CC BY
221
© З.Ф. Ким, А.А. Подольская, РА. Мавлютова, 2015 УДК 616.12:616.379-008.64
ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ii ТИПА
КИМ ЗУЛЬФИЯ ФАРИТОВНА, канд. мед. наук, доцент кафедры внутренних болезней № 2 ГБОУ Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, зав. отделением кардиологии № 1 ГАуЗ «Городская клиническая больница № 7», Россия,
420103, казань, ул. чуйкова, 54, e-mail: profz @yandex.ru
ПОДОЛЬСКАЯ АЛЛА АНАТОЛЬЕВНА, канд. мед. наук, доцент кафедры внутренних болезней № 2 ГБоу Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия,
420012, казань, ул. Бутлерова, 49, e-mail: alla.podolsckaya@yandex.ru
МАВЛЮТОВА РЕГИНА АЛЬБЕРТОВНА, студентка Vкурса медико-биологического факультета ГБоу Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России,
Россия, 420012, казань, ул. Бутлерова, 49, e-mail: samhaha@yandex.ru
Реферат. Цель исследования — оценить особенности острого коронарного синдрома (ОКС) у больных сахарным диабетом (ОД) II типа. Материал и методы. В исследование приняли участие 60 больных ОКС. В 1-й группе было 30 пациентов с сопутствующим диагнозом СД II типа. В их числе 10 (33,3%) мужчин и 20 (66,7%) женщин, средний возраст пациентов — (67,6±6,8) года. Группу сравнения составили 30 пациентов с ОКС без СД II типа: 11 (36,7%) мужчин и 19 (63,3%) женщин, средний возраст — (66,1±8,1) года. У 16 (26,7%) пациентов развился острый инфаркт миокарда, у 44 (73,3%) причиной ОКС явилась нестабильная стенокардия. Результаты и их обсуждение. Пациенты с ОКС и СД II типа чаще страдали гипертонической болезнью (ГБ) [20 человек (66,7%) против 13 (43,3%)], нарушениями сердечного ритма [8 (25%) против 5 (16,7%)], адекватной компенсации заболевания не было зарегистрировано ни в одном случае ОКС: средний уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) составил (7,53±1,1)%. В группе больных ОКС в сочетании с СД II типа на 32% чаще встречалась высокая степень стенозов коронарных артерий (75—95%; р<0,05), чем в группе сравнения. Выводы. Повышенный коэффициент атерогенности и/или HbA^ у пациентов с ОКС и сопутствующим СД II типа является маркером более значимого поражения коронарных артерий, что может коррелировать с неблагоприятным течением и прогнозом ишемической болезни сердца.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, сахарный диабет II типа, коронарография.
Для ссылки: Ким, З.Ф. Особенности острого коронарного синдрома у больных сахарным диабетом II типа /
З.Ф. Ким, А.А. Подольская, РА. Мавлютова // Вестник современной клинической медицины. — 2015. — Т. 8, прил. 1. — С.57—60.
FEATURES OF ACUTE CORONARY SYNDROME iN pAHENTs wITH TYpE ii DiABETES
KIM ZULFIA F., c. Med. Sci., assistant professor of the Department of internal diseases № 2
of Kazan State Medical university, Head of the Department of cardiology № 1 of city clinical Hospital № 7,
Russia, Kazan, e-mail: profz @yandex.ru
PODOLSKAYA ALLA A., c. Med. Sci., associate professor of the Department of internal diseases № 2 of Kazan State Medical university, russia, Kazan, e-mail: alla.podolsckaya@yandex.ru MAVLYUTOVA REGINA A., 5th year student of medical and biological faculty of Kazan State Medical university, russia, Kazan, e-mail: samhaha@yandex.ru
Abstract. Aim — evaluate the features of acute coronary syndrome (ACS) patients with type II diabetes. Material and methods. The study involved 60 patients with ACS. Group 1 — 30 patients with a concomitant diagnosis of type II diabetes. Among them, 10 (33,3%) men and 20 (66,7%) women, average age of (67,6±6,8) years. The comparison group consisted of 30 patients with ACS without diabetes type II: 11 (36,7%) men and 19 (63,3%) women, mean age of (66,1±8,1) years. In 16 (26,7%) patients developed acute myocardial infarction in 44 (73,3%) the cause of the ACS was unstable angina. Results and discussion. Patients with ACS and type II diabetes more often suffered from hypertension (GB) [20 patients (66,7%) 13 (43,3%)], heart rhythm disorders [8 (25%) versus 5 cases (16,7%)], adequate compensation of the disease was not registered in neither case ACS: the average level of glycosylated hemoglobin (HbA1c) was (7,53±1,1)%. In the group of patients with ACS in combination with type II diabetes 32% were more likely to be a high degree of stenosis of the coronary arteries (75—95%; p<0,05) than in the comparison group. Conclusions. Increased atherogenic coefficient and/or HbA^ in patients with ACS and concomitant type II diabetes are a marker of significant coronary artery lesions that might correlate with a favorable course and prognosis of coronary heart disease.
Key words: acute coronary syndrome, diabetes mellitus type II, coronary angiography.
For reference: Kim ZF, Podolskaya AA, Mavlyutova RA. Features of acute coronary syndrome in patients with type II diabetes. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2015; 8 (Suppl. 1): 57—60.
Сахарный диабет (СД) представляет собой глобальную проблему всемирного здравоохранения. Сегодня в мире больных СД более 170 млн и примерно столько же пациентов не знает о своем заболевании. По прогнозам экспертов Все-
мирной организации здравоохранения, к 2030 г. количество больных возрастет до 370 млн [1]. Было подсчитано, что если каждый житель нашей планеты доживет до 85 лет, то больные СД II типа составят 23% от общей популяции. Опасность этого
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
57
серьезного заболевания кроется в высокой инвали-дизации больных из-за развития микрососудистых, диабетических осложнений на уровне сетчатки глаз, почечных клубочков, миокарда, желудочнокишечного тракта и нижних конечностей. Для СД II типа характерны повреждения магистральных сосудов и ускоренный атеросклероз, что провоцирует рост сердечно-сосудистой заболеваемости, риск развития инфаркта миокарда (ИМ) или нарушения мозгового кровообращения, сокращается продолжительность жизни [2].
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) у большинства лиц, страдающих СД, имеет некоторые клинические особенности. Для данной категории пациентов характерны безболевые или «немые» формы ИБС (мало- или асимптомные варианты начала ИМ, эпизоды безболевой ишемии миокарда), высокий риск внезапной смерти, частые постинфарктные осложнения (кардиогенный шок, нарушения ритма, сердечная недостаточность), формирование ишемической кардиопатии.
Наличие у больного с острым коронарным синдромом (ОКС) сахарного диабета значительно ухудшает прогноз пациента. Так, в исследовании GRACE госпитальная смертность при ОКС у лиц с СД была в 2 раза выше, чем у пациентов без него. Тем не менее СД не был признан достоверным предиктором риска смерти и повторного ИМ за последующие после выписки 6 мес. Однако другое исследование (анализ 11 независимых испытаний TIMI — Thrombolysis in Myocardial Infarction) продемонстрировало важное значение СД как достоверного независимого предиктора повышенной смертности в течение 30 сут и 1 года после коронарного события, даже в большей степени при ОКС без подъема сегмента ST, чем при ОИМ с подъемом сегмента ST [3].
Анализ рандомизированных испытаний показал, что больные СД и ОИМ с подъемом ST, получившие реперфузионное вмешательство, имеют более высокую смертность, чем лица без диабета. При этом оптимальным методом восстановления коронарного кровотока у больных СД оказалось первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), однако долгосрочное преимущество ЧКВ над тромболизисом в этой группе пациентов высокого риска остается неизученным [4].
Согласно результатам крупного когортного исследования, важное прогностическое значение у больных СД и ОИМ имеет адекватный контроль гликемии. Нормализация гликемии до уровня 80—130 мг/дл (независимо от вида использованного вмешательства — инсулин или пероральные сахаропонижающие препараты) приводит к меньшей смертности больных [2, 5].
Больные СД, особенно получающие инсулин, имеют значительно более высокий риск повторных атеротромботических событий после перенесенного ОКС даже при получении самой современной терапии, включающей ЧКВ. Существуют свидетельства значительного снижения риска рестенозов и повторных вмешательств у больных СД со стентами с
лекарственным покрытием [2, 6]. Согласно результатам сетевого метаанализа рандомизированных исследований, имплантация стентов с лекарственным покрытием эффективна и безопасна как у больных СД, так и без него. Однако для достижения этого необходимо проведение двойной антитромбоцитарной терапии более 6 мес [2, 6].
Цель работы — оценить особенности поражения коронарного русла у больных с острым коронарным синдромом и сахарным диабетом II типа.
Материал и методы. В исследование включено 60 больных ОКС, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии № 1 ГАУЗ «Клиническая городская больница № 7» г. Казани. Группа 1 — 30 пациентов с сопутствующим диагнозом СД II типа, в их числе 10 (33,3%) мужчин и 20 (66,7%) женщин, средний возраст пациентов — (67,6±6,8) года. Группу сравнения составили 30 пациентов с ОКС без СД II типа: 11 (36,7%) мужчин и 19 (63,3%) женщин, средний возраст — (66,1±8,1) года. У 16 (26,7%) пациентов развился острый инфаркт миокарда, у 44 (73,3%) больных причиной ОКС явилась нестабильная стенокардия.
Всем пациентам, помимо комплексного клинического и лабораторно-инструментального обследования, по экстренным показаниям была проведена коронароангиография. У пациентов
1-й группы дополнительно определяли уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c), пациентам обеих групп рассчитывали коэффициент атерогенности (КА).
Статистическая обработка проведена с использованием программ Microsoft Excel, Statistica 6.0.
Результаты и их обсуждение. Согласно результатам нашего исследования, пациенты с ОКС и СД II типа чаще страдали гипертонической болезнью (ГБ) [20 человек (66,7%) против 13 (43,3%)], нарушениями сердечного ритма [8 (25%) против 5 (16,7%)]. Недостаточность клапанных структур у больных ОКС и СД II типа по данным эхокардиографии выявлена в 23 (76,7%) случаев, тогда как в группе сравнения — в 5 (16,7%) случаях. Известно, что у больных СД в сочетании с ГБ чаще развиваются прогностически неблагоприятные варианты ремоделирования левого желудочка, что также может увеличивать риск сердечно-сосудистых событий [7]. По данным эхокардиографии обнаружено, что частота легочной гипертензии и дилатации полостей предсердий в группе СД с ГБ выше на 23%, диастолическая дисфункция обоих желудочков встречается чаще на 31%.
Следует отметить, что невзирая на длительный стаж СД (в среднем, 8,87 года), адекватной компенсации заболевания не было зарегистрировано ни в одном случае ОКС: средний уровень гликозилиро-ванного гемоглобина (HbA1c) составил (8,53±1,1)%. В настоящее время установлено, что при увеличении уровня HbA1c на 1% риск развития сердечнососудистых заболеваний у больных СД возрастает на 10% [8].
Исследования последних лет показали, что основная роль в патогенезе сосудистых осложне-
58
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
ний СД II типа принадлежит не только гипергликемии (как при СД I типа), но и нарушению липидного обмена. При СД II типа расстройства липидного обмена достаточно выраженные. В связи с этим при рассмотрении компенсации метаболических процессов следует учитывать и показатели липидов. Коэффициент атерогенности в обеих группах нашего исследования также значимо различался:
6,8 — в группе пациентов с СД и 3,87 — в группе сравнения.
Приведенные характеристики пациентов свидетельствуют о возможно более серьезном поражении сердечно-сосудистой системы у больных ОКС и СД
II типа, что и подтвердилось результатами корона-роангиографии (рис. 1).
По данным коронароангиографии в группе СД наблюдается более существенное поражение коронарных артерий: у этих пациентов на 32% чаще встречается высокая степень их стенозов (75—95%; р<0,05), причем распространенность атеросклеротического процесса зависит от степени компенсации СД (рис. 2).
Особого внимания заслуживают пациенты с некомпенсированным СД и неблагоприятным ате-рогенным статусом: так, у лиц с HbA^ >6,5% и высоким КА (>3) гемодинамически значимые стенозы
ПКА
ЗБВ
СВ
ВСА
■ с СД И без СД
ОВ
Рис.1. Сравнение распространенности поражения коронарных артерий по результатам ВТК1 КАГ у пациентов обеих групп: ЛКА — левая коронарная артерия, ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь, ЗМЖВ — задняя межжелудочковая ветвь, ОВ — огибающая ветвь ЛКА, ДВ — диагональная ветвь ЛКА, ВТК — ветвь тупого края, ЗБВ — заднебоковая ветвь, ПКА — правая коронарная артерия, СВ — септальная ветвь, АИ — артерия интермедиа
Рис. 2. Зависимость распространенности поражения коронарных артерий от степени компенсации СД II типа (по результатам КАГ)
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
59
Рис. 3. Степени поражения коронарных артерий у пациентов с ОКС в сочетании с СД II типа и нормальным (I) или высоким (II) коэффициентом атерогенности
коронарных артерий или их окклюзии выявлены почти в 2 раза чаще (рис. 3).
Таким образом, проведенное небольшое исследование позволило выявить некторые особенности поаржения коронарного русла у пациентов с ОКС и СД II типа.
Выводы:
1. В группе больных ОКС и СД II типа преобладают многососудистые поражения, и на 32% чаще встречается высокая степень стенозов коронарных сосудов по сравнению с группой сравнения.
2. Сочетание повышенного КА и уровня глико-зилированного гемоглобина коррелирует с худшим клиническим течением ИБС, с формированием окклюзии коронарных артерий и/или стенозов высокой степени (>70%).
3. Адекватная компенсация СД II типа в сочетании с активной противоатеросклеротической терапией (с достижением целевых уровней HbA^ и показателей липидограммы) позволит снизить частоту микрососудистых осложнений, что в конечном счете приведет к уменьшению вероятности развития макрососудистых катастроф.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы лично принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
ЛИТЕРАТУРА
1. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes / P. Ruggenenti, A. Fassi, A.P. Ilieva [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 351, № 4. — Р1941—1951.
2. Латфуллин, И.А. Сахарный диабет и метаболический синдром: что вызывает тревогу у кардиологов? / И.А. Латфуллини, З.Ф. Ким — Казань: КГМУ, 2010. — 132 с.
3. Diabetes and mortality following acute coronary syndromes / S.M. Donahoe, G.C. Stewart, C.H. McCabe [ et al.] // JAMA. — 2007. — Vol. 298, № 7. — Р765—775.
4. Primary Percutaneous Coronary Intervention Compared With Fibrinolysis for Myocardial Infarction in Diabetes Mellitus. Results From the Primary Coronary Angioplasty vs Thrombolysis — 2 Trial / J.R. Timmer, J.P. Ottervanger,
M.-J. de Boer [ et al.] // Arch. Intern. Med. — 2007. —Vol. 167, № 13. — Р1353—1359.
5. Glucose normalization and outcomes in patients with acute myocardial infarction / M. Kosiborod, S.E. Inzucchi, H.M. Krumholz [et al.] // Arch. Intern. Med. — 2009. — Vol. 169, № 5. — Р438—446.
6. Drug eluting and bare metal stents in people with and without diabetes: collaborative network meta-analysis / C. Stettler, S. Allemann, S. Wandel [et al.] // BMJ. — 2008. — Р337—1331.
7. Начкина, Э.И. Ремоделирование сердца у больных артериальной гипертонией без нарушения углеводного обмена и при сочетании с сахарным диабетом II типа / Э.И. Начкина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2009. — Т. 8, № 2. — С.39—45.
8. Barrett-Connor, E. Does hyperglycemia really cause coronary heart disease?/ E. Barrett-Connor // Diabetes Care. — 1997. — № 10. — Р1620—1623.
REFERENCES
1. Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP et al. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2004; 351 (4): 1941-1951.
2. Latfullin IA, Kim ZF. Saharnyj diabet i metabolicheskij sindrom: chto vyzyvaet trevogu u kardiologov? [Diabetes mellitus and the metabolic syndrome: what causes concern among cardiologists ?]. Kazan: KGMU. 2010; 132 p.
3. Donahoe SM, Stewart GC, McCabe CH et al. Diabetes and Mortality Following Acute Coronary Syndrome. JAMA. 2007; 298 (7): 765-775.
4. Timmer JR, Ottervanger JP, de Boer MJ et al. Primary Percutaneous Coronary Intervention Compared With Fibrinolysis for Myocardial Infarction in Diabetes Mellitus. Results From the Primary Coronary Angioplasty vs Thrombolysis. 2 Trial Arch Intern Med. 2007; 167 (13): 1353-1359.
5. Kosiborod M, Inzucchi SE, Krumholz HM, et al. Glucose normalization and outcomes in patients with acute myocardial infarction. Arch Intern Med. 2009; 169 (5): 438-446.
6. Stettler C, Allemann S, Wandel S et al. Drug eluting and bare metal stents in people with and without diabetes: collaborative network meta-analysis. BMJ. 2008; 3371331.
7. Nachkina JeI. Remodelirovanie serdca u bol'nyh arterial'noj gipertoniej bez narushenija uglevodnogo obmena i pri sochetanii s saharnym diabetom 2 tipa [Heart remodeling in hypertensive patients without carbohydrate metabolism and in combination with type 2 diabetes]. Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika [Cardiovascular therapy and prevention ]. 2009; 8 (2): 39-45.
8. Barrett-Connor E. Does hyperglycemia really cause coronary heart disease? Diabetes Care. 1997; 10: 16201623.
61
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
