CC BY
12
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ НА НАДКОЛЕННИКЕ ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Лычагин Алексей Владимирович
Канд. мед. наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ
им. И.М.Сеченова, Кавалерский Геннадий Михайлович
Доктор мед наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого
МГМУ им. И.М. Сеченова, Петров Николай Викторович,
Доктор мед наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ
им. И.М.Сеченова, Таджиев Далер Дадоджанович
Канд. мед. наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ
им. И.М.Сеченова,
АННОТАЦИЯ
Целью работы является необходимость обоснования показаний и тактики вмешательств на надколеннике в зависимости от его различных анатомо-функциональных особенностей у больных с гонартрозом. Ключевые слова: гонартроз, надколенник.
Нестабильность надколенника одно из основных послеоперационных осложнений, которое может ухудшить результаты в виде возникновения болей и функциональных ограничений. Это может потребовать ревизионных операций. Учитывая данные обстоятельства, считаем необходимым обосновать показания и тактику вмешательства на надколеннике в зависимости от его различных анатомо-функциональных особенностей у больных с гонартрозом. При этом необходимо учитывать нарушение нормального трекинга (амплитуды движения) надколенника во фронтальной плоскости, проявляющееся его подвывихом или вывихом кнаружи.
У наших больных были два варианта вмешательства на надколеннике в виде сохранение собственного надколенника после его специфической обработки или замещение его суставной поверхности полиэтиленовым им-плантом.
Показаниями к сохранной операции были молодой возраст, малый вес и небольшой рост больного, выявленные интраоперационно нормальную суставную поверхность надколенника и конгруэнтность скольжения, в случаях, когда размер и толщина надколенника были недостаточными для замещения, и наличие выраженной межмыщелковой борозды бедра.
Показания к замещению суставной поверхности надколенника были пожилой возраст, ожирение, наличие, так называемой, передней боли или другие пателло-фемо-ральные симптомы и рентгенологических изменений в па-телло-феморальном суставе, подвывих или вывих надколенника в анамнезе, интраоперационное патологическое скольжение надколенника или выраженные разрушения пателло-феморального сустава, необходимость улучшить способность подниматься по ступенькам и наличие неанатомической межмыщелковой борозды бедра.
Важными дополнительными факторами в определении показаний к различным вариантам операции на надколеннике являются оценка положения и скольжения надколенника по специфическим показателям (TT-TG index, индекс Install-Salvatti, индекс Blumensaat, классификация пателлофеморального артроза по Merchant. и др.). Однако, по нашему мнению, они не дают четких показаний к тактике операций на надколеннике при эндопроте-зировании.
Учитывая приведенные выше данные по патологии надколенника, была предложена классификация, оцененная, в том числе, визуально в процессе операции, что определило дальнейшую тактику его обработки.
Были выделены следующие 4 степени поражения надколенника:
1. степень включает наличие всех трех фасеток, киля с диффузной хондромаляцией, отсутствие экзостозов - 90 пациента (22,6%):
2. степень - те же изменения с краевыми экзостозами - 158 пациентов (39,7%):
3. степень - глубокое диффузное поражение суставной поверхности надколенника, фасетки и киль не определяются, надколенник плоский с краевыми экзостозами - 107 пациентов (27%).
4. степень - надколенник вогнутый с краевыми экзостозами, смещенный, как правило, латерально, с вальгусной деформацией более 15 градусов - у 43 (10,7%) больных.
В зависимости от выраженности патологии надколенника проводились различные виды его обработки, включающие элементы термообработки, удаление экзостозов, деиннервацию и т.д., а также были определены показания к различной операционной тактике.
Эндопротезирование коленного сустава без имплантации полиэтиленовым покрытием после специфической обработки его суставной поверхности было выполнено у 356-и (89,4%) больных с поражением надколенника первых трёх степеней. Причина столь большой частоты заключается в том, что, по нашим наблюдениям, частота возникновения болей в пателлофеморальной области после замещения надколенника имплантом достигает 4050%. При этом особенно актуальным становится вопрос об особенностях обработки поверхности надколенника с целью профилактики переднего болевого синдрома. Эти особенности зависят от степени поражения пателлофемо-рального сочленения. Так, при первой степени поражения надколенника показано только удаление очагов хондро-некроза. Денервация не показанной из-за повышения риска остеонекроза надколенника. При второй степени показана резекция экзостозов, иссечение воспаленной синовиальной оболочки и периферическая денервация. При третьей степени показана контурная пластика с формированием киля и денервация вокруг надколенника.
При четвертой степени показано замещение суставной поверхности надколенника имплантом, которое было осуществлено у 42 (10,6%) больных.
Необходимо учитывать, что подвывих надколенника встречается чаще, чем полная дислокации, а частота
нестабильности, приводящая к ревизионным вмешательствам, составила, по нашим данным, 8%. Этиология па-теллофеморальной нестабильности может быть связана с дисбалансом разгибательного механизма, ошибками в хирургической техники и позиционировании компонентов эндопротеза и надколенника.
Одной из наиболее распространенных причин нестабильности надколенника является неправильное позиционирование компонентов во время операции. Связана эта тенденция с увеличением угла Q коленного сустава, который определяется как угол между вектором действия четырехглавой мышцы и линией, проходящей через головку бедренной кости и центром надколенника [1]. Угол Q тесно связан с осью нижней конечности. Во время первичного эндопротезирования коленного сустава ошибки в позиционировании как бедренного и большеберцового, так надколенника могут повлиять на значения Q угла.
Следует помнить, что всегда есть результирующая поперечная сила, стремящаяся к подвывиху надколенника. В связи с наличием угла Q большую значимость приобретает межмыщелковая борозда бедренной кости. Большинство протезов имеют менее ограниченные блоковые фланцы, чем природное колено. Следовательно, с увеличением Q угла надколенник будет стремиться более ла-терально, что может привести к наклону надколенника, подвывиху и вывиху его. Кроме того, изменение подвижности надколенника может вызвать хронические боли в переднем отделе сустава. Учитывая это, мы должны ис-
пользовать оперативные методы, которые позволяют достичь достаточной функции эндопротеза и его стабильности без увеличения угла Q.
Позиционировании бедренного и большеберцового компонентов на возникновение осложнений в пателофе-моральном сочленении связано с неправильной их установкой, в частности, с обязательным отсутствием внутренней ротации. При несоблюдении этого параметра повернутый кнутри бедренный компонент создает видимость наклона коленной чашечки. Это приводит к чрезмерному давлению на надколенник. При установке бедренного компонента во фронтальной плоскости для восстановления нормальной подвижности надколенника предпочтительна латерализация бедренного компонента. Расположение большеберцового компонента аналогично бедренному. При этом необходимо предотвратить избыточного медиального размещения большеберцового компонента. В противном случае бугристость большеберцо-вой кости смещается антифизиологично латерально.
Соблюдение указанных рекомендаций позволило нам избежать в большинстве случаев осложнений в па-тело-феморальном сочленении и последующих болей в переднем отделе коленного сустава.
Литература
1. Hunger-ford D., Barry M. Biomechanics of the
patellofemoral joint // Clin. Orthop. 1979. Vol. 144, р. 9-15.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ВСКАРМЛИВАНИЯ
Каримова Дилорам Исматовна, Шайхова Мунира Икрамовна
Ассистенты кафедры амбулаторной медицины Ташкентского педиатрического медицинского института
АННОТАЦИЯ
Пищевая аллергия у детей раннего возраста клинически чаще проявляется в форме гастроинтестинальной аллергии, аллергических дерматитов и респираторной аллергии. В развитии болезни большое значение имеет отсутствие естественного (грудного) вскармливания и раннее смешанное или искусственное вскармливание, а также факторы риска: наследственная отягощенность, аллергический диатез, фокальные инфекции и др.
ABSTRACT
Food allergies in infants often clinically manifested in the form of gastrointestinal allergy, allergic dermatitis and respiratory allergies. The development of the disease is very important lack of natural (breast) feeding and early mixed or artificial feeding, as well as risk factors: family history, allergic diathesis, focal infections and others.
Ключевые слова: пищевая аллергия, клиника, дети раннего возраста
Key words: food allergy clinic, young children
Актуальность: Известно, что пищевая аллергия занимает высокий удельный вес среди заболеваний детского возраста. Она формируется в раннем детском возрасте и может накладывать свой отпечаток на последующее возникновение аллергических заболеваний различной этиологии, таких как, кожные, респираторные и т.д. [3, с. 29] Высокая частота аллергических реакций детей первого года жизни часто связана с приемом коровьего молока [1, с. 12; 2, с. 275].
Цель исследования определить особенности клинического течения, этиологии пищевой аллергии у детей раннего возраста в зависимости от видов вскармливания.
Материалы и методы: под наблюдением находилось 177 детей (110 - мальчиков; 67 - девочек) раннего возраста, из них 39 (22%) до 1 года; 60 (33,9%) от 1 года до 2 лет; 78 (44,1%) - от 2 до 3 лет. Основное и сопутствующее
заболевание диагностировалось по данным клинико-ал-лергологического обследования (аллергологический анамнез), анализ пищевого дневника и элиминационно - провокационных проб, аллергического диагностического теста непрямой дегрануляции тучных клеток.
Результаты и обсуждения: Установлены следующие клинические формы пищевой аллергии: гастроинте-стинальная аллергия - у 88 (49,7%) детей; атопический дерматит - у 35 (19,8%); респираторные аллергозы у 28 (15,8%); острая крапивница и отек Квинке - у 26 (14,7%). Длительность болезни - от нескольких месяцев до 3 лет.
Ранние симптомы поражения ЖКТ отмечались в течение 1 года жизни у 79 (89,7%) больных детей. Гастроин-тестинальная аллергия проявлялась болями в животе (болевой синдром) у 66 (75%); дисфункция кишечника у 62 (70,4%); нарушением стула у 44 (50%); метиоризмов у 26 (29,5%); срыгиванием и рвотой у 52 (59%). Боли в животе
