CC BY
127
29. Montagnese S, Amodio P, Morgan MY. Methods for diagnosing hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a multidimensional approach. Metabol Brain Dis 2004; 19: 281-312.
30. Neary D, Snowden JS. Sorting out subacute encephalopathy. Pract Neurol 2003; 3: 268-81.
31. Patel N, White S, Dhanjal NS. et al. Changes in brain size in hepatic encephalopathy: a coregistered MRI study. Metabol Brain Dis 2004; 19: 431-45.
32. Ralls P. Color Doppler sonography of the hepatic artery and portal venous system. Am.J.Roentgenol., 2003, 155: 517-525.
33. Schomerus H, Hamster W. Quality of life in cirrhotics with minimal hepatic encephalopathy. Metabol Brain Dis 2001; 16: 37-41.
34. The Regents of the University of California, 2006. Scale count HES А (algorithm scoring hepatic encephalopathy).
CLINICAL POSSIBILITIES OF THE 3D-MODE VESSELS OF THE BRAIN AND PORTAL SYSTEM IN PATIENTS WITH DIFFUSE LIVER DISEASES AND MANIFESTATION OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY
E.O. MOISEEVA, A.V. BORSUKOV
”Ultrasonic Researches and Mini-invasive Technologies” Problem Research Laboratory, 214006, Smolensk, Frunze st, 40.
The article represents the survey data of 94 patients with diffuse liver disease (virus etiology 43%, alcoholism 30% and combined aetiology 27%) and a manifestation of hepatic encephalopathy stage I-III. Diagnosis of hepatic encephalopathy were performed according to clinical examination, psychometric tests, this scoring algorithm hepatic encephalopathy (HESA), flexography, ultrasound research of cerebral and portal haemodynamics in B - and a 3D-mode. We have obtained Doppler markers to differentiate the stages of hepatic encephalopathy. The correlation between the degree of deformation v. portae in 3D and the severity of liver cirrhosis of Child-Pugh classification have been revealed.
Key words: diffuse liver diseases, hepatic encephalopathy, cerebral haemodynamics, portal hypertension, sonography, 3D mode.
УДК 611.617.018.61.053.8
ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ МЫШЕЧНЫХ СТРУКТУР МОЧЕТОЧНИКА ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА
М.А. ЗОЛОТАРЕВА*
Статья отражает обзор литературы имеющихся данных о строении мочеточника человека. В статье приведены данные о макро- и микро-анатомических особенностях органа. Описана организация строения мышечной оболочки мочеточника по всей его длине и в частности более подробно рассмотрена в зоне лоханочно-мочеточникового и мочеточниково-пузырном сегментах. Приведены противоречия, существующие между авторами, изучавшими строение мочеточника. Ключевые слова: стенка мочеточника, мышечные структуры, возрастно-половой аспект.
В последней четверти XX века путь развития современной урологии был ознаменован широким внедрением высокотехнологичных методов лечения пациентов с заболеваниями мочеточников. Однако имеющиеся данные о морфометрических особенностях мускулатуры мочеточника по его отделам и влиянии возрастно-половых аспектов на строение органа не позволяют в полном объеме проводить комплексную диагностику.
Мочеточник - парный полый мышечный орган, являющийся частью мочевой системы человека. Правый и левый мочеточники начинаются от суженной части почечных лоханок и заканчиваются в слизистой оболочке мочевого пузыря щелевидным мочеточниковым отверстием - устьем [1,10,24]. Стенка у мочеточников очень эластична и способна растягиваться до 8 см в диаметре [4]. Главной функцией органа является отведение мочи из почек к мочевому пузырю [4,10].
У стенок мочеточника различают четыре слоя: адвентициаль-
* Кафедра анатомии человека, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.
ную оболочку, мышечную оболочку, подслизистую основу и слизистую оболочку [2,5,14]. Гладкая мышечная ткань в составе стенок мочевыносящих путей является доминирующим компонентом [3,17].
Мышечная оболочка мочеточника дифференцируется, начиная с 12 недели внутриутробного развития [22]. Уже у 2 месячного зародыша в стенке мочеточника наблюдаются отдельные гладкие мышечные клетки [5,6].
Начиная с 11 недели плод, выделяет мочу в околоплодную жидкость, а к началу 13 недели впервые наблюдается формирование физиологических сужений мочеточника и образование циркулярных мышечных пучков [6,13]. К 16-18 неделям мышечная оболочка мочеточника образована окончательно, за исключением внутрипузырного отдела, который формируется лишь к 36 неделе [22]. У 7-9 месячного плода человека стенка мочеточника имеет уже все слои [2,19]. У новорожденных и детей грудного возраста мускулатура мочеточника выражена слабо и отличается своим явным недоразвитием [6]. К году жизни ребенка мочеточники сходны по строению с таковыми у взрослого человека [12,20]. В постнатальном периоде онтогенеза человека количество мышечных клеток в стенке мочеточника постепенно увеличивается. Причем это увеличение происходит менее интенсивно, чем в плодном периоде [12,19]. У пожилых людей мускулатура органа атонична [19].
В пределах стенки мочеточника на долю мышечной оболочки у новорожденного приходится 34%, у взрослого - 50% [12]. Средний удельный объем гладкой мышечной ткани в составе мышечной оболочки стенки мочеточника человека в среднем равен 39,2% [3].
Различные отделы описываемого органа отличаются по толщине мышечной ткани [8,20].
Одни авторы отмечают, что мышечный пласт мочеточника составляют гладкие мышечные клетки, образующие 3 слоя: наружный продольный, средний циркулярный и внутренний продольный [1,11]. Другие авторы наоборот считают, что пучки гладкомышечных клеток являются единым образованием и ориентированы во всех направлениях в виде неправильных спиралей. Совокупность же этих спиралей и образует его мускулатуру [16,24].
При гистотопографических исследованиях с дифференциальной окраской мышечной и соединительной тканей выявлено, что мышечная оболочка мочеточника имеет миофасцикулярное строение. Основу ее организации составляет миофасцикул - пучок миоцитов одинаковой ориентации, обособленный соединительной тканью [9].
При этом гладкая мышечная ткань представляет собой дифферон, включающий в себя лейомиоциты (малые, средние и большие). На протяжении мочеточника имеет место изменение соотношения различных типов лейомиоцитов, что определяется различными функциональными потребностями данных зон [3,17].
Согласно последним исследованиям, проведенным в плане выяснения строения перехода лоханки в мочеточник, установлено, что в зоне лоханочно-мочеточникового сужения имеется мышечное утолщение, которое образовано мускулатурой наружного циркулярного мышечного слоя. В этой области присутствуют мышечные клетки, на которые возлагается функция водителя ритма [9,15]. Толщина же внутреннего продольного слоя практически не меняется на всем протяжении лоханочномочеточникового сегмента (нижняя треть лоханки, лоханочномочеточниковое сужение и верхняя треть мочеточника) [15]. Плотность распределения гладких мышечных клеток по всей окружности проксимального отдела мочеточника одинакова, однако в зоне лоханочно-мочеточникового сужения мышечные клетки продольного слоя расположены более компактно [1].
Мышечная оболочка средней трети мочеточника состоит из двух слоев: внутреннего продольного и наружного циркулярного. Слои и пучки мышц разделяют прослойки рыхлой неоформленной соединительной ткани [14,15].
При переходе мочеточника в мочевой пузырь выделяют мочеточниково-пузырный сегмент, физиологически связанную группу анатомических образований. Данный сегмент включает в себя юкставезикальный отдел (надпузырная часть мочеточника), интрамуральный отдел (внутрипузырный сегмент мочеточника, полностью окруженный мускулатурой мочевого пузыря), подслизистую основу (участок мочеточника, располагающийся в подслизистой
основе стенки мочевого пузыря) и устье мочеточника [10,12].
В юкставезикальном отделе мочеточниково-пузырного сегмента гладкие мышечные клетки расположены в три слоя, формируя внутренний продольный, средний циркулярный и наружный продольный слои [5,12,14]. Наружный продольный слой в указанном сегменте начинает формироваться к 9-14 годам. Однако этому противоречат данные авторов, отмечавших, что мышечная оболочка во всех отделах мочеточниково-пузырного сегмента не дифференцируется на слои, а представляет собой единое целое [4,7].
В интрамуральном отделе и подслизистой основе мочеточниково-пузырного сегмента мышечные элементы ориентированы только в продольном направлении, часть этих пучков заканчивается у мочеточникового устья и формирует «мышечную подушечку» [4,16,23]. Некоторые авторы предполагали, что данные участки мочеточника имеют менее развитую мускулатуру, чем юкставезикальный отдел [18,21]. Также существует точка зрения, что в интрамуральном отделе и подслизистой основе мочеточника не происходит «исчезновения» циркулярного мышечного слоя [7,22]. Здесь имеет место изменение общей ориентации гладких мышечных клеток юкставезикального отдела мочеточника на продольную. В интрамуральном отделе мочеточника ряд авторов находили сфинктер [18,23].
Продольно ориентированные гладкие мышечные клетки под-слизистой основы мочеточника образуют двойной перекрест -передний и задний. При этом основная масса продольных мышечных пучков направляется в межмочеточниковую область, формируя межмочеточниковую связку Мерсье (внутренний сфинктер мочеиспускательного канала) [8,21], а другая - распространяется вниз, формируя мышцу треугольника - тригональную мышцу Белла (главные мышечные пучки продольного утолщения и устья внутреннего отверстия мочеиспускательного канала) [18,23].
В устье мочеточника расположены кавернозноподобные сосудистые образования. При наполнении их кровью происходит сокращение гладкомышечных элементов устья, что способствует замыканию просвета органа [4,11].
Диаметр мочеточников на всем протяжении неодинаков: суженные участки (сфинктеры) чередуются с расширенными (цистоиды) [12]. Роль сфинктера выполняют кавернозоподобные сосудистые образования, расположенные в местах физиологических сужений, а детрузора в каждом цистоиде - мускулатура данного отдела мочеточника [12,18]. Каждый мочеточник имеет три динамические секции, реже две и еще реже четыре [16]. Функция цистоидных секций мочеточника осуществляется таким образом, что когда одна из них находится в расслабленном состоянии и заполнена мочой, то другая, расположенная рядом с ней, сокращена [12,16]. Корреляция тонуса между сфинктером и детрузором цистоидной секции гарантирует полное опорожнение каждого сегмента мочевых путей [12].
Когда мочеточник входит в стенку мочевого пузыря он теряет свои циркулярно расположенные пучки. Однако продольные мышечные пучки продолжаются через стенку в слизистой оболочке мочевого пузыря, к которой они прикрепляются [4,11]. Сокращение продольных пучков гладкомышечных клеток в той части мочеточника, которая проходит в стенке мочевого пузыря, способствует сохранению этого сегмента мочеточника в открытом состоянии, что и обеспечивает попадание мочи в мочевой пузырь [11].
Из проведенного анализа литературы видно, что, несмотря на многолетний интерес к макро- и микроанатомическому строению мочеточников, многие вопросы, касающиеся морфогенеза его мускулатуры, остаются недостаточно изученными. В особенности требуют дополнительных морфологических исследований возрастные и половые отличия различных отделов органа и сфинктерных образований. Исходя из вышеизложенного, мы провели исследование, посвященное изучению структурных особенностей мускулатуры мочеточников человека в постнаталь-ном онтогенезе у мужчин и женщин 20-89 лет. На протяжении всей длины органа определена толщина мышечной оболочки в проксимальном, среднем и дистальном отделах органа, в местах физиологических сужений, а также рассмотрено изменение соотношения площади мышечных пучков к соединительной ткани в мышечной оболочке мочеточника.
Литература
1. Аксененко А.В. // Вопр. Кл. и экспер. хир. и прикл. анатомии. 1998. С. 238-241.
2. Асфандияров Ф.Р. // Съезд анатомов, гистологов, эмбриологов РФ, 3-й. Мат-лы. Тюмень, 1994. С. 21.
3. Башилова ЕН. Морфофункциональная характеристика и реактивность гладкой мышечной ткани мочевыносящих путей: Дис...к. м. н. Архангельск, 2000.
4. Васильев В.Н. Клиническая анатомия мочеточниково- пузырного сегмента человека: Дис. к. м. н. Томск, 1999.
5. Волкова О.В., Елецкий Ю.К. Гистология, цитология и эмбриология. М.: Медицина. 1996.
6. Волкова О.В., Пекарский М.И. Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека. М: Медицина. 1976.
7. Даренков А. Ф., Игнашин Н. С. Ультразвуковые исследования в урологии. М.: Медицина. 1994.
8. Казарян К.В., и др. // Рос. физиол. журн. им. И.М. Сеченова. 2001. Т.87. № 7. С. 953-959.
9. Кернесюк Н.Л. Закономерность структурной организации мышечных оболочек перистальтирующих органов. Строение мочевого пузыря и мочеточника, прикладное значение. Пермь. 2005.
10. Макаренко И. В. // Одесский ин-т. Тезисы докладов научной конференции. Одесса. 1960. С. 38-39.
11. Мудрая И.С., и др. // Урология. 2003. № 3. С. 67-70.
12. Пытель ЮА., и др. Физиология человека. Мочевые пути. М.: Высшая школа. 1992.
13. Петропавловская Н.В. // Труды Ленинградского сан-гиг. института. Л.: Наука. 1963. Т.76. С. 37-47.
14. Хэм А., Кормак Д. Гистология. Пер. с англ. М.:Мир. 1983.
15. Цуканов А.И., и др. // Вопросы клинической, экспериментальной хирургии и прикладной анатомии. СПб.: СпецЛит. 1998. C. 238-241.
16. BeurtonD. // J. Urol. 1983. Vol. 89. P. 385-393.
17. Burnstock G., Holman M.E. // Ann. Rev. Physiol. 1963. № 25. P. 61-69.
18. Chuang Y.N., и др. // Urol. 1997. Vol. 80. № 2. P. 548-553.
19. Devoogt HJ., Wielenga G. // Acta Cytol. 1972. Vol. 16, №4. P. 349-351.
20. Dixon J.S., Gosling JA. // J. Anat. 1982. Vol. 135. № 1. P. 129-137.
21. Josif C. // Urol. int. (Basel). 1982. Vol. 37. P. 125-129.
22. OsterhageH.R. // Vrol. 1985. Vol. 24. P. 198-201.
23. Tanago E.A., Chatelan C. // Therapiewoche. 1981. Bd. 31. P. 7899-7904.
24. Thomson A.S. и др. // Br. J. Urol. 1994. Vol. 73, № 3. P. 284-291.
THE PECULIARITIES OF MUSCULAR STRUCTURES IN ADULT HUMAN URETER
M.A. ZOLOTAREVA
Moscow Medical Academy Chair of Anatomy, after l.M. Sechenov
This article deals is a literature review on scientific data of the human ureter structure. The data on macro- and microanatomic peculiarities of this organ is given. The structure of ureter muscular membrane along its whole length is described. The special attention is paid to pie-lic-and-ureteral and ureteral-and-urocystic segments. The antagonisms of the literature data concerning with the structure of ureter are shown.
Key words: ureter wall, muscular structures, age and sex aspect.
