CC BY
24УДК616.12-007:612.171.7-082(575.144)
ОСОБЕННОСТИ ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
М.Э. Ахмедов
Национальный детский медицинский центр
Важнейшими причинами хронических заболеваний, инвалидности и смертности в детском возрасте во многих странахявляются пороки развития и преждевременные роды.
Цель исследования: определение наиболее значимых биологических и медико-социальных факторов риска рождения детей с врожденными пороками сердца.
Материал и методы. Нами проведен ретроспективный анализ показателей заболеваемости врожденными пороками развития плода (ВПР), в т.ч. и врожденными пороками сердца (ВПС) среди детей до 14 лет начинаяс2007 г., и опросженщин, родивших детей с ВПС.
Результаты. Анализ заболеваемости ВПР среди детского населения республики показал, что за последние 10 лет (2007-2016гг.) отмечается снижение в целом общей заболеваемости (в 1,4 раза).
В структуре ВПР среди детей в целом по республике, почти 1/3 часть занимают ВПС. Наиболее значимые биологические и социальные факторы, способствующие развитию врожденных пороков сердца - возраст женщины при беременности, близкородственный брак, наличиеуженщиныэкстрагенитальных патологий, перенесенные вирусные инфекции, прием лекарственных препаратов.
В Республике для снижения рождений детей с ВПР принята Государственная программа раннего выявления врожденных и наследственных заболеваний у детей на 2018-2022 годы, реализация которой будет способствовать снижению рождения детей с врожденными пороками развития, в т.ч. и с врожденными пороками сердца.
Ключевыеслова: врожденные пороки сердца, дети, заболеваемость, факторы риска.
FEATURES OF THE MAIN RISK FACTORS FORTHE CONGENITAL HEART DEFECTS DEVELOPMENT
M.E. Akhmedov
National Children's Medical Center
The most important causes ofchildhood illness, disability and mortality in many countries are malformations and premature births.
Objective: to determine the most significant medical and social risk factors/or the birth ofchildren with congenital heart defects.
Material and methods. We carried out a retrospective analysis ofthe incidence ofcongenital malformations, including congenital heart defects (CHD) among children up to 14 years starting from 2007 and survey ofwomen who gave birth to children with CHD.
Results. An analysis ofthe incidence ofcongenital malformations among the child population ofthe republicshowed that over the past 10 years (2007-2016), a decrease in the overall incidence has been observed (1,4 times). 1/3 ofall congenital abnormals are related with heart.
The mostsignificant biological andsocialfactors contributing to the development ofcongenital heart defects are the woman's age during pregnancy, close marriage, the presence ofextragenital pathologies in the woman, past viral infections, and the use ofmedications.
In order to reduce the birth rate ofchildren with congenital malformations, the State adopted a State Program for the early detection ofcongenital and hereditary diseases in children for 2018-2022, the implementation ofit will help decrease the birth rate ofchildren with congenital malformations, including and with congenital heart defects. Keywords: congenital heart defects, children, incidence, riskfactors.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Важнейшими причинами смертности в детском возрасте, хронических заболеваний и инвалидности во многих странах являются пороки развития и преждевре-
менные роды. Врожденные пороки сердца (ВПС) являются актуальной и все еще не решенной проблемой современной медицинской науки и вносят весомый вклад в показа-
тель перинатальной, младенческой и детской смертности [1,2]. Примерно 50% всех пороков развития нельзя связать с какой-либо конкретной причиной и необходимо отметить, что врожденные пороки сердца отличаются крайне неблагоприятным прогнозом для здоровья и качества дальнейшей жизни ребенка [3,4,6,7,8,9,10,12]. На сегодняшний день описано более 90 анатомических вариантов врожденных пороков сердца и около 200 различных их сочетаний. Наибольшая инцидентность отмечена для дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок, открытого артериального протока [2,5,10]. Однако, в последние годы отмечается рост числа детей со сложными пороками сердца и крупных сосудов, лечение и реабилитация которых требуют больших финансовых затрат и не всегда эффективны [5,9]. Одним из наиболее эффективных методов диагностики врожденных пороков сердца у плода является пренатальное трехмерное ультразвуковое исследование, однако уровень его эффективности колеблется в широком диапазоне и зависит от морфологии порока, квалификации врача, проводящего исследования, возможностей аппарата УЗИ, которым располагает лечебное учреждение. Проблема постнатальной диагностики пороков сердца также не может считаться окончательно решенной в связи с многообразием клинических симптомов у большинства новорожденных детей с врожденными пороками сердца. Зачастую патология других органов и систем маскирует проявления порока и затрудняет его раннюю диагностику. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов не входит в обязательный стандарт обследования новорожденного ребенка, и показания для его проведения в настоящее время определяются мнением лечащего врача относительно вероятности наличия у пациента ВПС. В связи с этим, актуальным остается поиск наиболее значимых факторов риска рождения детей с врожденными пороками сердца с целью определения тактики дальнейшего ведения беременных и наблюдения за новорожденными с врожденными пороками сердца.
Цель исследования
Определение наиболее значимых биологических и медико-социальных факторов риска рождения детей с врожденными пороками сердца.
Материал и методы
Нами проведен ретроспективный анализ показателей заболеваемости ВПР, в т.ч. ВПС среди детей до 14 лет по регионам Республики Узбекистан. Были использованы статистические материалы о деятельности учреждений здравоохранения Республики Узбекистан в период с 2007 по 2016 годы. Проведен опрос у 50 беременных женщин, родивших детей с ВПС (1-я группа), в Навоийской области республики изучены истории развития новорожденных с ВПС за 2012-2017 годы. Для сравнения была сформирована методом случайной выборки контрольная группа (2-я группа), которую составили 30 беременных женщин, родивших здоровых детей. Для выявления факторов риска нами подготовлена анкета с вопросами, отражающими медико-биологические, социально-гигиенические и внешне-средовые факторы.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ «Microsoft
Office Ехсе12007» и «Statistica 6,0». Прогнозирование факторов риска возник-новения врожденных пороков сердца у детей проводилось на основе прогнос-тических таблиц. Производился расчет относительных значений частоты встречае-мости признака (Р), ошибок относительных величин (±т). Достоверность различий между сравниваемыми группами оценивали с использованием критерия Стьюдента (t). Различия считали достоверными при t >2, р < 0,05 [3,11].
Результаты исследования
Анализ заболеваемости ВПР среди детского населения республики показал, что за последние 10 лет (2007-2016гг.) отмечается снижение в целом по республике как общей заболеваемости (в 1,4 раза), так и первичной заболеваемости (1,8 раза). Выявлено, что снижение данных показателей неравномерно в различных регионах республики. Наиболее высокая кратность снижения ВПР в целом, отмечалась в Хорезмской, Наманганской и Сурхан-дарьинской областях (в 3,05; 2,2; 2 раза соответственно), тогда как в Анди-жанской, Самаркандской и Ферганской областях показатели остались практически без изменений, а в Джизакской области зарегистрировано относительно небольшое увеличение данного показателя (в 1,3 раза). Анализ динамики первичной заболеваемости показал, что число впервые выявленных случаев пороков развития резко снизилось в Хорезмской области (в 6,8 раза), следующие регионы с положительной динамикой это Бухарская, Ташкентская и Наманганская области (в 5,1; 2,5; 2,2 раза соответственно). Если в целом по республике и во многих его регионах мы заметили снижение уровня регистрации ВПР, то в Сурхандарьинской и Джизакской об-ластяхотмечаетсятенденция кувеличению.
В структуре ВПР среди детей в целом по республике, почти 1/3 занимают врожденные пороки сердца и системы кровообращения, далее следуют множественные ВПР, хромосомные аномалии и пороки костно-мышечной системы. В Наманганской и Бухарской областях врожденные пороки сердца составляют более половины ВПР, в Хорезмской области - 48%, в Ферганской области - 41%. Тогда как в г. Ташкенте ВПС составляют всего 12-15% среди всех врожденных пороков развития, деформации и хромосомных нарушений.
В литературе описано много причин, способствующих формированию ВПР, в том числе и врожденных пороков сердца, в критические периоды внутриутробного развития. Чрезвычайно важным и более информативным считается анализ индивидуальных факторов риска формирования ВПС в конкретных семьях, имеющих детей с врожденными дефектами сердца. Проведенный анализ результатов ряда исследований [1,3,4,6,7,8,9] показывает, что спектр риска развития пороков сердца на протяжении последних 10-15 лет отличается относительным постоянством, с некоторым изменением силы влияния того или иного факторастечением времени.
Проведенный опрос матерей детей с врожденными пороками сердца позволил определить наиболее значимые медико-биологические и социально-гигиенические факторы риска. Анализ влияния этих факторов на рождение детей с врожденными пороками сердца показал, что
степень их воздействия в основном такая же, как и при других пороках развития.
Рождение детей с врожденными пороками сердца чаще встречается среди женщин старше 35 лет (32%), а также у женщин, состоящих в близкородственном браке (26%). Влияние на развитие порока такого фактора как полная или неполная семья во время беременности и рождения ребенка в нашем исследовании не выявлено (Р>0,05). 70% опрошенных женщин указывали на отягощенный акушерский и гинекологический анамнез (медицинский аборт, самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность, первичное бесплодие, миома матки, генитальный эндометриоз, киста яичника, хронический аднексит, заболевания шейки матки и др.). В основном, среди опрошенных, преждевременные роды отмечались у 42% женщин. У 47 (94%) женщин течение беременности осложнилось токсикозом различной тяжести, у 10 (20%) опрошенных была угроза прерывания беременности.
Болеечему60%женщин выявлена экстрагениталь-ная патология, из них заболевания сердечно-сосудистой системы (16,1%), заболевания почек (19,3%), эндокринной системы (29 %). Необходимо отметить, что почти у половины женщин при беременности часто регистрировались такие заболевания как анемия, гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит, заболевания щитовидной железы, ожирение, сахарный диабет, а также различные вирусные инфекции в первом триместре беременности. 70% женщин, родивших детей с врожденными пороками сердца получали терапевтическое лечение с применением тех или иных фармацевтических препаратов.
Среди женщин, родивших детей с пороками развития в 3 раза чаще по сравнению с женщинами, родившими здоровых детей, встречались курящие или хотя бы раз употреблявшие алкогольные напитки во время беременности.
Большинство исследователей [4,6,8] как фактор риска возникновения ВПС отмечают профессиональные вредности. В нашем случае данный фактор был отмечен у 28 (56%) женщин. Наряду с такими профессиональными вредностями как шум, вибрация, сырость, воздействие химических веществ и др., многие респондента указывали на длительное воздействие компьютеров, даже в последние месяцы беременности.
Учитывая, что нарушения микронутритивного статуса во время беременности могут привести к нарушению внутриутробного развития плода, порокам развития, преждевременным родам в нашем опросе были поставлены вопросы, касающиеся питания женщины во время беременности. На вопрос было ли питание во время беременности полноценным и разнообразным - положительный ответ был в 2 раза чаще среди женщин, родивших здоровых детей. На вопрос использовали ли они при беременности, обогащенные специализированные продукты питания или специализированные препараты, содержащие витамины ответили положительно 48% женщин, родившихдетей с ВПС и 83,3% из контрольной группы (Р < 0,05). Необходимо обратить внимание, что наблюдавшие за беременностью врачи, почти всем женщинам дава-
ли информацию о значимости правильного рациона во время беременности, который должен состоять из натуральных продуктов и содержать достаточное количество витаминов и минеральных веществ. Интересен тот факт, что большинство женщин имеют информацию о важности приема витаминно-минеральных комплексов для благоприятного течения беременности и родов. Однако, более половины женщин, родившихдетей с пороками развития не только не обращали особого внимания на сбалансированное питание, но и не принимали рекомендованные врачами поливитаминные комплексы.
Необходимо отметить, что по распространенности в сравнении с другими врожденными пороками развития ВПС сохраняют лидирующие позиции не только в Узбекистане, но и в мире в целом. Проведенный нами анализ показывает, что большинство факторов риска, влияющих на формирование ВПС у плода, являются управляемыми. Следовательно, большое значение имеют программы в области общественного здравоохранения по формированию здорового образа жизни во время беременности, направленные на предотвращение дальнейшего роста распространенности ВПС в популяции.
В 2017 году в республике, для снижения рождаемости детей с ВПР, принята Государственная программа раннего выявления врожденных и наследственных заболеваний у детей на 2018-2022 годы. Данная программа предусматривает улучшение материально-технической базы скрининг-центров путем оснащения высокотехнологичным диагностическим медицинским оборудо-ванием, комплектующими изделиями, реагентами и расходными материалами. Намечено совершенствование мер по профилактике и ранней диагностике врожденных и наследственных заболева-ний у плода путем проведения массового дородового ультразвукового обследования женщин в центральных многопрофильных районных (городских) поликлиниках в первые три месяца беременности и поэтапное внедрение биохимического обследования на генетические синдромы у беременных группы риска. Предусмотрено внедрение современных методов лабораторной диагностики, в том числе цитогенетических и молекулярно-цитогенетических техно-логий в диагностике хромосомных синдромов у плода и детей раннего возраста.
В настоящее время благодаря реализации вышеуказанных программ, совершенствованию диагностических и оперативных методик, отмечается сниже-ние показателей смертности среди детей с ВПС. Одновременно с этим, повышается выживаемость детей соперированными ВПС, что определяет необходимость проведения исследований не только с целью выявления причин формирования ВПС и факторов риска, предрасполагающих к развитию патологии, но и с целью поиска факторов, влияющих на продолжительность и качество жизни этих пациентов.
Выводы:
Заболеваемость ВПР среди детского населения республики за последние 10 лет (2007-2016 гг.) имеет тенденцию к снижению, которая неравномерно в различных регионах республики.
В структуре ВПР среди детей в целом по республике, почти 1/3 часть занимают врожденные пороки сердца и системы кровообращения.
Проведенный опрос женщин, родивших детей с врожденными пороками сердца позволил определить наиболее значимые факторы риска, играющие ведущую роль в возникновении врожденных пороков сердца.
Литература
1. Атамурадов Ш.И., Хакимова Д.Т., Рустамова Х.Е. Характеристика инвалидности детей с врожденными пороками сердца II Медицинский журнал Узбекистана, -2000. -№4.- С. 84-86.
2. Богачева Е.В. Эпидемиология и профилактика врожденных пороков сердца у детей II Автореферат дис. на соискание ученой степени к.м.н. 0мск-2012. 18с.
3. Джаманкулова Ф.С., Мусуралиев М.С., Сорокин A.A. Оценка факторов риска у беременных женщин и прогнозирование развития врожденных пороков плода. Казанский медицинский журнал. -2018. -Т. 99. №5. -С. 748-753.
4. Мазур Л.И., Абрамова O.A. Медико-социальные аспекты формирования врожденных пороков развития плода. Известия Самарского научного центра Российской академии наук. -2009. -Т. 11. -№1:891-894.
5. Мутафьян O.A. Врожденные пороки сердца у детей. Невский диалект, 2002. -330 с.
6. Роль экзогенных факторов в формировании врожденных пороков развития плода / И. В. Антонова, Е. В. Богачева, Г. П. Филиппов, А. Е. Любавина II Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2010.-Т.9. №6.-С63-68.
В республике для снижения рождаемости детей с ВПР принята Государственная программа раннего выявления врожденных и наследственных заболеваний у детей на2018-2022 годы, реализация которой будет способствовать снижению рождения детей с врожденными пороками развития, в т.ч. и с врожденными пороками сердца.
7. Селютина М.Ю., Евдокимов В.И., Сидоров Г.А. Врожденные пороки развития как показатель экологического состояния окружающей среды. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. -2014. -Т. 26. -№11. -С. 173-177.
8. Фалюш Л.Н., Флоренцев В.В. Факторы риска врожденных пороков сердца. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. -2010. -Т 6. №2. -С. 67-69.
9. Chadha S.L., Singh N., Shukla D.K. Epidemiological study of congenital heart disease II Indian J Pediatr. - 2001. -Vol. 68. - P. 507-510.
10. Cymbron T., Anjos R., Cabral R. et al. Epidemiological Characterization of Congenital Heart Disease in Sao Miguel Island, Azores, Portugal II Community Genetics. - 2006. - Vol. 9. issue 2, -P107-112.
11. Statistical Methods for Health Care Research. Barbara Hazard Munro. Third Edition.Lippincott. Philadelphia. -P.443.
12. Zhang Y., Riehle-Colarusso T., Correa A., et al. Observed Prevalence of Congenital Heart Defects From a Surveillance Study in China. J Ultrasound Med. -2011 -Vol.30. №7. -P. 989-95.
Автор-корреспондент:
АхмедовМуродЭркинович - к.м.н., кардиохирург, Зам. директора Национального детского медицинского центра по региональным вопросам.
E-mail: [email protected]
