CC BY
33
Хирургия детского возраста
© Коллектив авторов, 2011 УДК 616.831-006.053.3/.4-089
А.В. Ким, К.А. Самочерных, П.С. Солтан, О.А. Дон, Е.В. Захарчук, В.А. Хачатрян
ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ИХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ 2 ЛЕТ ЖИЗНИ
Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (дир. — д-р мед. наук И.В. Яковенко), Санкт-Петербург
Ключевые слова: опухоли головного мозга, церебральные новообразования у детей, опухоли мозга у детей до 2 лет.
Введение. Частота опухолей головного мозга (ОГМ) у детей до 1 года составляет 1,1 на 100 тыс. рожденных [11]. Распространенность ОГМ у детей первых 2 лет жизни приближается к общим показателям для детского возраста (2-5 на 100 тыс. рожденных) [16, 20].
В последние десятилетия с развитием микронейрохирургии, новых диагностических методов, появлением современных методов адъювантной терапии появились определенные позитивные сдвиги в результатах комплексного лечения детей младшего возраста с ОГМ [10, 16, 19, 24, 25, 27].
Однако в вопросах диагностики и тактики лечения церебральных новообразований у детей раннего возраста по-прежнему существуют определенные трудности и разногласия.
В статье приводится ретроспективный анализ обследования и применения разных подходов при коррекции ОГМ на адекватном клиническом материале в сопоставлении с данными литературы.
Материал и методы. За период с 1994 по 2008 г. в нашем институте оперировано 74 ребенка до 2 лет с ОГМ, мальчиков — 43, девочек — 31.
Среди клинических синдромов преобладал гидроцефально-гипертензионный синдром (77%). В 9,5% наблюдений отмечен нейроэндокринный синдром. Расстройства зрительных функций выявлены у большинства больных (64,8%). У 5 (6,7%) пациентов в клинической картине заболевания имелся эпилептический синдром.
Анализ гистоструктуры бластоматозного процесса у детей до 2 лет выявил ряд особенностей. Медуллобластомы имелись у 15% детей, краниофарингиома — у 10%, астроци-томы 1-11 степени — у 15%, астроцитомы Ш-1У степени — у 20%, тератомы — у 10%, саркома — у 5%, примитивная ней-
роэктодермальная опухоль (ПНЭО) — у 10%, эпендимома — у 5%, хориоидкарцинома — у 10%. В 67,6% случаев выявлены злокачественные ОГМ (ПНУ степени анаплазии). Преобладали супратенториальные (47,3%) и субтенториальные (35,1%) ОГМ, а с супрасубтенториальным распространением — 18,9%. 55,4% составили гигантские опухоли объемом более 120 см3, почти у каждого третьего ребенка новообразования имели большие размеры — 70-120 см3 (29,7%).
Гидроцефалия разной формы и выраженности была диагностирована в 61 (70,9%) наблюдении. У детей с опухолями задней черепной ямки (ЗЧЯ) водянка мозга отмечена в 88%, с супратенториальными ОГМ — в 57,1%. У пациентов с опухолями супрасубтенториальной локализации гидроцефалия имела место во всех 14 наблюдениях.
60 50 40 30
50 52,5
29,4
20,6 25 22,5
Тотальное удаление | Субтотальное удаление
Частичное удаление (биопсия)
Рис 1. Степень радикальности удаления опухоли в группе детей первых 2 лет в разные периоды (1994-2000 гг. и 2001-2008 гг.).
%
20
10
0
Распределение детей 1-го года по характеру послеоперационных осложнений (п=7)
Осложнения Возраст пациентов (1-7 мес) Всего
<1 1- 3 3-6 6- 12
1 2 3 4 5 6 7
Анемия + + + + + + + 7
Инфекционные - + - + - - + 3
Кровоизлияние + - - - + - - 2
Гипотензия - - - - - + + 2
Пневмоцефалия - - - - - + + 2
Гидроцефалия + - + - + - - 3
Псевдоменингоцеле - - + - + - - 2
Ликворея - - + + - - - 2
Неврологические + + - + - + + 5
Другие + + - + - + - 4
Результаты и обсуждение. Среди общего количества пациентов детского возраста с ОГМ, оперированных в РНХИ в данный период, анализируемая группа детей составила 10,9%.
Результаты оценены в двух группах: 1-я группа детей оперирована с 1994 по 2000 г., вторая — с 2001 по 2008 г. Тотальное удаление опухоли всего было достигнуто у 41,2% больных, субтотальное — у 23,5%, частичное — у 35,3%. В 1-й группе тотальное удаление ОГМ достигнуто в 1,8 раза реже, чем в более поздний период, парциальная резекция — в 2 раза чаще (рис. 1).
Летальность в ближайшем послеоперационном периоде составила 5,4%, при этом, в 1-й группе умерли 3 (9,3%) детей, во 2-й группе — 1. Осложнения были разнообразны (таблица).
Характерной особенностью мозговой раны после удаления ОГМ у детей младшей возрастной группы является формирование обширных порэнцефалических полостей, сохраняющихся длительное время в послеоперационном периоде (рис. 2).
Коррекция гидроцефалии до или после удаления ОГМ потребовалась 33 (44,6%) пациентам. Общая выживаемость в обеих группах отличалась: 5-летняя продолжительность жизни после операции в 1-й группе составила 31,2%, во 2-й — 54,7%. Приводим клинический пример.
Удаление опухоли проведено в 2 этапа. 1-й этап был прекращен с учетом кровопотери, 2-й этап (тотальное удаление опухоли) выполнен через 10 сут после восстановительной терапии и заместительной гемотрансфузии. Гистологическое заключение: атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль.
В послеоперационном периоде проведено несколько курсов полихимиотерапии и тандемной высокодозной химиотерапии (винкристин, этопозид, циклофосфан, метотрексат, темозоламид, карбоплатин) с аутологичной трансплантацией стволовых клеток. При проведении повторных обследований данных за рецидив опухоли и метастазы нет (см. рис. 3, б). Мальчик чувствует себя хорошо, психоневрологическое развитие соответствует возрастным нормам.
Среди всех детей с ОГМ 8-16% — до 2 лет [5, 12, 16]. На нашем материале этот показатель составил 10,9%.
У детей первых 2 лет жизни ОГМ супратенто-риальной локализации превышают по количеству опухоли ЗЧЯ нередко в 2 раза [21-23], что отмечено и на нашем материале.
Мальчик Я., 4 мес, поступил в РНХИ в тяжелом состоянии. На МРТ головного мозга выявлена опухоль правой теменной, височной, затылочной долей больших размеров (рис. 3, а).
Рис. 2. Спиральная компьютерная томограмма с контрастным усилением у больной М, 9 мес. Диагноз: ПНЭО больших размеров глубоких отделов левого полушария. До (а) и через 3 мес после операции (б).
б
Рис. 3. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением у больного Я., 4 мес а — до операции [опухоль больших размеров (83x 75x65 мм), занимающая правую теменную, височную, затылочную доли, вызывающая перитуморозный отек и смещение срединных структур мозга на 13 мм]; б — через 3 года после операции (объяснение в тексте).
Основной причиной стойких порэнцефали-ческих полостей после удаления ОГМ у детей первых лет жизни, на наш взгляд, являются иные, чем в других возрастных группах, вязко-эластические свойства и низкая эластичность мозгового вещества, вследствие длительного воздействия масс-эффекта, нарушения венозного оттока, отсутствия у большинства детей в этом возрасте адекватной резорбции ликвора (гипорезорбция) и наличия сопутствующей гидроцефалии.
По данным литературы [1, 2, 5, 12, 14, 17], в этом возрасте чаще всего встречаются тератомы — 37%, астроцитомы — 10-15%, примитивная нейроэктодермальная опухоль (ПНЭО) — 12% [25]. Для ОГМ у детей до 2 лет вообще приводятся следующие показатели: астроцитомы — 34%, ПНЭО — 23%, эпендимомы — 12%.
Следует отметить, что гистологическая верификация ОГМ в раннем возрасте представляет собой определенные трудности, так как новообразование может быть паттерном различных нейроглиальных тканей. Как правило, опухолевые клетки не имеют дифференциации (ПНЭО), а более зрелая бластоматозная ткань очень часто имеет бидермальный характер (олигоастроцитома, астроэпендимома и т. п.) [7, 9]. Особенно-
сти гистоструктуры ОГМ в данном возрасте отмечены и на нашем материале. Преобладали менее дифференцированные гистологические варианты опухолей, а дифференцированных астроцитом оказалось меньше. Однако следует отметить, что в младшей возрастной группе влияние гистологического типа опухоли на исход лечения менее выражено, чем в старшем возрасте. Доброкачественные по гистологическому характеру новообразования на фоне неразвитого мозга могут привести к необратимым последствиям.
ОГМ у детей часто диагностируются запоздало. Одной из причин этого является отсутствие очаговых симптомов. Характерными являются признаки внутричерепной гипертензии, гидроцефалии. Многие авторы [2, 5, 12, 15, 18] относят эпилептический синдром к довольно редким проявлениям ОГМ у детей раннего возраста, что объясняют тенденцией в этой группе пациентов к срединной локализации опухолей. Однако ряд исследователей выявили на своем материале достаточно частую манифестацию заболевания у детей младше 3 лет в виде судорожного синдрома [9, 26]. По нашим данным, эпилептический синдром в структуре клинической картины заболевания отмечался у 5 (6,7%) детей с ОГМ.
Нейроэндокринные изменения также нечастые проявления в этом возрасте, однако их наличие может свидетельствовать об опухолях гипоталамуса. При новообразованиях дна III желудочка развиваются расстройства, характеризующийся беспокойством ребенка, потерей массы тела при нормальном питании (синдром Руссела), что было выявлено нами у 2 детей.
Зрительные расстройства также редко диагностируются из-за малого возраста (от 4 до 19%), и чаще косвенными признаками может быть нистагм, косоглазие [5, 17]. По нашим данным, застойные диски зрительных нервов были выявлены лишь в 2 (11,7%) наблюдениях у пациентов первого года жизни, в то время как у детей после 1 года они отмечены у 59,6%.
При определении тактики лечения детей первых лет жизни с ОГМ необходимо помнить, что в этом возрасте отсутствует возможность в проведении послеоперационной лучевой терапии. Поэтому необходимо стремиться к тотальному удалению опухоли и не надо избегать повторного вмешательства при выявлении резидуальной части новообразования. Иногда следует разбивать хирургическое лечение на этапы [6], как было проведено и в нашем клиническом наблюдении.
Летальность в исследуемой группе пациентов по-прежнему остается высокой. На нашем материале общая послеоперационная летальность отмечена в 5,4%. Однако по сравнению с результатами середины прошлого века, когда 1-летняя выживаемость составляла лишь 17% [8], а 5-летней выживаемости не было ни в одном случае [3], в настоящее время 1-летняя выживаемость достигла 80% [2, 4, 24], а 5-летняя выживаемость у детей с ОГМ до 1 года — 56% [13, 24].
В отношении пациентов детского возраста, особенно первых лет жизни, при обсуждении исходов лечения, помимо выживаемости, следует оценивать психомоторное и интеллектуальное развитие ребенка, так как речь идет, прежде всего, о развивающемся мозге.
Состояние и прогноз у детей до 2 лет с ОГМ значительно отягощает вторичная гидроцефалия, которая в этом возрасте имеет особенно злокачественное течение на фоне несформированной системы резорбции цереброспинальной жидкости. Это приводит к необходимости коррекции водянки путем осуществления артифициального ликвороттока посредством ликворошунтирующей операции, которые, в свою очередь, могут сопровождаться специфическими осложнениями.
Известно, что лучевая терапия (ЛТ) для эмбриональных опухолей является наиболее эффективной. Однако ЛТ противопоказана детям до 2-3-летнего возраста, так как доза эффективного облучения приводит к необратимым изменениям со стороны ЦНС (лейкоэнцефало-патия, корковая атрофия, микроангиопатия), которые вызываеют неврологический, интеллектуальный и нейроэндокринный дефицит. В настоящее время предпочтение отдается агрессивным, длительным протоколам химиотерапии, что дает возможность отсрочить проведение лучевой терапии до достижения 2-3-летнего возраста, существенно увеличивая выживаемость, уменьшая при этом пострадиационные осложнения [10, 25].
Выводы. 1. Прогноз у детей младше 2 лет с ОГМ более неблагоприятный, чем у старших пациентов. Фактор роста является причиной более злокачественного течения ОГМ у детей младших возрастных групп.
2. Объем удаления опухоли у детей до 2 лет необходимо сводить к максимальному, для достижения этой цели иногда операцию следует разбивать на этапы, так как полная резекция может предотвратить потребность в лучевой терапии, которая противопоказана в этом возрасте.
3. Увеличение степени радикальности хирургического вмешательства у детей первых 2 лет жизни с ОГМ существенно увеличивает эффективность дальнейшего лечения и продолжительность их жизни.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Asai A., Hoffman H., Hendrick E. et al. Primary intracranial neoplasms in the first year of life // Childs. Nerv. Syst.—1989.— № 5.—P. 230-233.
2. Balestrini M., Micheli R., Giordano L. et al. Brain tumors with symptomatic onset in the first two years of life // Childs Nerv. Syst. — 1994.—№ 10.—P. 104-110.
3. Borch K. Jacobsen T., Olsen J. et al. Neonatal cancer in Denmark 1943-1985 // Pediatr. Hematol. Oncol. — 1992.—Vol. 9, № 3. — P. 209-216.
4. Brown K., Mapstone Т., Oakes W. A modern analysis of intracranial tumors of infancy // Pediatr. Neurosurg. — 1997.—№ 26. — P. 25-32.
5. Cohen B., Packer R., Siegel K. et al. Brain tumors in children under 2 years: treatment, survival and long-term prognosis // Pediatr. Neurosurg. — 1993.—№ 19.—P. 171-179.
6. Di Rocco C., lannelli A., Ceddia A. Intracranial tumors of the first year of life. A cooperative survey of the 1986-1987 Education Committee of the ISPN // Childs Nerv. Syst. — 1991.—№ 7. — P. 150153.
7. Dickinson J., Flanigan T., Kemshead J. et al. Identification of cell surface antigens present exclusively on a sub-population of astrocytes in human foetal brain cultures // J. Neuro-immunol.—1983. —№ 5. — P. 111-123.
8. Fessard C. Cerebral tumors in infancy // Am. J. Dis. Child.—1968. — № 115. — P. 302-308.
9. Furuta T., Tabuchi A., Adachi Y et al. Primary brain tumors in children under age 3 years // Brain Tumor Pathol.—1998.—Vol. 15, № 1. — P. 7-12.
10. Grundy R., Wilne S., Robinson K. et al. Primary postoperative chemotherapy without radiotherapy for treatment of brain tumours other than ependymoma in children under 3 years: results of the first UKCCSG/SIOP CNS 9204 trial // Eur. J. Cancer.—2010.— Vol. 46, № 1. — P. 120-133.
11. Janisch W., Haas J., Schreiber D., Gerlach H. Primarycentral nervous system tumors in stillborns and infants. Epidemiological considerations // Neurooncol. — 1984.—№ 2. — P. 113-116.
12. Jooma R., Hayward R., Grant D. Intracranial neoplasms during the first year of life: analysis of one hundred consecutive cases // Neurosurgery. — 1984.—№ 14. — P. 31-41.
13. Kane P., Phipps K., Harkness W., Hayward R. Intracranial neoplasms in the first year of life: results of a second cohort of patients from a single institution // Br. J. Neurosurg.—1999.— Vol. 13, № 3. — P. 294-298.
14. Kumar R., Jones R., Tekkok I. Has modern manage ment improved the outcome of infants with intracranial tumors? // Childs Nerv. Syst. — 1990.—№ 6. — P. 327-330.
15. Lapras C., Guilburd J., Guyotat J., Patet J. Brain tumors in infants: a study of 76 patients operated upon // Childs Nerv. Syst.—1988.— № 4. — P. 100-104.
16. Lee C.H., Jung K.W., Yoo H., Park S., Lee S.H. Epidemiology of primary brain and central nervous system tumors in Korea // J. Korean. Neurosurg. Soc.—2010.—Vol. 48, № 2. — P. 145-152.
17. Mapstone Т. Brain tumors in children less than 24 months old // Persp. Neurol. Surg.—1993. —№ 4. — P. 17-29.
18. Mapstone T., Warf B. Intracranial tumor in infants: characteristics, management, and outcome of a contemporary series // Neurosurgery. — 1991.—№ 28. — P. 343-348.
19. Merchant T., Li C., Xiong X. et al. Conformal radiotherapy after surgery for paediatric ependymoma: a prospective study // Lancet Oncol.-2009.-Vol. 10, № 3.-P. 258-266.
20. Miltenburg D., Louw D., Sutherland G. Epidemiology of childhood brain tumors // Can. J. Neurol. Sci.-1996.-№ 23.-P. 118-122.
21. Mori K., Kurisaka M. Brain tumors in childhood: statistical analysis of cases from the brain tumors registry of Japan // Child's Nerv. Syst.-1986.-№ 2.-P. 233-237.
22. Oi S., Kokunai T., Matsumoto S. Congenital brain tumors in Japan (ISPN Cooperative Study): specific clinical features in neonates // Child's Nerv. Syst.-1990.-№ 6.-P. 86-91.
23. Rickert Ch., Probst-Cousin S., Gullotta F. Primary intracranial neoplasms of infancy and early childhood // Child's Nerv. Syst.-1997.-№ 13.-P. 507-513.
24. Rivera-Luna R., Lopez E., Rivera-Marquez H. et al. Survival of children under 3 years old with medulloblastoma: a study from the Mexican Cooperative Group for Childhood Malignancies (AMOHP) // Child's Nerv. Syst.-2002.-Vol. 18, № 1.-P. 38-42.
25. Silva M., Goldman S., Keating G. et al. Optic pathway hypo-thalamic gliomas in children under three years of age: the role of chemotherapy // Pediatr. Neurosurg.-2000.-Vol. 33, № 3.-P. 151-158.
26. Trujillo-Maldonado A., Davila-Gutierrez G., Escanero-Salazar A. et al. Brain tumors in nursing infants // Bol. Med. Hosp. Infant. Mex.-1991.-Vol. 48, № 11. — P. 807-813.
27. Yang C., Hung I., Jaing T., Chang W. Cancers in infancy: percent distribution and incidence rates // Acta Paediatr. Taiwan.—2006.— Vol. 47, № 6. — P. 273-277.
Поступила в редакцию 02.11.2010 г.
A.V.Kim, K.A.Samochernykh, P.S.Soltan, O.A.Don, E.V.Zakharchuk, V.A.Khachatryan
SPECIFIC FEATURES OF BRAIN TUMORS AND THEIR SURGICAL TREATMENT OF FIRST 2 YEARS OF LIFE INFANTS
The authors present a retrospective analysis of results of examination and surgical treatment of 74 infants not older than 24 months with brain tumors of different localization, operated in the same clinic during 15 years. Attention is paid to specific clinical course, character of blastomatous process, surgical strategy and postoperative period in this age category of infants.
