2004.
— 287 с.
5. О положении детей в России. Государственный доклад. — М., 2002.
6. Бородин С. В., Михлин А. С. Самоубийства за рубежом. // Научные и организационные проблемы суицидологии. — М., 1983. — С. 20-32.
7. Насилие и его влияние на здоровье. Доклад о ситуации в мире: пер. с англ. — Женева: ВОЗ, 2003.
8. Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А. Суицид как феномен социальнопсихологической дезадаптации личности. // Актуальные вопросы суицидо-логии. — М., 1978. — С. 6-28.
9. Kaplan H., Sadock B., Synopsis of psychiatry: behavioral sciences, clinical psychiatry. — Baltimore: Williams & Wilkins, 1991. — 903 p.
10. Weishaar M., Beck А. Cognitive Approaches to Understanding and Treating Suicidal Behavior. // Suicide Over the Life Cycle: Risk Factors, Assessment, and Treatment of Suicidal Patients. / Ed. by Susan J. Blumenthal et David J. Kupfer. — Washington, DC: American Psychiatric Press, 1990. — P. 469-498.
11. Старшенбаум Г. В. Суицидология и кризисная психотерапия. — М., «Когито-Центр», 2005. — 376 с.
Преклинические психические расстройства у банковских служащих
Д. М. МЕНДЕЛЕВИЧ, Г. В. ОРЛОВ, К. К. ЯХИН. Казанский государственный медицинский университет
В течение последних десятилетий многими отечественными и зарубежными авторами [4, 7, 8, 9, 10 и др.] подчеркивается необходимость выделения и изучения преклинического уровня психических расстройств.
Преклинические психические расстройства — дисфункциональные состояния, психическая дезадаптация, выходящие за рамки нормы, но не достигающие степени болезни. Преклини-ческие расстройства отражают вероятность возникновения заболевания.
Присущая им дезадаптация достигает степени субклиниче-ских расстройств, однако, от болезни они отличаются одним или несколькими следующими признаками: клинической не-очерченностью расстройств, большей их обратимостью, эпизодичностью, парциальностью, доступностью контролю сознания и воли, наличием критики [1].
Социально-экономические и научно-технические преобразования, произошедшие в последние годы, как в нашей стране, так и во всем мире породили новые виды деятельности и изменили требования ко многим существовавшим профессиям.
Нами были проведено обследование и проанализированы данные 145 сотрудников коммерческих банков города Казани. В качестве контрольной группы было отобрано 42 человека
с идентичными банковским служащим основным социодемогра-фическими параметрами, но не имевших отношения к банковской работе.
В нашем исследовании среди банковских работников было выявлено 59 человек (40,7%) с преклиническим вариантом психических нарушений. Для лиц с данным уровнем психопатологии в нашем исследовании было характерно наличие определенного набора симптомов невротического и неврозоподобного регистра, однако имеющиеся у них расстройства не складывались в клиническую картину какой-либо конкретной нозологии. Сами обследуемые обычно считали себя практически здоровыми, хотя и испытывали состояние дискомфорта, психоэмоционального перенапряжения и «нервозности» [1, 6]. За медицинской и психологической помощью, как правило, руководствуясь различными мотивами, не обращались.
Несомненно, выявление патологии на преклиническом этапе развития заболевания имеет большое профилактическое значение т.к. позволяет своевременно предпринять лечебные и профилактические мероприятия (как санитарно-гигиенического, так и клинического плана), направленные на предотвращение дальнейшего ухудшения здоровья служащих банка и восстановление уже утраченного.
