CC BY
67
УДК 617.758.1 - 089.844
Канюков В.Н., Чеснокова Е.Ф.
Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова
E-mail: [email protected]
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО КОСОГЛАЗИЯ. ПЛАСТИКА С ОСЛАБЛЕНИЕМ ЭКСТРАОКУЛЯРНЫХ МЫШЦ
Паралитическое косоглазие характеризуется состоянием глазодвигательной системы, при котором одна или несколько экстраокулярных мышц полностью или частично утратили свою функцию. Лечение данной патологии является многоэтапным и не всегда эффективным. Разработана методика пластики экстраокулярных мышц с удлинением сильной мышцы, как 1 этапа оперативного лечения при паралитическом косоглазии, которая является эффективной и позволяет достичь удовлетворительных функциональных и косметических результатов лечения при данной патологии.
Ключевые слова: паралитическое косоглазие, этапное оперативное лечение, ослабление с удлинением экстраокулярной мышцы.
Актуальность
Паралитическое косоглазие проявляется в ограничении или отсутствии подвижности глаза в сторону действия парализованной мышцы, чаще всего с отклонением от общей точки фиксации, обусловленное параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц [4], [5].
Сложности хирургической коррекции определены патогенезом паралитического косоглазия, основными механизмами которого являются поражение ядер или стволов глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, поражение нервов или самих мышц, приводящих к параличу или парезу глазодвигательных мышц.
Для определения тактики леченияна этапе диагностического обследованияодним из главных моментов является дифференциация паралитического косоглазия от таких форм косоглазия, при которых отсутствует паралич экстраокулярных мышц [6]: при аномалиях прикрепления глазодвигательных мышц, при фиброзных или объемных процессах в орбите, приводящих к ограничению подвижности глазного яблока, а также при переломах орбиты с ущемлением глазодвигательных мышц, врождённых синдромах Брауна (синдром сухожильного влагалища), Мёбиуса-Уэйна (ретракционный синдром). В таких ситуациях показаны консультации других специалистов, в обязательном порядке невропатолога, а так же для исключения объёмных процессов, повреждения стенок орбит, отрыва и ущемления мышц необходимо проведение когерентной томографии [6].
Коррекция данной патологии в обязательном порядке предполагает оперативные методики, включающие в себя пластику экстраокулярных мышц с ослаблением сильной и усилением слабой глазодвигательной мышцы по О'Коннору, либо по Э.С. Аветисову с пересадкой волокон действующих мышц (например, вертикальных к парализованной горизонтальной мышце) [2], [3].
По данным литературы, на практике не всегда удаётся достичь желаемого результата, нередко оперативное вмешательство выполняется неоднократно на одной и той же мышце, что само по себе снижает эффективность лечения.
Цель
Обосновать эффективность метода пластики экстраокулярных мышц с удлинением сильной мышцы, как 1 этапа оперативного лечения при паралитическом косоглазии.
Материал и методы
Оценка эффективности данной методики проведена по результатам хирургического лечения 12 пациентов (14 глаз) с диагнозом «паралитическое косоглазие», из них: у 8 пациентов (в 1 случае - двусторонний процесс) - парез наружной прямой мышцы и паралич отводящего нерва, как правило, это врождённое состояние; у 2 пациентов (в 1 случае - двусторонний процесс) - парез наружной и нижней прямых мышц при нарушении проводимости в глазодвигательном нерве после закрытой черепно-мозговой травмы, у 2 пациентов - парез верхней прямой мышцы, сочетающейся с врождённым птозом.
«Новые технологии микрохирургии глаза»
Возраст пациентов на момент проведения оперативного вмешательства составил от 2 до 63 лет.
Всем пациентам хирургическое вмешательство проведено по сочетанной методике: ослабление сильной мышцы за счет её удлинения и усиление слабой мышцы за счет действия других экстраокулярных мышц.1
Интервал между этапами оперативного вмешательства в 4 случаях составил 2 недели, в 10 случаях - 3 месяца.
В зависимости от угла косоглазия, объем удлинения слабой мышцы варьировал от 4 до 8 мм.
Под местной анестезией ретробульбарно раствором Ультракаина 2,0 (детям в соответствующих возрастных дозировках), производился разрез конъюнктивы в проекции прикрепления поражённой мышцы, края раны конъюнктивы разводились с помощью ранорасширяющих крючков, мышца выделялась. Под сухожилие подводилась лигатура, при помощи которой натягивалась мышца. На 1/3 мышцы с латеральных сторон у прикрепления сухожилия накладывались 2 обвивных шва (викрил 6-00), эти части сухожилия отсекались от места прикрепления к склере и вдоль мышцы выделялась средняя порция, которая отсепаровыва-лась на необходимую величину удлинения мышцы (от 4 до 8 мм), где отсекалась и соединялась с латеральными порциями данной мышцы. На конъюнктиву накладывался непрерывный шов (викрил 8-00). Под конъюнктиву вводился антибиотик с глюкокортикоидом.
В послеоперационном периоде пациент продолжал получать антибиотики и глюкокор-тикоиды в течение 3 недель по убывающей схеме в виде инстилляций.
Результаты и обсуждения
Результаты 1 этапа хирургического лечения косоглазия - ослабления сильной мышцы оценивались по величине уменьшения угла девиации глаза в раннем послеоперационном периоде (от 1 суток до 2-х недель).
При уменьшении угла косоглазия до 10 (при исследовании по Гиршбергу), этап усиления слабой мышцы планировался через 2-3 месяца. При остаточном угле девиации более 10 2 этап оперативного лечения по усилению слабой мышцы про-
водился в раннем послеоперационном периоде (до 2 недель). Выбор тактики зависел также от давности возникновения паралитического косоглазия. Соответственно чем позже от момента поражения мышцы проводилось оперативное лечение, тембыл менее прогнозируемый эффект коррекции, обусловленныйдлительным спазмом сильной мышцы. Этап пластики с удлинением спаз-мированной (сильной) мышцы преследовал своей целью изменить анатомофизиологическое соотношение мышц, в результате которого создавалось адекватное синергичное действие этой мышцы по отношению к слабой.
Таким образом, анализ этапности и результатов хирургического лечения паралитического косоглазия по предложенной методике свидетельствовал о том, что у 2 пациентов с двусторонним сходящим паралитическим косоглазием (одно - врождённое у ребёнка 2,5 лет и одно -приобретённое после закрытой черепно-мозговой травмы в возрасте 56 лет, после травмы 6 месяцев) этап ослабления с удлинением сильной мышцы проводился сразу на 2-х глазах и в послеоперационном периоде у пациентов угол девиации составил от 5 до 10 , в этих случаях 2 этап по усилению слабых мышц был проведен через 3 месяца. У 6 пациентов в раннем послеоперационном периоде компонент косоглазия при прямом взгляде полностью купировался и этап усиления сильной мышцы за счет верхней и нижних прямых мышц был выполнен через 3 месяца после этапа ослабления. У 4 пациентов угол девиации после 1 этапа составлял более 15 , что может быть объяснимо длительным процессом и сильная мышца была в состоянии близким уже к контрактуре, этап усиления слабой мышцы в данных случаях производился в ближайший период (до 2-х недель) от первого этапа оперативного лечения.Во всех случаях было достигнуто купирование компонента косоглазия при сохранении ослабления движения глазного яблока в сторону парализованной мышцы.
Как в ходе проведения операции, так и в послеоперационном периоде осложнений отмечено не было.
Заключение
Предложенная методика пластики с ослаблением экстраокулярных мышц при пара-
1 Канюков В.Н. Способ пластики экстраокулярных мышц с усилением методом компрессии. Патент на изобретение №2525624 от 23.06.2014.
XXV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
литическом косоглазии в виде её удлинения является эффективной и позволяет достичь удовлетворительных функциональных и косметических результатов лечения паралитического косоглазия.
Данная методика технически проста в исполнении и малотравматична для тканей глаза и окулоглазничной области и может быть использована как на интактных мышцах, так и на ранее уже оперируемых.
3.10.2014
Список литературы:
1. Белоусова, К.А. Особенности ортоптического лечения паралитического косоглазия (методические рекомендации) / К.А. Белоусова, И.Л. Плисов, Д.Р. Бикбулатова // Актуальные проблемы лечения косоглазия: материалы круглого стола. - Новосибирск, 2010. - С. 9-11.
2. Канюков, В.Н. Способ устранения косоглазия / В.Н. Канюков, Р.Ш. Тайгузин. - Патент на изобретение №2212212 от 20.09.2003г.
3. Канюков, В.Н. Способ пластики экстраокулярных мышц с усилением методом компрессии / В.Н. Канюков. - Патент на изобретение №2525624 от 23.06.2014.
4. Плисов, И.Л. Клиническое обоснование создания индуцированного пареза экстраокулярных мышц-синергистов и антагонистов при лечении паралитического косоглазия: Автореф. ... канд. мед.наук / И.Л. Плисов. - М., 2006. - 24 с.
5. Рабичев, И.Э. Лечение косоглазия и диплопии, возникших в результате черепно-мозговой травмы / И.Э. Рабичев, Т.П. Кащенко, И.А. Кузнецова // Офтальмология на рубеже веков. Материалы Юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию профессора В.В. Волкова. - Санкт-Петербург, 2001. - С. 74.
6. Чернышева, С.Г. Клиническая классификация несодружественного косоглазия / С.Г. Чернышева // Труды международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения». - М.: 2007. - С. 45-46.
Сведения об авторах:
Канюков Владимир Николаевич, директор Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор
Чеснокова Евгения Федоровна, врач-офтальмолог Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Минздрава России
460047, г. Оренбург, ул. Салмышская 17, e-mail: [email protected]
