CC BY
19
УДК 616.28-008.14
ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ СУРДОЛОГИЧЕСКОИ ПОМОЩИ В ХМАО-ЮГРЕ
ПОСЛЕ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
Тюрина И. А.,
к.м.н., доцент, заведующая курсом общественного здоровья и организации здравоохранения,
каф. патофизиологии и общей патологии БУ «Сургутский государственный университет»
Васильева Е. Н.,
заведующая центром клинико-диагностическим сурдологии и слухопротезирования
БУ «Сургутская окружная клиническая больница»
Кондакова Е. Г.,
врач сурдолог-оториноларинголог центра клинико-диагностического сурдологии и слухопротезирования
БУ «Сургутская окружная клиническая больница»
В работе приводятся направления совершенствования сурдологической помощи, позволяющие повысить эффективность реабилитационных мероприятий у пациентов после кохлеарной имплантации в ХМАО-Югре. Предложенный комплексный подход позволяет повысить эффективность реабилитации у пациентов с потерей слуха.
Ключевые слова: кохлеарная имплантация, сенсоневральная тугоухость, сурдологическая помощь, реабилитация, эффективность мероприятий
Сложные поведенческие акты и психические процессы у человека зависят от состояния его органов чувств, особенно органов зрения и слуха, с помощью которых осуществляется восприятие 97% информации о внешней среде. Сенсорная информация является важным фактором развития ребенка. По прогнозу ВОЗ заболеваемость органов слуха, речи и обоняния имеет тенденцию к постоянному увеличению. В ХМАО-Югре также отмечается рост количества детей с патологией слуха. В настоящее время в округе состоит на динамическом учете 440 детей и подростков с патологией слуха, из них детей страдающих двухсторонней сен-соневральной тугоухостью четвертой степени 57% (252 чел.). Тугоухость неизбежно влечет за собой в разной степени выраженную изоляцию от внешнего мира, потерю способности общаться с людьми, лишает больного способности адекватно реагировать на опасности окружающей среды. Количество пациентов с разными формами тугоухости, являющиеся причиной первичной детской инвалидности стабильно находится на 6-7 ранговом месте (в Российской Федерации 7 ранговое место [3]) и составило в 2017 г. 1,0 (на 10000 детского населения). Распределение повторно признанных инвалидами детей в возрасте до 18 лет в 2017 г. составило 5,7 % (156 чел.) от всех детей
с различной патологией. Перспективы лечения патологий органов слуха оказываются различными. В связи с этим большое значение приобретает установление правильного диагноза и дальнейшая реабилитация.
Кохлеарная имплантация является одним из самых эффективных признанных методов реабилитации у пациентов с IV степенью сен-соневральной тугоухости и проводится полностью обследованным пациентам, у которых пробное ношение слухового аппарата не дало какого-либо результата. Поскольку результат кохлеарной имплантации необратим, ее следует выполнять только после тщательного и полного обследования [2,3,4,6]. Однако, хорошие результаты удается получить далеко не у всех пациентов.
Как отмечают авторы, наилучший результат от имплантации получат те пациенты, у которых уже развилась система речи (т.е. пациент должен уметь читать, писать, говорить и слушать, также он должен представлять, как звучит его собственный голос). Почти всегда такими пациентами оказываются взрослые люди с по-стлингвальной тугоухостью [1,2,6,10].
Наиболее неблагоприятный прогноз у взрослых пациентов с прелингвальной глухотой (который родился глухим и общается посредством языка жестов), обычно у таких боль-
ных отмечается самое низкое восприятие звуков. Вероятнее всего, это связано с отсутствием трофического воздействия звуковых сигналов на клеточную популяцию и клетки спирального ганглия, улитковый нерв, а также нейроны средних отделов мозга и слуховой коры [4]
Если у пациентов сохранилось большое количество функционирующих клеток спирального ганглия, а улитковый нерв у них в целом здоров, то и результаты имплантации будут лучше, чем у тех больных, у которых слух отсутствует уже пять или десять лет [10,11,12]. В связи с этим необходимость наиболее раннего отбора на реабилитацию является особенно актуальной [2,10,11,12].
Цель исследования
Поиск возможных механизмов роста результативности реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение слуха у пациентов после кохлеарной имплантации; формирование эффективных организационных моделей развития сурдологической службы автономного округа.
Материал и методы исследования
С 2008 года в БУ «Сургутская окружная клиническая больница» на базе оториноларин-гологического отделения проводится хирургический этап коррекции пациентов методом кохлеарной имплантации (с 2008 по 2018 гг. установлено 136 систем кохлеарной имплантации). С 2015 года в Центре сурдологии и слухопротезирования функционирует дневной стационар сурдологического профиля. С 2015 по 2018 гг. пациенты получили реабилитацию в 540 случаях.
Динамическое наблюдение за группой пациентов после кохлеарной имплантации (КИ) составляет 10 лет. В центре сложилась особая система работы с данным контингентом. Она включает новейшие мировые и отечественные разработки в области реабилитации пациентов после слуховой имплантации. Маршрутизация пациентов при кохлеарной имплантации осуществляется согласно стандартам и методическим рекомендациям МЗ РФ. В работе мы руководствуемся нормами федерального законодательства: приказ МЗ РФ от 17.09.2014 г. №526 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нейро-
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №1 2020
сенсорной потере слуха двухсторонней после кохлеарной имплантации, нуждающимся в замене речевого процессора системы кохлеарной имплантации» с изменениями и дополнениями от 22.12.2014 г., приказ МЗ РФ от 17.09.2014 г. №527 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нейро-сенсорной потере слуха двухсторонней после кохлеарной имплантации (за исключением замены речевого процессора системы кохлеар-ной имплантации)», актуальные клинические рекомендации, а также разработанные локальные акты.
На сегодняшний день в клинико-диагностическом центре сурдологии и слухопротезирования БУ «Сургутская окружная клиническая больница» на динамическом учете состоит 507 человек с различными патологиями слуха.
Для оценки состояния здоровья населения с потерей слуха нами было проведено сплошное когортное наблюдение с вычислением интенсивных и экстенсивных коэффициентов.
Результаты и обсуждение
Сурдологическая служба Ханты-Мансийского автономного округа — Югры представлена Центром сурдологии и слухопротезирования (г. Сургут) и сурдологическими кабинетами (в городах Нягань, Нижневартовск, Нефтеюганск, Ханты-Мансийск). Расположение сурдологи-ческих кабинетов в крупных городах автономного округа с равной удаленностью от Центра сурдологии и слухопротезирования помогает охватить пациентов из отдалённых поселений. Организация сурдологической помощи регламентируется приказом Департамента здравоохранения ХМАО-Югры от 25.08.2016 №888 «О закреплении зон обслуживания за медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь взрослому населению на территории ХМАО-Югры». Округ поделен на зоны обслуживания, что позволяет проводить постоянный скрининг и отбор пациентов на реабилитацию. Такой подход к организации сурдологической службы дает возможность эффективного управления службой в целом, непрерывного контроля качества медицинской помощи, а также возможности принятия более обоснованного решения как пациенту, так и врачу. Порядок включает проведение всем пациентам перед оперативным
вмешательством предоперационной подготовки, содержащей:
- аудиологическое исследование,
- консультации,
- осмотр оториноларинголога,
- компьютерная томография,
- консультация невролога, психиатра, генетика,
- общеклинические обследования.
В клиническом диагнозе указывается в морфологической части: хроническая вторичная двухсторонняя сенсорная тугоухость четвертой степени (или глухота двухсторонняя), в функциональной части диагноза: наличие отологических и аудиологических имплантов, состояние после кохлеарной имплантации, сторона установки кохлеарного импланта (год установки, год последней замены). Описывается технический анамнез, в котором прослеживается история коррекции слуха с указанием технических средств.
В Центре сурдологии и слухопротезирования на динамическом наблюдении состоит 195 пациентов после кохлеарной имплантации, среди них 156 детей и 39 взрослых, что в процентном соотношении составляет 80% и 20% соответственно. 37 (23,7%) пациентам, чей возраст находится в диапазоне от 0 до 18 лет, КИ выполнена билатерально. Безусловно, проведение билатеральной КИ, в особенности у детей, повышает эффективность реабилитационных мероприятий, восприятие слуховой информации и формирование устной речи в данном случае повышается. Это позволило 23,7% пациентам посещать общеобразовательные учреждения, что значимо для интеграции в социум проимплантированных детей и их гармоничного развития. Суммарно прооперированных в округе 134 (68%) пациента, за пределами субъекта — в федеральных учреждениях, выполняющих кохлеарную имплантацию, — 55 (28 %), за пределами РФ — 6 пациентов (4%). До 2008 года кохлеарная имплантация пациентам проводилась за пределами РФ. С 2010 года такое вмешательство активно проводится как в РФ, так и непосредственно в ХМАО-Югре: ежегодный прирост КИ в округе составляет 26 случаев. Действительно, проведение кохлеарной имплантации является целесообразным и восс-требованным методом реабилитации пациентов с IV степенью сенсоневральной тугоухости.
Решение вопроса о проведении кохлеарной имплантации принимается врачебной комиссией в соответствии с действующим законодательством и клиническими рекомендациями. Маршрутизация пациентов при кохлеарной имплантации позволяет более эффективно проводить коррекцию глубоких двухсторонних потерь слуха. Статус «кандидат на кохлеарную имплантацию» назначается при соблюдении всех критериев отбора. Если критерии отбора не соблюдены, например, семья не готова к длительной реабилитации после КИ, то заполняется отказ от проведения кохлеарной имплантации, но пациент состоит на динамическом наблюдении в группе: «Хроническая сенсоневральная двухсторонняя тугоухость (глухота)». В карте слухопротезирования указывается метод коррекции (например, слуховые аппараты или не указывается, если пациент не пользуется аппаратной коррекцией слуха).
Первым этапом в ранней реабилитации тугоухости у детей можно считать организацию и проведение скрининга. В ХМАО-Югре скрининг проводится с 2011 года, за последние годы охват составляет 98% от всех рожденных в округе, что позволяет своевременно начать лечение и реабилитацию. Подчёркиваем, что с увеличением охвата скринингом детского населения соответственно растёт и доля про-имплантированных методом КИ детей. Так, до 2010 года количество установленных кохле-арных имплантов у детей автономного округа составляло 41, из них билатеральной имплантации 10, что составляет 24% случаев, а после увеличения процента охвата скринингом составило 152 случая, из них случаев билатеральной имплантации 27 (17%). Несмотря на снижение удельного веса билатерально имплантированных пациентов после 2010 года, необходимо констатировать, что увеличение выявляемости пациентов позволяет охватить большее число пациентов кохлеарной имплантацией.
На втором этапе (хирургическом) реабилитации тугоухости у детей возможно проведение кохлеарной имплантации, являющейся одним из самых эффективных методов реабилитации у пациентов с IV степенью сенсоневральной тугоухости.
В целях повышения эффективности реабилитации пациентов после кохлеарной имплантации следующим (третьим) этапом призвана
стать система логопедического сопровождения. Логопедическое сопровождение осуществляется также и на этапе диагностики, с целью определения уровня общего развития, а также слухо-речевого восприятия и развития речи.
Важным является создание и ведение регистра пациентов с кохлеарными имплантами (четвёртый этап) в целях совершенствования алгоритма при кохлеарной имплантации, что регламентируется соответствующими нормативными документами: приказом МЗ РФ от 17.09.2014 г. №526 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нейро-сенсорной потере слуха двухсторонней после кохлеарной имплантации, нуждающимся в замене речевого процессора системы кохлеарной имплантации» с изменениями и дополнениями от 22.12.2014 г., приказом МЗ РФ от 17.09.2014г №527 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нейро-сенсорной потере слуха двухсторонней после кохлеарной имплантации (за исключением замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации)», клиническими рекомендациями, в частности, «Реабилитация пациентов после кохлеарной имплантации», «Сенсоневральная тугоухость у детей», а также разработанными локальными актами. Совершенствование маршрутизации является особенно важным у детей при составлении индивидуальной программы реабилитации. За период с 2015 по 2018 гг. всего в дневном стационаре прошли реабилитацию 86% детей из 540 случаев установки имплантов.
Для поддержания качества звучания, расширения возможностей технологии предусматривается плановая замена речевых процессоров систем кохлеарной имплантации как пятый этап реабилитации тугоухости. Это достигается, в том числе, благодаря появлению речевых процессоров нового поколения. Предложенное нами проведение замен речевых процессоров в условиях дневного стационара, в отличие от круглосуточного, позволяет снизить психологический дискомфорт, особенно у детей, от нахождения в лечебном учреждении, протестировать процессор в разных звуковых ситуациях. Количество замен процессоров систем кохлеарной имплантации в условиях дневного стационара Сургутского центра сурдологии и слухопротезирования в период с 2015 по 2018 гг. составило 92 случая.
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №1 2020
Подводя итог, отметим, разработанная и применяемая в практике нами система организации реабилитационных мероприятий сурдо-логической службы ХМАО-Югры мотивирована на комплексный подход к решению проблем пациента, что достигается путём концентрации всех этапов и элементов процесса — диагностики, лечения и реабилитации в одном центре. Внедрение раннего скрининга, создание регистров, логопедического сопровождения пациентов и замены устройств позволяет повысить эффективность реабилитации пациентов со снижением слуха. Показано, что проведение билатеральной КИ, особенно у детей, не только значительно улучшает восприятие слуховой информации и формирование устной речи, но и повышает эффективность их социализации.
Литература
1. Беляева, О.Л., Давыдова, О.Г., Скакун, Л.В. Образовательно-социальные проекты по оказанию помощи детям с кохлеарными имплантами в Красноярском крае. // Материалы V Петербургского форума оториноларингологов России. -2016.
2. Клинические рекомендации: Реабилитация пациентов после кохлеарной имплантации. Рекомендации рассмотрены и утверждены на 4-м Санкт-Петербургском международном форуме оториноларингологии 24 ноября 2015 года.
3. Мащенко, А. И., Еретнова, Н.М., Полякова, М.А., Петрова, И.П. и др. Опыт работы регионального центра кохлеарной имплантации.// Вестник оториноларингологии. — 2014. — т.2. — С 29-32.
4. Майорова, Е.Б., Бледнова, А.В., Голубева, Т.И. Развитие модели реабилитации пациентов с нарушением слуха в условиях малого города. // Материалы V Петербургского форума оториноларингологов России. 2016 г.
5. Приходько, Е.А., Кржечковская, Г.К. Применение комплекса реабилитационно-профилакти-ческих мер при диспансерном наблюдении слу-хопротезированных пациентов. // Материалы 3 Петербургского форума оториноларингологов России. — 2014. — С 185.
6. Пудов, В.И., Зонтова, О.В. Повышение качества реабилитации при использовании дистанционных технологий для пользователей кохлеарной имплантации. // Материалы V Петербургского форума оториноларингологов России. — 2016.
7. Приказ МЗ РФ от 17.09.2014 г. № 526 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нейросенсорной потере слуха
двухсторонней после кохлеарной имплантации, нуждающимся в замене речевого процессора системы кохлеарной имплантации».
8. Приказ МЗ РФ от 17.09.2014 № 527 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нейросенсорной потере слуха двухсторонней после кохлеарной имплантации (за исключением замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации)».
9. Шулаев, А.В., Сватко, Л.Г. Концептуальные подходы непрерывного повышения качества ото-риноларингологической помощи населению в условиях модернизации муниципального здравоохранения. // Российская оториноларингология. - Т 1. - 2008. - С. 172-175.
10. Burdo, S. Bilateral Cochlear implantation. // Abstracts 12 the ESPCI Toulouse 2015.
11.Forli, F, Turchetti, G, Glintini, G, Bellelli, S, Fortunato, S, Bruschini, L. //Cochlear implant in prelingually deafned oralist adult: speech perception outcomes, subjective benefits and quality of life improvement.// Journal of Hearing Science. V 8. N 2. June 2018. C 257.
12. Obrycka, A., Lorens, A., Skarzynski, P., Skarzynski, H. Health Related Quality of life improvement after cochlear implantation. // Journal of Hearing Science. V 8. N 2. June 2018. C 256.
© Тюрина И. А., Васильева Е. Н., Кондакова Е. Г.,
2020
Tyurina I. A., Vasilieva E. N., E. r., Kondakova E. G.
FEATURES OF ORGANIZATION OF SURDOLOGICAL HELP IN THE KHMAO-UGRA OF PATIENTS AFTER COCHLEAR IMPLANTATION
In the work are areas for improvement audiology help to enhance the effectiveness of rehabilitation in patients after cochlear implantation in the Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug-Yugra. The proposed integrated approach allows you to increase the effectiveness of rehabilitation in patients with hearing loss.
Keywords: cochlear implantation, sensonevralny relative deafness, surdologichesky help, rehabilitation, efficiency of actions.
